Manipulación articular - Joint manipulation

La manipulación articular es un tipo de movimiento pasivo de una articulación esquelética . Suele estar dirigido a una o más articulaciones sinoviales "diana" con el objetivo de lograr un efecto terapéutico.

Práctica de manipulación

Un nuevo énfasis moderno en la terapia manipulativa se produjo a fines del siglo XIX en América del Norte con el surgimiento de la medicina osteopática y la medicina quiropráctica . En el contexto de la asistencia sanitaria , la manipulación articular la realizan varios grupos profesionales. En América del Norte y Europa, la manipulación articular la realizan con mayor frecuencia quiroprácticos (se estima que realizan más del 90% de todos los tratamientos manipulativos), médicos osteópatas capacitados en Estados Unidos , terapeutas ocupacionales , fisioterapeutas y osteópatas europeos . Cuando se aplica a las articulaciones de la columna , se le llama manipulación espinal .

Terminología

La manipulación se conoce con varios otros nombres. Históricamente, los médicos generales y los cirujanos ortopédicos han utilizado el término "manipulación". Los quiroprácticos se refieren a la manipulación de una articulación espinal como un " ajuste ". Siguiendo el sistema de etiquetado desarrollado por Geoffery Maitland, la manipulación es sinónimo de movilización de grado V , un término comúnmente utilizado por los fisioterapeutas . Debido a su biomecánica distintiva (ver sección a continuación ), el término empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) se usa a menudo indistintamente con manipulación.

Biomecánica

La manipulación se puede distinguir de otras intervenciones de terapia manual como la movilización articular por su biomecánica , tanto cinética como cinemática .

Cinética

Hasta hace poco, los historiales de fuerza-tiempo medidos durante la manipulación espinal se describían como compuestos de tres fases distintas: la fase de precarga (o pre-empuje), la fase de empuje y la fase de resolución. Evans y Breen agregaron una cuarta fase de "orientación" para describir el período durante el cual el paciente está orientado a la posición adecuada en preparación para la fase de empuje previo.

Cuando se manipulan las articulaciones sinoviales periféricas individuales , las distintas fases fuerza-tiempo que ocurren durante la manipulación espinal no son tan evidentes. En particular, la rápida tasa de cambio de fuerza que ocurre durante la fase de empuje cuando se manipulan las articulaciones de la columna no siempre es necesaria. La mayoría de los estudios que han medido las fuerzas utilizadas para manipular las articulaciones periféricas, como las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), no muestran más que un aumento gradual de la carga . Esto probablemente se deba a que hay muchos más tejidos que restringen un segmento de movimiento espinal que una articulación MCP independiente.

Cinemática

La cinemática de un segmento de movimiento espinal completo cuando se manipula una de sus articulaciones vertebrales constituyentes es mucho más compleja que la cinemática que se produce durante la manipulación de una articulación sinovial periférica independiente . Aun así, el movimiento que ocurre entre las superficies articulares de cualquier articulación sinovial individual durante la manipulación debe ser muy similar y se describe a continuación.

Los primeros modelos que describen la cinemática de una articulación objetivo individual durante las diversas fases de manipulación (notablemente Sandoz 1976) se basaron en estudios que investigaron el agrietamiento de las articulaciones en las articulaciones MCP . El agrietamiento se provocó tirando de la falange proximal lejos del hueso metacarpiano (para separar, o 'abrir' las superficies articulares de la articulación MCP ) con una fuerza creciente gradualmente hasta que se encontró una fuerte resistencia, causada por las propiedades cohesivas del líquido sinovial . y luego roto. Por lo tanto, estos estudios nunca se diseñaron para formar modelos de manipulación terapéutica, y los modelos formados eran erróneos porque describían la articulación objetivo como configurada en el rango final de un movimiento de rotación , durante la fase de orientación. Luego, el modelo predijo que esta posición de rango final se mantuvo durante la fase de pre-empuje hasta la fase de empuje, donde se movió más allá de la "barrera fisiológica" creada por la resistencia del líquido sinovial; convenientemente dentro de los límites de la integridad anatómica proporcionada por los tejidos de sujeción, como la cápsula articular y los ligamentos. Este modelo aún domina la literatura. Sin embargo, después de reexaminar los estudios originales en los que se basaron los modelos cinemáticos de manipulación articular, Evans y Breen argumentaron que la posición óptima de empuje previo es en realidad el equivalente de la zona neutra de la articulación individual, que es la región de movimiento de la articulación. donde los mecanismos pasivos de estabilidad osteoligamentosa ejercen poca o ninguna influencia. Este nuevo modelo predijo que la barrera fisiológica solo se enfrenta cuando las superficies articulares de la articulación están separadas (con espacios, en lugar del balanceo o deslizamiento que generalmente ocurre durante el movimiento fisiológico), y que es más eficiente mecánicamente hacerlo cuando la articulación está cerca de su configuración neutra.

Juntas agrietadas

La manipulación articular se asocia característicamente con la producción de un sonido audible de "clic" o "estallido". Se cree que este sonido es el resultado de un fenómeno conocido como cavitación que ocurre dentro del líquido sinovial de la articulación. Cuando se realiza una manipulación, la fuerza aplicada separa las superficies articulares de una articulación sinovial completamente encapsulada. Esto deforma la cápsula articular y los tejidos intraarticulares, lo que a su vez crea una reducción de la presión dentro de la cavidad articular. En este entorno de baja presión, algunos de los gases que se disuelven en el líquido sinovial (que se encuentran naturalmente en todos los fluidos corporales) dejan la solución creando una burbuja o cavidad , que rápidamente colapsa sobre sí misma , lo que resulta en un sonido de 'clic'. Se cree que el contenido de esta burbuja de gas es principalmente dióxido de carbono . Los efectos de este proceso permanecerán durante un período de tiempo denominado " período refractario ", que puede oscilar entre unos pocos minutos y más de una hora, mientras se reabsorbe lentamente de nuevo en el líquido sinovial. Existe alguna evidencia de que la laxitud del ligamento alrededor de la articulación objetivo está asociada con una mayor probabilidad de cavitación.

Efectos clínicos y mecanismos de acción.

Se ha demostrado que los efectos clínicos de la manipulación articular incluyen:

Alivio temporal del dolor musculoesquelético .
Reducción del tiempo de recuperación de los esguinces agudos de espalda (Rand).
Aumento temporal del rango de movimiento pasivo (ROM).
Efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso central.
Sin alteración de la posición de la articulación sacroilíaca.

Los efectos secundarios comunes de la terapia de manipulación espinal (SMT) se caracterizan por ser leves a moderados y pueden incluir: malestar local, dolor de cabeza, cansancio o malestar irradiado.

Shekelle (1994) resumió las teorías publicadas sobre los mecanismos de acción sobre cómo la manipulación articular puede ejercer sus efectos clínicos de la siguiente manera:

Liberación de pliegues o plica sinoviales atrapados
Relajación del músculo hipertónico
Interrupción de adherencias articulares o periarticulares
Desabrochamiento de segmentos de movimiento que han sufrido un desplazamiento desproporcionado

Problemas de seguridad

Como ocurre con todas las intervenciones, existen riesgos asociados con la manipulación articular, especialmente la manipulación de las articulaciones espinales . Los efectos secundarios poco frecuentes, pero potencialmente graves, incluyen: accidentes vertebrobasilares (VBA), accidentes cerebrovasculares , hernia de disco espinal , fracturas vertebrales y de costillas , y síndrome de la cola de caballo .

En un estudio de 1993, JD Cassidy, DC, y sus colaboradores concluyeron que el tratamiento de la hernia de disco intervertebral lumbar mediante la manipulación de la postura lateral es "seguro y eficaz". En un estudio de 2019, LM Mabry, PT y sus colegas informaron que los eventos adversos de manipulación articular eran raros.

Riesgos de la manipulación cervical superior

El grado de riesgos graves asociados con la manipulación de la columna cervical es incierto, y se han publicado resultados muy diferentes.

Un estudio de 2008 en la revista "Spine", JD Cassidy, E Boyle, P Cote ', Y He, et al. investigó 818 accidentes cerebrovasculares VBA que fueron hospitalizados en una población de más de 100 millones de personas-año. En los menores de 45 años, los casos tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de ver a un quiropráctico o un PCP antes del accidente cerebrovascular que los controles. Los resultados fueron similares en los análisis de casos y controles y de casos cruzados. No hubo una mayor asociación entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA en los mayores de 45 años. Se encontraron asociaciones positivas entre las visitas al PCP y el accidente cerebrovascular VBA en todos los grupos de edad. El estudio concluyó que el accidente cerebrovascular VBA es un evento muy raro en la población. Los mayores riesgos de accidente cerebrovascular VBA asociados con visitas al quiropráctico y al PCP probablemente se deben a que los pacientes con dolor de cabeza y dolor de cuello por disección VBA buscan atención antes de su accidente cerebrovascular. El estudio no encontró evidencia de un riesgo excesivo de atención quiropráctica asociada al accidente cerebrovascular VBA en comparación con la atención primaria.

Un estudio quiropráctico danés de 1996 confirmó que el riesgo de accidente cerebrovascular era bajo y determinó que el mayor riesgo es la manipulación de las dos primeras vértebras de la columna cervical, en particular la rotación pasiva del cuello, conocida como "cervical maestra" o "rotatoria". descanso."

Se estima que las complicaciones graves después de la manipulación de la columna cervical son 1 de cada 4 millones de manipulaciones o menos. Una extensa revisión de RAND Corporation estimó "uno en un millón". Dvorak, en una encuesta de 203 practicantes de medicina manual en Suiza, encontró una tasa de una complicación grave por cada 400.000 manipulaciones cervicales, sin muertes reportadas, entre un estimado de 1.5 millones de manipulaciones cervicales. Jaskoviak informó aproximadamente 5 millones de manipulaciones cervicales entre 1965 y 1980 en la Clínica del Colegio Nacional de Quiropráctica en Chicago, sin un solo caso de accidente cerebrovascular de la arteria vertebral o lesión grave. Henderson y Cassidy realizaron una encuesta en la clínica ambulatoria del Canadian Memorial Chiropractic College, donde se administraron más de medio millón de tratamientos durante un período de nueve años, nuevamente sin incidentes graves. Eder ofreció un informe de 168.000 manipulaciones cervicales durante un período de 28 años, nuevamente sin una sola complicación significativa. Después de una extensa revisión de la literatura realizada para formular guías de práctica, los autores coincidieron en que "el riesgo de complicaciones neurológicas graves (por manipulación cervical) es extremadamente bajo, y es de aproximadamente una o dos por millón de manipulaciones cervicales".

En comparación, hay una tasa de complicaciones del 3 al 4% para la cirugía de columna cervical y de 4.000 a 10.000 muertes por millón de cirugías de cuello.

Es comprensible que los accidentes vasculares sean responsables de las principales críticas a la terapia de manipulación espinal. Sin embargo, se ha señalado que "los críticos de la terapia manipulativa enfatizan la posibilidad de lesiones graves, especialmente en el tronco encefálico, debido a un traumatismo arterial después de la manipulación cervical. Solo se ha requerido la muy rara notificación de estos accidentes para difamar un procedimiento terapéutico que, en manos experimentadas, da resultados beneficiosos con pocos efectos secundarios adversos ". En casos muy raros, el ajuste manipulativo de la columna cervical de un paciente vulnerable se convierte en el acto intrusivo final que tiene como resultado una consecuencia muy grave.

Posibilidad de subregistro de incidentes

Las estadísticas sobre la confiabilidad de la notificación de incidentes para lesiones relacionadas con la manipulación de la columna cervical varían. El estudio RAND asumió que solo se habría informado 1 de cada 10 casos. Sin embargo, el profesor Ernst entrevistó a neurólogos en Gran Bretaña sobre casos de complicaciones neurológicas graves que ocurrieron dentro de las 24 horas posteriores a la manipulación de la columna cervical por varios tipos de profesionales; Los 24 neurólogos que respondieron habían visto 35 casos, pero no se informó de ninguno de ellos. Concluyó que el subregistro estaba cerca del 100%, lo que hacía que las estimaciones fueran "sin sentido". Por lo tanto, sugirió que "los médicos podrían decirles a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para la que el riesgo parece mayor: manipulación forzada de la parte superior de la columna con un elemento de rotación". El Centro de Revisión y Difusión del NHS declaró que la encuesta tenía problemas metodológicos con la recopilación de datos. Tanto NHS como Ernst señalaron que el sesgo es un problema con el método de recopilación de datos mediante encuestas.

Un estudio de 2001 en la revista Stroke encontró que los accidentes vertebrobasilares (VBA) eran cinco veces más probables en las personas menores de 45 años que habían visitado a un quiropráctico en la semana anterior, en comparación con los controles que no habían visitado a un quiropráctico. No se encontraron asociaciones significativas para los mayores de 45 años. Los autores concluyeron: "Si bien nuestro análisis es consistente con una asociación positiva en adultos jóvenes ... La rareza de los VBA hace que esta asociación sea difícil de estudiar a pesar de los altos volúmenes de tratamiento quiropráctico". El NHS señala que este estudio recopiló datos de manera objetiva mediante el uso de datos administrativos, lo que implica menos sesgo de recuerdo que los estudios de encuestas, pero los datos se recopilaron retrospectivamente y probablemente contenían inexactitudes.

En 1996, Coulter et al. tenía un grupo multidisciplinario de 4 MD, 4 DC y 1 MD / DC analizó 736 condiciones donde se utilizó. Su trabajo consistía en evaluar la idoneidad de la manipulación o movilización de la columna cervical en esos casos (incluidos algunos casos no realizados por quiroprácticos).

"Según el informe ... el 57,6% de las indicaciones informadas para la manipulación cervical se consideraron inapropiadas, con el 31,3% inciertas. Solo el 11,1% pudo ser etiquetado como apropiado. Un panel de quiroprácticos y médicos concluyó que '... muchos datos científicos adicionales sobre la eficacia de la manipulación de la columna cervical '".

Problemas de atribución incorrecta

Los estudios de apoplejía y manipulación no siempre identifican claramente qué profesional ha realizado la manipulación. En algunos casos, esto ha provocado confusión y una asignación inadecuada de culpas. En un estudio de 1995, el investigador quiropráctico Allan Terrett, DC, señaló este problema:

"Las palabras quiropráctico y quiropráctico se han utilizado incorrectamente en numerosas publicaciones relacionadas con las lesiones de SMT por autores médicos, revistas médicas respetadas y organizaciones médicas. En muchos casos, esto no es accidental; los autores tuvieron acceso a informes originales que identificaban al médico involucrado como un no quiropráctico. No se puede determinar la verdadera incidencia de tales informes. Estos informes afectan negativamente la opinión del lector sobre quiroprácticos y quiroprácticos ".

Este error se tuvo en cuenta en una revisión de 1999 de la literatura científica sobre los riesgos y beneficios de la manipulación de la columna cervical (MCS). Siempre que fue posible, se tuvo especial cuidado en identificar correctamente todas las profesiones involucradas, así como el tipo de manipulación responsable de las lesiones y / o muertes. Analizó 177 casos que fueron reportados en 116 artículos publicados entre 1925 y 1997, y resumió:

"Las lesiones notificadas con más frecuencia incluyeron disección arterial o espasmo y lesiones del tronco encefálico. La muerte ocurrió en 32 (18%) de los casos. Los fisioterapeutas participaron en menos del 2% de los casos y no se han atribuido muertes a MCS proporcionado por fisioterapeutas. Aunque el riesgo de lesión asociado con MCS parece ser pequeño, este tipo de terapia tiene el potencial de exponer a los pacientes a daños en las arterias vertebrales que se pueden evitar con el uso de movilización (movimientos pasivos sin empuje) ".

En la Figura 1 de la revisión, se muestran los tipos de lesiones atribuidas a la manipulación de la columna cervical, y la Figura 2 muestra el tipo de médico involucrado en la lesión resultante. A efectos de comparación, el tipo de médico se ajustó de acuerdo con los hallazgos de Terrett.

La revisión concluyó:

"La literatura no demuestra que los beneficios de MCS superen los riesgos. Se discuten varias recomendaciones para estudios futuros y para la práctica de MCS".

Edzard Ernst ha escrito:

"... hay poca evidencia que demuestre que la manipulación espinal tiene efectos terapéuticos específicos. Por otro lado, hay evidencia convincente para demostrar que está asociada con efectos adversos leves y frecuentes, así como con complicaciones graves de incidencia desconocida. Por tanto, parece discutible si los beneficios de la manipulación de la columna superan sus riesgos. No se han identificado factores de riesgo específicos de accidentes vasculares relacionados con la manipulación de la columna, lo que significa que cualquier paciente puede estar en riesgo, especialmente los menores de 45 años. Los estudios prospectivos que pueden superar las limitaciones de las investigaciones anteriores son ahora una cuestión de urgencia. Hasta que estén disponibles, los médicos podrían decirles a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el que el riesgo parece mayor: manipulación forzada de la columna superior con un elemento de rotación ".

Medicina de emergencia

En la medicina de emergencia, la manipulación articular también puede referirse al proceso de llevar fragmentos de hueso fracturado o articulaciones dislocadas a una alineación anatómica normal (también conocido como "reducción" de la fractura o dislocación). Estos procedimientos no tienen relación con el procedimiento de empuje HVLA.

Ver también

Referencias

Otras lecturas

Cyriax, J. Libro de texto de medicina ortopédica, vol. I: Diagnóstico de lesiones de tejidos blandos 8ª ed. Bailliere Tindall, Londres, 1982.
Cyriax, J. Libro de texto de medicina ortopédica, vol. II: Tratamiento por Manipulación, Masaje e Inyección 10ª ed. Bailliere Tindall, Londres, 1983.
Terapia manual moderna Greive de la columna vertebral. Harcourt Publishers Ltd., 1994
Maitland, GD Peripheral Manipulation 2nd ed. Butterworths, Londres, 1977.
Maitland, GD Manipulación Vertebral 5ta ed. Butterworths, Londres, 1986.
McKenzie, RA La columna lumbar; Diagnóstico y Terapia Mecánica. Spinal Publications, Waikanae, Nueva Zelanda, 1981.
McKenzie, RA La columna cervical y torácica; Diagnóstico y Terapia Mecánica. Spinal Publications, Waikanae, Nueva Zelanda, 1990.
Mennel, JM Joint Pain; Diagnóstico y tratamiento mediante técnicas de manipulación. Little Brown and Co., Boston, 1964.
Burke, GL Dolor de espalda desde el occipucio hasta el coxis. Macdonald Publishing., Vancouver 1964,2008.

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