Accidente del Chinook de la RAF en Escocia en 1994 -1994 Scotland RAF Chinook crash
.jpg) ZD576, la aeronave implicada en el accidente de 1987
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| Accidente | |
|---|---|
| Fecha | 2 de junio de 1994 |
| Resumen | Estrellado en la niebla. Disputado: error del piloto que conduce a CFIT o falla mecánica. |
| Sitio |
Mull of Kintyre , Escocia 55°18′49″N 5°47′42″W / 55.31361°N 5.79500°O Coordenadas : 55°18′49″N 5°47′42″W / 55.31361°N 5.79500°O |
| Aeronave | |
| Tipo de aeronave | Boeing Chinook |
| Operador | fuerza Aérea Royal |
| Señal de llamada | F4J40 |
| Registro | ZD576 |
| Origen del vuelo | RAF Aldergrove (cerca de Belfast , Irlanda del Norte) |
| Destino | Inverness , Escocia |
| Pasajeros | 25 |
| Tripulación | 4 |
| Fatalidades | 29 (todos) |
| Lesiones | 0 |
| sobrevivientes | 0 |
El 2 de junio de 1994, un helicóptero Chinook de la Royal Air Force (RAF), número de serie ZD576 , se estrelló en Mull of Kintyre , Escocia, en condiciones de niebla. El accidente resultó en la muerte de los veinticinco pasajeros y cuatro tripulantes a bordo. Entre los pasajeros se encontraban casi todos los principales expertos de inteligencia de Irlanda del Norte del Reino Unido. El accidente es el peor desastre en tiempos de paz de la RAF.
En 1995, una junta de investigación de la RAF dictaminó que era imposible establecer la causa exacta del accidente. Esta decisión fue anulada posteriormente por dos oficiales superiores de revisión, quienes declararon que los pilotos eran culpables de negligencia grave por volar demasiado rápido y demasiado bajo en una espesa niebla. Este hallazgo resultó ser controvertido, especialmente a la luz de las irregularidades y los problemas técnicos que rodearon a la entonces nueva variante Chinook HC.2 que se descubrieron. Una investigación parlamentaria realizada en 2001 encontró que el veredicto anterior de negligencia grave por parte de la tripulación era "injustificado". En 2011, una revisión independiente del accidente absolvió a la tripulación de negligencia.
Incidente
Choque
Anteriormente, el 2 de junio de 1994, el helicóptero y la tripulación habían realizado un vuelo militar, ya que se consideraba inseguro para las tropas británicas moverse en ciertas partes de Irlanda del Norte utilizando transporte de superficie en ese momento debido a la amenaza que representaba el IRA Provisional. ataques Esta misión se cumplió con seguridad y regresaron a la RAF Aldergrove (fuera de Belfast, Irlanda del Norte) a las 15:20. Despegaron para Inverness a las 17:42. Se pronosticó que el clima en el camino estaría despejado, excepto en el área de Mull of Kintyre . La tripulación se puso en contacto con el control de tráfico aéreo militar (ATC) en Escocia a las 17:55.
Alrededor de las 18:00, Chinook ZD576 voló hacia una ladera en medio de una densa niebla. Los pilotos eran los tenientes de vuelo Jonathan Tapper, de 28 años, y Richard Cook, de 30, ambos pilotos de las Fuerzas Especiales del Reino Unido . Había otros dos tripulantes. El helicóptero transportaba a 25 expertos de inteligencia británicos del MI5 , la Royal Ulster Constabulary y el ejército británico , desde Aldergrove para asistir a una conferencia en Fort George (cerca de Inverness) en Escocia. En el momento del accidente , el mariscal jefe del aire, Sir William Wratten , lo llamó "la mayor tragedia en tiempos de paz que había sufrido la RAF".
El punto inicial del impacto fue 810 pies [250 m] sobre el nivel medio del mar y unos 500 metros al este del faro, pero la mayor parte de la aeronave permaneció en el aire durante otros 187 metros horizontalmente al norte y 90 pies [27 m] verticalmente antes de llegar descansar en pedazos. El fuego estalló de inmediato. Todos los que iban a bordo sufrieron heridas por las que debieron morir casi instantáneamente. Los puntos de impacto quedaron envueltos en una nubosidad local con visibilidad reducida a unos pocos metros, lo que impidió que aquellos testigos que habían oído la aeronave pudieran verla.
Inmediatamente después del accidente, un comentarista afirmó que la pérdida de tantos oficiales de inteligencia de alto nivel de Irlanda del Norte de un solo golpe fue un gran golpe para el gobierno de John Major , "confundiendo temporalmente" su campaña contra el IRA. El hecho de que el accidente matara a tantos expertos de inteligencia británicos, sin ningún testigo en las condiciones de niebla, llevó a una considerable especulación y teorías de conspiración sobre el tema de la posibilidad de que se haya realizado un encubrimiento . Entre estas se encontraban acusaciones de que la estela turbulenta de un avión estadounidense hipersónico ultrasecreto había sido responsable del accidente, mientras que otra postulaba que se trataba de un asesinato deliberado de los agentes de inteligencia a bordo en relación con el proceso de paz en curso en Irlanda del Norte .
Consulta inicial
En 1995, una junta de investigación de la RAF que investigó el incidente determinó que no había pruebas concluyentes para determinar la causa del accidente. Los investigadores descartaron rápidamente una sospecha inmediata de que el helicóptero podría haber sido derribado por el IRA Provisional , con su conocida capacidad de misiles tierra-aire Strela 2 . Una revisión de la evidencia, llevada a cabo por dos Air Chief Marshals de la Royal Air Force, encontró que los dos pilotos habían sido culpables de negligencia grave al volar demasiado rápido y demasiado bajo en una espesa niebla. Tanto el incidente como la primera investigación han sido objeto de controversia y disputa, principalmente en cuanto a si el accidente había sido causado por un error del piloto o por una falla mecánica. El informe parlamentario de 2011 encontró que los oficiales revisores no se adhirieron correctamente al estándar de prueba de "absolutamente sin duda" al decidir la cuestión de negligencia.
Consultas posteriores
La primera investigación y su conclusión resultaron ser muy controvertidas. Una investigación posterior sobre un accidente fatal (1996), el informe del Comité Selecto de Defensa de la Cámara de los Comunes (2000) y el informe del Comité de Cuentas Públicas de los Comunes dejaron abierta la cuestión de la culpa o cuestionaron la conclusión original. La campaña para una nueva investigación fue apoyada por las familias de los pilotos y altos políticos, incluido el ex primer ministro John Major y el ex secretario de Defensa Malcolm Rifkind . La nueva investigación tuvo lugar en la Cámara de los Lores de septiembre a noviembre de 2001. Los hallazgos se publicaron el 31 de enero de 2002 y encontraron que los veredictos de negligencia grave de los dos pilotos no estaban justificados.
En diciembre de 2007, el secretario de Defensa, Des Browne , acordó realizar un nuevo informe sobre el accidente. El 8 de diciembre de 2008, el secretario de Estado de Defensa, John Hutton , anunció que "no se habían presentado nuevas pruebas" y que se mantendrían los veredictos de negligencia grave contra la tripulación de vuelo. El 4 de enero de 2010, surgieron nuevamente dudas sobre la explicación oficial con el descubrimiento de que un documento interno del MOD, que se había escrito nueve meses antes del incidente, describía el software del motor como "positivamente peligroso", ya que podría provocar fallas en ambos. motores La Revisión de 2011 concluyó que las críticas de que la junta original no había prestado suficiente atención a los problemas técnicos y de mantenimiento no estaban justificadas.
El 13 de julio de 2011, el secretario de Defensa, Liam Fox , describió a los parlamentarios los hallazgos de una revisión independiente del accidente de 1994, que encontró que los dos pilotos a los que se culpó del accidente habían sido absueltos de negligencia grave. Al hacerlo, el gobierno aceptó la confirmación de Lord Philip de que el lanzamiento de la aeronave del controlador (CAR) fue "obligado" a la RAF. Emitido en noviembre de 1993, el CAR declaró que la tripulación no debía confiar en todos los sistemas de navegación y comunicaciones utilizados en el Chinook HC2 y, por lo tanto, no tenía autorización legítima para volar. El conocimiento del CAR se había ocultado a los pilotos; al retener esto al emitir su Autorización para el servicio (RTS) (la autoridad para volar), la RAF había hecho una declaración falsa de cumplimiento de las regulaciones. En diciembre de 2012, el Ministro de las Fuerzas Armadas, Andrew Robathan , confirmó que tal declaración falsa no constituía "irregularidades", a pesar de que conducía directamente a la muerte de los militares.
Historial de servicio de ZD576
Boeing CH-47C Chinook , número de construcción B-868, número de serie RAF ZD576 se entregó originalmente a la Royal Air Force como Chinook HC.1 el 22 de diciembre de 1984.
Se volvió a entregar al Escuadrón No. 7 como Chinook HC.2 el 21 de abril de 1994. A su llegada a la RAF Odiham , su motor No. 1 tuvo que ser reemplazado. El 10 de mayo de 1994, una inspección de fallas posterior al vuelo reveló que un soporte de montaje dislocado había provocado que la palanca colectiva tuviera un movimiento restringido y restrictivo; esto resultó en el envío de una "Señal de falla grave" como advertencia a otras unidades operativas de Chinook del Reino Unido. El 17 de mayo de 1994, las luces de advertencia de energía de emergencia parpadearon varias veces y se reemplazó nuevamente el motor No.1. El 25 de mayo de 1994 se produjo un grave incidente que indicaba la avería inminente del motor nº 2.
El 31 de mayo de 1994, dos días antes del accidente, se retiraron dos Chinook HC.1 de la RAF Aldergrove y se reemplazaron por un solo HC.2, ZD576.
Posibles Causas
Error del piloto
El autor de seguridad de la aviación, Andrew Brookes , escribió que la verdadera causa nunca se sabrá, pero es probable que el error del piloto inducido por la fatiga haya influido; la tripulación había estado en servicio de vuelo durante 9 horas y 15 minutos, incluidas 6 horas de tiempo de vuelo, antes de despegar en el vuelo accidentado. Si hubieran llegado a Fort George, habrían necesitado un permiso especial de un oficial superior para volar de regreso a Aldergrove.
"No hay evidencia de ningún cambio de rumbo significativo ni de la decisión, si es que la hubo, que tomó la tripulación. Cuando la tripulación liberó la computadora de su fijación en el Mull, los pilotos sabían qué tan cerca estaban del Mull y, Dado el empeoramiento del tiempo y los estrictos requisitos de visibilidad según las reglas de vuelo visual , para ese momento ya deberían haber elegido un curso alternativo. o redujo la velocidad y subió a una altitud segura".
Baronesa Symons , hablando en nombre del Gobierno en la Cámara de los Lores en 2000.
En su libro, Steuart Campbell sugirió que dos errores de los pilotos; la falta de ascenso a una altitud segura al entrar en la nube y un error de navegación cometido por la poca visibilidad (confundir una estación de señales de niebla con un faro), juntos causaron el accidente. La Junta de Investigación había identificado que varios factores pueden haber distraído lo suficiente a la tripulación de alejarse del Mull y, al entrar en la nube, no pudo llevar a cabo el procedimiento correcto para un ascenso de emergencia de manera oportuna.
Las reglas de vuelo visual (VFR) de la RAF exigen que la tripulación tenga una visibilidad mínima de 5,5 kilómetros por encima de 140 nudos (260 km/h), o una visibilidad mínima de un kilómetro viajando por debajo de 140 nudos; si se pierden las condiciones VFR, se debe realizar inmediatamente un ascenso de emergencia. Nueve de cada diez testigos entrevistados en la investigación informaron que la visibilidad a nivel del suelo en la niebla era de diez a cien metros en el momento del accidente; la visibilidad en vuelo puede haber sido más o menos que esto. El décimo testigo, un navegante que estaba en alta mar, informó que era una milla (1,6 km), aunque se lo considera un testigo menos confiable ya que cambió su testimonio.
Si los relatos de visibilidad de los testigos son correctos, los pilotos deberían haberse transferido a las Reglas de vuelo por instrumentos, lo que requeriría que los pilotos reduzcan la velocidad de la aeronave y asciendan a una altitud segura a la mejor velocidad de ascenso. En el área alrededor de Mull of Kintyre, la altitud segura sería de 730 m (2400 pies) sobre el nivel del mar, 300 m (1000 pies) sobre el punto más alto del terreno. La altura del lugar del accidente de ZD576 fue de 810 pies (250 m), 1600 pies (490 m) por debajo del nivel mínimo seguro. La Junta de Investigación sobre el accidente recomendó que se desarrollaran procedimientos formales para la transición de las Reglas de Vuelo Visual a las Reglas de Vuelo por Instrumentos en pleno vuelo, y desde entonces la RAF ha integrado tales prácticas en el entrenamiento estándar de los pilotos.
Respecto a la negligencia de los pilotos, el Informe de 2011 decía “no se podía descartar la posibilidad de que hubiera habido negligencia grave, pero había muchos motivos de duda y los pilotos tenían derecho a beneficiarse de ella… [T Los Oficiales de Revisión no habían tenido en cuenta el alto calibre de dos pilotos de las Fuerzas Especiales que no tenían reputación de imprudentes".
Problemas FADEC
"Lo más probable es que si el software causó cualquiera de estos accidentes, nunca lo sabríamos. Esto se debe a que cuando el software falla o contiene fallas de codificación o diseño... solo el fabricante comprenderá su sistema lo suficientemente bien como para identificar cualquier falla. "Dar un paso al frente a los vulnerables operadores de equipos: los pilotos... que no pueden demostrar su inocencia. Por eso la pérdida del Chinook ZD576 es mucho más que un accidente de helicóptero. Aceptar el veredicto contra los pilotos es aceptar que es razonable". culpar a los operadores si se desconoce la causa de un desastre".
Karl Schneider, editor de Computer Weekly , 2002
En el momento del accidente, se estaba integrando el nuevo equipo FADEC (Full Authority Digital Engine Control) en todos los Chinooks de la RAF, como parte de una actualización del estándar Chinook HC.1 a la variante Chinook HC.2 más nueva. El Ministerio de Defensa recibió un acuerdo de £ 3 millones de Textron , los fabricantes del sistema, después de que una prueba en tierra de los sistemas FADEC en un Chinook en 1989 resultó en daños severos en la estructura del avión. Los contratistas, incluido Textron, acordaron que FADEC había sido la causa del incidente de 1989 y que era necesario rediseñar el sistema.
El comité que investigó el accidente quedó convencido de que el error destructivo de 1989 no era relevante para el accidente de 1994. La información proporcionada por Boeing a la investigación llevó a la siguiente conclusión con respecto al rendimiento de FADEC: "Los datos de la Unidad de Electrónica Digital (DECU) del segundo motor no mostraron evidencia de exceso de par o temperatura y las condiciones de potencia coincidentes de los motores después del impacto indican que no hubo una demanda sostenida de energía de emergencia. Ninguna otra evidencia indicó ningún FADEC o fallas en el motor ". Se esperaba que en un desbocamiento del motor FADEC, la potencia del motor se volvería asíncrona y no coincidente. La investigación encontró que los motores en el accidente tenían configuraciones coincidentes, lo que disminuyó la probabilidad de que se produjera un mal funcionamiento del FADEC.
EDS -SCICON recibió la tarea de evaluar de forma independiente el software del Chinook HC.2 en 1993. Según el informe de la Cámara de los Comunes: "Después de examinar solo el 18 por ciento del código, encontraron 486 anomalías y detuvieron la revisión... Las tripulaciones aéreas de Chinook Mk 2 experimentaban regularmente subtítulos intermitentes de falla del motor y hubo casos de aceleración y desaceleración no comandada de los motores y movimientos de control de vuelo no solicitados ".
Las pruebas sobre los Chinook realizadas por el MOD en Boscombe Down en 1994 informaron que el software FADEC era "no verificable y ... por lo tanto, inadecuado para su propósito". En junio de 1994, los pilotos de prueba del Ministerio de Defensa en Boscombe Down se habían negado a volar el Chinook HC.2 hasta que se revisaran los motores, los sistemas de control de motores y el software FADEC . En octubre de 2001, Computer Weekly informó que tres miembros de la Royal Aeronautical Society habían dicho que los problemas con los sistemas de control o FADEC podrían haber provocado el accidente.
La presentación principal a Lord Philip (ver arriba) reveló que el software FADEC Safety Critical no tenía un certificado de diseño y, por lo tanto, no estaba autorizado para instalarse en Chinook HC2. Además, reveló que John Spellar MP se había equivocado al afirmar que el software no era crítico para la seguridad, proporcionando el documento de política original que rige esta definición a Lord Philip.
Otros factores
El sistema de navegación aérea táctica a bordo , que solo retuvo la última altitud medida, dio una lectura de altitud de 468 pies (143 m). La investigación observó que era posible que algunos de los sistemas de aviónica interfirieran con la radio VHF del Chinook, lo que podría interrumpir las comunicaciones.
Las grabadoras de datos de vuelo y las grabadoras de voz de la cabina no estaban instaladas en todos los Chinook de la RAF en el momento del accidente. La ausencia de estos datos redujo en gran medida la cantidad y la calidad de los datos disponibles para investigaciones posteriores. La información sobre la velocidad y la altura se derivó de la posición de los diales de la cabina en los restos y la condición de los restos. Durante 1994, la RAF había comenzado a instalar estos dispositivos de grabación en la flota de Chinook HC.2 antes del accidente; este proceso se completó en 2002.
La aeronave no había sido clasificada como en condiciones de aeronavegabilidad. Se ordenó a la RAF que "no se debe confiar en él de ninguna manera".
Referencias
Citas
Bibliografía
- Brookes, Andrew (1996). Vuelos a Desastre . Ian Alan. ISBN 0-7110-2475-8.
- Campbell, Steuart (2004). Accidente Chinook . Aviación de pluma y espada. ISBN 978-1-84415-074-8.
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Cámara de los Comunes : Rt Hon Lord Philip , Rt Hon the Lord Forsyth of Drumlean , Rt Hon the Baroness Liddell of Coatdyke , Rt Hon Malcolm Bruce MP (13 de julio de 2011). La revisión de Mull of Kintyre (PDF) . La oficina de papelería . ISBN 978-0-1029-5237-7. Archivado desde el original (PDF) el 31 de mayo de 2016 . Consultado el 13 de julio de 2011 .
{{cite book}}: CS1 maint: utiliza el parámetro de autores ( enlace ) - "Respuesta del gobierno al informe Chinook ZD 567" (PDF) . Ministerio de Defensa. Cámara de los Lores . 22 de julio de 2002. Archivado desde el original (PDF) el 18 de octubre de 2012 . Consultado el 27 de octubre de 2011 .
- Colina, David (2016). Su mayor desgracia . Libros Némesis. ISBN 978-1-5262-0446-2.
- Holanda, Jack ; Susan Fénix (1996). Phoenix: Vigilancia de las sombras . Hodder y Stoughton. ISBN 978-0-3406-6634-0.
- Mc Mullon, David (1999). Chinook!: El Vuelo de las Fuerzas Especiales en Guerra y Paz . Simón & Schuster. ISBN 978-0-671-01599-2.
enlaces externos
- Cronología de eventos de la BBC
- Artículo de Simon Rogerson , de IMIS Journal
- Publicaciones semanales de informática
- Publicaciones del comité selecto de la Cámara de los Lores
- Los registros del Comité de la Cámara de los Lores para revisar el accidente del Chinook ZD576 se encuentran en los archivos parlamentarios del Reino Unido.