Nódulo pulmonar - Lung nodule
| Nódulo pulmonar | |
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| Radiografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar solitario (indicado por un recuadro negro) en el lóbulo superior izquierdo. | |
| Especialidad |
Neumología 
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Un nódulo pulmonar o nódulo pulmonar es una densidad focal relativamente pequeña en el pulmón . Un nódulo pulmonar solitario ( NPS ) o lesión en moneda , es una masa en el pulmón de menos de tres centímetros de diámetro. Un micronódulo pulmonar tiene un diámetro de menos de tres milímetros. También puede haber múltiples nódulos.
Uno o más nódulos pulmonares pueden ser un hallazgo incidental que se encuentra en hasta el 0,2% de las radiografías de tórax y alrededor del 1% de las tomografías computarizadas .
El nódulo suele representar un tumor benigno como un granuloma o un hamartoma , pero en alrededor del 20% de los casos representa un cáncer maligno , especialmente en adultos mayores y fumadores . Por el contrario, del 10 al 20% de los pacientes con cáncer de pulmón se diagnostican de esta forma. Si el paciente tiene antecedentes de tabaquismo o el nódulo está creciendo, es posible que sea necesario excluir la posibilidad de cáncer mediante más estudios e intervenciones radiológicas, que posiblemente incluyan la resección quirúrgica . El pronóstico depende de la afección subyacente.
Causas
No todos los puntos redondos en una imagen radiológica son un nódulo pulmonar solitario: puede confundirse con la proyección de una estructura de la pared torácica o de la piel, como un pezón , una fractura costal en curación o una monitorización electrocardiográfica .
La causa más importante para excluir es cualquier forma de cáncer de pulmón , incluidas las formas raras como el linfoma pulmonar primario , el tumor carcinoide y una metástasis solitaria al pulmón (los sitios comunes de tumores primarios no reconocidos son melanomas , sarcomas o cáncer de testículo ). Los tumores benignos en el pulmón incluyen hamartomas y condromas .
La lesión de moneda benigna más común es un granuloma ( nódulo inflamatorio ), por ejemplo debido a tuberculosis o una infección por hongos , como coccidioidomicosis . Otras causas infecciosas incluyen un absceso pulmonar , neumonía (incluida la neumonía por Pneumocystis ) o, en raras ocasiones, infección por nocardia o infección por gusanos (como dirofilariasis o infestación por dirofilariasis en perros ). Los nódulos pulmonares también pueden aparecer en trastornos inmunitarios , como artritis reumatoide o granulomatosis con poliangeítis , o neumonía organizada .
Un nódulo pulmonar solitario puede ser una malformación arteriovenosa , un hematoma o una zona de infarto . También puede ser causada por atresia bronquial , secuestro , cuerpo extraño inhalado o placa pleural .
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de nódulos descubiertos accidentalmente son principalmente:
- Factores de riesgo generales de cáncer de pulmón , como la exposición al tabaquismo u otros carcinógenos como el amianto y cáncer previamente diagnosticado, infecciones respiratorias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica .
- Tamaño : un tamaño más grande confiere un mayor riesgo de cáncer
- Ubicación : la ubicación del lóbulo superior es un factor de riesgo de cáncer, mientras que una ubicación cercana a una fisura o la pleura indica un ganglio linfático benigno, especialmente si tiene una forma triangular.
- Morfología del margen : un margen espiculado es un factor de riesgo de cáncer. Las causas benignas tienden a tener un borde bien definido, mientras que las lesiones lobuladas o aquellas con un margen irregular que se extiende hacia el tejido vecino tienden a ser malignas. En particular, las espiculaciones son altamente predictivas de malignidad con un valor predictivo positivo de hasta el 90%. Además, un "signo de muesca", que es una hendidura abrupta del nódulo, aumenta el riesgo de cáncer, pero también se puede encontrar en enfermedades granulomatosas.
Nódulo pulmonar sólido redondo bien delimitado con borde liso.
Nódulo lobulado.
Nódulo pulmonar espiculado.
Una "señal de muesca".
Un ganglio perifisural triangular se puede diagnosticar como un ganglio linfático benigno.
- Multiplicidad : donde se ha encontrado que la presencia de hasta 3 nódulos adicionales aumenta el riesgo de cáncer, pero disminuye en el caso de 4 o más nódulos adicionales, probablemente porque indica una infección granulomatosa previa en lugar de cáncer.
- Tasa de crecimiento : los cánceres sólidos generalmente duplican su volumen entre 100 y 400 días, mientras que los cánceres subsólidos (que generalmente representan adenocarcinomas) generalmente duplican su volumen durante 3 a 5 años. Una duplicación del volumen equivale aproximadamente a un aumento del diámetro del 26%.
- La presencia de enfisema y / o fibrosis es un factor de riesgo de cáncer. En comparación, la duplicación de tamaño típica es menos de 20 días para las infecciones y más de 400 días para los nódulos benignos.
- Realce : si el examen se realiza como una TC combinada sin contraste y con contraste , un nódulo solitario con un realce de menos de 15 unidades Hounsfield (HU), mientras que un realce más alto indica un tumor maligno (con una sensibilidad estimada en 98%) .
- Las áreas de tejido graso (-40 a -120 HU) indican un hamartoma . Sin embargo, solo alrededor del 50% de los hamartomas contienen grasa.
- Si hay una cavidad central , entonces una pared delgada apunta a una causa benigna, mientras que una pared gruesa se asocia con malignidad (especialmente 4 mm o menos versus 16 mm o más).
Nódulo de baja atenuación (en este caso un hamartoma que contiene grasa).
Cavitación con pared relativamente gruesa, en este caso aspergiloma ).
- En caso de calcificaciones , una apariencia similar a una palomita de maíz indica un hamartoma, que es benigno.
- En el caso de nódulos subsólidos , ser parcialmente sólido tiene un mayor riesgo de cáncer que ser pura opacidad en vidrio esmerilado .
Nódulo parcialmente sólido.
Nódulo de opacidad en vidrio esmerilado .
- La retracción pleural es mucho más común en los cánceres. Es el tirón de la pleura visceral hacia el nódulo.
Nódulo con retracción pleural.
En este caso, la retracción pleural se considera un componente graso triangular.
- Un nódulo pulmonar colindante con un quiste pulmonar es un hallazgo raro, pero indica cáncer.
- Las lucencias en forma de burbuja en el nódulo indican cáncer:
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- La convergencia vascular es donde los vasos convergen en un nódulo sin adherirse o ponerse en contacto con el borde del nódulo, y se observa principalmente en cánceres de pulmón periféricos subsólidos. Refleja angiogénesis .
Los broncogramas aéreos se definen como un patrón de bronquios llenos de aire sobre un fondo de pulmón sin aire, y pueden verse tanto en nódulos benignos como malignos, pero ciertos patrones de los mismos pueden ayudar en la estratificación del riesgo.
La densitometría por TC, que mide la atenuación absoluta en la escala de Hounsfield , tiene baja sensibilidad y especificidad y no se utiliza de forma rutinaria, además de ayudar a distinguir las lesiones sólidas de las de vidrio esmerilado y confirmar las áreas de grasa visibles o las calcificaciones.
Diagnóstico
Un estudio de diagnóstico puede incluir una variedad de exploraciones y biopsias.
Definición
La densidad nodular se utiliza para distinguir tumores pulmonares más grandes, infiltrados más pequeños o masas con otras características acompañantes. Una definición radiológica formal utilizada con frecuencia es la siguiente: una única lesión en el pulmón completamente rodeada por tejido pulmonar funcional con un diámetro menor de 3 cm y sin neumonía asociada , atelectasia (colapso pulmonar) o linfadenopatías (inflamación de los ganglios linfáticos).
Tomografía computarizada
Para los nódulos detectados de manera incidental en una tomografía computarizada, las pautas de la Sociedad Fleischner se dan en la tabla a continuación. Para varios nodos, la gestión se basa en el nodo más sospechoso. Estas pautas no se aplican en la detección del cáncer de pulmón, en pacientes con inmunosupresión o en pacientes con cáncer primario conocido.
| <6 mm (<100 mm 3 ) | 6-8 mm (100-250 mm 3 ) | > 8 mm (> 250 mm 3 ) | ||
|---|---|---|---|---|
Nódulo único |
Riesgo bajo | Sin seguimiento de rutina | TC después de 6 a 12 meses, luego considerar TC después de 18 a 24 meses | Considere la realización de una TC a los 3 meses, una PET-TC o una biopsia |
| Alto riesgo | Opcionalmente, TC después de 12 meses | TC después de 6 a 12 meses, luego después de 18 a 24 meses | ||
| Múltiples nódulos |
Riesgo bajo | Sin seguimiento de rutina | TC después de 3 a 6 meses, luego considerar la TC después de 18 a 24 meses | |
| Alto riesgo | Opcionalmente CT después de 12 meses | TC después de 3-6 meses, luego después de 18-24 meses | ||
| Tamaño total <6 mm (<100 mm 3 ) | Tamaño total> 6 mm (> 100 3 ) | ||
|---|---|---|---|
Nódulo único |
Opacidad del vidrio esmerilado | Sin seguimiento de rutina | TC después de 6 a 12 meses para verificar si persiste, luego después de 2 años y luego otros 2 años |
| Parte sólida | Sin seguimiento de rutina | TC después de 6 a 12 meses:
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| Múltiples nódulos |
TC a los 3-6 meses. Si es estable, considere la realización de una TC después de 2 años y luego otros 2 años. | TC después de 3-6 meses, luego después de 18-24 meses | |
No se ha demostrado que las tomografías computarizadas más frecuentes de las recomendadas mejoren los resultados, pero aumentarán la exposición a la radiación y se puede esperar que la atención médica innecesaria genere ansiedad e incertidumbre en el paciente.
Escaneo de mascotas
Si existe un riesgo intermedio de malignidad, es apropiado obtener más imágenes con tomografía por emisión de positrones (PET) (si está disponible). Se puede realizar simultáneamente como una tomografía computarizada en forma de PET-CT . Alrededor del 95% de los pacientes con un nódulo maligno tendrán una exploración por PET anormal, mientras que alrededor del 78% de los pacientes con un nódulo benigno se verán normales en la PET (esta es la sensibilidad y especificidad de la prueba ). Por lo tanto, una tomografía por emisión de positrones anormal detectará de manera confiable el cáncer, pero varios otros tipos de nódulos (inflamatorios o infecciosos, por ejemplo) también aparecerán en una tomografía por emisión de positrones. Si el nódulo tiene un diámetro de menos de un centímetro, las tomografías por emisión de positrones a menudo se evitan debido a un mayor riesgo de resultados falsamente normales . Las lesiones cancerosas suelen tener un metabolismo elevado en la PET, como lo demuestra su alta captación de FDG (un azúcar radiactivo).
PET-TC de un tuberculoma .
Otras imágenes
Otras formas potenciales de obtención de imágenes médicas de los nódulos pulmonares incluyen la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).
Histopatología
Para los casos lo suficientemente sospechosos como para proceder a la biopsia , se pueden obtener pequeñas biopsias con aguja gruesa o la broncoscopia se usa comúnmente para el diagnóstico de nódulos pulmonares. Las biopsias con aguja transtorácicas percutáneas guiadas por TC también han demostrado ser muy útiles en el diagnóstico de NPS.
En casos seleccionados, también se pueden tomar muestras de los nódulos a través de las vías respiratorias mediante broncoscopia oa través de la pared torácica mediante aspiración con aguja fina (que se puede realizar bajo la guía de una TC). La aspiración con aguja solo puede recuperar grupos de células para citología y no un cilindro de tejido o una biopsia, lo que excluye la evaluación de la arquitectura del tejido. En teoría, esto dificulta el diagnóstico de enfermedades benignas, aunque se han informado tasas superiores al 90%. Las complicaciones de esta última técnica incluyen hemorragia en el pulmón y fuga de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica ( neumotórax ). Sin embargo, no todos estos casos de neumotórax necesitan tratamiento con un tubo torácico .
Excisión
Cuando el estudio indica un alto riesgo de cáncer, la escisión se puede realizar mediante toracotomía o cirugía toracoscópica asistida por video , que también puede confirmar el diagnóstico mediante un examen microscópico .
Notas al pie
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