Error piloto - Pilot error

1994 Accidente de Fairchild Air Force Base B-52 , causado por volar la aeronave más allá de sus límites operativos. Aquí se ve la aeronave en un banco irrecuperable, una fracción de segundo antes del accidente. Este incidente ahora se utiliza en entornos de aviación civil y militar como un estudio de caso para enseñar a la gestión de recursos de la tripulación.

Ruta de vuelo real (rojo) del vuelo TWA 3 desde la salida hasta el punto del accidente ( vuelo controlado hacia el terreno ). La línea azul muestra el campo nominal de Las Vegas, mientras que el verde es un campo típico de Boulder. El piloto usó inadvertidamente el curso de salida de Boulder en lugar del curso apropiado de Las Vegas.

Aeropuerto de Maraba

Aeropuerto de Belem

Aeropuertos de salida / destino y ubicación del lugar del accidente del vuelo 254 de Varig (error de navegación importante que provocó el agotamiento del combustible). El plan de vuelo se mostró más tarde a 21 pilotos de las principales aerolíneas. No menos de 15 pilotos cometieron el mismo error.

Mapa del desastre del aeropuerto de Linate causado por tomar la ruta de rodaje incorrecta (rojo en lugar de verde), ya que la torre de control no había dado instrucciones claras. El accidente ocurrió en medio de una espesa niebla.

El desastre del aeropuerto de Tenerife ahora sirve como un ejemplo de libro de texto. Debido a varios malentendidos, el vuelo de KLM intentó despegar mientras el vuelo de Pan Am todavía estaba en la pista. El aeropuerto estaba acomodando un número inusualmente grande de aviones comerciales, lo que provocó la interrupción del uso normal de las calles de rodaje.

El altímetro de diseño de "tres puntas" es uno de los más propensos a ser mal interpretados por los pilotos (una de las causas de los accidentes del UA 389 y G-AOVD ).

El error del piloto generalmente se refiere a un accidente en el que una acción o decisión tomada por el piloto fue la causa o un factor que contribuyó al accidente, pero también incluye la falla del piloto para tomar una decisión correcta o tomar la acción adecuada. Los errores son acciones intencionales que no logran los resultados previstos. El Convenio de Chicago define accidente como "un suceso asociado con la operación de una aeronave [...] en el que una [...] persona resulta fatal o gravemente herida [...] excepto cuando las lesiones [...] son infligidas por otras personas ". Por lo tanto, la definición de "error del piloto" no incluye un choque deliberado (y dicho choque no es un accidente).

Las causas del error del piloto incluyen limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas. Se han implementado varias formas de gestión de amenazas y errores en los programas de entrenamiento de pilotos para enseñar a los miembros de la tripulación cómo lidiar con situaciones inminentes que surgen durante el curso de un vuelo.

Tener en cuenta la forma en que los factores humanos influyen en las acciones de los pilotos ahora se considera una práctica estándar por parte de los investigadores de accidentes al examinar la cadena de eventos que llevaron a un accidente.

Descripción

Los investigadores de accidentes modernos evitan las palabras "error del piloto", ya que el alcance de su trabajo es determinar la causa de un accidente, en lugar de repartir culpas. Además, cualquier intento de incriminar a los pilotos no considera que formen parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser responsable de su fatiga, presión laboral o falta de formación. Por lo tanto, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y sus estados miembros adoptaron el modelo de causalidad de James Reason en 1993 en un esfuerzo por comprender mejor el papel de los factores humanos en los accidentes de aviación.

Sin embargo, el error del piloto es una de las principales causas de accidentes aéreos. En 2004, se identificó como la razón principal del 78,6% de los accidentes desastrosos de la aviación general (GA) y como la principal causa del 75,5% de los accidentes de GA en los Estados Unidos . Hay múltiples factores que pueden causar un error piloto; Los errores en el proceso de toma de decisiones pueden deberse a tendencias habituales, sesgos, así como a una falla en el procesamiento de la información que ingresa. Para los pilotos de aeronaves, en circunstancias extremas, estos errores tienen una alta probabilidad de resultar en fatalidades.

Causas del error del piloto

Los pilotos trabajan en entornos complejos y habitualmente están expuestos a grandes cantidades de estrés situacional en el lugar de trabajo, lo que induce a errores del piloto que pueden resultar en una amenaza para la seguridad del vuelo. Si bien los accidentes de aviación son poco frecuentes, son muy visibles y, a menudo, implican un número significativo de muertes. Por esta razón, la investigación sobre los factores causales y las metodologías para mitigar el riesgo asociado con el error piloto es exhaustiva. El error piloto es el resultado de limitaciones fisiológicas y psicológicas inherentes a los seres humanos. "Las causas del error incluyen fatiga , carga de trabajo y miedo, así como sobrecarga cognitiva , comunicaciones interpersonales deficientes , procesamiento de información imperfecto y toma de decisiones defectuosa". A lo largo del curso de cada vuelo, las tripulaciones están intrínsecamente sujetas a una variedad de amenazas externas y cometen una variedad de errores que tienen el potencial de afectar negativamente la seguridad de la aeronave.

Amenazas

El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulación de vuelo que puede aumentar la complejidad operativa de un vuelo". Además, las amenazas pueden dividirse en amenazas ambientales y amenazas de aerolíneas. En última instancia, las amenazas ambientales están fuera del alcance de los miembros de la tripulación y de la aerolínea, ya que no influyen en "condiciones climáticas adversas , fallas en el control del tráfico aéreo , colisiones con aves y terrenos elevados". Por el contrario, las amenazas de la aerolínea no son manejables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la dirección de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "mal funcionamiento de la aeronave, interrupciones de la cabina, presión operativa, errores / eventos en tierra / rampa, eventos e interrupciones en la cabina, errores de mantenimiento en tierra e insuficiencia de manuales y gráficos".

Errores

El término "error" se define como cualquier acción o inacción que lleve a una desviación de las intenciones del equipo o de la organización. El error proviene de limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas tales como enfermedades, medicación, estrés, abuso de alcohol / drogas, fatiga, emoción, etc. El error es inevitable en los seres humanos y se relaciona principalmente con contratiempos operativos y de comportamiento. Los errores pueden variar desde un ajuste incorrecto del altímetro y desviaciones del curso de vuelo, hasta errores más graves, como exceder las velocidades estructurales máximas u olvidarse de bajar los flaps de aterrizaje o despegue.

Toma de decisiones

Las razones para la notificación negativa de accidentes incluyen que el personal esté demasiado ocupado, formularios de ingreso de datos confusos, falta de capacitación y menos educación, falta de retroalimentación al personal sobre los datos reportados y culturas organizacionales punitivas. Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4.000 factores piloto asociados con más de 2.000 percances en la aviación de la Marina de los EE. UU. Aunque los tres modelos cognitivos tienen ligeras diferencias en los tipos de errores, los tres conducen a la misma conclusión: errores de juicio. Los tres pasos son errores en la toma de decisiones, el establecimiento de objetivos y la selección de estrategias, todos los cuales estaban muy relacionados con los accidentes primarios. Por ejemplo, el 28 de diciembre de 2014, el vuelo 8501 de AirAsia , que transportaba a siete miembros de la tripulación y 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales cometidos por el capitán en las malas condiciones meteorológicas. En este caso, el capitán optó por superar la velocidad máxima de ascenso para un avión comercial, lo que provocó una pérdida crítica de la que no pudo recuperarse.

Gestión de amenazas y errores (TEM)

TEM implica la detección y respuesta efectivas a factores internos o externos que tienen el potencial de degradar la seguridad de las operaciones de una aeronave. Los métodos para enseñar TEM enfatizan la replicabilidad o confiabilidad del desempeño en situaciones recurrentes. TEM tiene como objetivo preparar tripulaciones con la "capacidad coordinativa y cognitiva para manejar sorpresas y anomalías tanto rutinarias como imprevistas". El resultado deseado del entrenamiento TEM es el desarrollo de la "capacidad de recuperación". La resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de manera adaptativa a las interrupciones que pueden surgir durante las operaciones de vuelo. El entrenamiento TEM se produce de varias formas, con distintos niveles de éxito. Algunos de estos métodos de capacitación incluyen la recopilación de datos mediante la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), la implementación de la gestión de recursos de la tripulación (CRM), la gestión de tareas de cabina (CTM) y el uso integrado de listas de verificación en la aviación comercial y general . Algunos otros recursos integrados en la mayoría de las aeronaves modernas que ayudan a minimizar el riesgo y gestionar las amenazas y los errores son los sistemas de evitación y colisión en el aire (ACAS) y los sistemas de advertencia de proximidad al suelo (GPWS). Con la consolidación de los sistemas informáticos a bordo y la implementación de una formación adecuada de los pilotos, las aerolíneas y los miembros de la tripulación buscan mitigar los riesgos inherentes asociados con los factores humanos.

Auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA)

LOSA es un programa de observación estructurado diseñado para recopilar datos para el desarrollo y mejora de contramedidas a errores operativos. A través del proceso de auditoría, los observadores capacitados pueden recopilar información sobre los procedimientos normales, el protocolo y los procesos de toma de decisiones que llevan a cabo las tripulaciones de vuelo cuando enfrentan amenazas y errores durante la operación normal. Este análisis basado en datos de la gestión de amenazas y errores es útil para examinar el comportamiento del piloto en relación con el análisis de la situación. Proporciona una base para una mayor implementación de procedimientos de seguridad o capacitación para ayudar a mitigar errores y riesgos. Los observadores en vuelos que están siendo auditados suelen observar lo siguiente:

Amenazas potenciales a la seguridad
Cómo los miembros de la tripulación abordan las amenazas
Los errores que generan las amenazas
Cómo los miembros de la tripulación manejan estos errores (acción o inacción)
Comportamientos específicos que se sabe que están asociados con accidentes e incidentes de aviación

LOSA se desarrolló para ayudar a las prácticas de gestión de recursos de la tripulación a reducir el error humano en operaciones de vuelo complejas. LOSA produce datos beneficiosos que revelan cuántos errores o amenazas se encuentran por vuelo, el número de errores que podrían haber resultado en una amenaza grave para la seguridad y la exactitud de la acción o inacción de la tripulación. Estos datos han demostrado ser útiles en el desarrollo de técnicas de CRM y en la identificación de los problemas que deben abordarse en la capacitación.

Gestión de recursos de tripulación (CRM)

CRM es el "uso eficaz de todos los recursos disponibles por parte de los individuos y las tripulaciones para cumplir de manera segura y eficaz una misión o tarea, así como para identificar y gestionar las condiciones que conducen al error". La capacitación en CRM ha sido integrada y obligatoria para la mayoría de los programas de capacitación de pilotos, y ha sido el estándar aceptado para desarrollar habilidades en factores humanos para tripulaciones aéreas y aerolíneas. Aunque no existe un programa de CRM universal, las aerolíneas suelen personalizar su formación para adaptarse mejor a las necesidades de la organización. Los principios de cada programa suelen estar estrechamente alineados. Según la Marina de los EE. UU., Hay siete habilidades críticas de CRM:

Toma de decisiones : el uso de la lógica y el juicio para tomar decisiones basadas en la información disponible.
Asertividad : disposición para participar y manifestar una posición determinada hasta que los hechos los convenzan de que otra opción es más correcta.
Análisis de misión: capacidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo.
Comunicación : envío y recepción claros y precisos de información, instrucciones, comandos y comentarios útiles
Liderazgo : capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los pilotos y miembros de la tripulación.
Adaptabilidad / flexibilidad: capacidad de alterar el curso de acción debido a situaciones cambiantes o disponibilidad de nueva información.
Conciencia situacional : capacidad de percibir el entorno en el tiempo y el espacio y comprender su significado.

Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para una coordinación eficaz de la tripulación. Con el desarrollo y uso de estas habilidades básicas, las tripulaciones de vuelo "resaltan la importancia de identificar los factores humanos y la dinámica del equipo para reducir los errores humanos que conducen a contratiempos en la aviación".

Aplicación y efectividad de CRM

Desde la implementación de CRM alrededor de 1979, tras la necesidad de una mayor investigación sobre la gestión de recursos por parte de la NASA , la industria de la aviación ha experimentado una tremenda evolución en la aplicación de los procedimientos de formación de CRM. Las aplicaciones de CRM se han desarrollado en una serie de generaciones:

Primera generación: enfatizó la psicología individual y las pruebas, donde se podían hacer correcciones al comportamiento.
Segunda generación: presentó un cambio de enfoque hacia la dinámica del grupo de cabina.
Tercera evolución: diversificación del alcance y énfasis en la formación de las tripulaciones sobre cómo deben funcionar tanto dentro como fuera de la cabina.
Cuarta generación: procedimiento integrado de CRM en la formación, lo que permite a las organizaciones adaptar la formación a sus necesidades.
Quinta generación (actual): reconoce que el error humano es inevitable y proporciona información para mejorar los estándares de seguridad.

Hoy en día, CRM se implementa a través de sesiones de entrenamiento de pilotos y tripulaciones, simulaciones y a través de interacciones con personal de alto rango e instructores de vuelo, como vuelos informativos y de informe. Aunque es difícil medir el éxito de los programas de CRM, los estudios han sido concluyentes de que existe una correlación entre los programas de CRM y una mejor gestión de riesgos.

Gestión de tareas en cabina (CTM)

Aquí se pueden tomar múltiples fuentes de información desde una interfaz, conocida como PFD, o pantalla de vuelo principal desde la cual los pilotos reciben todas las lecturas de datos más importantes.

La gestión de tareas de cabina (CTM) es la "actividad de nivel de gestión que realizan los pilotos cuando inician, supervisan, priorizan y terminan las tareas de cabina". Una "tarea" se define como un proceso realizado para lograr un objetivo (es decir, volar a un punto de ruta, descender a la altitud deseada). La formación de CTM se centra en enseñar a los miembros del equipo cómo manejar tareas simultáneas que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:

Inicio de la tarea: cuando existen las condiciones adecuadas
Supervisión de tareas: evaluación del progreso y el estado de las tareas
Priorización de tareas: en relación con la importancia y la urgencia de la seguridad
Asignación de recursos: asignación de recursos humanos y mecánicos a tareas que deben completarse.
Interrupción de tareas: suspensión de tareas de menor prioridad para que los recursos se asignen a tareas de mayor prioridad
Reanudación de tareas: continuación de tareas previamente interrumpidas
Terminación de tareas: la finalización o no finalización de tareas.

La necesidad de formación en CTM es el resultado de la capacidad de las instalaciones de atención humana y las limitaciones de la memoria de trabajo. Los miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos mentales o físicos a una tarea en particular que exija prioridad o requiera la seguridad inmediata de la aeronave. CTM se ha integrado a la formación de pilotos y va de la mano con CRM. Algunos sistemas operativos de aeronaves han avanzado en ayudar a CTM al combinar medidores de instrumentos en una sola pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente al piloto el rumbo, la velocidad del aire, la velocidad de descenso o ascenso y una gran cantidad de otra información pertinente. Implementaciones como estas permiten a las cuadrillas recopilar múltiples fuentes de información de manera rápida y precisa, lo que libera la capacidad mental para concentrarse en otras tareas más importantes.

Un piloto militar lee la lista de verificación previa al vuelo antes de la misión. Las listas de verificación aseguran que los pilotos puedan seguir el procedimiento operativo y ayudar en la recuperación de la memoria.

Listas de verificación

El uso de listas de verificación antes, durante y después de los vuelos ha establecido una fuerte presencia en todo tipo de aviación como un medio para gestionar errores y reducir la posibilidad de riesgo. Las listas de verificación están altamente reguladas y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo. Los objetivos de las listas de verificación incluyen "recuperación de la memoria, estandarización y regulación de procesos o metodologías". El uso de listas de verificación en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y completar las listas de verificación de la memoria se considera una violación del protocolo y un error del piloto. Los estudios han demostrado que el aumento de los errores de juicio y la función cognitiva del cerebro, junto con los cambios en la función de la memoria, son algunos de los efectos del estrés y la fatiga. Ambos son factores humanos inevitables que se encuentran en la industria de la aviación comercial. El uso de listas de verificación en situaciones de emergencia también contribuye a la resolución de problemas y al examen inverso de la cadena de eventos que pueden haber llevado al incidente o accidente en particular. Además de las listas de verificación emitidas por organismos reguladores como la FAA o la OACI , o las listas de verificación elaboradas por los fabricantes de aeronaves, los pilotos también tienen listas de verificación cualitativas personales destinadas a garantizar su aptitud y capacidad para volar la aeronave. Un ejemplo es la lista de verificación IM SAFE (enfermedad, medicación, estrés, alcohol, fatiga / comida, emoción) y una serie de otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de la aeronave y los pasajeros. Estas listas de verificación, junto con una serie de otras redundancias integradas en la mayoría de los sistemas de operación de aeronaves modernas, garantizan que el piloto permanezca alerta y, a su vez, tiene como objetivo reducir el riesgo de error del piloto.

Ejemplos notables

Uno de los ejemplos más famosos de un desastre aéreo que se atribuyó a un error del piloto fue el accidente nocturno del vuelo 401 de Eastern Air Lines cerca de Miami, Florida el 29 de diciembre de 1972. El capitán, el primer oficial y el ingeniero de vuelo se habían obsesionado con una luz del tren de aterrizaje defectuosa y no se había dado cuenta de que uno de los miembros de la tripulación había golpeado accidentalmente los controles de vuelo, alterando la configuración del piloto automático de vuelo nivelado a un descenso lento. El ATC le dijo que se mantuviera en un área escasamente poblada lejos del aeropuerto mientras se ocupaba del problema (con, como resultado, muy pocas luces visibles en tierra para actuar como una referencia externa), la tripulación de vuelo distraída no se dio cuenta del problema. avión perdió altura y el avión finalmente golpeó el suelo en los Everglades , matando a 101 de los 176 pasajeros y tripulación. El informe posterior de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación de vuelo por no monitorear adecuadamente los instrumentos de la aeronave. Los detalles del incidente se utilizan ahora con frecuencia como un estudio de caso en los ejercicios de entrenamiento de las tripulaciones y los controladores de tránsito aéreo.

Durante 2004 en los Estados Unidos , el error del piloto fue catalogado como la causa principal del 78,6% de los accidentes fatales de la aviación general y como la causa principal del 75,5% de los accidentes de la aviación general en general. Para el transporte aéreo programado , el error del piloto generalmente representa poco más de la mitad de los accidentes mundiales con una causa conocida.

28 de julio de 1945 - Un bombardero B-25 de las Fuerzas Aéreas de los Estados Unidos con destino al aeropuerto de Newark se estrelló contra el piso 79 del Empire State Building después de que el piloto se perdiera en un denso banco de niebla sobre Manhattan . Los tres tripulantes murieron, así como once trabajadores de oficina en el edificio.
24 de diciembre de 1958 - BOAC Bristol Britannia 312, matrícula G-AOVD , se estrelló como resultado de un vuelo controlado contra el terreno ( CFIT ), cerca de Winkton, Inglaterra, durante un vuelo de prueba. El accidente fue causado por una combinación de mal tiempo y una falla por parte de ambos pilotos para leer el altímetro correctamente. El primer oficial y otras dos personas sobrevivieron al accidente.
3 de enero de 1961: el vuelo 311 de Aero se estrelló cerca de Kvevlax , Finlandia . Los veinticinco ocupantes murieron en el accidente, que fue el más mortífero en la historia de Finlandia. Posteriormente, una investigación determinó que ambos pilotos estaban intoxicados durante el vuelo y que pudieron haber sido interrumpidos por un pasajero en el momento del accidente.
28 de febrero de 1966 - Los astronautas estadounidenses Elliot See y Charles Bassett murieron cuando su T-38 Talon se estrelló contra un edificio en Lambert-St. Louis International Airport durante el mal tiempo. Una investigación de la NASA concluyó que See había estado volando demasiado bajo en su aproximación al aterrizaje.
5 de mayo de 1972: el vuelo 112 de Alitalia se estrelló contra el monte Longa después de que la tripulación de vuelo no cumpliera con los procedimientos de aproximación establecidos por el ATC. Los 115 ocupantes fallecieron. Este es el peor desastre de un solo avión en la historia de Italia.
29 de diciembre de 1972 - El vuelo 401 de Eastern Air Lines se estrelló en los Everglades de Florida después de que la tripulación de vuelo no se diera cuenta de la desactivación del piloto automático del avión , habiendo sido distraídos por sus propios intentos de resolver un problema con el tren de aterrizaje. De los 176 ocupantes, 75 sobrevivieron al accidente.
27 de marzo de 1977 - El desastre del aeropuerto de Tenerife : un piloto senior de KLM no escuchó, comprendió ni siguió las instrucciones de la torre de control, lo que provocó la colisión de dos Boeing 747 en la pista de Tenerife . Un total de 583 personas murieron en el accidente de aviación más mortal de la historia.
28 de diciembre de 1978 - Vuelo 173 de United Airlines : un capitán instructor de un simulador de vuelo permitió que su Douglas DC-8 se quedara sin combustible mientras investigaba un problema con el tren de aterrizaje. United Airlines posteriormente cambió su política para no permitir el "tiempo del instructor del simulador" en el cálculo del "tiempo total de vuelo" de un piloto. Se pensó que un factor que contribuyó al accidente es que un instructor puede controlar la cantidad de combustible en el entrenamiento del simulador para que nunca se agote.
13 de enero de 1982 - El vuelo 90 de Air Florida , un Boeing 737-200 con 79 pasajeros y tripulación, se estrelló contra el puente de la calle 14 y se precipitó en el río Potomac poco después de despegar del Aeropuerto Nacional de Washington , matando a 75 pasajeros, tripulación y cuatro automovilistas. en el puente. El informe de la NTSB culpó a la tripulación de vuelo por no emplear correctamente el sistema de deshielo del avión .
19 de febrero de 1985 - La tripulación del vuelo 006 de China Airlines perdió el control de su Boeing 747SP sobre el Océano Pacífico , después de que el motor No. 4 se incendiara. El avión descendió 30.000 pies en dos minutos y medio antes de recuperar el control. No hubo víctimas mortales, pero hubo varios heridos y la aeronave resultó gravemente dañada.
16 de agosto de 1987 - La tripulación del vuelo 255 de Northwest Airlines omitió su lista de verificación de taxis y no desplegó los flaps y listones de la aeronave. Posteriormente, el McDonnell Douglas MD-82 no ganó suficiente sustentación en el despegue y se estrelló contra el suelo, matando a todas menos una de las 155 personas a bordo, así como a dos personas en tierra. La única superviviente fue una niña de cuatro años llamada Cecelia Cichan, que resultó gravemente herida.
28 de agosto de 1988 - El desastre del espectáculo aéreo de Ramstein : un miembro de un equipo acrobático italiano calculó mal una maniobra y provocó una colisión en el aire. Murieron tres pilotos y 67 espectadores en tierra.
31 de agosto de 1988: el vuelo 1141 de Delta Air Lines se estrelló en el despegue después de que la tripulación olvidó desplegar los flaps para aumentar la sustentación. De los 108 pasajeros y tripulantes a bordo, catorce murieron.
8 de enero de 1989 - En el desastre aéreo de Kegworth , una paleta de ventilador se rompió en el motor izquierdo de un nuevo Boeing 737-400 , pero los pilotos apagaron por error el motor derecho. El motor izquierdo finalmente falló por completo y la tripulación no pudo reiniciar el motor derecho antes de que la aeronave se estrellara. La instrumentación del 737-400 era diferente a la de los modelos anteriores, pero en Gran Bretaña no había ningún simulador de vuelo para el nuevo modelo disponible.
3 de septiembre de 1989 - La tripulación del vuelo 254 de Varig cometió una serie de errores, por lo que su Boeing 737 se quedó sin combustible a cientos de millas de su rumbo por encima de la selva amazónica. Trece murieron en el aterrizaje forzoso que siguió.
21 de octubre de 1989 - El vuelo 414 de Tan-Sahsa se estrelló contra una colina cerca del Aeropuerto Internacional Toncontín en Tegucigalpa, Honduras, debido a un mal procedimiento de aterrizaje del piloto, matando a 131 de los 146 pasajeros y tripulantes.
14 de febrero de 1990 - El vuelo 605 de Indian Airlines se estrelló contra un campo de golf cerca de la pista de aterrizaje cerca del aeropuerto Hindustan, India. La tripulación de vuelo no pudo detenerse después de las llamadas de radio de lo cerca que estaban del suelo. El avión chocó contra un campo de golf y un terraplén, estallando en llamas. De los 146 ocupantes del avión, 92 murieron, incluidos los dos miembros de la tripulación de vuelo. 54 ocupantes sobrevivieron al accidente.
24 de noviembre de 1992 - El vuelo 3943 de China Southern Airlines partió de Guangzhou en un vuelo de 55 minutos a Guilin. Durante el descenso hacia Guilin, a una altitud de 7.000 pies (2.100 m), el capitán intentó nivelar el avión levantando el morro y el acelerador automático del avión se activó para el descenso. Sin embargo, la tripulación no se dio cuenta de que la palanca de potencia número 2 estaba inactiva, lo que provocó una condición de potencia asimétrica. El avión se estrelló en el descenso al aeropuerto de Guilin, matando a los 141 a bordo.
23 de marzo de 1994: el vuelo 593 de Aeroflot , un Airbus A310-300 , se estrelló en su camino a Hong Kong . El capitán, Yaroslav Kudrinsky, invitó a sus dos hijos a la cabina del piloto y les permitió sentarse a los controles, en contra de las regulaciones de la aerolínea. Su hijo de quince años, Eldar Kudrinsky, desconectó accidentalmente el piloto automático, lo que provocó que el avión se inclinara hacia la derecha antes de sumergirse. El copiloto llevó el avión demasiado lejos, lo que provocó que se detuviera y comenzara un giro plano. Los pilotos finalmente recuperaron el avión, pero se estrelló en un bosque, matando a las 75 personas a bordo.
24 de junio de 1994 - B-52 se estrella en la Base de la Fuerza Aérea de Fairchild. El accidente se atribuyó en gran parte a la personalidad y el comportamiento del teniente coronel Arthur "Bud" Holland, el piloto al mando, y reacciones tardías a los incidentes anteriores que involucraron a este piloto. Después de historias pasadas, el teniente coronel Mark McGeehan, un comandante de escuadrón de la USAF, se negó a permitir que ninguno de los miembros de su escuadrón volara con Holanda a menos que él (McGeehan) también estuviera en el avión. Este accidente se utiliza ahora en entornos de aviación civil y militar como un caso de estudio para enseñar a la tripulación a gestionar los recursos.
30 de junio de 1994 - El vuelo 129 de Airbus Industrie , un vuelo de prueba de certificación del Airbus A330-300 , se estrelló en el aeropuerto de Toulouse-Blagnac . Mientras simulaban una emergencia de motor apagado justo después del despegue con una ubicación extrema del centro de gravedad , los pilotos eligieron configuraciones manuales incorrectas que hicieron que el piloto automático fuera incapaz de mantener el avión en el aire, y cuando el capitán recuperó el control manual, estaba demasiado tarde. La aeronave fue destruida, matando a la tripulación de vuelo, un ingeniero de pruebas y cuatro pasajeros. La junta de investigación concluyó que el capitán estaba sobrecargado de trabajo por las pruebas de vuelo anteriores ese día y no pudo dedicar suficiente tiempo a la sesión informativa previa al vuelo. Como resultado, Airbus tuvo que revisar los procedimientos de emergencia con motor apagado.
2 de julio de 1994 - El vuelo 1016 de USAir se estrelló contra una casa residencial debido a la desorientación espacial. 37 pasajeros murieron y el avión quedó destruido.
20 de diciembre de 1995 - El vuelo 965 de American Airlines , un Boeing 757-200 con 155 pasajeros y ocho miembros de la tripulación, partió de Miami aproximadamente dos horas antes de lo previsto a las 1835, hora estándar del este (EST). Los investigadores creen que la falta de familiaridad del piloto con la tecnología moderna instalada en el Boeing 757-200 puede haber influido. Los pilotos desconocían su ubicación en relación con una radiobaliza en Tuluá. La aeronave estaba equipada para brindar esa información de manera electrónica, pero según fuentes familiarizadas con la investigación, el piloto aparentemente no sabía cómo acceder a la información. El capitán ingresó las coordenadas incorrectas y el avión se estrelló contra las montañas, matando a 159 de las 163 personas a bordo.
8 de mayo de 1997 - El vuelo 3456 de China Southern Airlines se estrelló contra la pista del aeropuerto de Shenzhen Huangtian durante el segundo intento de ida y vuelta de la tripulación, matando a 35 de las 74 personas a bordo. La tripulación había violado sin saberlo los procedimientos de aterrizaje debido al mal tiempo.
6 de agosto de 1997 - El vuelo 801 de Korean Air , un Boeing 747-300 , se estrelló contra Nimitz Hill, a tres millas del aeropuerto internacional de Guam , matando a 228 de las 254 personas a bordo. El hecho de que el capitán no realizara correctamente una aproximación que no fuera de precisión contribuyó al accidente. La NTSB dijo que la fatiga del piloto era un factor posible.
26 de septiembre de 1997 - El vuelo 152 de Garuda Indonesia , un Airbus A300 , se estrelló contra un barranco, matando a las 234 personas a bordo. El NTSC concluyó que el accidente fue causado cuando los pilotos hicieron girar la aeronave en la dirección incorrecta, junto con un error de ATC. La baja visibilidad y la falta de activación del GPWS se citaron como factores que contribuyeron al accidente.
12 de octubre de 1997 - El cantante John Denver murió cuando su avión de construcción casera Rutan Long-EZ recién adquirido se estrelló en el Océano Pacífico frente a Pacific Grove, California . La NTSB indicó que Denver perdió el control de la aeronave mientras intentaba manipular la manija del selector de combustible, que había sido colocada en una posición inaccesible por el constructor de la aeronave. La NTSB citó la falta de familiaridad de Denver con el diseño de la aeronave como causa del accidente.
16 de febrero de 1998 - El vuelo 676 de China Airlines intentaba aterrizar en el aeropuerto internacional de Chiang Kai-Shek pero había iniciado una maniobra debido a las malas condiciones meteorológicas. Sin embargo, los pilotos desconectaron accidentalmente el piloto automático y no se dieron cuenta durante 11 segundos. Cuando se dieron cuenta, el Airbus A300 había entrado en un puesto. El avión se estrelló contra una carretera y una zona residencial y explotó, matando a las 196 personas a bordo, así como a siete personas en tierra.
16 de de julio de 1999 - John F. Kennedy, Jr. murió cuando su avión, un Piper Saratoga , se estrelló en el Océano Atlántico frente a la costa de viñedo de Martha , Massachusetts . La NTSB declaró oficialmente que el accidente fue causado por "la incapacidad del piloto para mantener el control de su avión durante un descenso sobre el agua por la noche, que fue el resultado de la desorientación espacial ". Kennedy no tenía una certificación para vuelo IFR , pero continuó volando después de que las condiciones climáticas oscurecieron los puntos de referencia visuales .
31 de agosto de 1999 - El vuelo 3142 de Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) se estrelló después de un intento de despegue con los flaps retraídos, matando a 63 de los 100 ocupantes del avión, así como a dos personas en tierra.
31 de octubre de 2000 - El vuelo 006 de Singapore Airlines era un Boeing 747-412 que despegó de la pista equivocada en el entonces Aeropuerto Internacional de Chiang Kai-Shek. Chocó con equipos de construcción en la pista, estalló en llamas y mató a 83 de sus 179 ocupantes.
12 de noviembre de 2001 - El vuelo 587 de American Airlines encontró fuertes turbulencias y el copiloto aplicó en exceso el pedal del timón, haciendo girar el Airbus A300 de lado a lado. La tensión excesiva hizo que fallara el timón. El A300 giró y golpeó una zona residencial, aplastando cinco casas y matando a 265 personas. Los factores contribuyentes incluyeron estela turbulenta y entrenamiento de pilotos .
24 de noviembre de 2001 - El vuelo 3597 de Crossair se estrelló contra un bosque en la aproximación a la pista 28 en el aeropuerto de Zúrich . Esto fue causado porque el Capitán Lutz descendió por debajo de la altitud mínima segura de 2400 pies en la aproximación a la pista.
15 de abril de 2002 - El vuelo 129 de Air China , un Boeing 767-200 , se estrelló cerca de Busan , Corea del Sur, y mató a 128 de las 166 personas a bordo. El piloto y el copiloto habían estado volando demasiado bajo.
25 de octubre de 2002 - Ocho personas, incluido el senador estadounidense Paul Wellstone , murieron en un accidente cerca de Eveleth, Minnesota . La NTSB concluyó que "la tripulación de vuelo no supervisó ni mantuvo la velocidad mínima".
26 de febrero de 2004 - Un Beech 200 que transportaba al presidente macedonio Boris Trajkovski se estrelló, matando al presidente ya otros ocho pasajeros. La investigación del accidente dictaminó que el accidente fue causado por "errores de procedimiento por parte de la tripulación" durante la aproximación al aterrizaje.
3 de enero de 2004 - El vuelo 604 de Flash Airlines se zambulló en el Mar Rojo poco después del despegue, matando a las 148 personas a bordo. El capitán había estado experimentando vértigo y no se había dado cuenta de que su columna de control estaba inclinada hacia la derecha. El Boeing 737 se inclinó hasta que ya no pudo permanecer en el aire. Sin embargo, el informe de la investigación fue cuestionado.
14 de agosto de 2005 - Los pilotos del vuelo 522 de Helios Airways perdieron el conocimiento, probablemente debido a una hipoxia causada por no cambiar la presurización de la cabina a "Auto" durante los preparativos previos al vuelo. El Boeing 737-300 se estrelló después de quedarse sin combustible, matando a todos a bordo.
16 de agosto de 2005 - La tripulación del vuelo 708 de West Caribbean Airways disminuyó sin saberlo (y peligrosamente) la velocidad del McDonnell Douglas MD-82 , lo que provocó que entrara en una parada. La situación fue manejada incorrectamente por la tripulación, con el capitán creyendo que los motores se habían apagado, mientras que el primer oficial, que estaba al tanto de la pérdida, intentó corregirlo. El avión se estrelló contra el suelo cerca de Machiques , Venezuela , matando a las 160 personas a bordo.
3 de mayo de 2006 - El vuelo 967 de Armavia perdió el control y se estrelló en el Mar Negro mientras se acercaba al aeropuerto de Sochi-Adler en Rusia, matando a las 113 personas a bordo. Los pilotos estaban fatigados y volaban en condiciones estresantes. Sus niveles de estrés se llevaron al límite, lo que les hizo perder la conciencia de la situación.
27 de agosto de 2006 - El vuelo 5191 de Comair no pudo despegar y se estrelló en el aeropuerto Blue Grass , después de que la tripulación de vuelo intentara por error despegar de una pista secundaria que era mucho más corta que la pista de despegue prevista. Todas menos una de las 50 personas a bordo del avión murieron, incluidos los 47 pasajeros. El único superviviente fue el primer oficial del vuelo, James Polhinke.
1 de enero de 2007 - La tripulación del vuelo 574 de Adam Air estaba preocupada por un mal funcionamiento del sistema de referencia inercial , que desvió su atención de los instrumentos de vuelo, lo que permitió que el descenso y el ángulo de inclinación en aumento pasaran desapercibidos. Pareciendo haberse desorientado espacialmente, los pilotos no detectaron y detuvieron adecuadamente el descenso lo suficientemente pronto para evitar la pérdida de control . Esto provocó que la aeronave se rompiera en el aire y se estrellara contra el agua, matando a las 102 personas a bordo.
7 de marzo de 2007 - Vuelo 200 de Garuda Indonesia : la gestión deficiente de los recursos de la tripulación y la falta de extensión de los flaps hicieron que la aeronave aterrizara a una velocidad "inimaginable" y se saliera del final de la pista después del aterrizaje. De los 140 ocupantes, 22 murieron.
17 de julio de 2007 - Vuelo 3054 de TAM Airlines : el inversor de empuje del motor derecho del Airbus A320 se atascó. Aunque ambos miembros de la tripulación estaban al tanto, el capitán usó un procedimiento de frenado obsoleto, y la aeronave se salió de la pista y se estrelló contra un edificio, matando a las 187 personas a bordo, así como a 12 personas en tierra.
20 de agosto de 2008 - La tripulación del vuelo 5022 de Spanair no pudo desplegar los flaps y listones del MD-82. El vuelo se estrelló después del despegue, matando a 154 de los 172 pasajeros y tripulantes a bordo.
12 de febrero de 2009 - El vuelo 3407 de Colgan Air (que volaba como Continental Connection) entró en un puesto y se estrelló contra una casa en Clarence Center, Nueva York, debido a la falta de conocimiento de la situación de la velocidad del aire por parte del capitán y el primer oficial y la reacción inadecuada del capitán a el sistema de advertencia de pérdida del avión. Las 49 personas a bordo del avión murieron, así como una persona dentro de la casa.
1 de junio de 2009 - El vuelo 447 de Air France entró en una parada y se estrelló en el Océano Atlántico luego de fallas en el tubo de Pitot y entradas de control inadecuadas por parte del primer oficial . Los 216 pasajeros y doce miembros de la tripulación murieron.
10 de abril de 2010 - 2010 Accidente del Tu-154 de la Fuerza Aérea Polaca : durante un descenso hacia el aeropuerto norte de Smolensk de Rusia , la tripulación de vuelo del jet presidencial polaco ignoró las advertencias automáticas e intentó un aterrizaje arriesgado en medio de una densa niebla. El Tupolev Tu-154M descendió demasiado bajo y se estrelló contra un bosque cercano; todos los ocupantes murieron, incluido el presidente polaco Lech Kaczynski , su esposa Maria Kaczynska y numerosos funcionarios gubernamentales y militares.
12 de mayo de 2010 - Vuelo 771 de Afriqiyah Airways La aeronave se estrelló a unos 1.200 metros (1.300 yardas; 3.900 pies) antes de la pista 09, fuera del perímetro del aeropuerto internacional de Trípoli, matando a todas menos una de las 104 personas a bordo. El único superviviente fue un niño de 9 años llamado Ruben Van Assouw. El 28 de febrero de 2013, la Autoridad de Aviación Civil de Libia anunció que el accidente fue causado por un error del piloto. Los factores que contribuyeron al accidente fueron la falta o insuficiencia de la gestión de los recursos de la tripulación, las ilusiones sensoriales y las entradas del primer oficial al joystick lateral de la aeronave; la fatiga también pudo haber influido en el accidente. El informe final citó las siguientes causas: la falta de un plan de acción común por parte de los pilotos durante la aproximación, continuando la aproximación final por debajo de la Altitud de Decisión Mínima sin adquirir una referencia visual en tierra; la aplicación inapropiada de las entradas del control de vuelo durante el recorrido y después de que se haya activado el Sistema de Alerta y Concienciación del Terreno; y la falla de la tripulación de vuelo para monitorear y controlar la trayectoria de vuelo.
22 de mayo de 2010 - El vuelo 812 de Air India Express sobrepasó la pista del aeropuerto de Mangalore y mató a 158 personas. El avión aterrizó a 610 metros (670 yardas) del punto de aterrizaje habitual después de un fuerte descenso. Las grabaciones de CVR mostraron que el capitán había estado durmiendo y se había despertado minutos antes del aterrizaje. Su falta de alerta hizo que el avión aterrizara muy rápida y abruptamente y se saliera del final de la pista de aterrizaje.
28 de julio de 2010 - El capitán del vuelo 202 de Airblue se confundió con la perilla de rumbo y pensó que había realizado la acción correcta para girar el avión. Sin embargo, debido a que no pudo tirar de la perilla de rumbo, el giro no se ejecutó. El Airbus A321 se descarrió y se estrelló contra Margalla Hills, matando a las 152 personas a bordo.
20 de junio de 2011 - El vuelo 9605 de RusAir se estrelló contra una autopista en su aproximación final al aeropuerto de Petrozavodsk en el oeste de Rusia , luego de que el navegante ebrio alentara al capitán a aterrizar en medio de una densa niebla. Solo cinco de las 52 personas a bordo del avión sobrevivieron al accidente.
6 de julio de 2013 - La cola del vuelo 214 de Asiana Airlines chocó contra el malecón antes de la pista 28L en el Aeropuerto Internacional de San Francisco . De los 307 pasajeros y tripulación, tres personas murieron y 187 resultaron heridas cuando la aeronave se deslizó por la pista. Los investigadores dijeron que el accidente fue causado por una velocidad de aproximación inferior a la normal y una trayectoria de aproximación incorrecta durante el aterrizaje.
23 de julio de 2014 - El vuelo 222 de TransAsia Airways rozó árboles y se estrelló contra seis casas en una zona residencial de Xixi Village, isla Penghu, Taiwán. De las 58 personas a bordo del vuelo, solo diez sobrevivieron al accidente. El capitán estaba demasiado confiado con su habilidad e intencionalmente descendió y giró el avión hacia la izquierda. Los miembros de la tripulación no se dieron cuenta de que estaban a una altitud peligrosamente baja y que el avión estaba a punto de impactar contra el terreno hasta dos segundos antes del accidente.
28 de diciembre de 2014 - El vuelo 8501 de Indonesia AirAsia se estrelló en el mar de Java como resultado de una pérdida aerodinámica debido a un error del piloto. La aeronave superó la velocidad de ascenso, mucho más allá de sus límites operativos. Los 155 pasajeros y 7 miembros de la tripulación a bordo murieron.
6 de febrero de 2015 - Vuelo 235 de TransAsia Airways : uno de los motores del ATR 72 se apagó. Como los aviones pueden volar con un solo motor, el piloto apaga uno de los motores. Sin embargo, accidentalmente apagó el motor que estaba funcionando correctamente y dejó el avión sin energía, momento en el que intentó reiniciar ambos motores sin éxito. Luego, el avión chocó contra un puente y cayó en picado al río Keelung mientras el piloto intentaba evitar el terreno de la ciudad, matando a 43 de los 58 a bordo.

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