Esofagitis eosinofílica - Eosinophilic esophagitis

Esofagitis eosinofílica
Otros nombres Esofagitis alérgica
Esofagitis eosinofílica - muy alto mag.jpg
Micrografía que muestra esofagitis eosinofílica. Mancha H&E .
Especialidad Inmunología , Gastroenterología
Diagnóstico diferencial ERGE, infección, enfermedad celíaca , síndrome hipereosinofílico , enfermedad de Crohn , granulomatosis eosinofílica con poliangeítis ,

La esofagitis eosinofílica ( EoE ) es una afección inflamatoria alérgica del esófago que involucra a los eosinófilos , un tipo de glóbulo blanco. En individuos sanos, el esófago generalmente carece de eosinófilos. En la EoE, los eosinófilos migran al esófago en grandes cantidades. Cuando se ingiere un alimento desencadenante, los eosinófilos contribuyen al daño y la inflamación de los tejidos. Los síntomas incluyen dificultad para tragar , retención de alimentos , vómitos y acidez estomacal .

La esofagitis eosinofílica se describió por primera vez en niños, pero también ocurre en adultos. La afección no se comprende bien, pero la alergia alimentaria puede desempeñar un papel importante. El tratamiento puede consistir en la eliminación de desencadenantes conocidos o presuntos y medicación para suprimir la respuesta inmunitaria. En casos graves, puede ser necesario agrandar el esófago con un procedimiento de endoscopia.

Si bien el conocimiento sobre la EoE ha aumentado rápidamente, el diagnóstico de la EoE puede ser un desafío porque los síntomas y los hallazgos histopatológicos no son específicos.

Epidemiología

La prevalencia de esofagitis eosinofílica ha aumentado con el tiempo y actualmente varía de 1 a 6 por cada 10.000 personas. Existen variaciones étnicas y de género en la prevalencia de EE, y la mayoría de los casos se informan en varones caucásicos.

Además del género (predominio masculino) y la raza (principalmente una enfermedad de personas caucásicas), los factores de riesgo establecidos para la EE incluyen atopia y otras afecciones alérgicas. Otros factores de riesgo genéticos y ambientales reconocidos para la EE incluyen alteraciones en la función de barrera intestinal (por ejemplo, ERGE ), variación en la naturaleza y el momento de la exposición al antígeno oral, falta de exposición temprana a microbios y un microbioma alterado.

Signos y síntomas

La EE a menudo se presenta con dificultad para tragar , impactación de alimentos, dolores de estómago, regurgitación o vómitos y disminución del apetito . Aunque el inicio típico de la EE es en la niñez, la enfermedad se puede encontrar en todos los grupos de edad y los síntomas varían según la edad de presentación. Además, los niños pequeños con EE pueden presentar dificultades para alimentarse y poco aumento de peso. Es más común en hombres y afecta tanto a adultos como a niños.

Los síntomas predominantes en niños en edad escolar y adolescentes incluyen dificultad para tragar, impactación de alimentos y asfixia / náuseas con las comidas, particularmente cuando se ingieren alimentos con texturas gruesas. Otros síntomas en este grupo de edad pueden incluir dolor abdominal / torácico, vómitos y regurgitación. El síntoma predominante en los adultos es la dificultad para tragar; sin embargo, también pueden estar presentes la acidez estomacal intratable y la evitación de alimentos. Debido a la inflamación de larga duración y las posibles cicatrices resultantes que pueden no haber sido reconocidas, los adultos que presentan EoE tienden a tener más episodios de impactación alimentaria esofágica, así como otras anomalías esofágicas como el anillo de Schatzki, las membranas esofágicas y, en algunos casos, acalasia. .

Aunque muchos de estos síntomas se superponen con los síntomas de la ERGE, la mayoría de los pacientes con EEo muestran una respuesta deficiente a la terapia de supresión de ácido. Muchas personas con EE tienen otras enfermedades autoinmunes y alérgicas como asma y enfermedad celíaca . Los trastornos de los mastocitos, como el síndrome de activación de los mastocitos o la mastocitosis , también se asocian con frecuencia.

Fisiopatología

La EE es una enfermedad relativamente poco conocida, aunque está aumentando la conciencia sobre ella. La EoE es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a T helper tipo 2 (Th2) caracterizada por una inflamación eosinofílica predominante y marcada del esófago.

A nivel tisular, la EoE se caracteriza por un denso infiltrado con glóbulos blancos del tipo eosinófilo en el revestimiento epitelial del esófago . Se cree que se trata de una reacción alérgica a los alimentos ingeridos, debido al importante papel que desempeñan los eosinófilos en las reacciones alérgicas . Los eosinófilos se reclutan en el tejido en respuesta a la producción local de eotaxina-3 por las células epiteliales del esófago estimuladas por IL-13. Los eosinófilos son células inflamatorias que liberan una variedad de señales químicas que inflaman el tejido esofágico circundante. Esto da como resultado los signos y síntomas de dolor, enrojecimiento visible en la endoscopia y una evolución natural que puede incluir estenosis .

Diagnóstico

Imagen endoscópica de esófago en un caso de esofagitis eosinofílica. Los anillos concéntricos se denominan traquealización del esófago.
El trago de bario del esófago en el lado izquierdo muestra múltiples anillos asociados con esofagitis eosinofílica.

El diagnóstico de EoE generalmente se realiza mediante la combinación de síntomas y hallazgos en las pruebas de diagnóstico. Para diagnosticar correctamente la EE, es necesario descartar diversas enfermedades como ERGE, cáncer de esófago, acalasia, síndrome hipereosinofílico, infección, enfermedad de Crohn y alergias a medicamentos.

Antes del desarrollo del Panel de diagnóstico de EE, la EE solo podía diagnosticarse si el reflujo gastroesofágico no respondía a un ensayo de seis semanas de dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) dos veces al día o si un estudio de pH ambulatorio negativo descartó la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Radiológicamente, el término "esófago anillado" se ha utilizado para la aparición de esofagitis eosinofílica en estudios de deglución de bario para contrastar con la aparición de pliegues transversales transitorios que a veces se observan con reflujo esofágico (denominado "esófago felino").

Endoscopia

Endoscópicamente, se pueden observar crestas, surcos o anillos en la pared esofágica. A veces, pueden aparecer múltiples anillos en el esófago, lo que lleva al término "esófago corrugado" o "esófago felino" debido a la similitud de los anillos con el esófago del gato. La presencia de exudados blancos en el esófago también sugiere el diagnóstico. En la biopsia tomada en el momento de la endoscopia, pueden verse numerosos eosinófilos en el epitelio superficial. Se requiere un mínimo de 15 eosinófilos por campo de alta potencia para hacer el diagnóstico. La inflamación eosinofílica no se limita solo al esófago y se extiende a todo el tracto gastrointestinal . También pueden estar presentes eosinófilos profundamente degranulados, así como microabscesos y una expansión de la capa basal.

Los pacientes que presentan signos de EE en la endoscopia deben someterse a un ensayo empírico de 8 semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas (dos veces al día) antes de repetir la endoscopia para descartar ERGE. Aunque los hallazgos endoscópicos son útiles para identificar a los pacientes con EE, no son diagnósticos de la enfermedad si el paciente no presenta síntomas clínicos.

Biopsia de mucosa esofágica

Actualmente, la biopsia endoscópica de la mucosa sigue siendo la prueba diagnóstica más importante para la EE y es necesaria para confirmar el diagnóstico. Deben obtenerse muestras de biopsia tanto del esófago proximal / medio como del distal, independientemente del aspecto macroscópico de la mucosa. Las muestras también deben obtenerse de áreas que revelen anomalías endoscópicas. Se requieren al menos cuatro biopsias para obtener la sensibilidad adecuada para la detección de EE. El diagnóstico definitivo de EE se basa en la presencia de al menos 15 eosinófilos / HPF en las biopsias esofágicas de los pacientes a pesar del tratamiento con IBP a dosis altas. La ERGE puede aumentar la infiltración de eosinófilos en el esófago distal, sin embargo, los eosinófilos asociados con la ERGE generalmente ocurren en una densidad más baja (es decir, <15 / HPF).

Evaluación de alergias

Se recomienda un historial personal y familiar completo de otras condiciones atópicas en todos los pacientes con EE. Las pruebas de sensibilización alérgica se pueden considerar mediante pruebas cutáneas o análisis de sangre para detectar IgE específica de alérgenos. Esto es particularmente importante para el 10-20% de los pacientes con EE que también tienen síntomas de alergia alimentaria mediada por IgE inmediata. La prueba del parche de atopia se ha utilizado en algunos casos para la identificación potencial de reacciones retardadas no IgE (mediadas por células).

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico de esofagitis eosinofílica requiere todo lo siguiente:

  • Síntomas relacionados con disfunción esofágica.
  • Inflamación con predominio de eosinófilos en la biopsia esofágica, característicamente consistente en un valor máximo de ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento (HPF).
  • Exclusión de otras causas que puedan ser responsables de síntomas y eosinofilia esofágica.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento con EE es controlar los síntomas disminuyendo el número de eosinófilos en el esófago y, posteriormente, reduciendo la inflamación esofágica. El manejo consiste en tratamiento dietético, farmacológico y endoscópico.

Manejo dietético

El tratamiento dietético puede ser eficaz, ya que parece haber un papel de la alergia en el desarrollo de EOE. Las pruebas de alergia no son particularmente efectivas para predecir qué alimentos están impulsando el proceso de la enfermedad. Si no hay ningún alimento o agente alergénico específico, se puede realizar una prueba de la dieta de eliminación de seis alimentos (SFED). Se han probado varios enfoques, donde seis grupos de alimentos (leche de vaca, trigo, huevo, soja, nueces y pescado / mariscos), cuatro grupos (leche animal, cereales que contienen gluten, huevo, legumbres) o dos grupos (leche animal y cereales que contienen gluten) se excluyen por un período de tiempo, generalmente seis semanas. Un enfoque "de arriba hacia abajo" (comenzando con seis alimentos y luego reintroduciendo) puede ser muy restrictivo. Las dietas de exclusión de cuatro o incluso dos grupos pueden ser menos difíciles de seguir y reducir la necesidad de muchas endoscopias si la respuesta a la restricción limitada es buena.

Las opciones alternativas a SFED incluyen la dieta elemental, que es una dieta basada en aminoácidos. La dieta elemental demuestra la alta tasa de respuesta (casi 90% en niños, 70% en adultos), con un rápido alivio de los síntomas asociados con la remisión histológica. Esta dieta implica el uso de fórmulas líquidas a base de aminoácidos durante 4-6 semanas, seguido de la evaluación histológica de la respuesta. Si se logra la remisión, los alimentos se reintroducen lentamente.

Tratamiento farmacológico

En pacientes diagnosticados con EE, una prueba de IBP de 20 mg a 40 mg por vía oral al día o dos veces al día como terapia de primera línea es una opción razonable. Aquellos que responden a la terapia con IBP con mejoría sintomática, deben someterse a endoscopia con biopsia de esófago que debe repetirse. Si no hay eosinófilos presentes en la biopsia repetida, el diagnóstico es ERGE mediada por ácido con eosinofilia o EoE que no responde a IBP con mecanismo desconocido. Si tanto los síntomas como los eosinófilos persisten después del tratamiento con IBP, el diagnóstico es EoE inmunomediada.

La terapia médica para la EoE inmunomediada implica principalmente el uso de corticosteroides . Los corticosteroides sistémicos (orales) fueron una de las primeras opciones de tratamiento que demostraron ser eficaces en pacientes con EE. Se ha observado una mejoría clínica e histológica en aproximadamente el 95% de los pacientes con EE que utilizan corticosteroides sistémicos. Sin embargo, al suspender la terapia, el 90% de los pacientes que usan corticosteroides experimentan una recurrencia de los síntomas.

Dilatación endoscópica

En pacientes que presentan impactación alimentaria, se recomienda una endoscopia digestiva alta flexible para eliminar la comida impactada. La dilatación se pospone en la EE hasta que los pacientes reciben un tratamiento adecuado con terapia farmacológica o dietética y el resultado de una respuesta a la terapia está disponible. biopsia. Este procedimiento es eficaz en el 84% de las personas que lo requieren.

Las estenosis y los anillos esofágicos se pueden dilatar de forma segura en la EE. Se recomienda utilizar un catéter con balón graduado para una dilatación gradual. Se debe informar al paciente que después de la dilatación puede experimentar dolor torácico y además riesgo de perforación y hemorragia esofágica.

Pronóstico

Se desconoce el pronóstico a largo plazo de los pacientes con EE. Algunos pacientes pueden seguir un curso de "altibajos" caracterizado por episodios sintomáticos seguidos de períodos de remisión. También ha habido informes de una aparente remisión espontánea de la enfermedad en algunos pacientes; sin embargo, se desconoce el riesgo de recurrencia en estos pacientes. Es posible que una enfermedad no tratada de larga duración pueda dar lugar a una remodelación del esófago que produzca estenosis, anillo de Schatzki y, finalmente, acalasia.

Historia

El primer caso de esofagitis eosinofílica se informó en 1978. A principios de la década de 1990, se reconoció como una enfermedad distinta.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos