Tocolítico - Tocolytic
| Tocolítico | |
|---|---|
| Especialidad | OB / GYN |
Los tocolíticos (también llamados medicamentos contra las contracciones o supresores del trabajo de parto ) son medicamentos que se usan para suprimir el trabajo de parto prematuro (del griego τόκος tókos , " parto " y λύσις lúsis , "aflojamiento"). El parto prematuro representa el 70% de las muertes neonatales. Por lo tanto, se administra terapia tocolítica cuando el parto daría lugar a un parto prematuro , posponiendo el parto el tiempo suficiente para la administración de glucocorticoides , que aceleran la madurez pulmonar fetal pero pueden requerir de uno a dos días para surtir efecto.
Los fármacos tocolíticos de uso común incluyen agonistas β 2 , bloqueadores de los canales de calcio , AINE y sulfato de magnesio . Estos pueden ayudar a retrasar el parto prematuro al suprimir las contracciones de los músculos uterinos y su uso está destinado a reducir la morbilidad y la mortalidad fetal asociadas con el parto prematuro. La supresión de las contracciones suele ser solo parcial y solo se puede confiar en los tocolíticos para retrasar el nacimiento durante unos días. Dependiendo del tocolítico usado, la persona embarazada o el feto pueden requerir monitoreo (p. Ej., Monitoreo de la presión arterial cuando se usa nifedipina, ya que reduce la presión arterial; cardiotocografía para evaluar el bienestar fetal). En cualquier caso, el riesgo de parto prematuro por sí solo justifica la hospitalización.
Indicaciones
Los tocolíticos se utilizan en el trabajo de parto prematuro, que se refiere a cuando un bebé nace antes de las 37 semanas de embarazo. Dado que el parto prematuro representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal, el objetivo es prevenir la morbilidad y la mortalidad neonatal mediante el retraso del parto y el aumento de la edad gestacional al ganar más tiempo para otras estrategias de manejo como la terapia con corticosteroides que pueden ayudar con la madurez pulmonar del feto. Los tocolíticos se consideran para personas con trabajo de parto prematuro confirmado entre las 24 y 34 semanas de gestación y se usan junto con otras terapias que pueden incluir la administración de corticosteroides, la neuroprotección del feto y el traslado seguro a las instalaciones.
Tipos de agentes
No existe un agente tocolítico claro de primera línea . La evidencia actual sugiere que el tratamiento de primera línea con agonistas β 2 , bloqueadores de los canales de calcio o NSAID para prolongar el embarazo hasta 48 horas es el mejor curso de acción para dar tiempo a la administración de glucocorticoides.
Se utilizan varios tipos de agentes, con diferentes tasas de éxito y efectos secundarios. Algunos medicamentos no están aprobados específicamente por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su uso en la detención de las contracciones uterinas en el trabajo de parto prematuro, sino que se usan fuera de la etiqueta .
| Droga | Mecanismo de acción | Descripción | Posibles contraindicaciones |
Efectos secundarios maternos | Efectos secundarios fetales y neonatales |
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| Terbutalina (Brethine) | agonista β 2 | Para uso no indicado en la etiqueta, la FDA ha recomendado que la terbutalina inyectable solo debe usarse en situaciones urgentes y que nunca debe usarse la forma oral del medicamento. | Taquiarritmias cardíacas, diabetes mellitus mal controlada , hipertiroidismo, tocólisis prolongada (> 48 a 72 horas) | Taquicardia , palpitaciones , hipotensión , disnea , dolor torácico, hipopotasemia , hiperglucemia , lipólisis , edema pulmonar , isquemia miocárdica | Taquicardia fetal , hiperinsulinemia , hipoglucemia , hipertrofia miocárdica y septal , isquemia miocárdica |
| Ritodrina (Yutopar) | agonista β 2 | Ya no está aprobado por la FDA | Enfermedad tiroidea mal controlada, hipertensión y diabetes | Hiperglucemia metabólica, hiperinsulinemia , hipopotasemia , antidiuresis, función tiroidea alterada, temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náuseas o vómitos, fiebre, alucinaciones | Taquicardia neonatal , hipoglucemia , hipocalcemia , hiperbilirrubinemia , hipotensión , hemorragia intraventricular |
| Fenoterol | agonista β 2 | No aprobado para tocólisis por la FDA | Diabetes , taquiarritmia, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipersensibilidad al fenoterol | Palpitaciones, taquicardia y dolor de pecho. | Taquicardia , intolerancia a los carbohidratos, hiperinsulinemia |
| Salbutamol ( INN ) o albuterol ( USAN ) | agonista β 2 | Demostrado ser menos eficaz que la nifedipina para la tocólisis con respecto al resultado neonatal | Diabetes , cardiopatía isquémica, arritmia cardíaca, placenta previa , hipertiroidismo, hipersensibilidad al salbutamol (albuterol) | Dolor de cabeza, palpitaciones, taquicardia , temblor, sudoración y dificultad para respirar | Taquicardia fetal , hipoglucemia , hiperinsulinemia |
| Hexoprenalina (Gynipral) | agonista β 2 | No aprobado por la FDA | Hipertiroidismo , enfermedades cardiovasculares , glaucoma , desprendimiento de placenta , sangrado vaginal , enfermedades inflamatorias de los genitales internos, primer trimestre de embarazo, lactancia | Vértigo, ansiedad, temblor, hiperhidrosis , taquicardia , hipotensión , hiperglucemia , edema | Hipoglucemia , broncoespasmo , shock anafiláctico |
| Nifedipina (Procardia, Adalat) | Bloqueador de canales de Ca 2+ | Es uno de los agentes tocolíticos más utilizados. | Hipotensión, enfermedad cardíaca dependiente de la precarga. No debe usarse concomitantemente con sulfato de magnesio. | Enrojecimiento , dolor de cabeza, mareos, náuseas, hipotensión transitoria . La administración de bloqueadores de los canales de calcio debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal e hipotensión. El uso concomitante de bloqueadores de los canales de calcio y sulfato de magnesio puede provocar colapso cardiovascular. | Los bloqueadores de los canales de calcio tienen la menor cantidad de efectos adversos neonatales |
| Atosiban | Antagonista del receptor de oxitocina | Más seguro que la nifedipina y los agonistas beta; Tan eficaz como la nifedipina y más eficaz que los agonistas beta. Menos efectos secundarios que los agonistas β 2 . Aunque no está aprobado por la FDA en los EE. UU., Atosiban se desarrolló específicamente para retrasar el trabajo de parto prematuro. | Sin contraindicaciones actuales | Sin efectos adversos maternos | Sin efectos adversos en la frecuencia cardíaca fetal basal. No hay diferencias significativas en los efectos secundarios neonatales en comparación con otros tratamientos. |
| Indometacina | AINE | Se ha demostrado que retrasa eficazmente el parto prematuro, los estudios muestran que es más seguro y más eficaz para las personas embarazadas que tienen <= 32 semanas de gestación. | Embarazo tardío ( conducto arterioso ), insuficiencia renal o hepática significativa | Náuseas, acidez de estómago | Constricción del conducto arterioso , hipertensión pulmonar , disminución reversible de la función renal con oligohidramnios , hemorragia intraventricular , hiperbilirrubinemia , enterocolitis necrotizante |
| Sulindac | AINE | Los estudios demuestran que tiene una eficacia similar a la de la indometacina y tiene un efecto más leve sobre el conducto arterioso fetal. | Trastornos de la coagulación o trombocitopenia, asma sensible a los AINE, otra sensibilidad a los AINE | Complicaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor de estómago debido a la inhibición de la COX | Se ha demostrado que los AINE se asocian con la constricción del conducto arterioso y el oligohidramnios. |
| Sulfato de magnesio | Inhibidor de cadenas ligeras de miosina | Ha demostrado ser ineficaz para retrasar el nacimiento o detener el parto prematuro. Los metanálisis no han logrado respaldarlo como agente tocolítico. Sin embargo, se usa por sus efectos neuroprotectores, ya que se ha demostrado que disminuye el riesgo de parálisis cerebral en los bebés. | Contraindicación absoluta : miastenia gravis . El uso como agente tocolítico puede provocar la muerte del feto o del lactante. | Enrojecimiento, letargo, dolor de cabeza, debilidad muscular, diplopía , sequedad de boca, edema pulmonar , paro cardíaco | Letargo, hipotonía , depresión respiratoria, desmineralización con uso prolongado |
| Etanol | Receptor GABA A PAM | Demostrado ser ineficaz: no mejor que el placebo. Era un tocolítico de uso frecuente a mediados del siglo XX, pero estudios posteriores doble ciego encontraron que no era efectivo. | Embarazo: ninguna cantidad de etanol es segura para el feto | Intoxicación, abstinencia | Síndrome de alcoholismo fetal : el etanol es un teratógeno y puede dañar al feto |
Los bloqueadores de los canales de calcio (como la nifedipina ) y los antagonistas de la oxitocina (como el atosiban ) pueden retrasar la administración de 2 a 7 días, según la rapidez con la que se administre el medicamento. Los AINE (como la indometacina ) y los bloqueadores de los canales de calcio (como la nifedipina ) son los más propensos a retrasar el parto durante 48 horas, con la menor cantidad de efectos secundarios maternos y neonatales. De lo contrario, la tocólisis rara vez tiene éxito más allá de las 24 a 48 horas porque los medicamentos actuales no alteran los fundamentos de la activación del trabajo de parto. Sin embargo, posponer el parto prematuro en 48 horas parece suficiente para permitir que las gestantes sean trasladadas a un centro especializado en el manejo de partos prematuros y así administrar corticoesteroides para la posibilidad de reducir la inmadurez de los órganos neonatales.
La eficacia de los agonistas β-adrenérgicos , atosiban e indometacina es una disminución del odds ratio (OR) del parto dentro de las 24 horas de 0,54 ( intervalo de confianza (IC) del 95% : 0,32-0,91) y 0,47 dentro de las 48 horas (OR 0,47, 95%). % CI: 0,30-0,75).
Se pensó que los antibióticos retrasan el parto, pero ningún estudio ha mostrado evidencia de que el uso de antibióticos durante el trabajo de parto prematuro retrase efectivamente el parto o reduzca la morbilidad neonatal. Los antibióticos se utilizan en personas con rotura prematura de membranas , pero esto no se caracteriza como tocólisis.
Contraindicaciones a los tocolíticos.
Además de las contraindicaciones específicas del fármaco, varios factores generales pueden contraindicar retrasar el parto con el uso de medicamentos tocolíticos.
- El feto tiene más de 34 semanas de gestación
- El feto pesa menos de 2,5 kg o tiene restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o insuficiencia placentaria
- Anomalías congénitas o cromosómicas letales
- La dilatación cervical es superior a 4 centímetros.
- Hay corioamnionitis o infección intrauterina.
- La persona embarazada tiene hipertensión severa inducida por el embarazo , eclampsia / preeclampsia severa , sangrado vaginal activo , desprendimiento de placenta , una enfermedad cardíaca u otra condición que indique que el embarazo no debe continuar.
- Inestabilidad hemodinámica materna con sangrado
- Muerte fetal intrauterina , anomalía fetal letal o estado fetal no tranquilizador
Dirección futura de los tocolíticos
La mayoría de los tocolíticos se utilizan actualmente de forma no indicada. La dirección futura del desarrollo de agentes tocolíticos debe dirigirse hacia una mejor eficacia para prolongar intencionalmente el embarazo. Esto potencialmente resultará en menos efectos adversos maternos, fetales y neonatales al retrasar el parto prematuro. Algunas alternativas tocolíticas que vale la pena seguir incluyen Barusiban , una última generación de antagonistas del receptor de oxitocina, así como inhibidores de la COX-2. Se deben realizar más estudios sobre el uso de tocolíticos múltiples para investigar los resultados generales de salud en lugar de únicamente la prolongación del embarazo.