Estado epiléptico - Status epilepticus
| Estado epiléptico | |
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| Descargas de pico y onda generalizadas de 3 Hz en un electroencefalograma | |
| Especialidad | Medicina de emergencia , neurología |
| Síntomas | Patrón regular de contracción y extensión de brazos y piernas, movimiento de una parte del cuerpo que no responde |
| Duración | > 5 minutos |
| Factores de riesgo | Epilepsia , problema subyacente del cerebro. |
| Método de diagnóstico | Azúcar en sangre , imágenes de la cabeza, análisis de sangre, electroencefalograma |
| Diagnóstico diferencial | Convulsiones psicógenas no epilépticas , trastornos del movimiento, meningitis , delirio |
| Tratamiento | Benzodiazepinas , fenitoína |
| Pronóstico | ~ 20% de riesgo de muerte en treinta días |
| Frecuencia | 40 por 100.000 habitantes por año |
El estado epiléptico ( SE ) es una convulsión única que dura más de 5 minutos o dos o más convulsiones en un período de cinco minutos sin que la persona vuelva a la normalidad entre ellas. Las definiciones anteriores usaban un límite de tiempo de 30 minutos. Las crisis pueden ser de tipo tónico-clónico , con un patrón regular de contracción y extensión de brazos y piernas, o de tipos que no involucran contracciones, como crisis de ausencia o crisis parciales complejas . El estado epiléptico es una emergencia médica potencialmente mortal, especialmente si se retrasa el tratamiento.
El estado epiléptico puede ocurrir en personas con antecedentes de epilepsia , así como en personas con un problema subyacente del cerebro . Estos problemas cerebrales subyacentes pueden incluir traumatismos, infecciones o accidentes cerebrovasculares , entre otros. El diagnóstico a menudo implica controlar el nivel de azúcar en la sangre , obtener imágenes de la cabeza, varios análisis de sangre y un electroencefalograma . Las convulsiones psicógenas no epilépticas pueden presentarse de manera similar al estado epiléptico. Otras afecciones que también pueden parecer un estado epiléptico incluyen niveles bajos de azúcar en sangre , trastornos del movimiento, meningitis y delirio , entre otros. El estado epiléptico también puede aparecer cuando la meningitis tuberculosa se vuelve muy grave.
Las benzodiazepinas son el tratamiento inicial preferido, después del cual normalmente se administra fenitoína . Las posibles benzodiazepinas incluyen lorazepam intravenoso , así como inyecciones intramusculares de midazolam . Se pueden usar varios otros medicamentos si estos no son efectivos, como fenobarbital , propofol o ketamina . Después del tratamiento inicial con benzodiazepinas, se deben administrar los medicamentos anticonvulsivos típicos, incluido el ácido valproico (valproato), la fosfenitoína, el levetiracetam o una sustancia similar. Si bien existen tratamientos con base empírica, existen pocos ensayos clínicos comparativos, por lo que el mejor enfoque sigue sin estar determinado. Dicho esto, la Sociedad de Cuidados Neurocríticos ofrece las mejores prácticas "basadas en el consenso". Es posible que se requiera intubación para ayudar a mantener las vías respiratorias de la persona . Entre el 10% y el 30% de las personas con estado epiléptico mueren en 30 días. La causa subyacente, la edad de la persona y la duración de la convulsión son factores importantes en el resultado. El estado epiléptico ocurre hasta en 40 por cada 100.000 personas por año. Las personas con estado epiléptico representan aproximadamente el 1% de las personas que visitan el departamento de emergencias.
Signos y síntomas
El estado epiléptico se puede dividir en dos categorías: convulsivo y no convulsivo (NCSE).
Convulsivo
El estado epiléptico convulsivo se presenta con un patrón regular de contracción y extensión de brazos y piernas.
La epilepsia parcial continua es una variante que implica sacudidas de una hora, un día o incluso una semana. Es una consecuencia de enfermedades vasculares , tumores o encefalitis y es resistente a los fármacos.
El mioclono generalizado se observa comúnmente en personas comatosas después de la RCP y algunos lo ven como una indicación de daño catastrófico en la neocorteza .
El estado epiléptico refractario se define como el estado epiléptico que continúa a pesar del tratamiento con benzodiazepinas y un fármaco antiepiléptico.
El estado epiléptico súper refractario se define como el estado epiléptico que continúa o se repite 24 horas o más después del inicio de la terapia anestésica, incluidos los casos en los que el estado epiléptico reaparece al reducir o retirar la anestesia.
No convulsivo
El estado epiléptico no convulsivo es un cambio de duración relativamente prolongada en el nivel de conciencia de una persona sin flexión ni extensión a gran escala de las extremidades debido a la actividad convulsiva. Es de dos tipos principales con convulsiones parciales complejas prolongadas o convulsiones de ausencia . Hasta una cuarta parte de los casos de SE no son convulsivos.
En el caso del estado epiléptico parcial complejo , la convulsión se limita a un área pequeña del cerebro, normalmente el lóbulo temporal . El estado epiléptico de ausencia se caracteriza por una convulsión generalizada que afecta a todo el cerebro. Se necesita un EEG para diferenciar entre las dos condiciones. Esto da lugar a episodios caracterizados por un estupor prolongado , miradas fijas y falta de respuesta.
Causas
Solo el 25% de las personas que experimentan convulsiones o estado epiléptico tienen epilepsia . La siguiente es una lista de posibles causas:
- Carrera
- Hemorragia
- Intoxicantes o reacciones adversas a las drogas.
- Dosis insuficiente o retirada repentina de un medicamento (especialmente anticonvulsivos )
- Dosis insuficiente o abstinencia repentina de medicamentos con benzodiazepinas (similar a la abstinencia de alcohol); en sí misma una clase de medicamentos anticonvulsivos / anticonvulsivos
- Consumo de bebidas alcohólicas mientras se toma un anticonvulsivo o abstinencia de alcohol
- Hacer dieta o ayunar mientras toma un anticonvulsivo
- Comenzar con un nuevo medicamento que reduce la efectividad del anticonvulsivo o cambia el metabolismo del fármaco, disminuyendo su vida media , lo que conduce a una disminución de las concentraciones en sangre.
- Desarrollar una resistencia a un anticonvulsivo que ya se está utilizando.
- Gastroenteritis mientras se toma un anticonvulsivo, donde pueden existir niveles más bajos de anticonvulsivo en el torrente sanguíneo debido a vómitos del contenido gástrico o absorción reducida debido a edema mucoso.
- Desarrollar una afección nueva, no relacionada, en la que las convulsiones también son un síntoma coincidente, pero no están controladas por un anticonvulsivo ya usado
- Alteraciones metabólicas , como riñón e hígado afectados
- La falta de sueño de más de una duración breve es a menudo la causa de una pérdida (generalmente, pero no siempre, temporal) del control de las convulsiones.
- Deshidratación : de moderada a severa, especialmente cuando se combina con cualquiera de los factores anteriores.
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico varían, aunque la mayoría de los médicos diagnostican como estado epiléptico: una convulsión continua e incesante que dura más de cinco minutos, o convulsiones recurrentes sin recuperar el conocimiento entre las convulsiones durante más de cinco minutos. Las definiciones anteriores usaban un límite de tiempo de 30 minutos.
Se cree que el estado epiléptico no convulsivo está infradiagnosticado.
Tratos
Las benzodiazepinas son el tratamiento inicial preferido después del cual se administra típicamente fenitoína o fosfenitoína . Las pautas de primeros auxilios para las convulsiones establecen que, como regla general, se debe llamar a una ambulancia para las convulsiones que duran más de cinco minutos (o antes si este es el primer episodio de convulsión de la persona y no se conocen factores precipitantes, o si la EE le ocurre a una persona epiléptica cuyo las convulsiones estuvieron previamente ausentes o bien controladas durante un tiempo considerable).
Benzodiazepinas
Cuando se administra por vía intravenosa, el lorazepam parece ser superior al diazepam para detener la actividad convulsiva. El midazolam intramuscular parece ser una alternativa razonable, especialmente en aquellos que no están hospitalizados.
La benzodiazepina de elección en América del Norte para el tratamiento inicial es el lorazepam, debido a su duración de acción relativamente larga (2 a 8 horas) cuando se inyecta, y particularmente debido a su rápido inicio de acción, que se cree que se debe a su alta afinidad. para receptores GABA y baja solubilidad en lípidos . Esto hace que el fármaco permanezca en el compartimento vascular . Si no se dispone de lorazepam o no es posible el acceso intravenoso, se debe administrar diazepam . Alternativamente, la medicación, como el glucagón, debe administrarse a través del hueso (por vía intraósea).
En varios países fuera de América del Norte, como los Países Bajos , el clonazepam intravenoso se considera el fármaco de primera elección. Las ventajas citadas del clonazepam incluyen una duración de acción más prolongada que el diazepam y una menor propensión al desarrollo de tolerancia aguda que el lorazepam. El uso de clonazepam para esta indicación no está reconocido en Norteamérica, quizás porque no está disponible como formulación intravenosa allí.
Particularmente en los niños, otra opción de tratamiento popular es el midazolam, que se administra en el costado de la boca o la nariz . A veces, el fracaso del lorazepam solo se considera suficiente para clasificar un caso de EE como refractario, es decir, resistente al tratamiento.
Fenitoína y fosfenitoína
La fenitoína fue una vez otra terapia de primera línea, aunque el profármaco fosfenitoína se puede administrar tres veces más rápido y con muchas menos reacciones en el lugar de la inyección. Si se utilizan estos o cualquier otro derivado de la hidantoína , entonces es necesaria la monitorización cardíaca si se administran por vía intravenosa. Debido a que las hidantoínas tardan entre 15 y 30 minutos en actuar, a menudo se coadministra una benzodiazepina o un barbitúrico. Debido a la corta duración de acción del diazepam, a menudo se administraban juntos de todos modos. En la actualidad, estos siguen siendo tratamientos de seguimiento de segunda línea recomendados en el entorno agudo según las pautas de grupos como la Sociedad de Cuidados Neurocríticos (Estados Unidos).
Barbitúricos
Antes de que se inventaran las benzodiazepinas, los barbitúricos se usaban para fines similares a las benzodiazepinas en general. Algunos todavía se utilizan hoy en día en SE, por ejemplo, si las benzodiazepinas o las hidantoínas no son una opción. Se utilizan para inducir un coma barbitúrico . El barbitúrico más utilizado para esto es el fenobarbital . El tiopental o el pentobarbital también se pueden usar para ese propósito si las convulsiones deben detenerse inmediatamente o si la persona ya se ha visto comprometida por la enfermedad subyacente o convulsiones inducidas por tóxicos / metabólicos; sin embargo, en esas situaciones, el tiopental es el agente de elección. Dicho esto, incluso cuando las benzodiazepinas están disponibles, ciertos algoritmos, incluso en los Estados Unidos, indican el uso de fenobarbital como tratamiento de segunda o tercera línea en la EE. Tal uso es coadyuvante. Al menos un estudio de EE. UU. Mostró que el fenobarbital, cuando se usa solo, controla aproximadamente el 60% de las convulsiones, de ahí su preferencia como terapia complementaria.
Carbamazepina y valproato
El valproato está disponible para administrarse por vía intravenosa y puede usarse para el estado epiléptico. La carbamazepina no está disponible en una formulación intravenosa y no juega un papel en el estado epiléptico.
Otros
Si esto resulta ineficaz o si los barbitúricos no pueden usarse por alguna razón, entonces se puede probar un anestésico general como el propofol ; a veces se usa en segundo lugar después del fracaso del lorazepam. Esto implicaría poner a la persona en ventilación artificial . Se ha demostrado que el propofol es eficaz para suprimir las sacudidas que se observan en el estado epiléptico de mioclonías .
La ketamina , un fármaco antagonista de NMDA , se puede utilizar como último recurso para el estado epiléptico resistente a fármacos.
La lidocaína se ha utilizado en casos que no mejoran con otros medicamentos más típicos. Una preocupación es que las convulsiones a menudo comienzan de nuevo 30 minutos después de que se detiene. Además, no se recomienda en personas con problemas cardíacos o hepáticos.
Pronóstico
Si bien las fuentes varían, alrededor del 16 al 20% de los pacientes con EE por primera vez mueren; con otras fuentes que indican que entre el 10 y el 30% de estos pacientes mueren dentro de los 30 días. Además, entre el 10 y el 50% de los pacientes de EE por primera vez experimentan discapacidades de por vida. En la cifra de mortalidad del 30%, la gran mayoría de estas personas tienen una afección cerebral subyacente que causa su estado convulsivo, como un tumor cerebral, una infección cerebral, un traumatismo cerebral o un accidente cerebrovascular. Sin embargo, las personas con epilepsia diagnosticada que tienen un estado convulsivo también tienen un mayor riesgo de muerte si su condición no se estabiliza rápidamente, si su medicación y régimen de sueño se adaptan y cumplen, y se controlan el estrés y otros niveles de estimulantes (desencadenantes de convulsiones). Sin embargo, con una atención neurológica óptima, la adherencia al régimen de medicación y un buen pronóstico (ninguna otra enfermedad cerebral subyacente no controlada u otra enfermedad orgánica), la persona, incluso las personas a las que se les ha diagnosticado epilepsia, con buena salud por lo demás puede sobrevivir con un mínimo o no daña el cerebro y puede disminuir el riesgo de muerte e incluso evitar futuras convulsiones.
Epidemiología
En los Estados Unidos , ocurren alrededor de 40 casos de SE ocurren anualmente por cada 100,000 personas. Esto incluye alrededor del 10 al 20% de todas las primeras convulsiones.
Investigar
La alopregnanolona está siendo estudiada en un ensayo clínico por la Clínica Mayo para tratar el estado epiléptico superresistente.
Ver también
Referencias
enlaces externos
| Clasificación | |
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| Recursos externos |
- Directriz basada en evidencias: Tratamiento del estado epiléptico convulsivo en niños y adultos: Informe del Comité de Directrices de la Sociedad Estadounidense de Epilepsia
- Thomas, SanjeevV; Cherian, Ajith (2009). "Estado epiléptico" . Anales de la Academia India de Neurología . 12 (3): 140–53. doi : 10.4103 / 0972-2327.56312 . PMC 2824929 . PMID 20174493 .