Terapia de reemplazo de hormonas bioidénticas - Bioidentical hormone replacement therapy
La terapia de reemplazo de hormonas bioidénticas ( BHRT ), también conocida como terapia de hormonas bioidénticas o terapia de hormonas naturales , es el uso de hormonas que son idénticas a nivel molecular con hormonas endógenas en la terapia de reemplazo hormonal . También se puede combinar con pruebas de sangre y saliva de los niveles hormonales, y el uso de compuestos farmacéuticos para obtener hormonas en un esfuerzo por alcanzar un nivel específico de hormonas en el cuerpo. Varias afirmaciones de algunos defensores de la terapia de reemplazo de hormonas bioidénticas no se han establecido definitivamente a través de pruebas científicas. Las hormonas específicas utilizadas en la BHT incluyen estrona , estradiol , progesterona (que están disponibles tanto en productos fabricados aprobados por la FDA como en productos farmacéuticos), testosterona , dehidroepiandrosterona (DHEA) (tanto la testosterona como la DHEA tienen algunos límites estrictos sobre su disponibilidad y aprobación en Canadá y Estados Unidos) y estriol (que está disponible en Europa pero no está aprobado en Canadá y Estados Unidos).
El BHT compuesto a medida es una práctica casi totalmente restringida a los Estados Unidos. BHT compuesto es una forma de medicina alternativa . Se ha promovido como panacea para muchas enfermedades y para aliviar los síntomas de la menopausia , más allá del objetivo médico de reducir el riesgo de osteoporosis . Hay poca evidencia que respalde estas afirmaciones incrementales; Se espera que las hormonas tengan los mismos riesgos y beneficios que los medicamentos aprobados comparables para los cuales existe evidencia basada en una extensa investigación y regulación. La excepción es la progesterona, que puede tener un perfil de seguridad mejorado que los progestágenos artificiales, aunque no se han realizado comparaciones directas con las progestinas . Los riesgos asociados con el proceso menos controlado de composición de hormonas bioidénticas no se comprenden claramente. Además, no se ha probado definitivamente la precisión y eficacia de las pruebas de saliva, y no se han investigado los efectos a largo plazo del uso de pruebas de sangre para alcanzar los niveles de hormonas deseados.
La Sociedad Internacional de Menopausia, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos , la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá , la Sociedad Endocrina , la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) , la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos , la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Médica Estadounidense , La Sociedad Estadounidense del Cáncer y la Clínica Mayo han publicado declaraciones de que hay una falta de evidencia de que los beneficios y riesgos de las hormonas bioidénticas sean diferentes de las contrapartes no bioidénticas bien estudiadas; hasta que se presente dicha evidencia, los riesgos deben tratarse como si fueran similares; y que los productos de hormonas compuestas pueden tener riesgos adicionales relacionados con la combinación. Un problema de seguridad importante en el BHT compuesto es que no hay ningún requisito para incluir prospectos, a pesar de la posibilidad de efectos adversos graves (incluidos los efectos adversos potencialmente mortales) asociados con la TRH. Esto puede llevar a que los consumidores sean engañados (y perjudicados), ya que se les induce a creer que los problemas y peligros relacionados con las hormonas están exclusivamente relacionados con las hormonas no bioidénticas y que, por lo tanto, el BHT compuesto es seguro y no tiene efectos secundarios. En realidad, los riesgos de las hormonas bioidénticas no se han estudiado hasta el punto de las hormonas no bioidénticas, por lo que no se comprenden bien los riesgos. Los organismos reguladores requieren que las farmacias incluyan información de seguridad importante con la terapia de reemplazo hormonal convencional (CHRT) a través de prospectos.
Historia
Las hormonas bioidénticas se usaron por primera vez para aliviar los síntomas de la menopausia en la década de 1930, después de que el investigador canadiense James Collip desarrollara un método para extraer un estrógeno activo por vía oral de la orina de mujeres embarazadas y lo comercializara como el agente activo en un producto llamado Emmenin. Fue suplantado en el mercado cuando su fabricante, Ayerst (más tarde Wyeth Pharmaceuticals), comenzó a producir los estrógenos equinos conjugados de fabricación más fácil en 1941 bajo la marca Premarin ; en 1992, Premarin era el fármaco más recetado en los Estados Unidos.
En la década de 1970, comenzaron a aparecer investigaciones e informes que indicaban los riesgos de los estrógenos conjugados sintéticos. La investigación determinó que la adición de un progestágeno al tratamiento con estrógenos redujo los riesgos. Ya en 1980, el British Medical Journal (ahora BMJ ) recomendaba la progesterona bioidéntica oral como una opción cuando los efectos secundarios de los progestágenos sintéticos obligaban a interrumpir el tratamiento. En mayo de 1998, la FDA aprobó Prometrium , un producto de progesterona bioidéntica oral producido por Solvay Pharmaceutical .
Los médicos John R. Lee y Jonathan Wright fueron pioneros en el área de BHT. Lee fue autor de varios libros populares sobre BHT y promovió el BHT compuesto a medida, con el objetivo de lograr lo que él llamó un "equilibrio hormonal natural". Basó este objetivo en las pruebas clínicas de la saliva para establecer dónde existían las "deficiencias", aunque agencias como la FDA y el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos afirman que las pruebas de sangre y saliva no son confiables y no tienen ningún significado biológico. Lee también creía que la progesterona actuaba como una panacea y un tónico de salud general para muchas condiciones de salud; basó sus afirmaciones en datos anecdóticos en lugar de investigaciones revisadas por pares, y no ha habido ensayos clínicos que demuestren que esto sea cierto. Wright también es autor de un libro popular sobre BHT; promovió una fórmula de triple estrógeno que llamó "Triest", que combinaba los tres estrógenos más comunes (de más de 25 tipos) que se encuentran en las mujeres humanas: estriol , estradiol y estrona . Las fórmulas bioidenciales anteriores habían utilizado solo estradiol. Esta fórmula triple se basó en un único estudio inédito cuyas conclusiones no tomaron en cuenta cómo se procesan y excretan los estrógenos en el cuerpo, particularmente cómo el hígado procesa los estrógenos orales, convirtiendo la mayoría de ellos en estrona. Wright no realizó ningún seguimiento para replicar estas observaciones. Wright pudo haber sido el primer proponente de BHT en utilizar el término "bioidénticas", la palabra que acuñó para describir moléculas no patentables derivadas de plantas que él creía que eran idénticas a las hormonas humanas. Sin embargo, no se ha utilizado ninguna evidencia cristalográfica estructural para apoyar la idea de que estas moléculas son en realidad idénticas a las hormonas humanas endógenas. Cuando se publicaron los informes de la Women's Health Initiative sobre los riesgos no apreciados de los estrógenos equinos, muchos prescriptores de BHT utilizaron las afirmaciones de Wright (y su terminología) para proclamar la superioridad de las moléculas bioidénticas a pesar de la falta de evidencia científicamente respaldada. Tras la publicación de un libro popular escrito por la actriz Suzanne Somers en 2006, el término "bioidéntico" ganó más prominencia en la conciencia popular como un "nuevo adjetivo poco entendido" con respecto a la terapia de reemplazo hormonal.
Terminología
No existe una definición única para el término "terapia de reemplazo de hormonas bioidénticas" (BHT); generalmente se usa para referirse al 17β-estradiol, pero otros usos incluyen productos de estrógeno compuestos o a base de plantas que mezclan estradiol con estriol y, a veces, con estrona. Una "hormona bioidéntica" se define como una molécula idéntica a una hormona producida por el cuerpo humano (aunque no todas las hormonas supuestamente bioidénticas vendidas por las farmacias especializadas en compuestos son necesariamente molecularmente idénticas a los humanos endógenos). La FDA considera que "BHT", tal como lo utilizan actualmente los defensores de BHT, es un término de marketing, no un término científico, y no reconoce su uso. El significado de "derivado de plantas" también se ha agregado al término "bioidénticas", y también puede significar que las hormonas son "naturales"; a lo largo de la década de 1990, las hormonas compuestas derivadas de plantas se denominaron "terapia hormonal natural". Sin embargo, el término "natural" se puede aplicar a todos los productos en los que el ingrediente principal proviene de una fuente animal, vegetal o mineral, y pueden producirse hormonas bioidénticas y no bioidénticas a partir de las mismas fuentes vegetales.
"BHT" se utiliza a menudo para referirse a un conjunto de prácticas de diagnóstico, prescripción, preparación y marketing que incluyen compuestos (la preparación de hormonas mezcladas a medida por un farmacéutico, de acuerdo con una receta), pruebas de saliva y un énfasis en contrarrestar los efectos del envejecimiento en lugar de aliviar los síntomas de la menopausia. Este paquete de BHT compuesto ha sido promovido por Suzanne Sommers, Oprah Winfrey y otros defensores como más seguro y efectivo que CHRT, aunque no hay evidencia que respalde estas afirmaciones. El BHT compuesto ha sido comercializado en Internet por farmacias que hacen afirmaciones infundadas sobre su seguridad y su eficacia para una variedad de condiciones.
Existe una variedad de productos aprobados por la FDA, elaborados con estrógenos bioidénticos y progesterona micronizada, que se utilizan para tratar los síntomas de la menopausia:
| Clase de hormonas | Escribe | Nombres de marca | Preparativos | Notas |
|---|---|---|---|---|
| Estrógenos | ||||
| Estradiol micronizado | ||||
| Estrace y otros | Pastilla y crema vaginal | Crema vaginal solo para síntomas vaginales; procedente de plantas; El estradiol es bioidéntico hasta que se ingiere y se convierte en el hígado en estrona. | ||
| Alora, Climara, Esclim, Estraderm, Vivelle y otros | Parche | Procedente de plantas | ||
| Estrogel | Gel transdérmico | Procedente de plantas | ||
| Estrasorb | Crema tópica | Procedente de plantas | ||
| Estring | Anillo vaginal | Solo para síntomas vaginales; procedente de plantas | ||
| Acetato de estradiol | Femring | Anillo vaginal | ||
| Hemihidrato de estradiol | Vagifem | Tableta vaginal | Solo para síntomas vaginales | |
| Progesterona micronizada | ||||
| Progesterona micronizada | Prometrio | Píldora | ||
| Logra 4% | Gel vaginal | |||
| Preparaciones combinadas | ||||
| Estradiol y acetato de noretisterona | Combipatch | Parche | El estradiol es bioidéntico, pero la progestina no es | |
| Estradiol y norgestimato | Prefest | Píldora | ||
| Estradiol y levonorgestrel | Climara Pro | Parche |
El término "sintético" también lo usan incorrectamente los "expertos" legos de dos maneras diferentes: para referirse al proceso utilizado para fabricar todos los estrógenos, incluidos los estrógenos bioidénticos, y a los compuestos que interactúan con los receptores de estrógeno de manera similar a las moléculas de estrógeno, pero que son no se encuentra en la naturaleza. Los ejemplos de los dos últimos incluyen dietilestilbestrol y etinilestradiol .
Usos
BHT se usa para reducir los síntomas de la menopausia. Algunos médicos también lo promueven con fines antienvejecimiento y como que brinda beneficios más allá del alivio de los síntomas de la menopausia, mejorando la calidad de vida, aunque hay poca evidencia que respalde estas afirmaciones .
Componentes y composición
Normalmente, las preparaciones compuestas de hormonas bioidénticas incluyen estriol , estrona , estradiol , testosterona , progesterona y, a veces, dehidroepiandrosterona (DHEA), ya sea individualmente o en alguna combinación. Se promocionan como naturales, más seguros y (en algunos casos) más eficaces que la CHT; sin embargo, no existen estudios científicos que respalden las afirmaciones de superioridad de los BH sobre el CHRT. Las estimaciones de las ventas de hormonas a granel para compuestos sugieren que más de un millón de mujeres pueden estar usando BHT compuesto en los EE. UU. Se espera que las hormonas bioidénticas tengan los mismos riesgos que las hormonas convencionales elaboradas con las mismas categorías de hormonas.
Estrógenos
En las mujeres premenopáusicas, la mayor parte del estrógeno producido por el cuerpo es estradiol (producido principalmente en los ovarios), mientras que en las mujeres posmenopáusicas la estrona (producida en las células grasas) es el tipo de estrógeno presente en mayor cantidad; sin embargo, el cuerpo puede convertir un tipo de estrógeno en otro hasta cierto punto. Debido a la investigación limitada sobre la potencia, los métodos de administración y la conversión de los diversos estrógenos, no se ha logrado una comprensión científica válida de los productos de estrógenos compuestos. El estradiol sintético, que se toma por vía oral, se divide cuando se absorbe en el tracto gastrointestinal y libera estradiol bioidéntico al torrente sanguíneo.
La hormona estriol , que se produce durante el embarazo , se combina con frecuencia en preparaciones bioidénticas en los Estados Unidos. Si bien algunos piensan que es un estrógeno más débil, con un período de eficacia más limitado que el estradiol, se ha demostrado que es un estrógeno más fuerte en ciertos aspectos. Aunque la investigación inicial en la década de 1970 sugirió un posible uso, los estudios de seguimiento no han podido confirmar este potencial. El estriol no se encuentra en ningún fármaco aprobado por la FDA y se desconoce su seguridad y eficacia como suplemento hormonal.
El estriol era parte de la Farmacopea de los Estados Unidos antes de que se necesitara la aprobación de la FDA para su uso. La FDA mantuvo su aprobación hasta 2008, cuando la agencia prohibió su uso, indicando que los fabricantes de estriol tendrían que crear una nueva aplicación y el estriol se trataría como un nuevo fármaco. Su uso no está aprobado por Health Canada ; El estriol no está disponible como preparación farmacéutica en Canadá o Estados Unidos, pero es un tratamiento convencional comúnmente recetado en otros países y está disponible como crema o supositorio vaginal en el Reino Unido y la Unión Europea . El estradiol está disponible como productos de marca en forma oral y transdérmica.
Progesterona
La progesterona se usa tanto por vía oral como transdérmica. La progesterona oral está micronizada (molida) para aumentar la disponibilidad y está aprobada por la FDA para tratar la hiperplasia endometrial cuando se usa en oposición al estrógeno. También ha sido aprobado para aliviar los síntomas de la menopausia, ya sea solo o en combinación con estrógenos. Es más confiable en el tratamiento de los trastornos del sueño menopáusicos que las progestinas sintéticas. La progesterona transdérmica se usa a menudo como un componente de la BHT combinada, pero no se ha demostrado clínicamente que prevenga la hiperplasia endometrial, como ocurre con la progesterona oral. Los editores en jefe de la revista científica Climacteric afirman que la mayor diferencia de función entre las hormonas bioidénticas y sintéticas se puede encontrar en el comportamiento de la progesterona en comparación con la progestina . Los estudios de laboratorio han sugerido que la progesterona bioidéntica se une principalmente a los receptores de progesterona , mientras que las progestinas sintéticas activan otros receptores con una variedad de efectos. Los editores sugirieron que la progesterona puede tener efectos neutrales a positivos en el sistema cardiovascular e inducir la apoptosis en las células epiteliales mamarias. También pidieron más investigación para examinar y confirmar los efectos de la progesterona en la salud, y para el uso continuo de productos compuestos individualmente regulados (en lugar de no regulados) proporcionados por las farmacias. Estos compuestos no se han comparado directamente entre sí en las pruebas científicas apropiadas, aunque a partir de 2010 se habían iniciado las pruebas. La progesterona está aprobada para su uso tanto por la FDA como por Health Canada como preparación oral de marca. El estudio epidemiológico francés Etude Epidemiologique aupres de femmes de l'Education Nationale sugirió que la progesterona micronizada puede ofrecer un riesgo reducido de cáncer de mama en comparación con otras progestinas, aunque aún no se han realizado ensayos clínicos a gran escala. Un consejo de práctica de 2012 publicado por la revista Canadian Family Physician concluyó que "... no hay evidencia convincente de que las hormonas bioidénticas sean más seguras o más efectivas que la TRH sintética".
Otras hormonas
La suplementación con testosterona puede mejorar la libido en mujeres posmenopáusicas, pero también puede reducir los niveles de lipoproteína de alta densidad (colesterol bueno). Las fuentes comerciales de testosterona para mujeres en los EE. UU. Son limitadas e incluyen la mezcla de estrógeno y testosterona preparada comercialmente Estratest ; Las farmacias de compuestos son la principal fuente de preparaciones de testosterona solo para mujeres. Un parche de testosterona ha sido aprobado para su uso en el Reino Unido y la Unión Europea, pero en Canadá y Estados Unidos está a la espera de datos de seguridad a largo plazo.
La DHEA es un precursor de andrógenos que carece de la aprobación de la FDA y Health Canada para su uso en mujeres, y no está disponible en Canadá como preparación farmacéutica; se vende como un medicamento de venta libre o se incorpora a preparaciones compuestas en los Estados Unidos. En el cuerpo, se puede convertir en testosterona y luego en estrógeno; no existen hallazgos científicos consistentes o información de seguridad que respalde su uso. Los altos niveles de DHEA se han relacionado con el cáncer de mama.
Compuesto
Las farmacias de compuestos utilizan medicamentos a granel disponibles comercialmente para crear nuevas formulaciones que difieren (en forma o dosis) de las fabricadas a gran escala por las compañías farmacéuticas. El BHT compuesto a medida está casi totalmente restringido a los Estados Unidos, donde el compuesto farmacéutico se rige a nivel estatal, mientras que la FDA tiene autoridad reguladora sobre el producto compuesto. Algunas farmacias de compuestos basados en Internet subestiman el daño y afirman los beneficios del BHT compuesto más allá de lo que puede ser probado por la medicina basada en evidencia, y muchas de sus afirmaciones superan las de otros profesionales de BHT más convencionales.
Efectos adversos
Se espera que los beneficios, así como los efectos adversos, sean los mismos para las hormonas bioidénticas y sintéticas. Las dosis utilizadas en BHT pueden llegar hasta diez veces la dosis oral proporcionada por regímenes de THS comparables; Se sabe que las hormonas utilizadas tienen un impacto adverso en los marcadores biológicos de enfermedad cardiovascular y pueden producir un riesgo sustancialmente mayor de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular debido a esto. Existen efectos adversos potencialmente graves e información de seguridad importante que se debe proporcionar con la TRH aprobada por la FDA en forma de prospectos; sin embargo, los prospectos normalmente no se proporcionan (ni se requieren) con preparaciones bioidénticas compuestas. Esto ha llevado a los consumidores a la suposición errónea de que los bioidénticos son más seguros que las hormonas aprobadas por la FDA o carecen de efectos adversos, una de las preocupaciones expresadas sobre las hormonas. La BHT también se ha asociado con el cáncer de endometrio .
Estrógenos
Los efectos secundarios menos comunes (pero graves) de todos los estrógenos posmenopáusicos incluyen un mayor riesgo o gravedad de cáncer de mama , de ovario o de útero , accidente cerebrovascular , ataque cardíaco , coágulos de sangre , demencia , enfermedad de la vesícula biliar , presión arterial alta , problemas hepáticos , niveles altos de azúcar en sangre. , retención de líquidos , agrandamiento de tumores benignos ( fibromas ) del útero, un oscurecimiento irregular de la piel, especialmente en la cara ( melasma ) e infección vaginal por hongos .
Estradiol
El estradiol (un tipo de estrógeno), en el caso de mujeres naturalmente menopáusicas, solo se recomienda para su uso durante el período de tiempo más corto y en la dosis efectiva más baja debido a su perfil de efectos adversos. Existe la posibilidad de una variedad de efectos adversos en los senos , la piel, los ojos, los sistemas cardiovascular , gastrointestinal , genitourinario o nervioso central . Sin embargo, estos riesgos son muy bajos.
Progesterona
La progesterona puede provocar la aparición (o un empeoramiento significativo) de dolor abdominal , estreñimiento , infecciones por hongos, cáncer de mama , cistitis , acné , conjuntivitis , trastornos trombóticos que provocan embolia pulmonar , accidentes cerebrovasculares o ataques cardíacos y, debido al aumento de la retención de líquidos , epilepsia , migraña , asma y disfunción cardíaca o renal. Las reacciones psiquiátricas pueden incluir inestabilidad emocional, depresión , agresión, disminución de la libido y somnolencia . Los efectos adversos también pueden ocurrir en el sistema nervioso urinario, central o periférico o en los huesos y músculos . Una revisión de ensayos clínicos que estudiaban el uso de progesterona bioidéntica encontró que era ineficaz para controlar los síntomas vasomotores de la menopausia, pero tenía efectos secundarios leves y autolimitados.
Administración
Las hormonas pueden administrarse de diversas formas, incluidas cremas vaginales y cutáneas percutáneas, píldoras orales, geles tópicos, anillos y comprimidos vaginales y parches transdérmicos. Aunque todas las preparaciones de un tipo determinado de estrógeno (por ejemplo, estradiol) pueden ser molecularmente idénticas antes de su introducción en el cuerpo humano, los estrógenos administrados por vía oral son modificados por el hígado antes de ingresar al torrente sanguíneo y, en este proceso, la mayoría se convierte en estrona. Sin embargo, el estrógeno que pasa por alto el tracto digestivo y el hígado y entra a través de la piel no se convierte en una nueva forma antes de entrar en el torrente sanguíneo. Las cremas y geles aplicados a la piel también ingresan a la sangre directamente y sin modificación, pero la absorción de los geles, cremas y parches puede variar de una aplicación a otra, dependiendo de la temperatura y el estado de la piel. Los compuestos farmacéuticos se utilizan con frecuencia para modificar la dosis, la forma y los aditivos de las preparaciones, según las instrucciones de un médico.
Criticas
La principal diferencia entre las promociones populares de CHRT y BHT compuesto implica el uso regular de los defensores de BHT de pruebas regulares de los niveles de hormonas unidas a la saliva o en sangre, el uso de compuestos individualizados en lugar de dosis estándar, la dosificación para alcanzar ciertos niveles en el cuerpo en lugar de los síntomas. alivio y el uso de hormonas para fines distintos al alivio de los síntomas de la menopausia. Los defensores del BHT compuesto han sido criticados por muchas fuentes médicas convencionales por hacer afirmaciones infundadas sobre su eficacia para una variedad de propósitos y por promoverlo como más seguro y "natural" que el CHRT.
Los defensores de BHT han afirmado que las preparaciones de BHT compuestas comúnmente no están disponibles comercialmente; esto es falso, ya que hay muchas preparaciones hormonales aprobadas por la FDA que contienen moléculas bioidénticas disponibles tanto como marcas patentadas como genéricas. La excepción es el estriol, que se utiliza en las preparaciones bioidénticas compuestas Triest y Biest; en 2008, la FDA prohibió el estriol hasta que se completara una solicitud de nuevo fármaco ; estas preparaciones no están aprobadas ni por la FDA ni por Health Canada . Algunos defensores de la composición también han afirmado falsamente que la composición personalizada proporciona resultados personalizados; esto es incorrecto, ya que tiene como objetivo producir un perfil hormonal único con niveles absolutos en sangre o saliva, que no se ha demostrado que sea mejor que la CHRT, y no considera la velocidad a la que los individuos diferirán en la actividad, el metabolismo y la excreción de las hormonas. No se han realizado ensayos clínicos que comparen directamente la efectividad o la eficacia de compuestos bioidénticos versus no bioidénticos.
Un artículo de 2010 publicado en The Medical Letter on Drugs and Therapeutics concluyó: "No hay evidencia aceptable de que las hormonas 'bioidénticas' sean seguras o efectivas. Se debe disuadir a los pacientes de que las tomen".
Pruebas y compuestos salivales
La BHT se asocia con frecuencia con pruebas de saliva para establecer un nivel hormonal de referencia y la combinación de las sustancias por parte de los farmacéuticos (de acuerdo con el consejo de un médico) para producir preparaciones (y niveles en sangre) de hormonas que se individualizan para los pacientes. No hay ninguna investigación que demuestre ningún beneficio de ninguna de estas prácticas. Aunque los promotores de BHT afirman que las pruebas de saliva se pueden usar para "personalizar" el nivel de hormonas para las personas, y las pruebas se usan para determinar qué hormonas se supone que son deficientes y requieren suplementos, no existe una base científica para respaldar el uso de saliva. pruebas. Los estrógenos se secretan en pulsos dentro y durante días, lo que da como resultado niveles variables de saliva. Ciertas formulaciones de compuestos también intentan utilizar un perfil único para todas las mujeres, sin evidencia de que un perfil específico sea beneficioso en todos los casos y sin reconocimiento de que las mujeres difieren en su sensibilidad a las hormonas y tasa metabólica. La personalización basada en pruebas tampoco explica gran parte de los efectos, y la síntesis de hormonas se produce dentro de los tejidos más que en la sangre; por lo tanto, los niveles de hormonas en sangre o saliva pueden no reflejar necesariamente la actividad biológica real. Otras preocupaciones incluyen la falta de evidencia de que las muestras sean estables durante el almacenamiento y el transporte, la reproducción deficiente de los resultados y la variación considerable entre los ensayos . Tampoco hay estudios que relacionen los síntomas con los niveles de hormonas en sangre o saliva. La FDA recomienda, en cambio, ajustar la terapia hormonal a los síntomas del paciente, y no hay razón para ajustar la dosis o monitorear a los pacientes que reciben BHT. Los escépticos de BHT también han señalado que no hay certeza con respecto a los niveles hormonales en el cuerpo. La Sociedad Norteamericana de Menopausia ha respaldado las advertencias sobre el daño potencial que podría causar la BHT, ya que combina innecesariamente medicamentos que ya están aprobados por la FDA de maneras que carecen de una base de evidencia de seguridad o daño; esta advertencia está respaldada por la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá .
Aunque se promociona como una forma de personalizar el tratamiento, la terapia hormonal no requiere personalización; El uso de pruebas para determinar la cantidad de hormonas administradas podría resultar en que la dosis sea mayor que el nivel mínimo recomendado para aliviar los síntomas, o la administración de hormonas innecesarias a mujeres asintomáticas puede resultar en mayores riesgos para la paciente. Además, el análisis del material utilizado para promover la BHT sugiere que, en lugar de basar las dosis de hormonas en los resultados de la saliva, los médicos en realidad están ajustando la dosis en función de los síntomas. Los profesionales de la salud personalizan la atención de sus pacientes de forma continua eligiendo el medicamento, la dosis y la vía de administración individualmente, utilizando medicamentos aprobados que tienen un historial de seguridad demostrado y no están sujetos a los errores e inconsistencias de las combinaciones preparadas a la medida. Diferentes preparaciones bioidénticas dan como resultado mezclas con diferentes concentraciones, y los médicos que usan formulaciones compuestas pueden desconocer la dosis total de hormonas que reciben sus pacientes. En una prueba de 2001 de productos compuestos de hormonas bioidénticas, la FDA descubrió que 10 de 29 productos fallaron en sus pruebas de calidad; nueve de cada diez pruebas de potencia fallidas (las tasas comparables para los fabricantes de medicamentos fueron menos del 2% y 0,13%, respectivamente) Una prueba de 2006 encontró niveles de potencia que iban del 67,5% al 268,4% de la potencia especificada en la etiqueta; algunas muestras eran mezclas de diferentes hormonas, algunas por encima y otras por debajo de la potencia especificada. La falla de la prueba de potencia podría ser problemática y peligrosa para los productos de progesterona, donde se requieren niveles específicos de progesterona para proteger el endometrio contra la hiperplasia precancerosa.
Boothby, Doering y Kipersztok resumen el problema como un esfuerzo deficiente para aplicar los principios de la farmacocinética para lograr una dosificación individualizada de los medicamentos que no lo requieren.
No se ha demostrado que las pruebas de saliva midan con precisión los niveles de hormonas unidas a la sangre. La FDA recomienda la dosis más baja de hormonas que alivien los síntomas de manera efectiva y no recomienda pruebas de composición, sangre o saliva personalizadas.
Falta de evidencia para reclamos
Las hormonas bioidénticas se han publicitado, comercializado y promovido como una panacea sin riesgos que es más segura que la TRH estándar. Las revisiones de la literatura realizadas por médicos privados que venden preparaciones bioidénticas sugieren beneficios y ventajas en el uso de BHT sobre su contraparte convencional, pero existe un escepticismo significativo sobre las afirmaciones hechas sobre BHT; No existe evidencia revisada por pares de que las hormonas bioidénticas compuestas sean más seguras o más efectivas que las formulaciones aprobadas por la FDA o que conlleven menos riesgo. Se espera que las hormonas conlleven los mismos riesgos que sus contrapartes convencionales, mientras que no se han estudiado los riesgos de incluir estriol, una hormona que normalmente se produce en grandes cantidades solo en mujeres embarazadas. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) advirtió que las afirmaciones sobre productos compuestos de BHT no están respaldadas por evidencia médica, a diferencia de las afirmaciones sobre productos fabricados aprobados por la FDA. Las hormonas bioidénticas se han descrito como una forma de marketing; el editor médico jefe de Endocrine Today calificó al BHT compuesto como un "concepto de marketing" sin respaldo científico, y la FDA advirtió que las farmacias usan estos términos para dar a entender que los medicamentos son naturales y tienen los mismos efectos que las hormonas endógenas. Otras afirmaciones incluyen la capacidad combinada de BHT para prevenir o tratar afecciones como enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, enfermedad de Alzheimer, cáncer de endometrio y de mama; menos efectos secundarios; y combinación personalizada para dirigirse de forma única a las personas. No hay evidencia creíble que respalde estas afirmaciones. Se espera que las hormonas bioidénticas y la BHT compuesta tengan los mismos riesgos y beneficios que la CHRT; este último se beneficia de años de estudio y regulación, mientras que el BHT compuesto no tiene datos científicos que respalden las afirmaciones de seguridad o eficacia superiores. Se han realizado las siguientes afirmaciones específicas sobre la eficacia de las hormonas bioidénticas y el BHT compuesto, con diversas pruebas que las apoyan o contradigan:
| Afirmar | Evidencia |
|---|---|
| Las hormonas bioidénticas encajan con precisión en los receptores de hormonas humanas, mientras que las hormonas convencionales encajan "disparatadas"; este desajuste causa efectos secundarios graves | Las progestinas sintéticas y la progesterona endógena tienen diferentes afinidades de unión por diferentes receptores, según el modelo y el animal utilizados; Estas diferentes farmacodinámicas no se han asociado con efectos secundarios específicos. |
| El cuerpo no puede metabolizar las hormonas sintéticas. | La vida media biológica de las hormonas sintéticas es de entre cinco minutos y dos días. |
| La falta de progesterona provoca menstruaciones abundantes, irregulares o dolorosas | La progesterona oral no es más eficaz que el placebo para aliviar los síntomas del síndrome premenstrual |
| La progesterona puede contrarrestar el estrés , aumentar el metabolismo y disminuir la grasa abdominal | No hay evidencia que apoye la pérdida de peso debido a la progesterona. |
| Los niveles "normales" de progesterona protegen contra el cáncer de mama | La afirmación se basa en un único estudio de pacientes infértiles durante la edad fértil. Existe alguna evidencia que respalda un vínculo entre el tratamiento hormonal para la infertilidad y un riesgo reducido de cáncer de mama, pero estos beneficios pueden no traducirse en mujeres que buscan alivio de los síntomas de la menopausia. |
| La terapia con progesterona puede prevenir enfermedades cardiovasculares y aterosclerosis y aumentar el colesterol bueno | El uso de progesterona micronizada no afecta el riesgo cardiovascular |
| Los efectos secundarios informados en el estudio Women's Health Initiative se debieron a la naturaleza sintética de las hormonas utilizadas. | "No se ha demostrado el beneficio cardiovascular con la progesterona micronizada en investigaciones observacionales o experimentales ... se realizó un estudio multicéntrico de casos y controles en mujeres posmenopáusicas de 45 a 70 años para examinar las posibles diferencias en el riesgo cardiovascular entre los subtipos de progestinas sintéticas y micronizadas progesterona ... La progesterona micronizada y los derivados del pregnano no se asociaron con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, mientras que los derivados del norpregnano ... se asociaron con un mayor riesgo de tromboembolismo ... Por lo tanto, ciertas progestinas se asocian con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que los derivados del pregnano y la progesterona micronizada no aumenta ni disminuye el riesgo cardiovascular en las dosis estudiadas " |
| Los defensores afirman que las hormonas bioidénticas, además del beneficio demostrado de mejorar la densidad mineral ósea, proteger los ojos y la piel de la resequedad, regular el ciclo menstrual, mejorar la función mental, mejorar el colesterol en sangre y reducir los sofocos y sudores nocturnos asociados con la menopausia. | No hay evidencia publicada (derivada de investigaciones controladas) que apoyen las afirmaciones de efectos beneficiosos superiores de las hormonas bioidénticas en comparación con la terapia hormonal convencional. Se han publicado datos de riesgo para la terapia hormonal convencional, y la CHRT no se recomienda para controlar ninguna enfermedad crónica o para la prevención de enfermedades cardiovasculares. |
| El estriol puede disminuir el riesgo de cáncer de mama | Se ha demostrado que el estriol provoca el crecimiento de células de cáncer de mama. |
| Los farmacéuticos utilizan su experiencia con respecto a las hormonas bioidénticas para satisfacer las necesidades de sus clientes y mejorar los resultados de salud. | La composición es una práctica legítima, pero no hay evidencia que ilustre claramente los beneficios y riesgos de BHT |
En 2006, la actriz Suzanne Somers lanzó el libro Ageless: The Naked Truth About Bioidentical Hormones que respalda el uso de hormonas bioidénticas. El libro fue criticado por un grupo de médicos que (aunque en general apoyan a BHT) afirman que se requiere más investigación y se oponen a los protocolos mencionados en el libro, debido a su peligro potencial y la falta de calificaciones de los promotores. El libro de Somers puede haber aumentado la conciencia de la existencia de BHT para un número creciente de mujeres menopáusicas, pero también puede haber causado confusión al hacer afirmaciones infundadas de BHT y referirse a las hormonas bioidénticas como productos no farmacológicos con menos riesgos. Las hormonas bioidénticas también se han discutido en The Oprah Winfrey Show , con Somers como invitado.
Michael Cirigliano y Judi Chervenak han declarado en revisiones de la literatura sobre BHT que se deben utilizar estudios a gran escala revisados por pares para establecer la seguridad, eficacia y creencias sobre el uso de hormonas bioidénticas. Dos estudios de 2008 realizados en Francia encontraron que el estradiol más progesterona micronizada no aumentó la incidencia de cáncer de mama, mientras que una comparación de estradiol más diferentes tipos de progestinas encontró un riesgo reducido de cáncer de mama invasivo con progesterona micronizada. Christine Derzko afirmó que la evidencia apoyaba el uso de estrógeno bioidéntico más progesterona, pero dado que el ensayo fue un estudio de cohorte observacional en lugar de un ensayo controlado aleatorio que comparó diferentes tipos de hormonas cara a cara, se necesitaron más datos antes de concluir sobre las hormonas bioidénticas eran más seguros y preferidos. Derzko concluyó que había evidencia preliminar débil (pero prometedora) de que las hormonas bioidénticas pueden presentar riesgos iguales (o posiblemente menores) que la TRH convencional; sin embargo, no hubo datos que respalden el uso de compuestos. Derzko recomendó seguir la medicina basada en evidencia y citó preocupaciones sobre BHT por parte de numerosas organizaciones médicas: requisitos para la supervisión de compuestos, advertencias de caja negra para todos los productos bioidénticos y el establecimiento de un registro obligatorio de eventos adversos.
M. Sarah Rosenthal, directora del Programa de Bioética y Derechos de los Pacientes de la Universidad de Kentucky , ha declarado que cree que la BHT es una terapia experimental que a menudo prescriben los profesionales que venden los productos y, por lo tanto, se encuentran en una posición poco ética de conflicto de interés . Rosenthal también ha descrito problemas problemáticos con BHT, incluidos pacientes que reciben información de libros populares mientras carecen de conocimientos científicos para separar la retórica de la evidencia sobre el reemplazo hormonal, afirmaciones ilegítimas de una conspiración de las " grandes farmacéuticas " para suprimir la prescripción bioidéntica, el costo adicional e innecesario de la productos que a menudo no están cubiertos por los planes de seguro y la descripción inexacta de la prescripción bioidéntica como "ciencia de vanguardia" en lugar de una medicina alternativa no probada.
Afirmaciones "naturales"
Las hormonas bioidénticas se comercializan con frecuencia como "naturales" o más naturales que la TRH convencional. El término "natural" puede usarse para sugerir o enfatizar una variedad de ideas diferentes: similitud con hormonas endógenas, extracción de una fuente de origen vegetal y que las hormonas no se fabrican ni se sintetizan.
- Endogenia : este significado de "natural" implica que las hormonas son molecularmente idénticas a las que se encuentran dentro del cuerpo. Sin embargo, la BHT (como todos los tipos de THS que se usan en mujeres naturalmente menopáusicas) no es natural porque se opone a los niveles decrecientes de hormonas de la fertilidad determinados biológicamente en las mujeres que envejecen y medicaliza una etapa de la vida humana que probablemente sea normal. Además, la mayoría de los estrógenos equinos conjugados (CEE) extraídos de la orina de la yegua preñada (como Premarin ) se convierten en estrógenos humanos una vez que ingresan al cuerpo. Sin embargo, no todos se convierten, y los defensores de BHT alegan que la pequeña cantidad que no se convierte puede tener algunos efectos dañinos. Esto todavía se está estudiando.
- Derivado de plantas: las mujeres que compran BHT compuestas tienen más probabilidades de asociar el término "natural" con la idea de que las hormonas se derivan de fuentes vegetales. Sin embargo, tanto las hormonas bioidénticas como las no bioidénticas se obtienen de las mismas plantas, generalmente semillas de soja o ñame .
- Fabricación: tanto las hormonas bioidénticas como las no bioidénticas se sintetizan utilizando los mismos precursores químicos; La diosgenina se extrae de las plantas de soja o ñame, se convierte en progesterona y se utiliza como precursor químico hormonal para crear el producto final. "Natural" también se utiliza para promover la idea de que no está modificado y que contiene la "bondad" de una sustancia pura. Sin embargo, este argumento se basa simultáneamente en un discurso y una metodología científicos; incluso las hormonas llamadas "bioidénticas" se han procesado y convertido en gran medida en un laboratorio farmacéutico. Premarin (estrógenos conjugados extraídos de la orina de caballos preñadas) contiene las únicas hormonas verdaderamente "naturales", naturales en el sentido de que no se modifican por completo más allá de mezclar los estrógenos para lograr una proporción específica.
El boletín mensual Harvard Women's Health Watch , publicado por la Facultad de Medicina de Harvard , afirma que "natural" no significa automáticamente "seguro" y que "natural" puede usarse para indicar cualquier producto con una fuente animal, vegetal o mineral, incluido hormonas que no son bioidénticas (como Premarin ), así como las moléculas extraídas de fuentes de soja y ñame utilizadas en muchas preparaciones comerciales bioidénticas y no bioidénticas.
Costo
La BHT compuesta puede ser más cara que la TRH convencional aprobada por la FDA y, a menudo, no está cubierta por el seguro médico.
La seguridad
Se espera que las hormonas bioidénticas conlleven los mismos riesgos y beneficios que sus contrapartes no bioidénticas, pero no se han realizado estudios que comparen directamente las hormonas bioidénticas compuestas con sus contrapartes no bioidénticas. Las hormonas, tal como se utilizan en la CHRT, se han estudiado durante años y sus perfiles de riesgo, beneficio y eficacia se conocen y se demuestran a través de una investigación considerable.
En 2002, el estudio Women's Health Initiative (WHI), que fue diseñado para demostrar beneficios adicionales para la terapia hormonal convencional (los participantes del estudio recibieron Prempro o un placebo), se terminó prematuramente después de que los datos preliminares indicaran pequeños aumentos en los riesgos de cáncer de mama. ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en mujeres mayores que usan Prempro. La terminación anticipada del estudio WHI (que utilizó estrógenos equinos conjugados) y la publicidad subsiguiente sobre estos riesgos que antes no se apreciaban llevaron a una disminución en las prescripciones de CHRT. Los prescriptores de BHT utilizaron los resultados del WHI para promover las hormonas bioidénticas como más seguras que las preparaciones reguladas por la FDA a pesar de la falta de evidencia; según la FDA, los resultados encontrados por el estudio se aplican a todos los estrógenos. Desde entonces, BHT ha sido fuertemente promocionado como una alternativa natural con menos riesgos que CHRT, aunque no hay evidencia que respalde esta afirmación. Los profesionales de BHT recomiendan productos compuestos debido a su afirmación de que imitan más de cerca la composición y proporción de hormonas circulantes en el cuerpo de una mujer que los productos fabricados comercialmente.
La Endocrine Society emitió una declaración de posición de que las hormonas bioidénticas conllevan esencialmente los mismos riesgos y beneficios que las moléculas no bioidénticas. En febrero de 2009, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos reiteró su posición (de noviembre de 2005) de que no existen beneficios probados con respecto a la seguridad o eficacia de las hormonas bioidénticas compuestas, ni existen beneficios en las pruebas salivales de los niveles hormonales o Dosificación personalizada de hormonas. La Clínica Mayo afirma que no hay evidencia de que el BHT compuesto en farmacia sea más seguro o más efectivo que el reemplazo hormonal convencional, y que algunas hormonas bioidénticas ya están disponibles en ciertos productos aprobados por la FDA. La Sociedad Estadounidense del Cáncer también declaró que las hormonas "naturales" y "bioidénticas" presentan los mismos riesgos que la terapia de reemplazo de hormonas sintéticas, como enfermedades cardíacas, coágulos sanguíneos, accidentes cerebrovasculares y un mayor riesgo de cáncer de mama con el uso prolongado.
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Ha advertido a varias farmacias sobre la realización de afirmaciones infundadas sobre la seguridad y eficacia de los productos de hormonas compuestas. La Sociedad Norteamericana de Menopausia ha declarado que la FDA no ha aprobado las hormonas bioidénticas compuestas; no hay garantía de pureza, potencia, eficacia o seguridad, y pueden contener contaminantes desconocidos. La Sociedad Australiana de Menopausia ha declarado de manera similar que no hay evidencia de que las hormonas bioidénticas administradas con pastillas sean más seguras que sus contrapartes aprobadas. La Sociedad Internacional de la Menopausia ha declarado: "No existen razones médicas o científicas para recomendar 'hormonas bioidénticas' no registradas. La medición de los niveles hormonales en la saliva no es clínicamente útil. Estas preparaciones hormonales 'personalizadas' no se han probado en estudios y su pureza y se desconocen los riesgos ".
En noviembre de 2006, la Asociación Médica Estadounidense adoptó una política que solicitaba a la FDA que supervisara y regulara mejor las hormonas bioidénticas, y publicó un editorial en el que se indicaba que se esperaba que las moléculas bioidénticas compuestas tuvieran los mismos riesgos que las hormonas convencionales hasta que se demuestre lo contrario.
Deborah Moskowitz publicó un artículo que indica que las hormonas bioidénticas son superiores a las hormonas no bioidénticas en seguridad y eficacia, aunque esta revisión fue criticada por "[intentar] demostrar que BHT tiene un buen perfil de seguridad, pero los datos presentados sólo sirven para demostrar similares riesgos de la TRH convencional ".
Quackwatch recomienda no usar hormonas bioidénticas debido a la falta de control de calidad sobre la composición, que presenta los mismos riesgos que las hormonas convencionales, el uso de pruebas de saliva innecesarias y la inclusión de la hormona estriol no aprobada por la FDA . Stephen Barrett , el propietario del sitio, concluye su reseña con la afirmación "La conclusión para los consumidores es muy simple: manténgase alejado de cualquiera que recete hormonas" bioidénticas "o recomiende pruebas de saliva como base para evaluar el estado hormonal".
Situación regulatoria en los Estados Unidos
El BHT compuesto se usa casi exclusivamente en los Estados Unidos, y se encuentran disponibles muchas formulaciones aprobadas por la FDA que están hechas total o parcialmente de hormonas bioidénticas. Las preparaciones de hormonas tópicas como las cremas de progesterona, estrógeno y DHEA se pueden comprar en tiendas o en Internet y no están reguladas por la FDA, ya que generalmente se consideran cosméticas.
Cuando es recetado por un médico autorizado, la composición de las hormonas bioidénticas está controlada por las juntas farmacéuticas estatales en lugar de la FDA, y los farmacéuticos pueden ajustar la dosis y el método de administración de acuerdo con la prescripción. Sin embargo, la FDA tiene autoridad sobre el producto compuesto. En 2001, la FDA examinó un número limitado de preparados compuestos, incluidos ocho compuestos hormonales. Los tres productos de estradiol pasaron todas las pruebas; sin embargo, dos de cada cinco productos de progesterona fallaron en al menos una prueba de potencia, contenido o uniformidad.
En octubre de 2005, Wyeth Pharmaceuticals, un fabricante de preparaciones de HRT bioidénticas y no bioidénticas aprobadas por la FDA, presentó una Petición ciudadana ante la FDA solicitando medidas de cumplimiento contra las farmacias de compuestos que dispensaban BHT e investigar las pautas de etiquetado y publicidad. Poco después, la FDA tomó una serie de acciones de cumplimiento contra varias farmacias (principalmente basadas en Internet) que estaban produciendo BHT compuesto y en 2008, prohibió el uso de estriol en los EE. UU. La FDA declaró que no tomó estas medidas regulatorias contra las hormonas bioidénticas compuestas en respuesta a la solicitud de Wyeth, ya que ese no es el propósito de una petición ciudadana. Dijeron que tenían una investigación en curso cuando recibieron la petición. La FDA ordenó a las farmacias que suspendieran el uso de estriol. El Subdirector de la Oficina de Cumplimiento de la agencia declaró que el uso de estriol requeriría un permiso para la investigación y una nueva solicitud de medicamento. La FDA también declaró que no ha aprobado ningún medicamento que contenga estriol y que no se ha presentado información a la FDA con respecto a su seguridad y eficacia. Las preocupaciones de la FDA sobre la comercialización y el uso de hormonas bioidénticas fueron apoyadas por la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. En respuesta a las acciones de la FDA, la International Academy of Compounding Pharmacists inició una campaña de envío de cartas a la FDA para revertir esta acción, citando el intento de Wyeth como una campaña "interesada, y en ocasiones engañosa, para restringir el acceso de los pacientes a alternativas a sus propios productos ".
En noviembre de 2006, la Asociación Médica Estadounidense adoptó una política que instaba a la Administración de Alimentos y Medicamentos a examinar los productos compuestos de BHT para determinar su pureza y dosificación; mantener un registro y exigir la notificación obligatoria de eventos adversos por parte de los fabricantes y las farmacias de compuestos relacionados con las hormonas bioidénticas; para exigir la inclusión de información uniforme del paciente, incluidas las advertencias y precauciones con respecto a los productos bioidénticos; y prohibir el uso del término "hormonas bioidénticas" a menos que la agencia haya aprobado la preparación.
El 18 de julio de 2008, una Corte de Apelaciones de EE. UU. Emitió un fallo que indica que los nuevos procesos de aprobación de medicamentos no deben aplicarse a medicamentos compuestos que cumplan con las pautas establecidas, y también que las disposiciones de las regulaciones relevantes para el uso de estriol aún estaban en vigencia. impidiendo que la FDA tome medidas contra las farmacias que usan estriol en productos compuestos.
Protocolo de Wiley
El Protocolo de Wiley es una versión del BHT compuesto, respaldado por TS Wiley , cuyo objetivo es producir niveles séricos de estradiol y progesterona idénticos a los de una mujer joven con un ciclo menstrual normal. El Protocolo de Wiley ha sido criticado por diversas razones.
Ver también
Referencias
enlaces externos
- Audiencias del Senado sobre hormonas bioidénticas: ¿ciencia sólida o mala medicina? por el Comité Especial sobre el Envejecimiento del Senado de los Estados Unidos
- Entrevista sobre hormonas bioidénticas con Arlene Weintraub en el programa de radio de Canadian Broadcasting Corporation The Current , 8 de noviembre de 2010