Manejo de la colitis ulcerosa - Management of ulcerative colitis

Manejo de la colitis ulcerosa
Especialidad gastroenterología

El manejo de la colitis ulcerosa implica primero tratar los síntomas agudos de la enfermedad y luego mantener la remisión . La colitis ulcerosa es una forma de colitis , una enfermedad del intestino , específicamente del intestino grueso o del colon , que incluye úlceras características o llagas abiertas en el colon. El síntoma principal de la enfermedad activa suele ser la diarrea mezclada con sangre, de aparición gradual que a menudo conduce a la anemia . Sin embargo, la colitis ulcerosa es una enfermedad sistémica que afecta a muchas partes del cuerpo fuera del intestino.

Medicamentos

El tratamiento estándar de la colitis ulcerosa depende del grado de afectación y la gravedad de la enfermedad . El objetivo es inducir la remisión inicialmente con medicamentos, seguido de la administración de medicamentos de mantenimiento para prevenir una recaída de la enfermedad. El concepto de inducción de la remisión y mantenimiento de la remisión es muy importante. Los medicamentos utilizados para inducir y mantener una remisión se superponen un poco, pero los tratamientos son diferentes. Los médicos primero dirigen el tratamiento para inducir una remisión, lo que implica el alivio de los síntomas y la curación de la mucosa del revestimiento del colon y luego un tratamiento a más largo plazo para mantener la remisión.

También debe tratarse la anemia , causada tanto por la pérdida crónica de sangre del tracto gastrointestinal como por la absorción reducida debido a la regulación positiva de la hepcidina , y esto a menudo requiere el uso de hierro parenteral .

Las siguientes secciones están ordenadas primero por tipo de fármaco y, en segundo lugar, por tipo de colitis ulcerosa:

Aminosalicilatos

Los aminosalicilatos son los principales fármacos antiinflamatorios que se utilizan para tratar la colitis ulcerosa. A veces, la remisión se puede lograr, o al menos mantener, solo con estos medicamentos. Si no es así, generalmente se usan en combinación con los medicamentos que se enumeran en las secciones siguientes.

La acción antiinflamatoria de todos estos fármacos es producida por el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), el ingrediente activo de la mesalazina. El 5-ASA se produce a partir de otros fármacos en el intestino. Los aminosalicilatos utilizados para tratar la colitis ulcerosa son los siguientes:

  • Mesalazina , también conocida como ácido 5-aminosalicílico, mesalamina o 5-ASA. Las marcas incluyen: Asacol, Octasa, Pentasa, Salofalk, Lialda, Ipocol, Apriso y Mezavant.
  • Sulfasalazina , también conocida como azulfidina. Este medicamento pertenece a una clase tradicional de antibióticos, pero se descompone en el intestino y libera 5-ASA.
  • Balsalazide , también conocido como Colazal, destinado a liberar 5-ASA solo en el intestino grueso.
  • Olsalazine , también conocida como Dipentum, destinada a liberar 5-ASA solo en el intestino grueso.

El 5-ASA se absorbe mal en los intestinos y, por lo tanto, proporciona un alivio tópico dentro del intestino. Por tanto, es un fármaco no sistémico. El 5-ASA está relacionado con los fármacos antiinflamatorios no esteroides sistémicos (AINE), como la aspirina y el ibuprofeno .

La teoría de la inducción de radicales libres, que se analiza a continuación, propone que el 5-ASA no solo actúa como un agente antiinflamatorio, sino también como una trampa de radicales libres, destruyendo el hidroxilo y otros radicales que pueden dañar la barrera epitelial del colon. El 5-ASA también puede ser un inhibidor del TNF .

Efectos secundarios de la sulfasalazina

Los posibles efectos secundarios del 5-ASA incluyen náuseas y vómitos, recuento reducido de espermatozoides y daño a los glóbulos rojos o blancos, o al hígado, riñones, páncreas, nervios o audición. Se han notificado reacciones alérgicas a la sulfasalazina caracterizadas por mareos, fiebre y erupción cutánea en un pequeño porcentaje de pacientes. En algunos casos, la sulfasalazina puede exacerbar la colitis ulcerosa y provocar diarrea, calambres abdominales y malestar.

En el intestino, la sulfasalazina se convierte en 5-ASA y sulfapiridina, que es responsable de algunos de sus efectos secundarios y que debe controlarse en pacientes que toman sulfasalazina. Los niveles de sulfapiridina por encima de 50 µg / L están asociados con los efectos secundarios.

Los pacientes que reciben altas dosis de sulfasalazina requieren suplementos fólico (1 mg / día) (1000 µg / día) para mantener la división celular normal. Sin embargo, esto puede ser contraproducente para los pacientes que también toman metotrexato, que es un inhibidor del ácido fólico. El ácido fólico también podría ser contraproducente para los pacientes que toman 6-MP y medicamentos relacionados que inhiben toda la división celular.

Corticoesteroides

A menudo es necesario utilizar corticosteroides junto con fármacos 5-ASA para lograr la remisión de la colitis ulcerosa. A partir de entonces, puede ser posible mantener la remisión con 5-ASA solo, aunque muchos pacientes requieren otros medicamentos inmunosupresores más fuertes. Los corticosteroides no deben usarse para la terapia a largo plazo de la CU, particularmente sin el uso concomitante de un inmunomodulador o anti-TNF.

Los corticosteroides reducen la inflamación al bloquear partes de la cascada de adhesión de leucocitos que produce inflamación.

Los efectos secundarios de los corticosteroides incluyen el síndrome de Cushing , que con mayor frecuencia se manifiesta como una hinchazón facial temporal, llamada "cara de luna". Sin embargo, el síndrome de Cushing puede implicar psicosis , incluida la conducta maníaca . Se sabe que estos medicamentos desencadenan el trastorno bipolar . Al recetar estos medicamentos, sería conveniente preguntar por los antecedentes familiares de trastorno bipolar.

Los corticosteroides no deben confundirse con los esteroides anabólicos , los controvertidos "esteroides" que aumentan el rendimiento y que están prohibidos en ciertos deportes.

Los siguientes corticosteroides se utilizan como supresores del sistema inmunológico en el tratamiento de la colitis ulcerosa:

Fármacos inmunosupresores

Los fármacos inmunosupresores inhiben el sistema inmunológico en general. Estos incluyen los medicamentos citostáticos que inhiben la división celular, incluida la clonación de glóbulos blancos que es parte de la respuesta inmunitaria. Los medicamentos inmunosupresores que se usan con la colitis ulcerosa incluyen:

La mercaptopurina es un fármaco citostático que es un antimetabolito . La molécula de mercaptopurina imita a la purina , que es necesaria para la síntesis de ADN . Con la presencia de mercaptopurina, las células no pueden producir ADN y se inhibe la división celular.

Al administrar mercaptopurina, es necesario controlar los niveles de metabolitos de mercaptopurina en la sangre para establecer la dosis correcta para un paciente. Una preocupación inicial es la hepatotoxicidad .

La mercaptopurina inhibe la producción de glóbulos blancos en general. Debido a que esto hace que el cuerpo sea más susceptible a las infecciones, los pacientes deben estar atentos a las infecciones. Las vacunas son de vital importancia, particularmente la vacuna anual contra la gripe y las vacunas periódicas contra la neumonía. La respuesta a la vacuna es mejor si se administra antes del inicio de los medicamentos inmunosupresores, y los pacientes que toman inmunosupresores deben tener precaución al recibir vacunas que contienen virus vivos.

También se recomiendan recuentos frecuentes de células sanguíneas durante la administración de mercaptopurina. El fármaco puede ser tóxico para la médula ósea , donde se producen muchos componentes sanguíneos. Si hay una caída anormalmente grande en el recuento de glóbulos blancos, o cualquier recuento de glóbulos, la administración del medicamento debe interrumpirse al menos temporalmente.

El metotrexato es otro fármaco inmunosupresor. Actúa inhibiendo el ácido fólico, necesario para la replicación del ADN y, por tanto, la división celular.

Inhibidores de TNF

Artículo principal: Terapia biológica para la enfermedad inflamatoria intestinal.

El TNF es una proteína que es liberada por los glóbulos blancos activados, lo que provoca más inflamación, una respuesta del sistema inmunológico y más daño a la mucosa del colon debido a la activación inmunitaria. Ciertos fármacos inhiben el TNF, por lo que reducen la inflamación y la participación del sistema inmunológico. El infliximab fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la colitis ulcerosa en marzo de 2005. Por lo general, se administra como infusiones intravenosas en las semanas 0,2 y 6 y, posteriormente, cada ocho semanas. Es muy útil para inducir y mantener la remisión de la colitis ulcerosa. Infliximab funciona mejor cuando se usa en combinación con inmunmoduladores como 6-mercaptopurina o azatioprina, pero un aumento correspondiente en los eventos adversos significa que la decisión de usar uno o dos medicamentos debe basarse en una discusión individualizada entre el paciente y su médico.

Tratamiento de complicaciones

Proctitis

La proctitis es una inflamación del ano y el revestimiento del recto , que por lo general afecta los 10 a 15 cm (3,9 a 5,9 pulgadas) distal o inferior del colon, incluido el recto . Aproximadamente el 30% de los pacientes con colitis ulcerosa inicialmente presentan proctitis.

El tratamiento estándar para la enfermedad activa incluye supositorios de mesalazina y espuma de cortisona (Cortifoam). La mesalazina 1 g SUPP QHS o Cortifoam QHS / BID se continúa hasta la remisión, y la respuesta se observa generalmente dentro de las tres semanas.

La terapia de mantenimiento es con mesalazina 1g QHS o Q3HS. Aquellos con irritación anal o malestar por los supositorios pueden cambiar a medicamentos orales, como sulfasalazina, mesalazina o colazol, aunque no son tan efectivos como los supositorios para la proctitis. No se recomienda la terapia de mantenimiento para aquellos con un primer episodio que respondió a la mesalazina. No se ha demostrado que la espuma de esteroides prevenga las recaídas.

Los esteroides sistémicos como la prednisona no se utilizan a menos que la proctitis no responda a los tratamientos anteriores.

Proctosigmoiditis y colitis del lado izquierdo

La proctosigmoiditis y la colitis del lado izquierdo afectan el colon inferior, desde el recto hasta el lado izquierdo del paciente.

Los pacientes a menudo responden a agentes tópicos solos, como mesalazina o enemas de hidrocortisona. Nuevamente, se prefiere la mesalazina para la terapia de mantenimiento.

  • Inicialmente, se administra un enema de mesalazina de 4 g (Rowasa) todas las noches.
  • Si se observa una respuesta, los enemas se pueden reducir gradualmente a cada tres noches.
  • Si no hay respuesta, se puede administrar una mesalazina por la mañana o un enema de hidrocortisona (Cortenema).
  • Si aún no hay respuesta, se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios orales, con o sin enemas, como sulfasalazina, mesalazina (Asacol, Pentasa), olsalazina (Dipentum) o balsalazida (Colazal).
  • Si aún no hay respuesta, la dosis debe aumentarse al máximo: máximo de sulfasalazina a 4-6 g / día, máximo de mesalazina a 4,8 g / día y olsalazina a 3 g / día. Por lo general, se dividen tid o bid.

Los medicamentos antiinflamatorios orales requieren de cuatro a seis semanas para funcionar.

Una vez inducida la remisión, se pueden utilizar niveles de mantenimiento: sulfasalazina 2 g / día, mesalamina 1,2-2,4 g / día u olsalazina 1 g / día. Los pacientes que reciben altas dosis de sulfasalazina requieren suplementos fólico (1 mg / día) porque inhibe la absorción de folato.

Si la mesalazina oral aún no funciona, a menudo se administra prednisona, comenzando con 40 a 60 mg / día. La prednisona a menudo surte efecto en 10 a 14 días. Luego, la dosis debe reducirse gradualmente en aproximadamente 5 mg / semana hasta que pueda suspenderse por completo.

Extensa o pancolitis

Extensa o pancolitis . Los pacientes generalmente requieren una combinación de mesalazina o sulfasalazina oral junto con enemas de mesalazina tópica o esteroides. Se debe administrar prednisona oral (40 a 60 mg / día) sólo en casos graves o si falla la mesalazina oral. Una vez que se induce la remisión, la terapia de mantenimiento es con dosis estándar de mesalazina oral. Se puede administrar hierro suplementario ( sulfato ferroso o gluconato ferroso ) debido a la pérdida crónica de sangre. Se puede administrar loperamida para el alivio sintomático de la diarrea crónica, pero no se debe administrar en caso de sospecha de megacolon tóxico.

Colitis severa o fulminante

Colitis severa o fulminante . Los pacientes deben ser hospitalizados de inmediato con reposo intestinal posterior, nutrición y esteroides intravenosos. Las opciones iniciales típicas son hidrocortisona 100 mg IV c / 8 h, prednisolona 30 mg IV c / 12 h o metilprednisolona 16 a 20 mg IV c / 8 h. Se prefieren los dos últimos debido a la menor retención de sodio y pérdida de potasio. Se prefiere la infusión continua de 24 horas a la dosis indicada. Si el paciente no ha recibido corticosteroides en los últimos 30 días, ACTH intravenosa 120 unidades / día como infusión continua es superior a los esteroides intravenosos mencionados anteriormente. En cualquier caso, si los síntomas persisten después de 2 a 3 días, se pueden administrar enemas de mesalazina o hidrocortisona al día o dos veces al día. No está claro el uso de antibióticos en personas con colitis grave. Sin embargo, hay pacientes que tienen una respuesta subóptima a los corticosteroides y continúan presentando fiebre baja con bandemia. Por lo general, se pueden tratar con ciprofloxacina y metronidazol por vía intravenosa. Sin embargo, en aquellos con colitis fulminante o megacolon, con fiebre alta, leucocitosis con bandemia alta y signos peritoneales, se deben administrar antibióticos de amplio espectro (es decir, ceftazidima , cefepima , imipeneum , meropenem , etc.). También se deben solicitar radiografías de abdomen. Si se observa dilatación intestinal, los pacientes deben descomprimirse con una sonda nasogástrica o una sonda rectal.

Colitis ulcerosa refractaria

Colitis ulcerosa refractaria . Los pacientes con megacolon tóxico (dilatación del colon> 6 cm y apariencia tóxica) que no responden al tratamiento con esteroides dentro de las 72 horas deben ser consultados para colectomía. Aquellos con enfermedad menos grave pero que no responden a los esteroides intravenosos dentro de los 7 a 10 días deben considerarse para colectomía o ciclosporina intravenosa. Ciclosporina intravenosa a una tasa de 2 mg / kg / día y si no hay respuesta en 7 a 10 días, se debe considerar la colectomía. Si se observa respuesta, la ciclosporina oral a 8 mg / kg / día debe continuarse durante tres a cuatro meses mientras se introduce 6-MP o azatioprina. Aquellos que ya toman 6-MP o azatioprina deben continuar con estos medicamentos. Se debe controlar el nivel de colesterol en pacientes que toman ciclosporina, ya que el colesterol bajo puede predisponer a las convulsiones. Además, se recomienda la profilaxis contra la neumonía por PCP ( Pneumocystis carinii ).

Cirugía

A diferencia de la enfermedad de Crohn, que no se puede curar / eliminar mediante la extirpación quirúrgica de las partes enfermas del intestino y la reconexión de los extremos sanos, la colitis ulcerosa generalmente se puede curar mediante la extirpación quirúrgica del intestino grueso. La extirpación quirúrgica del intestino grueso no eliminará los síntomas extraintestinales. Este procedimiento es necesario en caso de hemorragia exanguinante , perforación franca o carcinoma documentado o fuertemente sospechado . La cirugía también está indicada para pacientes con colitis grave o megacolon tóxico. Los pacientes con síntomas incapacitantes y que no responden a los fármacos pueden considerar si la cirugía mejoraría la calidad de vida. Dependiendo del tipo de cirugía realizada, el paciente aún puede requerir endoscopias inferiores periódicas para evaluar la bolsa en busca de displasia.

La colitis ulcerosa es una enfermedad que afecta a muchas partes del cuerpo fuera del tracto intestinal. En casos raros, las manifestaciones extra-intestinales de la enfermedad pueden requerir la extirpación del colon.

Tratamientos alternativos

Modificación dietética

No existen pruebas sólidas de que las intervenciones dietéticas tengan algún impacto sobre la colitis ulcerosa.

Grasas y aceites

Antioxidantes

La teoría de la inducción de radicales libres sugiere que la causa inicial de la colitis ulcerosa puede ser un defecto metabólico que permite la acumulación de sustancias químicas relacionadas con el peróxido de hidrógeno debajo de la membrana que protege las células de la pared intestinal de las bacterias dentro del intestino, lo que resulta en la destrucción de la membrana. Durante la remisión, la membrana se restablece, pero puede estar sujeta a nuevos daños, lo que resulta en un brote de la enfermedad. En la medida en que esto sea cierto, sería apropiado tomar antioxidantes , suplementos dietéticos que pueden apoyar las defensas del cuerpo contra oxidantes como el peróxido de hidrógeno. Los antioxidantes incluyen:

La vitamina B6 y el hierro pueden estar asociados con niveles elevados de peróxido de hidrógeno y no deben tomarse en exceso según esta teoría.

Terapia helmíntica

La enfermedad inflamatoria intestinal es menos común en el mundo en desarrollo y se ha sugerido que esto puede deberse a que los parásitos intestinales son más comunes en los países subdesarrollados. Algunos parásitos pueden reducir la respuesta inmunitaria del intestino, una adaptación que ayuda al parásito a colonizar el intestino. Una disminución de la respuesta inmunitaria podría ser útil en la enfermedad inflamatoria intestinal.

En un ensayo de control aleatorizado, se demostró que la terapia con helmintos con tricocéfalos Trichuris suis produce beneficios en pacientes con colitis ulcerosa. Esta terapia pone a prueba la hipótesis de la higiene que sostiene que la ausencia de helmintos en el colon de los pacientes en el mundo occidental puede provocar inflamación . Tanto la terapia helmíntica como la bacterioterapia fecal inducen una respuesta característica de glóbulos blancos Th2 en las áreas enfermas, lo cual es algo paradójico dado que se pensaba que la inmunología de la colitis ulcerosa implicaba clásicamente la sobreproducción de Th2.

Referencias