Insuficiencia hepática aguda - Acute liver failure
| Insuficiencia hepática aguda | |
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| Insuficiencia hepática aguda (con necrosis hepatocelular y hemorragia sinusoidal) por el virus de Marburg , una causa rara | |
| Especialidad |
Gastroenterología , hepatología , medicina de cuidados intensivos 
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| Síntomas | Ictericia , sangrado excesivo , estado alterado de conciencia , circulación hiperdinámica , necrosis hepatocelular , presión arterial baja |
| Complicaciones | Encefalopatía hepática , insuficiencia renal , trombocitopenia , hiponatremia |
| Método de diagnóstico | Medición del tiempo de protrombina , hemograma completo |
| Tratamiento | Trasplante de hígado |
La insuficiencia hepática aguda es la aparición de complicaciones graves rápidamente después de los primeros signos (como ictericia ) de enfermedad hepática , e indica que el hígado ha sufrido daños graves (pérdida de la función de 80 a 90% de las células hepáticas). Las complicaciones son encefalopatía hepática y alteración de la síntesis de proteínas (medida por los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina en sangre). La clasificación de 1993 define hiperagudo como dentro de una semana, agudo como 8-28 días y subagudo como 4-12 semanas; tanto la velocidad con la que se desarrolla la enfermedad como la causa subyacente afectan en gran medida los resultados.
Signos y síntomas
Las principales características de la insuficiencia hepática aguda son ictericia de inicio rápido, debilidad y, finalmente, cambios en el estado mental que pueden comenzar como confusión leve pero progresar al coma.
Encefalopatía y edema cerebral
En la IHA, la encefalopatía hepática provoca edema cerebral , coma , hernia cerebral y, finalmente, la muerte. La detección de encefalopatía es fundamental para el diagnóstico de IHA. Puede variar desde un déficit sutil en la función cerebral superior (por ejemplo, estado de ánimo, concentración en grado I) hasta coma profundo (grado IV). Los pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda e hiperaguda tienen mayor riesgo de desarrollar edema cerebral y encefalopatía de grado IV. La patogenia sigue sin estar clara, pero es probable que sea una consecuencia de varios fenómenos. Hay una acumulación de sustancias tóxicas como amoníaco , mercaptano , serotonina y triptófano en el cerebro. Esto afecta el nivel de neurotransmisores y la activación de neurorreceptores . La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral está alterada y se asocia con glucólisis anaeróbica y estrés oxidativo . Los astrocitos de células neuronales son susceptibles a estos cambios y se hinchan, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal. Los mediadores inflamatorios también juegan un papel importante.
Lamentablemente, los signos de presión intracraneal elevada , como el edema de papila y la pérdida de los reflejos pupilares , no son fiables y aparecen en una fase tardía del proceso de la enfermedad. La tomografía computarizada del cerebro tampoco es útil para detectar edema cerebral temprano, pero a menudo se realiza para descartar hemorragia intracerebral . A menudo se recomienda la monitorización invasiva de la presión intracraneal por vía subdural ; sin embargo, el riesgo de complicaciones debe sopesarse con el posible beneficio (1% de hemorragia fatal). El objetivo es mantener las presiones intracraneales por debajo de 25 mm Hg y las presiones de perfusión cerebral por encima de 50 mm Hg.
Coagulopatía
La coagulopatía es otra característica fundamental de la IHA . El hígado tiene un papel central en la síntesis de casi todos los factores de coagulación y algunos inhibidores de la coagulación y fibrinólisis . La necrosis hepatocelular conduce a una síntesis alterada de muchos factores de coagulación y sus inhibidores. El primero produce una prolongación del tiempo de protrombina que se utiliza ampliamente para monitorizar la gravedad de la lesión hepática . Existe una disfunción plaquetaria significativa (con defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos). La trombocitopenia progresiva con pérdida de plaquetas más grandes y activas es casi universal. La trombocitopenia con o sin CID aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es común, presente en más del 50% de los pacientes con IHA, ya sea debido a una agresión original como el paracetamol que resulta en una necrosis tubular aguda o por la circulación hiperdinámica que conduce al síndrome hepatorrenal o insuficiencia renal funcional. Debido a la producción deficiente de urea, la urea en sangre no representa el grado de insuficiencia renal.
Inflamación e infección
Aproximadamente el 60% de todos los pacientes con IHA cumplen los criterios de síndrome inflamatorio sistémico independientemente de la presencia o ausencia de infección. Esto a menudo contribuye a la insuficiencia multiorgánica . La alteración del mecanismo de defensa del huésped, debido a la alteración de la opsonización , la quimiotaxis y la destrucción intracelular, aumenta sustancialmente el riesgo de sepsis. La sepsis bacteriana principalmente debida a microorganismos grampositivos y la sepsis por hongos se observan en hasta 80% y 30% de los pacientes, respectivamente.
Trastornos metabólicos
La hiponatremia es un hallazgo casi universal debido a la retención de agua y un cambio en el transporte de sodio intracelular debido a la inhibición de Na / K ATPasa . A menudo se presentan hipoglucemia (debido a la depleción del depósito de glucógeno hepático e hiperinsulinemia ), hipopotasemia , hipofosfatemia y alcalosis metabólica , independientemente de la función renal. La acidosis láctica ocurre predominantemente en sobredosis de paracetomol (también conocido como acetaminofén) .
Compromiso hemodinámico y cardiorrespiratorio
La circulación hiperdinámica , con vasodilatación periférica por baja resistencia vascular sistémica , conduce a hipotensión . Hay un aumento compensatorio del gasto cardíaco . La insuficiencia suprarrenal se ha documentado en el 60% de los casos de IHA y es probable que contribuya al compromiso hemodinámico. También hay transporte y utilización anormales de oxígeno . Aunque el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado, hay una disminución en la captación de oxígeno por los tejidos, lo que resulta en hipoxia tisular y acidosis láctica.
Las complicaciones pulmonares ocurren hasta en el 50% de los pacientes. La lesión pulmonar grave y la hipoxemia provocan una alta mortalidad. La mayoría de los casos de lesión pulmonar grave se deben al SDRA , con o sin sepsis . La hemorragia pulmonar , los derrames pleurales , las atelectasias y las derivaciones intrapulmonares también contribuyen a la dificultad respiratoria.
Embarazo tardío
Al final del embarazo, la función hepática disminuye significativamente, lo que puede controlarse fácilmente mediante análisis de sangre. Las manifestaciones clínicas tempranas de IHA al final del embarazo incluyen hipodinámica, disminución del apetito, orina de color ámbar oscuro, ictericia profunda, náuseas, vómitos y distensión abdominal. Entre las pacientes cuyas muertes se atribuyeron a IHA al final del embarazo, la mayoría había tenido partos vaginales.
Causas
Las causas comunes de insuficiencia hepática aguda son sobredosis de paracetamol (acetaminofeno) , reacción idiosincrásica a la medicación (p. Ej. , Tetraciclina , troglitazona ), consumo excesivo de alcohol ( hepatitis alcohólica grave ), hepatitis viral ( hepatitis A o B ; es extremadamente infrecuente en la hepatitis C ), hígado graso agudo del embarazo e idiopático (sin una causa obvia). El síndrome de Reye es una insuficiencia hepática aguda en un niño con una infección viral (por ejemplo, varicela ); parece que el uso de aspirina puede desempeñar un papel importante. La enfermedad de Wilson (acumulación hereditaria de cobre) puede presentarse con poca frecuencia con insuficiencia hepática aguda. La insuficiencia hepática aguda también se debe al envenenamiento por el hongo del sombrero de la muerte ( Amanita phalloides ), así como por otras especies de hongos productores de amatoxina . Ciertas cepas de Bacillus cereus , una especie común de bacteria implicada como una causa frecuente de intoxicación alimentaria , pueden causar insuficiencia hepática fulminante a través de la producción de cereulida , una toxina que destruye las mitocondrias en los hepatocitos afectados , provocando la muerte celular. Si bien la mayoría de los casos de infección por B. cereus se resuelven mediante el sistema inmunológico del cuerpo y no afectan el hígado, los casos graves que provocan daño hepático pueden ser fatales sin tratamiento inmediato o trasplante de hígado .
Fisiopatología
En la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) existe una necrosis hepatocelular generalizada que comienza en la distribución centrizonal y progresa hacia los tractos portales . El grado de inflamación del parénquima es variable y proporcional a la duración de la enfermedad .
La zona 1 (periportal) ocurre en casos de intoxicación por fósforo o eclampsia. La zona 2 (zona media), aunque rara, se observa en la fiebre amarilla . La zona 3 (centrolobulillar) ocurre con lesión isquémica, efectos tóxicos, exposición al tetracloruro de carbono o ingestión de cloroformo. En la sobredosis aguda de acetaminofén, se produce una intoxicación , principalmente en la Zona III, que tiene el nivel más alto de microenzimas P450. Ese hecho, junto con la disminución del nivel de oxígeno de la Zona III, ayuda a explicar por qué es preferentemente uno de los sitios iniciales de daño.
Diagnóstico
Todos los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis aguda de moderada a grave deben tener una medición inmediata del tiempo de protrombina y una evaluación cuidadosa del estado mental. Si el tiempo de protrombina se prolonga ≈ 4-6 segundos o más (INR ≥ 1,5) y existe alguna evidencia de alteración del sensorio , se debe sospechar fuertemente el diagnóstico de IHA y es obligatorio el ingreso hospitalario. El examen de laboratorio inicial debe ser extenso para evaluar tanto la etiología como la gravedad.
- Análisis de laboratorio inicial
- Tiempo de protrombina / INR
- Hemograma completo
- Químicas
- Prueba de función hepática: AST , ALT , fosfatasa alcalina , GGT , bilirrubina total , albúmina
- Creatinina , urea / nitrógeno ureico en sangre , sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio, magnesio, fosfato
- Glucosa
- Amilasa y lipasa
- Gasometría arterial , lactato
- Tipo de sangre y cribado
- Nivel de paracetamol (acetaminofén), examen de toxicología
- Serologías de hepatitis viral : anti-VHA IgM, HBSAg , anti-HBc IgM, anti-VHC
- Autoinmunes marcadores: ANA , ASMA , LKMA , inmunoglobulina niveles
- Nivel de ceruloplasmina (cuando se sospecha enfermedad de Wilson)
- Prueba de embarazo (mujeres)
- Amoníaco (arterial si es posible)
- Estado de VIH (tiene implicaciones para el trasplante )
La historia clínica debe incluir una revisión cuidadosa de posibles exposiciones a infecciones virales y medicamentos u otras toxinas. A partir de la historia y el examen clínico, debe descartarse la posibilidad de una enfermedad crónica subyacente, ya que puede requerir un manejo diferente.
Una biopsia de hígado hecho a través de la transyugular ruta debido a coagulopatía generalmente no es necesario, aparte de en tumores malignos ocasionales. A medida que continúa la evaluación, deben tomarse varias decisiones importantes; por ejemplo, si admitir al paciente en una UCI o si se debe transferir al paciente a un centro de trasplantes. La consulta con el centro de trasplantes lo antes posible es fundamental debido a la posibilidad de una rápida progresión de la IHA.
Definición
La insuficiencia hepática aguda se define como "el rápido desarrollo de disfunción hepatocelular, específicamente coagulopatía y cambios en el estado mental (encefalopatía) en un paciente sin enfermedad hepática previa conocida". página 1557
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda se basa en el examen físico, los hallazgos de laboratorio, los antecedentes del paciente y los antecedentes médicos para establecer cambios en el estado mental, coagulopatía, rapidez de aparición y ausencia de enfermedad hepática previa conocida, respectivamente. página 1557
La definición exacta de "rápido" es algo cuestionable, y existen diferentes subdivisiones que se basan en el tiempo desde el inicio de los primeros síntomas hepáticos hasta el inicio de la encefalopatía. Un esquema define la "insuficiencia hepática aguda" como el desarrollo de encefalopatía dentro de las 26 semanas posteriores al inicio de cualquier síntoma hepático. Esto se subdivide en "insuficiencia hepática fulminante", que requiere el inicio de la encefalopatía dentro de las 8 semanas, y "subfulminante", que describe el inicio de la encefalopatía después de 8 semanas pero antes de las 26 semanas. Otro esquema define "hiperaguda" como el inicio dentro de los 7 días, "agudo" como el inicio entre los 7 y 28 días y "subagudo" como el inicio entre los 28 días y las 24 semanas. página 1557
Tratamiento
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Criterios del King's College Hospital para trasplante de hígado en insuficiencia hepática aguda |
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Pacientes con toxicidad por paracetamol pH <7,3 o |
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Otros pacientes Tiempo de protrombina> 100 segundos o
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Preocupaciones generales
Debido a que la IHA a menudo implica un rápido deterioro del estado mental y la posibilidad de insuficiencia multiorgánica, los pacientes deben tratarse en la unidad de cuidados intensivos. Para los pacientes que no están en un centro de trasplantes, la posibilidad de una rápida progresión de la IHA hace que la consulta temprana con un centro de trasplantes sea fundamental. En consecuencia, los planes de transferencia a un centro de trasplantes deben comenzar en pacientes con cualquier estado mental anormal. La institución temprana de antídotos o terapia específica puede prevenir la necesidad de un trasplante de hígado y reducir la probabilidad de un mal resultado. Las medidas apropiadas para causas específicas de ALF se describen en detalle más adelante en este capítulo.
Complicaciones neurológicas
Los pacientes con encefalopatía de grado I-II deben ser trasladados a un centro de trasplante de hígado y deben incluirse en la lista para trasplante. Considere una tomografía computarizada (TC) del cerebro para descartar otras causas de alteración o deterioro del estado mental. La estimulación y la sobrehidratación pueden causar elevaciones de la presión intracraneal (PIC) y deben evitarse. La agitación incontrolable puede tratarse con benzodiazepinas de acción corta en pequeñas dosis. Se puede considerar la lactulosa en esta etapa. Un informe preliminar de la ALFSG sobre 117 pacientes sugiere que el uso de lactulosa en los primeros 7 días después del diagnóstico se asocia con un pequeño aumento en el tiempo de supervivencia, pero sin diferencias en la gravedad de la encefalopatía o en el resultado general. Para los pacientes que progresan a encefalopatía de grado III-IV, generalmente se requiere intubación para proteger las vías respiratorias. Muchos centros usan propofol para sedación porque puede reducir la sangre cerebral. La cabecera de la cama debe elevarse a 30 grados y los electrolitos, gases en sangre, glucosa y estado neurológico deben monitorearse con frecuencia.
Complicaciones cardiovasculares
El aumento del gasto cardíaco y la baja resistencia vascular sistémica son características de la IHA. Se debe considerar el cateterismo de la arteria pulmonar. La hipotensión debe tratarse de manera preferencial con líquidos, pero se debe utilizar el apoyo vasopresor sistémico con agentes como epinefrina, norepinefrina o dopamina si la reposición de líquidos no logra mantener la presión arterial media de 50 a 60 mm Hg. Deben evitarse los agentes vasoconstrictores (especialmente la vasopresina).
Complicaciones pulmonares
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares se observan con frecuencia en pacientes con IHA. Es posible que se requiera ventilación mecánica. Sin embargo, la presión positiva al final de la espiración puede empeorar el edema cerebral.
Coagulopatía y hemorragia gastrointestinal
La alteración de la síntesis hepática de factores de la coagulación, la fibrinólisis de bajo grado y la coagulación intravascular son típicas de ALF. La trombocitopenia es común y también puede ser disfuncional. La terapia de reemplazo se recomienda solo en el contexto de una hemorragia o antes de un procedimiento invasivo. La vitamina K se puede administrar para tratar un tiempo de protrombina anormal, independientemente de si existe un estado nutricional deficiente. La administración de factor VIIa recombinante se ha mostrado prometedora; sin embargo, este enfoque de tratamiento requiere más estudios. Se recomienda el uso de profilaxis de hemorragia gastrointestinal con un bloqueador de histamina-2 (H2) , inhibidor de la bomba de protones o sucralfato .
Nutrición, electrolitos y alteraciones metabólicas.
En pacientes con encefalopatía de grado I o II, la alimentación enteral debe iniciarse temprano. La nutrición parenteral debe usarse solo si la alimentación enteral está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de infección. La restricción severa de proteínas no es beneficiosa; 60 g / día de proteína es generalmente razonable. Se prefiere el reemplazo de líquido con coloide (por ejemplo, albúmina) en lugar de cristaloide (por ejemplo, solución salina); todas las soluciones deben contener dextrosa para mantener la euglucemia. Las anomalías electrolíticas múltiples son frecuentes en la IHA. La corrección de la hipopotasemia es esencial, ya que la hipopotasemia aumenta la producción de amoníaco en los riñones, lo que puede exacerbar la encefalopatía. La hipofosfatemia es especialmente común en pacientes con ALF inducida por acetaminofén y en aquellos con función renal intacta. La hipoglucemia ocurre en muchos pacientes con ALF y a menudo se debe a la depleción de las reservas de glucógeno hepático y a la gluconeogénesis alterada. Debe controlarse la concentración de glucosa en plasma y administrarse glucosa hipertónica según sea necesario.
Infección
Las infecciones bacterianas y micóticas son comunes en la IHA, y un estudio demostró infección comprobada por cultivo en el 80% de los pacientes con IHA. La inmunidad celular y humoral defectuosa, así como la presencia de catéteres permanentes, coma, antibióticos de amplio espectro y medicamentos que inhiben la inmunidad, predisponen a la infección. Los síntomas de localización de la infección, como fiebre y producción de esputo, a menudo están ausentes y las únicas pistas de un proceso infeccioso subyacente pueden ser el empeoramiento de la encefalopatía o la función renal. Debe haber un umbral bajo para la obtención frecuente de cultivos (sangre, orina y esputo), radiografías de tórax y paracentesis. Las bacterias que entran a través de la piel, como los estreptococos y los estafilococos, tienden a predominar. La vigilancia intensiva es esencial ya que los antibióticos profilácticos han mostrado pocos beneficios. Las infecciones por hongos, en particular en el contexto de antibióticos de amplio espectro, también son frecuentes y la fungemia diseminada es un signo de mal pronóstico.
Trasplante de hígado
El advenimiento del trasplante ha cambiado la supervivencia de tan solo un 15% en la era anterior al trasplante a más del 60% en la actualidad. El trasplante de hígado está indicado para muchos pacientes con IHA y se pueden lograr tasas de supervivencia de 56 a 90%. Además del trasplante, una mejor atención crítica y la tendencia hacia causas más benignas, como el paracetamol, contribuyen a mejorar las tasas de supervivencia. La supervivencia espontánea es ahora de alrededor del 40%. La aplicación de trasplantes entre pacientes con IHA sigue siendo baja, lo que sugiere que es posible que no se aproveche todo el potencial de esta modalidad. La disponibilidad oportuna de un aloinjerto es uno de los principales factores que determinan los resultados del trasplante. En el estudio más grande de EE. UU., Solo el 29% de los pacientes recibió un injerto de hígado, mientras que el 10% del grupo general (una cuarta parte de los pacientes incluidos en la lista para trasplante) murió en la lista de espera. Otras series han informado tasas de muerte de las incluidas en la lista para trasplantes de hasta el 40%. En el ALFSG, la tasa de trasplante fue mayor en los grupos con menor supervivencia espontánea a corto plazo, lo que hace que la supervivencia global sea similar en todos los grupos: acetaminofén, 73%; inducido por fármacos, 70%; grupo indeterminado, 64%; y otras causas, 61%. Las causas de muerte de los 101 pacientes que murieron dentro del período de 3 semanas incluyeron edema cerebral, insuficiencia multiorgánica, sepsis, arritmia o paro cardíaco e insuficiencia respiratoria. La mediana de tiempo hasta la muerte después del ingreso fue de 5 días.
Acetilcisteína
Se ha descubierto que la N-acetilcisteína intravenosa es beneficiosa tanto en la toxicidad del acetaminofén como en la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el acetaminofén.
Pronóstico
Históricamente, la mortalidad ha sido alta, superior al 80%. En los últimos años, el advenimiento del trasplante de hígado y el apoyo multidisciplinario en cuidados intensivos han mejorado la supervivencia de manera significativa. En la actualidad, la supervivencia global a corto plazo con trasplante es superior al 65%.
Se han diseñado varios sistemas de puntuación de pronóstico para predecir la mortalidad e identificar quién necesitará un trasplante de hígado temprano. Estos incluyen los criterios del King's College Hospital , la puntuación MELD , APACHE II y los criterios de Clichy .
Terminología
Hasta la fecha, no se ha adoptado una nomenclatura universalmente aceptada. Trey y Davidson introdujeron la frase insuficiencia hepática fulminante en 1970, que describieron como una "... condición potencialmente reversible, la consecuencia de una lesión hepática grave, con un inicio de encefalopatía dentro de las 8 semanas de la aparición de los primeros síntomas y en el ausencia de enfermedad hepática preexistente ". Más tarde, se sugirió que el término fulminante debería limitarse a los pacientes que desarrollan ictericia a encefalopatía en 2 semanas. Las frases insuficiencia hepática subfulminante e insuficiencia hepática de aparición tardía se acuñaron para el inicio entre 2 semanas y 3 meses y entre 8 semanas y 24 semanas, respectivamente. La frase general de insuficiencia hepática aguda fue propuesta por el grupo de King's College, que ha sido adoptada en este artículo. Paradójicamente, en esta clasificación, el mejor pronóstico está en el grupo hiperagudo .
Referencias
enlaces externos
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