Orquiectomía - Orchiectomy

Orquiectomía
Orquiectomía
	Diagrama de las incisiones en una orquiectomía
Otros nombres	Orchi
Especialidad	urología
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La orquiectomía (también denominada orquidectomía y, a veces, abreviada como orchi ) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan uno o ambos testículos . La cirugía se realiza como tratamiento para el cáncer de testículo , como parte de la cirugía para mujeres transgénero , como tratamiento para el cáncer de próstata avanzado y para extirpar los testículos dañados después de la torsión testicular . Con menos frecuencia, la orquiectomía se puede realizar después de un traumatismo o debido al desgaste de los testículos o los testículos. Históricamente, la orquiectomía se ha realizado como una forma de castración y todavía se utiliza para castrar perros y gatos para el control de la población.

Procedimiento

Orquiectomía simple

Una orquiectomía simple se realiza comúnmente como parte de la cirugía de reasignación de sexo para mujeres transgénero o como tratamiento paliativo para casos avanzados de cáncer de próstata . También puede ser necesaria una orquiectomía simple en caso de torsión testicular .

Para el procedimiento, la persona se acuesta en una mesa de operaciones con el pene pegado al abdomen . La enfermera afeita un área pequeña para la incisión. Una vez que se ha administrado el anestésico, el cirujano hace una incisión en el punto medio del escroto y corta el tejido subyacente. El cirujano extrae los testículos y partes del cordón espermático a través de la incisión. La incisión se cierra con dos capas de suturas y se cubre con un vendaje quirúrgico . Si se desea, se pueden insertar testículos protésicos antes de cerrar la incisión para presentar una apariencia externa de escroto prequirúrgico.

Orquiectomía subcapsular

También se suele realizar una orquiectomía subcapsular para el tratamiento del cáncer de próstata. La operación es similar a la de una orquiectomía simple, con la excepción de que se extrae el tejido glandular que rodea cada testículo en lugar de todo el testículo. Este tipo de orquiectomía se realiza para eliminar el tejido glandular productor de testosterona mientras se mantiene la apariencia de un escroto ordinario.

Se realiza orquiectomía inguinal.

Orquiectomía inguinal

La orquiectomía inguinal (denominada del latín inguen para "ingle", y también llamada orquiectomía radical ) se realiza cuando se sospecha la aparición de un cáncer testicular , para prevenir una posible diseminación del cáncer desde el cordón espermático hasta los ganglios linfáticos cercanos a los riñones. .

Una orquiectomía inguinal puede ser unilateral (un testículo) o bilateral (ambos testículos). El cirujano hace una incisión en el área de la ingle (en contraste con una incisión en el escroto, como se hace en las orquiectomías simples y subcapsulares). Se extrae todo el cordón espermático , así como los testículos. Se puede dejar una sutura larga no absorbible en el muñón del cordón espermático en caso de que se considere necesaria una cirugía posterior. Una vez que se han extraído el cordón y los testículos, el cirujano lava el área con solución salina y cierra las capas de tejidos y piel con suturas. Luego, la herida se cubre con una gasa esterilizada y se venda.

Orquiectomía parcial

La orquiectomía parcial es una opción para las personas con masas testiculares que desean preservar sus testículos y su función. Durante la cirugía, el testículo se expone de manera similar a la orquiectomía inguinal. Una vez que se expone el testículo y se pinza el cordón espermático, existe un debate actual sobre si los cirujanos deben administrar isquemia fría, lo que significa someter el órgano, en este caso el testículo, a un ambiente frío / helado. Ya sea que esté sumergido y congelado o no, el siguiente paso es cortar la túnica vaginal y se usa una ecografía para encontrar el tumor. Después, el tumor se raspa del testículo en un proceso llamado enucleación . Después de la enucleación, se toman biopsias de los tejidos que rodean el testículo donde una vez estuvo la masa. Posteriormente, cada capa o túnica del testículo se sutura y el testículo se vuelve a colocar en el escroto. Las capas de piel también se cierran con suturas.

Consideraciones preoperatorias

Las pautas establecen que se debe ofrecer asesoramiento sobre fertilidad a todas las pacientes que se someten a una orquiectomía inguinal, ya que existe el riesgo de reducción de la fertilidad o infertilidad. Los tumores de células germinales de testículo (TGCT) representan el 95% de los casos de cáncer de testículo en hombres jóvenes. TGCT se asocia con parámetros anormales del semen. Debido a que el cáncer de testículo se diagnostica comúnmente en hombres jóvenes y fértiles, es fundamental que estas personas reciban educación sobre la conservación de su semen mediante congelación ( criopreservación ) y completen una evaluación de fertilidad antes de la cirugía. Además, se recomienda brindar asesoramiento y educación sobre la colocación de prótesis testiculares antes de que una persona se someta a una orquiectomía o antes de una exploración inguinal con posibilidad de orquiectomía. Esta es una cirugía electiva que se puede realizar en el momento de la orquiectomía. La colocación de prótesis testiculares tiene beneficios psicológicos conocidos (ver más abajo). Aunque los riesgos de complicaciones con la prótesis son bajos, también se debe informar a las personas sobre la posibilidad de infección, rotación y reemplazo de la prótesis.

Cuidado postoperatorio

Después de la orquiectomía, se recomienda a las personas que se han sometido al procedimiento que eviten bañarse, nadar y levantar objetos pesados durante al menos un mes. Si una persona había estado tomando hormonas o medicamentos bloqueadores de hormonas anteriormente, se necesitarían modificaciones en su medicación después del procedimiento. Se suspende cualquier medicamento que bloquee los andrógenos, como la espironolactona o la ciproterona , y se pueden reanudar las hormonas de estrógeno a discreción del médico. El manejo del dolor postoperatorio incluye aplicar hielo en el lugar de la cirugía, usar ropa interior de apoyo y el uso de analgésicos ( analgésicos ) como acetaminofén o ibuprofeno; para un dolor más severo, pueden ser necesarios analgésicos narcóticos . Una cita de seguimiento para monitorear la recuperación y la curación es una rutina.

Riesgos y complicaciones

Los riesgos y complicaciones deben discutirse con un individuo antes de la operación. Los riesgos y complicaciones de la orquiectomía inguinal incluyen hematoma escrotal (acumulación de sangre en el escroto), infección, dolor posoperatorio (60% inicialmente, 1.8% 1 año después), síndrome del testículo fantasma (dolor en el riñón como resultado de un traumatismo de testículo), fertilidad reducida y las complicaciones más raras son hernia inguinal, lesión del nervio ilioinguinal, derrame de tumores e hipogonadismo.

Efectos

La orquiectomía unilateral da como resultado una disminución del recuento de espermatozoides, pero no reduce los niveles de testosterona. La orquiectomía bilateral causa infertilidad y niveles muy reducidos de testosterona. Esto puede provocar efectos secundarios que incluyen pérdida del interés sexual, disfunción eréctil , sofocos, agrandamiento de los senos ( ginecomastia ), aumento de peso, pérdida de masa muscular y osteoporosis . Se ha descubierto que algunas personas con antecedentes de cáncer de próstata que se sometieron a una orquiectomía bilateral tuvieron efectos en la producción de hueso nuevo, lo que resultó en un mayor riesgo de fracturas óseas debido a la deficiencia de testosterona después del procedimiento.

La orquiectomía bilateral también reduce el uso de medicamentos exógenos para las mujeres transgénero; la reducción de testosterona elimina la necesidad de medicamentos que bloquean la testosterona y puede contribuir a características feminizantes como el agrandamiento de los senos.

Efectos psicosociales

La pérdida de uno o ambos testículos debido a la orquiectomía puede tener graves implicaciones en la identidad y la imagen de sí mismo de un hombre en torno a la masculinidad, de modo que puede llevar a un individuo a tener pensamientos de desesperanza, insuficiencia y pérdida. Entre los sobrevivientes de cáncer de testículo que han perdido un testículo, hay sentimientos de vergüenza y pérdida, que son más evidentes en hombres jóvenes y solteros que en hombres mayores y no solteros. Hasta un tercio de las personas que se someterán a una orquiectomía no tienen la opción de tener una prótesis testicular. Los datos muestran que el simple hecho de ofrecer prótesis testiculares a las personas que se someten a una orquioectomía es psicológicamente beneficioso. Si bien a algunas personas no les importa perder un testículo, los estudios han demostrado que hay un cambio en la imagen corporal en los sobrevivientes de cáncer testicular que se han sometido a una orquiectomía y una mejora en la imagen corporal en el 50-60% de las personas que se someten a la colocación de una prótesis testicular. Un año después de la colocación de la prótesis testicular, hay informes de aumento de la autoestima y el bienestar psicológico durante la actividad sexual en un estudio que realizó un seguimiento de individuos después de la orquiectomía, incluidos adolescentes. Por otro lado, existe un debate actual sobre si a los niños sometidos a orquiectomía se les debe ofrecer una prótesis testicular para ser insertada en el momento del procedimiento de orquiectomía.

Usos médicos

Orquiectomía como procedimiento de reasignación de sexo

La orquiectomía simple bilateral es una opción para la cirugía de reasignación de sexo para mujeres transgénero. Puede realizarse como un procedimiento independiente o al mismo tiempo que una vaginoplastia . La orquiectomía bilateral se considera primero antes de someterse a una vaginoplastia. La vaginoplastia aún se puede administrar después de someterse a una orquiectomía bilateral, ya que la orquiectomía conserva la piel penoescrotal que luego puede transformarse en un colgajo de piel. Además, es una opción para quienes no pueden someterse a una vaginoplastia debido al riesgo de complicaciones.

Además de aliviar la disforia de género , el procedimiento permite a las mujeres dejar de tomar medicamentos que bloquean la testosterona, que pueden causar efectos secundarios no deseados. Algunos medicamentos bloqueadores de testosterona comunes que la mayoría usa antes de someterse a una orquiectomía son la espironolactona y la ciproterona . Los efectos secundarios comunes causados por la espironolactona son somnolencia, confusión, dolor de cabeza, fatiga, náuseas / vómitos, gastritis , poliuria , polidipsia y desequilibrio electrolítico ( hiperpotasemia ). La ciproterona puede causar efectos secundarios como fatiga, bajo estado de ánimo y hepatitis fulminante . La orquiectomía permite a las personas dejar de tomar estos medicamentos y evitar estos efectos adversos. También es una alternativa para las mujeres trans que tienen contraindicaciones a los antiandrógenos y es un procedimiento mínimamente invasivo para eliminar los niveles de testosterona.

Evaluación preoperatoria

Criterios de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH)

Los criterios de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) se utilizan como marco para guiar a los profesionales de la salud en la aprobación o denegación de una orquiectomía. Cuando una persona transgénero desea completar una orquiectomía, se encuentra en un estado de incongruencia de género y debe cumplir con los criterios antes de realizarse el procedimiento. Los criterios son los siguientes:

"(i) disforia de género persistente y documentada,

(ii) capacidad para tomar decisiones informadas y dar consentimiento al tratamiento,

(iii) comorbilidades médicas o de salud mental bien controladas, y

(iv) el uso de terapia hormonal durante 12 meses ".

Además, las personas que deseen seguir con el procedimiento deben obtener referencias de dos profesionales de salud mental calificados e independientes. Esta derivación debe incluir "la información demográfica del individuo, los resultados de la evaluación psicosocial, la duración de la relación terapéutica, el tipo de evaluación y terapia realizada, si se han cumplido los criterios para la cirugía y si se ha obtenido el consentimiento informado del paciente".

Otras consideraciones medicas

Un proveedor de atención médica evalúa a una persona que desea someterse a una orquiectomía para garantizar que el procedimiento sea seguro. Muchos candidatos para la orquiectomía están en terapia con estrógenos antes de la operación, lo que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso intraoperatorio (TEV); por lo tanto, el proveedor debe tener en cuenta este riesgo y determinar si es necesaria la profilaxis (prevención). Los fumadores actuales, las personas con movilidad limitada, las personas mayores de 40 años y las personas que tienen antecedentes médicos de trastorno trombolítico tienen un mayor riesgo de desarrollar TEV . Para estas poblaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de dispositivos de compresión secuencial durante la operación para prevenir complicaciones de TEV.

Orquiectomía como diagnóstico y tratamiento del cáncer de testículo

El cáncer de testículo ocurre con mayor frecuencia en hombres de 15 a 34 años. En 2017, hubo 8,850 casos nuevos y 410 muertes en los Estados Unidos.

Las pautas de 2019 de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan la obtención de imágenes con ultrasonido testicular en cualquier individuo sospechoso de tener cáncer testicular después de un examen físico. La ecografía ayuda a diferenciar los diagnósticos para que el individuo pueda evitar la necesidad del abordaje quirúrgico de la orquiectomía inguinal. La orquiectomía inguinal es el método de tratamiento estándar de oro para las personas con malignidad confirmada de cáncer testicular. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar que el individuo tiene un tumor benigno frente a un tumor maligno. Los tumores benignos son masas cancerosas que normalmente se encuentran fuera del testículo o que lo rodean (extratesticular), mientras que los tumores malignos normalmente se encuentran dentro o dentro del testículo (intratesticular).

La orquiectomía se usa no solo como una opción de tratamiento, sino también como una herramienta de diagnóstico para el cáncer de testículo. Antes de que se considere necesaria una orquiectomía, se toman pruebas de función hepática, marcadores tumorales y varios paneles de sangre para confirmar la presencia de cáncer testicular. Los marcadores tumorales que pueden controlarse incluyen gonadotropina coriónica humana beta , lactato deshidrogenasa y alfa fetoproteína . Estos marcadores se vuelven a comprobar después de la orquiectomía para estadificar el cáncer de testículo. También se realizan estudios de imagen, que incluyen radiografía de tórax y una tomografía computarizada (tomografía computarizada) abdominal / pélvica después de la orquiectomía para evaluar la presencia de metástasis . Una orquiectomía inguinal es el tratamiento principal para cualquier tumor canceroso que se encuentre en los testículos; sin embargo, en los casos en que los tumores son pequeños, en su lugar se puede realizar una cirugía para preservar los testículos.

La orquiectomía parcial, también conocida como cirugía para preservar los testículos, es otra opción de tratamiento para masas testiculares más pequeñas que se está volviendo muy popular en los últimos años. Esta opción de tratamiento es una alternativa para eliminar masas de cáncer testicular <20 mm, con alta probabilidad de ser benignas y con marcadores tumorales séricos negativos. Sus beneficios incluyen preservar la fertilidad y la función hormonal normal.

Aproximadamente la mitad de los tumores de células germinativas del cáncer de testículo son seminomas . Los individuos con seminomas tienen un 80-85% de probabilidades de tener un diagnóstico de etapa 1 y el individuo debe someterse a vigilancia cada 3-6 meses durante el primer año después de su orquiectomía, con una TC abdominal / pélvica a los 3,6 y 12 meses. Se puede administrar un tratamiento adicional, como quimioterapia, si tienen factores de riesgo de recaída. Se ha demostrado que los hombres con seminoma en etapa 1 después de la orquiectomía no han tenido una recaída durante los cinco años posteriores a la orquiectomía.

Orquiectomía como complicación de la torsión testicular

Entre los niños y adolescentes diagnosticados con torsión testicular , la tasa de orquiectomía llega al 42%. Aunque el objetivo durante la cirugía es corregir la torsión del cordón espermático, la orquiectomía se realiza si se examina el testículo durante la cirugía para ver si tiene tejido muerto ( necrosis ) y se sospecha que ya no es un testículo funcional (sin fertilidad). Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento aumentan el riesgo de orquiectomía, y el diagnóstico en las primeras cuatro a ocho horas de los síntomas es fundamental para prevenir el daño isquémico permanente , la disminución de la fertilidad y la necesidad de orquiectomía.

Orquiectomía para el cáncer de próstata

El cáncer de próstata, si no es metastásico, suele tratarse con prostatectomía radical o radioterapia. Con menos frecuencia, la orquiectomía se usa para tratar el cáncer de próstata. El cáncer de próstata crece en presencia de testosterona. Cuando la testosterona está presente, "se metaboliza y se convierte en dihidrotestosterona (DHT) que estimula el crecimiento de las células de la próstata. Esto conduce a un crecimiento normal de la próstata en los adolescentes pero contribuye a un crecimiento celular anormal en los hombres mayores". Reducir la cantidad de testosterona en una persona es una forma de tratar el cáncer de próstata. Si el cáncer de próstata es de hecho metastásico, entonces la orquiectomía puede usarse "... para abolir la estimulación de las células cancerosas inhibiendo la producción de testosterona testicular y reduciendo así los niveles de andrógenos en la sangre: la llamada terapia de privación de andrógenos (ADT)". La castración u orquiectomía es una opción adecuada para la terapia de privación de andrógenos y debe usarse si se necesita una reducción muy rápida de los niveles de testosterona. Sin embargo, en los últimos años, la orquiectomía no se usa comúnmente ya que la castración médica es una opción viable. La castración médica significa que se utilizan fármacos o medicamentos para suprimir la producción de andrógenos como la testosterona. Algunos ejemplos de medicamentos utilizados en la castración médica incluyen euprolide, goserelin (Zoladex), buserelin y triptorelin (Trelstar). Algunos de los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen, entre otros, "Disminución del deseo sexual y la libido, impotencia, tamaño reducido de los testículos y el pene, sofocos, crecimiento del tejido mamario (ginecomastia) y dolor en las mamas, adelgazamiento de los huesos. u osteoporosis y riesgo de fractura, anemia, pérdida de masa muscular, aumento de peso, fatiga y problemas de memoria y depresión ".

Orquiectomía para tumores de testículo pediátricos

Hasta mediados de la década de 1980, los tumores de testículo pediátricos se manejaban de acuerdo con las pautas para adultos donde la terapia estándar era la orquiectomía inguinal radical. Más tarde se descubrió que este procedimiento se estaba usando en exceso en la población pediátrica, particularmente en la prepubertad, porque se asumió que el tumor era maligno. Se descubrió que la mayoría de los registros de tumores pediátricos sobre los tumores malignos informados y tenían informes sesgados. En la actualidad se ha encontrado que la mayoría de los tumores son lesiones benignas y la mayoría son casos de teratoma que actúan benignos en individuos pediátricos prepúberes junto con otros tumores benignos que se han reportado como: Tumor de células sertólicas , tumor de células de Leydig y células de la granulosa juvenil. Tumores . El tumor más maligno que se ha encontrado en los individuos prepúberes son los tumores puros del saco vitelino. Existe una diferencia en los tumores de testículo prepúberes, pospúberes y adultos en cuanto a su histología y su nivel de malignidad, siendo la tasa de tumores malignos en la población pediátrica prepuberal. Se ha considerado cambiar a cirugía con preservación de testículos ( TSS) como la orquiectomía parcial específicamente para las poblaciones pediátricas antes de la pubertad que carecen de signos de tumores malignos. La orquiectomía parcial permite conservar la función hormonal y la posibilidad de reproducción en el futuro. También se ha descubierto que aumenta la calidad de vida. En el caso de que una persona sea pediátrica (<18 años) y sea pospuberal con un tumor testicular maligno, debe seguir las pautas estándar recomendadas para adultos y proceder con la orquiectomía inguinal radical.

Poblaciones pospúberes

La población pediátrica pospuberal y los adultos tienen un mayor riesgo de padecer tumores malignos y, por lo general, tienen una histología de un tumor mixto de células germinales. Su primera línea de tratamiento es la orquiectomía radical; sin embargo, pueden ser candidatos para una cirugía para preservar los testículos, como una orquiectomía parcial, si hay presencia de un tumor benigno. Aunque la orquiectomía parcial es controvertida para este grupo de personas, se ha encontrado que es un procedimiento exitoso para masas benignas como tumores estromales, quistes epidermoides y pseudotumores fibrosos. Existe un mayor uso de la orquiectomía parcial en individuos que tienen una masa testicular pequeña y benigna, por lo general <2 cm, lo que indica que los tumores son benignos. Hay datos limitados sobre el tamaño de los tumores de la población pediátrica, por lo tanto, el tamaño no puede usarse como un predictor de que un tumor sea benigno.

Historia

La orquiectomía (y la castración ) ha existido durante miles de años con evidencia de los tiempos bíblicos, así como textos de la antigua Roma y China. La orquiectomía se veía como una forma de deshacerse de la agresión y se usaba como una especie de castigo. Un hombre noble común en la antigüedad eran los eunucos que eran sirvientes varones de la corte real. A los eunucos se les extirparon ambos testículos, o se les extirpó el pene y los testículos, ya que se pensaba que los haría más leales y confiables a la corte. Se hace referencia a ellos en la historia bíblica, romana y china. En Europa, también existía la práctica de la orquiectomía para el tratamiento de la hernia inguinoescrotal (cuando una parte del intestino se desprende del abdomen y se extiende hacia el escroto), difundida por el médico francés Guy Chuliac a principios del siglo XIV, quien afirmó que " una herniotomía satisfactoria no se puede realizar sin castración ". Se pensó que extirpar los testículos era la única solución quirúrgica durante algún tiempo, hasta que los cirujanos comenzaron a buscar otras formas de tratar esta afección. A fines del siglo XVIII, la orquiectomía para la hernia se detuvo cuando los cirujanos académicos de la época se adelantaron para renunciar y condenar a aquellos que continuaron operando orquiectomía en personas que no lo necesitaban todo.

Orquiectomía en perros

La orquiectomía bilateral, conocida como esterilización o eliminación del sexo en animales, se realiza comúnmente en perros machos para prevenir la reproducción no deseada, dada la superpoblación y las limitaciones en los recursos para refugios de animales, sociedades humanitarias y rescates. La esterilización también confiere beneficios para la salud, incluida la reducción del riesgo de prostatitis y la hiperplasia prostática benigna (HPB), la prevención (o el tratamiento) de trastornos y cánceres testiculares y la prolongación de la longevidad en comparación con los animales no castrados ('intactos').

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