Hipereosinofilia - Hypereosinophilia
La hipereosinofilia es una elevación en el recuento de eosinófilos en sangre circulante de un individuo por encima de 1,5 x 109 / L (es decir, 1.500 / μL ). Este trastorno se distingue de 1) eosinofilia , que es una elevación en este recuento por encima de los niveles normales de 0,5 x 10 9 / L (es decir, 500 / μl) pero por debajo del nivel de corte de hipereosinofilia y 2) el síndrome hipereosinofílico , que es una elevación sostenida en este recuento por encima de 1,5 x 109 / L (es decir, 1500 / μl) que también se asocia con evidencia de lesión tisular basada en eosinófilos. De manera informal, los niveles de eosinófilos en sangre a menudo se consideran levemente elevados en recuentos de 500 a 1.500 / μL, moderadamente elevados entre 1.500 a 5.000 / μL y muy elevados cuando son superiores a 5.000 / μL. Las elevaciones de los recuentos de eosinófilos en sangre pueden ser transitorias, sostenidas, recurrentes o cíclicas.
Los recuentos de eosinófilos en sangre humana normalmente oscilan entre 100 y 500 por / μL. El mantenimiento de estos niveles resulta de un equilibrio entre la producción de eosinófilos por las células precursoras de eosinófilos de la médula ósea denominadas CFU-Eos y la emigración de los eosinófilos circulantes fuera de la sangre a través de las vénulas poscapilares hacia los tejidos. Los eosinófilos representan un pequeño porcentaje de leucocitos de sangre periférica (por lo general menos de 8%), tienen una vida media en la circulación de sólo 8 a 18 horas, pero persisten en los tejidos durante al menos varias semanas.
Los eosinófilos son una forma de granulocitos diferenciados terminalmente ; funcionan para neutralizar los microbios invasores, principalmente parásitos y helmintos, pero también ciertos tipos de hongos y virus . También participan en el rechazo de trasplantes , la enfermedad de injerto contra huésped y la destrucción de células tumorales. Al llevar a cabo estas funciones, los eosinófilos producen y liberan a demanda una variedad de especies tóxicas de oxígeno reactivo (por ejemplo , hipobromito , ácido hipobromoso , superóxido y peróxido ) y también liberan a demanda un arsenal preformado de citocinas , quimiocinas , factores de crecimiento , mediadores de lípidos ( por ejemplo, leucotrienos , prostaglandinas , factor activador de plaquetas ), y proteínas tóxicas (por ejemplo, metaloproteinasas , la proteína básica principal , la proteína catiónica de eosinófilos , peroxidasa de eosinófilos , y neurotoxina derivada de eosinófilos ). Estos agentes sirven para orquestar fuertes respuestas inmunes e inflamatorias que destruyen los microbios invasores, el tejido extraño y las células malignas. Cuando se producen en exceso y se activan en exceso, lo que ocurre en ciertos casos de hipereosinofilia y, en menor grado, eosinofilia, los eosinófilos pueden desviar sus especies reactivas de oxígeno y el arsenal de moléculas preformadas hacia los tejidos normales. Esto puede provocar daños graves en órganos como los pulmones, el corazón, los riñones y el cerebro.
Clasificación
Según sus causas, las hipereosinofilias se pueden clasificar en subtipos. Sin embargo, los casos de eosinofilia, que presentan recuentos de eosinófilos entre 500 y 1500 / μL, pueden cumplir los criterios clínicos y, por lo tanto, se pueden considerar que entran en una de estas categorías de hipereosinofilia: el límite de 1500 / μL entre hipereosinofilia y eosinofilia es algo arbitrario. Existen al menos dos pautas diferentes para clasificar la hipereosinofilia / eosinofilia en subtipos. El Grupo de Trabajo de Hematología General y Hemato-oncología del Comité Británico de Estándares en Hematología clasifica estos trastornos en a) Primarios, es decir, causados por anomalías en la línea celular de eosinófilos; b) Secundario, es decir, causado por trastornos no eosinófilos; y c) idiopática, causa desconocida. La Organización Mundial de la Salud clasifica estos trastornos en a) neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia y anomalías de PDGFRA, PDGFRB o FGFR1 (es decir, recuentos sanguíneos elevados de eosinófilos causados por mutaciones en la línea celular de eosinófilos de uno de estos tres genes), ' b) Leucemia eosinofílica crónica , yc) síndrome hipereosinofílico idiopático. En la última clasificación, la hipereosinofilia / eosinofilia secundaria no se considera un verdadero trastorno de los eosinófilos. Aquí estas dos clasificaciones se fusionan y amplían para incluir las muchas formas de hipereosinofilia / eosinofilia / eosinofilia secundaria, es decir reactiva, y también incluye otro subtipo, hipereosinofilias restringidas a órganos, un trastorno en el que el daño tisular mediado por eosinófilos se restringe a un órgano y es a menudo, pero no siempre, asociado con un aumento de los recuentos de eosinófilos en sangre.
Hipereosinofilia primaria
La hipereosinofilia primaria se debe al desarrollo de un clon de eosinófilos, es decir, un grupo de eosinófilos genéticamente idénticos derivados de una célula ancestral mutada significativamente. El clon puede resultar benigno, premaligno o manifiestamente maligno . El impulsor fundamental de estos trastornos hipereosinofílicos (o rara vez eosinofílicos) es la mutación que aumenta la proliferación, supervivencia y mutación adicional de las células descendientes de la célula originalmente mutada. Hay varios subtipos de hipereosinofilia primaria.
Hipereosinofilia clonal
La hipereosinofilia clonal es hipereosinofilia causada por un clon premaligno o maligno de eosinófilos que portan mutaciones en los genes de PDGFRA , PDGFRB o FGFR1 o, alternativamente, una translocación cromosómica que crea el gen de fusión PCM1 - JAK2 . Estos genes codifican productos proteicos disfuncionales capaces de potenciar la proliferación y / o supervivencia de sus células parentales que, en consecuencia, se convierten en un clon de eosinófilos en constante evolución y crecimiento. La Asociación Mundial de la Salud reconoce que estas mutaciones causan distintas entidades que difieren de la hipereosinofilia idiopática y el síndrome hipereosinofílico idiopático. La presencia de estos clones puede estar asociada con una lesión tisular pero en cualquier caso sugiere que la terapia específica se dirija a reducir el tamaño y suprimir el crecimiento del clon de eosinófilos. Más recientemente, se ha descrito que mutaciones en otros genes causan un tipo similar de hipereosinofilia clonal, pero aún no se han reconocido como entidades distintas de la hipereosinofilia idiopática y el síndrome hiperesonifílico idiopático. Estos incluyen mutaciones genéticas en JAK2 , ABL1 y FLT2 y translocaciones cromosómicas que crean el gen de fusión ETV6-ACSL6 .
Leucemia eosinofílica crónica (NOS)
La leucemia eosinofílica crónica, no especificada de otra manera (es decir, CEL, NOS), es un trastorno inductor de leucemia en el linaje de células eosinófilas que causa recuentos sanguíneos de eosinófilos superiores a 1500 / μL. Los recientes (2017) criterios de organización de la salud la mayoría del mundo específicamente excluye de este trastorno hipereosinofilia / eosinofilia asociada con BCR-ABL1 leucemia fusión génica-positivo mieloide crónica , policitemia vera , trombocitosis esencial , mielofibrosis primaria , leucemia neutrofílica crónica , leucemia mielomonocítica crónica , atípica crónica leucemia mielógena , eosinofilias clonales que involucran reordenamientos genéticos de PDGFRA , PDGFRB o FGFR1 , y translocaciones cromosómicas que forman los genes de fusión PCM1-JAK2 , ETV6-JAK2 o BCR-JAK2 . Para este diagnóstico, el recuento de células de eosinófilos inmaduros (p. Ej. Mieloblastos ) en la médula ósea y la sangre periférica debe ser inferior al 20% y las alteraciones cromosómicas (inv (16) (p13.1q22)) yt (16; 16) (p13; q22) así como otras características diagnósticas de leucemia mielógena aguda deben estar ausentes. Las últimas características de diagnóstico incluyen anomalías citogenéticas clonales y anomalías genéticas moleculares diagnósticas de otras formas de leucemia o la presencia de recuentos de mieloblastos superiores al 55% en la médula ósea o al 2% en sangre. La leucemia eosinofílica crónica puede transformarse en eosinofílica aguda u otros tipos de leucemia mielógena aguda.
Eosinofilia familiar
La eosinofilia familiar es un trastorno congénito poco común que se caracteriza por la presencia de elevaciones sostenidas en los niveles de eosinófilos en sangre que alcanzan rangos diagnósticos de eosinofilia o, con mucha más frecuencia, hipereosinofilia. Es un trastorno autosómico dominante en el que los estudios familiares de mapeo de genes de ligamiento genético localizan el gen responsable en el cromosoma 5 en la posición q31-q33, entre los marcadores D5S642 y D5S816. Esta región contiene un grupo de genes de citocinas que incluye tres genes cuyos productos proteicos funcionan regulando el desarrollo y la proliferación de eosinófilos, es decir, interleucina 3 , interleucina 5 y factor estimulante de colonias 2 . Sin embargo, no se encuentran polilmofismos genéticos de secuencia funcional dentro del promotor , exones o intrones de estos genes o dentro del gen potenciador común para la interleucina 3 o el factor estimulante de colonias 2. Esto sugiere que el defecto primario en la eosinofilia familiar no es una mutación en uno de estos genes sino en otro gen dentro de esta área cromosómica. Las manifestaciones clínicas y la destrucción tisular relacionadas con la eosinofilia en este trastorno son poco frecuentes: la eosinofilia familiar suele tener un fenotipo benigno en comparación con otras enfermedades eosinofílicas congénitas y adquiridas.
Hipereosinofilia idiopática
La hipereosinofilia idiopática (también denominada hipereosinofilia de significado indeterminado, es decir, HE US ) es un trastorno caracterizado por un aumento en los recuentos sanguíneos de eosinófilos por encima de 1.500 / μL, detectado en al menos 2 exámenes separados. El trastorno no se puede asociar con daño tisular a base de eosinófilos ni con una causa primaria o secundaria de eosinofilia. Es decir, es un diagnóstico de exclusión y no tiene causa conocida. Con el tiempo, este trastorno puede resolverse en una hipereosinfilia primaria, típicamente hiperesinofilia clonal, leucemia eosinfílica crónica o una eosinofilia asociada con otra leucemia hematológica. El trastorno también puede asociarse con daño tisular u orgánico y, por lo tanto, diagnosticarse como síndrome hipereosinofílico. La hiereosinofilia idiopática se trata mediante observación para detectar el desarrollo de los trastornos más graves citados.
Síndrome hipereosiofílico idiopático
El síndrome hipereosinofílico idiopático es un trastorno caracterizado por hipereosiofilia que se asocia con daño tisular u orgánico a base de eosinófilos. Si bien casi cualquier órgano o tejido puede resultar dañado, los pulmones, la piel, el corazón, los vasos sanguíneos, los senos nasales, los riñones y el cerebro son los más afectados. La Organización Mundial de la Salud restringe este diagnóstico a casos que no tienen una causa bien definida. Es decir, todos los casos de eosinofilia secundaria (es decir, reactiva) (incluida la hipereosinofilia variante de linfocitos) e hipereosinofilia primaria (incluida la leucemia eosinofílica crónica (NOS), la eosinofilia clonal y la hipereosinofilia asociada con neoplasias hematológicas) se excluyen de este diagnóstico.
Hipereosinofilia secundaria
Las eosinofilias secundarias (o reactivas) son aumentos no clonales en los niveles de eosinófilos en sangre causados por una enfermedad subyacente. Se cree que la patogenia de la hipereosinofilia en estas enfermedades es la liberación de una o más citocinas (p. Ej. , Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos , interleucina 3 , interleucina 5 ) que: a) hacen que las células precursoras de la médula ósea , es decir, CFU-Eos, proliferen y maduran en eosinófilos; b) promover la liberación de eosinófilos de la médula ósea en la circulación, c) estimular los eosinófilos circulantes para que entren en los tejidos y liberen agentes que lesionan los tejidos. Estas citocinas pueden ser liberadas por las células enfermas o las células enfermas pueden causar la liberación de estas citocinas por las células no enfermas. A continuación se describen los trastornos primarios asociados con y que se sabe o se presume que causan hipereosinofilia o eosinofilia.
Infecciones
Los helmintos son causas comunes de hipereosiofilia y eosinofilia en áreas endémicas de estos parásitos. Las infecciones por helmintos que causan un aumento de los recuentos de eosinófilos en sangre incluyen: 1) nematodos (es decir, infecciones por Angiostrongylus cantonensis y anquilostomas ), ascariasis , estrongiloidiasis , triquinosis , larva migrans visceral , gnatostomiasis , cisticercosis y equinococosis ; 2) filarioidea , es decir, eosinofilia pulmonar tropical , loiasis y oncocercosis ; y 3) trematodos , es decir, esquistosomiasis , fascioliasis , clonorquiasis , paragonimiasis y fasciolopsiasis . Otras infecciones asociadas con un aumento de los recuentos sanguíneos de eosinófilos incluyen: infecciones por protozoos , es decir, Isospora belli y Dientamoeba fragilis ) y sarcocystis ); infecciones fúngicas (es decir , histoplasmosis diseminada , criptococosis [especialmente en casos con afectación del sistema nervioso central ]) y coccidioides ); e infecciones virales, es decir, virus linfotrópico T humano 1 y VIH .
Enfermedades autoinmunes
Hypereosiophilia o eosinofilia pueden estar asociados con las siguientes enfermedades autoinmunes : lupus eritematoso sistémico fascitis eosinofílica , granulomatosis eosinofílica con poliangeítis , dermatomiositis , severa artritis reumatoide , esclerosis sistémica progresiva , síndrome de Sjögren , tromboangeítis obliterante , enfermedad de Behçet , enfermedad IgG4 relacionada , enfermedades inflamatorias del intestino , sarcoidosis , penfigoide bulloso y dermatitis herpetiforme .
Enfermedades alérgicas
La eosinofilia y comparativamente menos casos de hipereosinofilia se asocian con las siguientes enfermedades conocidas que se sabe o se cree que tienen una base alérgica : rinitis alérgica , asma , dermatitis atópica , esofagitis eosinofílica , sinusitis crónica , asma inducida por aspirina , aspergilosis broncopulmonar alérgica , aspergilosis broncopulmonar alérgica , eosinofilia crónica neumonía y enfermedad de Kimura .
Ciertos tipos de trastornos por alergia alimentaria también pueden estar asociados con eosinofilia o, con menos frecuencia, hipereosinofilia. La esofagitis eosinofílica alérgica y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias se asocian comúnmente con niveles elevados de eosinófilos en sangre.
Drogas
Se sabe que una amplia gama de medicamentos causan hipereosinofilia o eosinofilia acompañadas de una variedad de síntomas alérgicos . En raras ocasiones, estas reacciones son graves y provocan, por ejemplo, el síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). Si bien prácticamente cualquier fármaco debe considerarse como una posible causa de estos signos y síntomas, los siguientes fármacos y clases de fármacos son algunas de las causas notificadas con más frecuencia: penicilinas , cefalosporinas , dapsona , sulfonamidas , carbamazepina , fenitoína , lamotrigina , ácido valproico , nevirapina. , efavirenz e ibuprofeno . Estos medicamentos pueden causar reacciones severamente tóxicas como el síndrome DRESS. Otros fármacos y clases de fármacos a menudo informados como causantes de aumento de los niveles de eosinófilos en sangre acompañados de síntomas menos graves (p. Ej., Síndrome no DRESS) incluyen tetraciclinas , doxiciclina , linezolid , nitrofurantoína , metronidazol , carbamazepina , fenobarbital , lamotrigina , valproato , desipramina , amitriptilina , fluoxetina , piroxicam , diclofenaco , inhibidores de la ECA , abacavir , nevirapina , ranitidina , ciclosporina e hidroclorotiazida .
El síndrome del aceite tóxico se asocia con hipereosinofilia / eosinofilia y síntomas sistémicos debido a uno o más contaminantes en el aceite de colza y el síndrome de eosinofilia-mialgia , también asociado con hipereosinofilia, aparece debido a trazas de contaminantes en ciertos lotes comerciales del aminoácido L- triptófano .
Neoplasias
Ciertas neoplasias causan eosinofilia secundaria o, con menos frecuencia, hipereosinofilia. Estos aumentos de eosinófilos en sangre aparecen debido a la liberación de citocinas estimulantes o la invasión de la médula ósea y, por tanto, a la irritación de los eosinófilos residentes o sus precursores. Las neoplasias asociadas con estos efectos incluyen cánceres de estómago , colorrectal , pulmón , vejiga y tiroides , así como cánceres de células escamosas de cuello uterino , vagina , pene , piel y nasofaringe . Algunas neoplasias hematológicas también se asocian con aumentos secundarios en los recuentos de eosinófilos en sangre; Estos incluyen enfermedad de Hodgkin , ciertos linfomas de células T , leucemia mieloide aguda , síndromes mielodisplásicos , muchos casos de mastocitosis sistémica , leucemia mieloide crónica , policitemia vera , trombocitemia esencial , mielofibrosis , leucemia mielomonocítica crónica y ciertos casos de leucemia linfocítica T crónica. eosinofilias asociadas con linfoma o síndrome mielodisplásico mieloproliferativo .
Enfermedades por inmunodeficiencia primaria
Las enfermedades de inmunodeficiencia primaria son errores congénitos en el sistema inmunológico debido a genes defectuosos. Algunos de estos trastornos se asocian a veces o con frecuencia con hipereosinofilia. La lista de estos trastornos incluye deficiencia de ZAP70 ( gen ZAP70 defectuoso ), deficiencia de la cadena CD3gamma ( gen CD3G defectuoso ), deficiencia de MCHII ( gen RFXANK defectuoso ), síndrome de Wiskott-Aldrich ( gen WAS defectuoso ), síndrome IPEX ( gen IPEX defectuoso ), CD40 defecto genético y síndrome linfoproliferativo autoinmune ( gen del receptor Fas defectuoso ). Más de otras 30 enfermedades de inmunodeficiencia primaria se asocian a veces con aumentos moderados en los recuentos de eosinófilos, es decir, eosinofilia. El síndrome de hiperinmunoglobulina E se asocia con hipereosionofilia o eosinofilia debido a mutaciones en cualquiera de los siguientes genes: STAT3 , DOCK8 , PGM3 , SPINK5 y TYK2 (ver mutaciones en el síndrome de himperimmoglobulina E ). El síndrome de Omenn es una enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave caracterizada por erupción cutánea, eslenomegalia y linfadenopatía debido a una mutación causal en RAG1 , RAG2 o, más raramente, en uno de varios otros genes.
Hipereosinofilia variante de linfocitos
Linfocitos-variante hipereosinofilia es un trastorno atribuida a la expansión de una citoquina -producir, la población aberrante de una célula T en particular fenotipo . El trastorno es clonal con respecto a la producción de linfocitos de células T anormales, no de eosinófilos, que parecen fenotípicamente normales. Los linfocitos fenotípicamente aberrantes funcionan anormalmente estimulando la proliferación y maduración de las células precursoras de eosinófilos de la médula ósea que en los casos estudiados aparece debido a su producción excesiva de interleucina 5, interleucina 3 o interleucina 13 . El trastorno suele ser lento, pero rara vez progresa a linfoma de células T o síndrome de Sezary . La acumulación de deleciones parciales en el brazo corto del cromosoma 6, el brazo largo del cromosoma 10, o la adquisición de un cromosoma adicional (es decir, trisomía ) 7) en las células T o la proliferación de linfocitos con el inmunofenotipo CD3 negativo, CD41 positivo puede ocurren durante la progresión de los trastornos a linfoma. Los informes sobre el tratamiento del trastorno son raros. En un estudio de 16 pacientes con hipereosinofilia con variantes de linfocitos con inmunofenotipo CD3 negativo aberrante, CD41 positivo, la buena respuesta a los corticosteroides fue uniforme, pero 16 finalmente requirieron agentes ahorradores de corticosteroides. Es menos probable que la hidroxiurea y el imatinib tengan eficacia en esta variante de hipereosinofilia que en muchos casos de eosinofilia clonal o leucemia eosinofílica crónica.
Síndrome de Gleich
Síndrome de Gleich , que puede ser una forma de linfocitos variante hipereosinofilia, implica hipereosinofilia, los niveles sanguíneos elevados de IgM anticuerpos, y la expansión clonal de células T . Similar a linfocitos = hipereosinofilia variante, se cree que el aumento de los niveles de eosinófilos en sangre en el síndrome de Gleich es secundario a la secreción de citocinas estimulantes de eosinófilos por clones de células T.
La enfermedad relacionada con IgG4 o la enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 es una afección dacrioadenitis , sialadenitis , linfadentitis y pancreatitis (es decir, inflamación de las glándulas lagrimales , glándulas salivales , ganglios linfáticos y páncreas , respectivamente) más fibrosis retroperitoneal . Con menos frecuencia, casi cualquier otro órgano o tejido, excepto las articulaciones y el cerebro, puede verse afectado por el trastorno inflamatorio. Aproximadamente 1/3 de los casos presentan eosinofilia o, en raras ocasiones, hipereosinofilia. Este aumento en el recuento de eosinófilos en sangre se asocia a menudo con clones de linfocitos T anormales (por ejemplo, mayor número de linfocitos T CD4 negativos, CD7 positivos, CD3 negativos, CD4 positivos o linfocitos T CD3 positivos, CD4 negativos, CD8 negativos) y es se cree que es secundario a estas alteraciones inmunológicas. El trastorno a menudo presenta un curso recurrente-recidivante y es muy sensible a los corticosteroides o al rituximab como terapia de primera línea y al interferón gamma como terapia de segunda línea.
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia es un trastorno inicialmente clasificado como una forma de enfermedades relacionadas con IgG4, pero ahora se considera una entidad distinta. El trastorno involucra tumores benignos inflamados de la vasculatura en la piel y, con menos frecuencia, en otros tejidos. Los tumores consisten en células endoteliales histiocitoides infiltradas de manera prominente por linfocitos y eosinófilos y se asocian con hipereosinofilia o eosinofilia.
Embolia de colesterol
La hipereosinofilia fluctuante y transitoria ocurre en el 60% -80% de las personas que sufren embolias de colesterol . En este trastorno, los cristales de colesterol ubicados en una placa aterosclerótica de una arteria grande se desprenden, viajan corriente abajo en la sangre y obstruyen las arterias más pequeñas. Esto da como resultado un daño obstructivo a múltiples órganos y tejidos. Los tejidos afectados presentan una inflamación aguda que afecta a eosinófilos, neutrófilos , monocitos , linfocitos y células plasmáticas . Se desconoce la causa de esta respuesta hipereosinofílica.
Insuficiencia suprarrenal
Una clase de hormonas esteroides secretadas por la glándula suprarrenal , los glucocorticoides , inhiben la proliferación y supervivencia de eosinófilos. En la insuficiencia suprarrenal , los niveles bajos de estas hormonas permiten una mayor proliferación y supervivencia de eosinófilos. Esto conduce a aumentos en los niveles de eosinófilos en sangre, típicamente eosinofilia y, con menos frecuencia, hipereosinofilia.
Hipereosinofilias restringidas a órganos
La hipereosinofilia puede ocurrir en el contexto de daño a un solo órgano específico debido a una infiltración masiva de eosinófilos. Este trastorno se subclasifica según el órgano afectado y no se considera una forma de hipereosinofilia primaria, hipereosinofilia secundaria o síndrome hipereosinofílico idiopático porque: a) no se ha demostrado que los eosinófilos asociados con el trastorno sean de naturaleza clonal ; b) no se ha determinado una razón para el aumento de eosinófilos en sangre; c) no se ha demostrado que el daño orgánico se deba a los eosinófilos; y d) el trastorno en cada caso individual típicamente está limitado al órgano afectado. Ejemplos de hypereosinopilia de órganos restringida incluyen miocarditis eosinofílica , esofagitis eosinofílica , gastroenteritis eosinofílica , cistitis eosinofílica , neumonía eosinofílica , fascitis eosinofílica , foliculitis eosinofílica , celulitis eosinofílica , vasculitis eosinofílica , y úlcera eosinofílica de la mucosa oral . Otros ejemplos de hepereosinofilia restringida a órganos incluyen los que afectan al corazón, riñón, hígado, colon, pleuras pulmonares , peritoneo , tejido adiposo, miometrio y sinovia .
Referencias
enlaces externos
- Investigación del síndrome hipereosinofílico en el Reino Unido
- Síndrome hipereosinofílico en patient.info
- Síndrome hipereosinofílico en eMedicine
- Síndrome hipereosinofílico (HES) en la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología
- Síndrome hipereosinofílico en Mayo Clinic