Insuficiencia mitral - Mitral insufficiency

Insuficiencia mitral
Otros nombres	Incompetencia mitral
Insuficiencia mitral (dibujo esquemático) Durante la sístole, la contracción del ventrículo izquierdo provoca un reflujo anormal (flecha) hacia la aurícula izquierda. 1 Válvula mitral 2 Ventrículo izquierdo 3 Aurícula izquierda 4 Aorta
Especialidad	Cardiología

	Soplo de prolapso de la válvula mitral Ruidos cardíacos de una niña de 16 años diagnosticada de prolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral. Al auscultar su corazón, se escuchan un soplo sistólico y un clic. Registrado con el estetoscopio sobre la válvula mitral.
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La insuficiencia mitral (IM) , también conocida como regurgitación mitral (IM) , o incompetencia mitral es una forma de enfermedad cardíaca valvular en la que la válvula mitral no se cierra correctamente cuando el corazón bombea sangre . Es la fuga anormal de sangre hacia atrás desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral, hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae, es decir, hay regurgitación de sangre hacia la aurícula izquierda. La insuficiencia mitral es la forma más común de valvulopatía cardíaca.

Definición

La regurgitación mitral, también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral y hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae, lo que resulta en un soplo sistólico que se irradia a la axila izquierda. .

Signos y síntomas

Fonocardiogramas de ruidos cardíacos normales y anormales.

La regurgitación mitral puede estar presente durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas.

Los síntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen de la fase del proceso de la enfermedad en la que se encuentre el individuo. Las personas con insuficiencia mitral aguda suelen presentar síntomas graves y presentarán los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada aguda (es decir, dificultad para respirar , edema pulmonar , ortopnea). y disnea paroxística nocturna ), así como síntomas de shock cardiogénico (es decir, dificultad para respirar en reposo). Se puede observar colapso cardiovascular con shock ( shock cardiogénico ) en individuos con IM aguda debido a rotura del músculo papilar , rotura de una cuerda tendinosa o endocarditis infecciosa de la válvula mitral.

Los individuos con insuficiencia mitral crónica compensada pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo, con una tolerancia normal al ejercicio y sin evidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con el tiempo, puede haber descompensación y los pacientes pueden desarrollar una sobrecarga de volumen ( insuficiencia cardíaca congestiva ). Los síntomas de la entrada en una fase descompensada pueden incluir fatiga, dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo, e hinchazón de las piernas. Además, puede haber desarrollo de un ritmo cardíaco irregular conocido como fibrilación auricular .

Los hallazgos en el examen clínico dependen de la gravedad y la duración de la insuficiencia mitral. El componente mitral del primer ruido cardíaco suele ser suave y con un latido del vértice desplazado lateralmente, a menudo con arcadas . El primer ruido cardíaco es seguido por un soplo holosistólico agudo en el vértice, que se irradia a la espalda o al área clavicular. Su duración es, como su nombre indica, la totalidad de la sístole. La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la regurgitación. Puede ser seguido por un P ₂ fuerte y palpable , que se escucha mejor cuando se está acostado sobre el lado izquierdo. Suele escucharse un tercer ruido cardíaco .

En casos agudos, el soplo y la taquicardia pueden ser los únicos signos distintivos.

Los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden tener un soplo holosistólico o, a menudo, un clic sistólico medio o tardío y un soplo sistólico tardío. Los casos con un soplo regurgitante sistólico tardío aún pueden estar asociados con consecuencias hemodinámicas importantes.

Porque

Ilustración que compara la insuficiencia de la válvula mitral no estenótica con la estenosis de la válvula mitral.

El aparato de la válvula mitral comprende dos valvas de la válvula, el anillo de la válvula mitral , que forma un anillo alrededor de las valvas de la válvula, y los músculos papilares , que unen las valvas de la válvula al ventrículo izquierdo y evitan que se prolapsen hacia la aurícula izquierda. Las cuerdas tendinosas también están presentes y conectan las valvas de las válvulas con los músculos papilares. La disfunción de cualquiera de estas porciones del aparato de la válvula mitral puede causar regurgitación.

La causa más común de MR en los países en desarrollo es el prolapso de la válvula mitral (MVP). Es la causa más común de insuficiencia mitral primaria en los Estados Unidos , causando aproximadamente el 50% de los casos. La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es más común en mujeres, así como con la edad, lo que provoca un estiramiento de las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas. Tal alargamiento evita que las valvas de la válvula se junten completamente cuando la válvula se cierra, provocando que las valvas de la válvula se prolapsen hacia la aurícula izquierda, provocando así una insuficiencia mitral.

La cardiopatía isquémica causa IM por la combinación de disfunción isquémica de los músculos papilares y dilatación del ventrículo izquierdo. Esto puede provocar el desplazamiento posterior de los músculos papilares y la dilatación del anillo de la válvula mitral.

La fiebre reumática (FR), el síndrome de Marfan y los síndromes de Ehlers-Danlos son otras causas típicas. La estenosis de la válvula mitral (MVS) a veces puede ser una causa de regurgitación mitral (IM) en el sentido de que una válvula estenótica (calcificada y con rango de movimiento restringido) permite el reflujo (regurgitación) si es demasiado rígida y deformada para cerrarse por completo. La mayoría de MVS es causada por RF, por lo que se puede decir que MVS es a veces la causa proximal de MI / MR (es decir, MI / MR estenótica) y que la RF es a menudo la causa distal de MVS, MI / MR o ambas. La RM y el prolapso de la válvula mitral también son frecuentes en los síndromes de Ehlers-Danlos .

La insuficiencia mitral secundaria se debe a la dilatación del ventrículo izquierdo que provoca el estiramiento del anillo de la válvula mitral y el desplazamiento de los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede ser debido a cualquier causa de la miocardiopatía dilatada incluyendo insuficiencia aórtica , dilatada no isquémica miocardiopatía , y miocardiopatía espongiforme . Debido a que los músculos papilares, las cuerdas y las valvas de las válvulas suelen ser normales en tales afecciones, también se denomina insuficiencia mitral funcional .

La MR aguda es causada con mayor frecuencia por endocarditis , principalmente S. aureus . La rotura o disfunción del músculo papilar también son causas comunes en casos agudos, disfunción, que puede incluir prolapso de la válvula mitral.

Fisiopatología

La fisiopatología de la insuficiencia mitral se puede dividir en tres fases del proceso de la enfermedad: la fase aguda, la fase crónica compensada y la fase crónica descompensada.

Fase aguda

La insuficiencia mitral aguda (como puede ocurrir debido a la ruptura repentina de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar) provoca una sobrecarga repentina de volumen tanto de la aurícula izquierda como del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo desarrolla una sobrecarga de volumen porque con cada contracción ahora tiene que bombear no solo el volumen de sangre que ingresa a la aorta (el gasto cardíaco hacia adelante o el volumen sistólico hacia adelante) sino también la sangre que regurgita hacia la aurícula izquierda (el regurgitante). volumen). La combinación del volumen sistólico delantero y el volumen regurgitante se conoce como volumen sistólico total del ventrículo izquierdo.

En el contexto agudo, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumenta ( fracción de eyección aumentada ); esto sucede debido a un vaciado más completo del corazón. Sin embargo, a medida que avanza, el volumen del VI aumenta y la función contráctil se deteriora, lo que conduce a una disfunción del VI y una disminución de la fracción de eyección. El aumento del volumen sistólico se explica por el mecanismo de Frank-Starling , en el que el aumento de la precarga ventricular estira el miocardio de manera que las contracciones son más fuertes.

El volumen regurgitante provoca una sobrecarga de volumen y una sobrecarga de presión de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. El aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón puede inhibir el drenaje de sangre de los pulmones a través de las venas pulmonares y provocar congestión pulmonar .

Fase crónica

Compensado

Si la MR se desarrolla lentamente durante meses o años o si la fase aguda no se puede manejar con terapia médica, el individuo entrará en la fase crónica compensada de la enfermedad. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla una hipertrofia excéntrica para manejar mejor el volumen sistólico mayor de lo normal. La hipertrofia excéntrica y el aumento del volumen diastólico se combinan para aumentar el volumen sistólico (a niveles muy por encima de lo normal) de modo que el volumen sistólico delantero (gasto cardíaco directo) se aproxima a los niveles normales.

En la aurícula izquierda, la sobrecarga de volumen provoca un agrandamiento de la aurícula izquierda, lo que permite que disminuya la presión de llenado en la aurícula izquierda. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares y disminuirán los signos y síntomas de congestión pulmonar.

Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el estado de gasto cardíaco directo bajo y la congestión pulmonar que ocurren en la fase aguda de la enfermedad. Los individuos en la fase crónica compensada pueden ser asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio.

Descompensado

Un individuo puede estar en la fase compensada de MR durante años, pero eventualmente desarrollará disfunción ventricular izquierda, el sello distintivo de la fase descompensada crónica de MR. Actualmente no está claro qué hace que un individuo entre en la fase descompensada de esta enfermedad. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio dentro de los miocitos cardíacos .

En esta fase, el miocardio ventricular ya no puede contraerse adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la regurgitación mitral y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuirá. La disminución del volumen sistólico provoca una disminución del gasto cardíaco directo y un aumento del volumen telesistólico . El aumento del volumen telesistólico se traduce en un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y un aumento de la congestión venosa pulmonar. El individuo puede volver a tener síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva.

El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse durante esta fase. Esto provoca una dilatación del anillo de la válvula mitral, lo que puede empeorar el grado de IM. El ventrículo izquierdo dilatado también provoca un aumento en la tensión de la pared de la cámara cardíaca.

Si bien la fracción de eyección es menor en la fase crónica descompensada que en la fase aguda o la fase crónica compensada, aún puede estar en el rango normal (es decir,> 50 por ciento) y puede no disminuir hasta una etapa avanzada del curso de la enfermedad. Una fracción de eyección disminuida en un individuo con MR y ninguna otra anomalía cardíaca debe alertar al médico de que la enfermedad puede estar en su fase descompensada.

Diagnóstico

Hay muchas pruebas de diagnóstico que tienen resultados anormales en presencia de MR. Estas pruebas sugieren el diagnóstico de MR y pueden indicarle al médico que se justifican más pruebas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en la RM de larga duración puede mostrar evidencia de agrandamiento de la aurícula izquierda y dilatación del ventrículo izquierdo. La fibrilación auricular también puede observarse en el ECG en personas con insuficiencia mitral crónica. Es posible que el ECG no muestre ninguno de estos hallazgos en el contexto de una insuficiencia mitral aguda.

La cuantificación de la RM generalmente emplea estudios de imagen como la ecocardiografía o la angiografía por resonancia magnética del corazón.

Radiografía de pecho

La radiografía de tórax en personas con insuficiencia mitral crónica se caracteriza por agrandamiento de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, y luego tal vez calcificación de la válvula mitral.

Ecocardiografía

Ecocardiograma transesofágico del prolapso de la válvula mitral

El ecocardiograma se usa comúnmente para confirmar el diagnóstico de MR. El flujo Doppler color en el ecocardiograma transtorácico (ETT) revelará un chorro de sangre que fluye desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular . Además, puede detectar una aurícula y un ventrículo izquierdos dilatados y una función ventricular izquierda disminuida.

Debido a la imposibilidad de obtener imágenes precisas de la aurícula izquierda y las venas pulmonares con un ecocardiograma transtorácico, en algunos casos puede ser necesario un ecocardiograma transesofágico para determinar la gravedad de la insuficiencia mitral.

Electrocardiografia

La P mitral es ondas P anchas, con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente de la onda P en la derivación V ₁ , y puede verse en la MR, pero también en la estenosis mitral y, potencialmente, cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda. Por tanto, P-sinistrocardiale puede ser un término más apropiado.

Cuantificación de insuficiencia mitral

El grado de gravedad de la insuficiencia mitral puede cuantificarse mediante la fracción regurgitante , que es el porcentaje del volumen sistólico del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda.

fracción regurgitante =   ${\ Displaystyle {\ frac {V_ {mitral} -V_ {aortic}} {V_ {mitral}}} \ times 100 \%}$

donde V _mitral y V _aórtica son, respectivamente, los volúmenes de sangre que fluyen hacia adelante a través de la válvula mitral y la válvula aórtica durante un ciclo cardíaco . Los métodos que se han utilizado para evaluar la fracción regurgitante en la regurgitación mitral incluyen ecocardiografía, cateterismo cardíaco, tomografía computarizada rápida y resonancia magnética cardíaca.

La técnica ecocardiográfica para medir la fracción regurgitante consiste en determinar el flujo directo a través de la válvula mitral (desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo) durante la diástole ventricular y compararlo con el flujo de salida del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en la sístole ventricular. . Este método asume que la válvula aórtica no sufre insuficiencia aórtica .

Otra forma de cuantificar el grado de IM es determinar el área del flujo regurgitante al nivel de la válvula. Esto se conoce como el área del orificio regurgitante y se correlaciona con el tamaño del defecto en la válvula mitral. Una técnica ecocardiográfica particular utilizada para medir el área del orificio es la medición del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). La falla de usar PISA para determinar el área del orificio regurgitante de la válvula mitral es que mide el flujo en un momento en el tiempo del ciclo cardíaco , lo que puede no reflejar el desempeño promedio del chorro regurgitante.

Tratamiento

El tratamiento de la IM depende de la gravedad de la enfermedad y de si existen signos asociados de compromiso hemodinámico. En general, la terapia médica no es curativa y se usa para la regurgitación leve a moderada o en pacientes que no pueden tolerar la cirugía.

En la IM aguda secundaria a un defecto mecánico del corazón (es decir, rotura de un músculo papilar o cuerdas tendinosas), el tratamiento de elección es la cirugía de la válvula mitral. Si el paciente está hipotenso antes del procedimiento quirúrgico, se puede colocar una bomba de balón intraaórtico para mejorar la perfusión de los órganos y disminuir el grado de IM.

Medicamento

Si el individuo con MR aguda es normotenso, los vasodilatadores pueden ser útiles para disminuir la poscarga observada por el ventrículo izquierdo y así disminuir la fracción regurgitante. El vasodilatador más utilizado es el nitroprusiato .

Las personas con insuficiencia mitral crónica también pueden tratarse con vasodilatadores para disminuir la poscarga. En el estado crónico, los agentes más utilizados son los inhibidores de la ECA y la hidralazina . Los estudios han demostrado que el uso de inhibidores de la ECA e hidralazina puede retrasar el tratamiento quirúrgico de la MR. Sin embargo, las pautas actuales para el tratamiento de la insuficiencia mitral limitan el uso de vasodilatadores a las personas con hipertensión . Cualquier hipertensión se trata de forma agresiva, por ejemplo, con diuréticos y una dieta baja en sodio . Tanto en casos hipertensos como normotensos, también están indicados digoxina y antiarrítmicos . Además, se administra anticoagulación crónica cuando hay prolapso de la válvula mitral o fibrilación auricular concomitantes .

Cirugía

La cirugía cura la insuficiencia de la válvula mitral. Hay dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la insuficiencia mitral : reemplazo de la válvula mitral y reparación de la válvula mitral . Se prefiere la reparación de la válvula mitral al reemplazo de la válvula mitral, donde la reparación es factible, ya que las válvulas de reemplazo bioprotésicas tienen una vida útil limitada de 10 a 15 años, mientras que las válvulas de reemplazo sintéticas requieren el uso continuo de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Hay dos categorías generales de abordajes para la reparación de la válvula mitral: resección del segmento valvular prolapsado (a veces denominado abordaje de "Carpentier") e instalación de cuerdas artificiales para "anclar" el segmento prolapsado al músculo papilar (a veces denominado el enfoque "David"). Con el método de resección, se reseca cualquier tejido prolapso, de hecho, se elimina el orificio a través del cual se filtra la sangre. En el abordaje de cuerdas artificiales, las suturas de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido o Gore-Tex ) se utilizan para reemplazar las cuerdas tendinosas rotas o estiradas, devolviendo el tejido natural a la posición fisiológica, restaurando así la anatomía natural de la válvula. Con ambas técnicas, típicamente se asegura un anillo de anuloplastia al anillo, o apertura de la válvula mitral, para proporcionar soporte estructural adicional. En algunos casos, la técnica de "doble orificio" (o 'Alfieri') para la reparación de la válvula mitral, la apertura de la válvula mitral se cierra con sutura en el medio, dejando los dos extremos aún capaces de abrirse. Esto asegura que la válvula mitral se cierre cuando el ventrículo izquierdo bombea sangre, pero permite que la válvula mitral se abra en los dos extremos para llenar el ventrículo izquierdo con sangre antes de que bombee. En general, la cirugía de la válvula mitral requiere una cirugía de "corazón abierto" en la que se detiene el corazón y se coloca al paciente en una máquina de circulación extracorpórea ( derivación cardiopulmonar ). Esto permite que la compleja cirugía se desarrolle en un ambiente tranquilo.

Debido al estrés fisiológico asociado con la cirugía a corazón abierto, los pacientes ancianos y muy enfermos pueden estar sujetos a un mayor riesgo y pueden no ser candidatos para este tipo de cirugía. Como consecuencia, hay intentos de identificar medios para corregir la insuficiencia mitral en un corazón que late. La técnica de Alfieri, por ejemplo, se ha replicado utilizando una técnica de catéter percutáneo , que instala un dispositivo " MitraClip " para mantener cerrada la mitad de la válvula mitral.

Las indicaciones para la cirugía por insuficiencia mitral crónica incluyen signos de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección inferior al 60%, hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo o 60 mmHg durante la actividad y fibrilación auricular de nueva aparición .

Epidemiología

La insuficiencia valvular mitral significativa tiene una prevalencia de aproximadamente el 2% de la población y afecta por igual a hombres y mujeres. Es una de las dos valvulopatías más comunes en los ancianos y el tipo más común de valvulopatía en los países de ingresos bajos y medios .

Ver también

• Insuficiencia aórtica
• Insuficiencia tricuspídea

Notas

Referencias

enlaces externos

Scholia tiene un perfil de tema para la insuficiencia mitral .