Modelos dimensionales de los trastornos de la personalidad. Dimensional models of personality disorders

En la patología de la personalidad , los modelos dimensionales de los trastornos de la personalidad (también conocido como enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad , clasificación dimensional y evaluaciones dimensionales ) conceptualizan los trastornos de la personalidad como cuantitativamente más que cualitativamente diferentes de la personalidad normal. Consisten en niveles extremos y desadaptativos de ciertas características de personalidad (estas características se describen comúnmente como facetas dentro de factores o rasgos de personalidad más amplios ). Dentro del contexto de la psicología de la personalidad , una "dimensión" se refiere a un continuo en el que un individuo puede tener varios niveles de una característica, en contraste con el enfoque categórico dicotómico en el que un individuo posee o no una característica. Según modelos dimensionales, los trastornos de la personalidad se clasifican según qué características se expresan en qué niveles. Esto contrasta con los modelos categóricos tradicionales de clasificación, que se basan en la presencia o ausencia booleana de síntomas y no tienen en cuenta los niveles de expresión de una característica ni la presencia de ninguna dimensión subyacente.

La forma en que estas dimensiones diagnósticas deben construirse ha sido objeto de debate, particularmente en el período previo a la publicación del DSM-5 . Se han elaborado varios modelos dimensionales que difieren en la forma en que se construyen y en la forma en que se pretende interpretarlos. Hay cuatro tipos amplios de representación dimensional, aunque también existen otros:

1. Representación dimensional de las categorías originales del DSM de trastornos de la personalidad ;
2. Representación dimensional basada en la identificación de rasgos latentes con los trastornos del DSM ;
3. Representación dimensional basada en los rasgos de la investigación de personalidad normal ;
4. Representación basada en la integración de modales dimensionales, por ejemplo, mediante análisis de redes .

El enfoque dimensional se incluye en la Sección III ("Medidas y modelos emergentes") de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ), donde se describe como un "Modelo DSM-5 alternativo para los trastornos de la personalidad . " La decisión de conservar el antiguo modelo categórico de trastornos de la personalidad del DSM-IV en el DSM-5 fue controvertida, y continúan los esfuerzos para persuadir a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para que lo reemplace por el modelo dimensional del DSM 5.1.

Uso

Los modales dimensionales están destinados a reflejar lo que constituye la sintomatología del trastorno de la personalidad de acuerdo con un espectro , más que de una manera dicotómica . Como resultado de esto, se han utilizado de tres formas clave; en primer lugar, para intentar generar diagnósticos clínicos más precisos , en segundo lugar para desarrollar tratamientos más eficaces y, en tercer lugar, para determinar la etiología subyacente de los trastornos.

Diagnostico clinico

La "lista de verificación" de los síntomas que se utiliza en la actualidad a menudo se critica por la falta de apoyo empírico y su incapacidad para reconocer los problemas relacionados con la personalidad que no se ajustan a las construcciones actuales del trastorno de la personalidad o los criterios del DSM . También ha sido criticado por conducir a diagnósticos que no son estables a lo largo del tiempo, tienen un acuerdo deficiente entre los evaluadores y una alta comorbilidad, lo que sugiere que no reflejan trastornos distintos. Por el contrario, se ha demostrado que el enfoque dimensional predice y refleja los criterios de diagnóstico actuales, pero también se suma a ellos. Se ha argumentado que es especialmente útil para explicar la comorbilidad, que a menudo es alta para los pacientes diagnosticados con un trastorno de la personalidad. A raíz de estas afirmaciones, la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) incorpora un enfoque categórico-dimensional combinado para diagnosticar los trastornos de la personalidad en función del grado en que una persona muestra niveles elevados de características particulares de personalidad. Sin embargo, uno de los problemas en el uso de un enfoque dimensional para el diagnóstico ha sido determinar los puntos de corte apropiados para saber quién pertenece a la categoría de personas que requieren tratamiento; esta es, en parte, la razón por la que se incluyen los diagnósticos categóricos y dimensionales.

Dado que el modelo categórico se usa ampliamente en la práctica clínica y cuenta con un importante cuerpo de investigación que lo respalda, su uso común es convincente para los laicos cuando juzgan la credibilidad de la opinión profesional. Por lo tanto, el enfoque dimensional es a menudo más criticado por ser difícil de interpretar y menos accesible. Sin embargo, se utiliza ampliamente en algunos entornos profesionales como enfoque establecido, por ejemplo, por psicólogos forenses .

Eficacia del tratamiento

Otro uso sugerido del enfoque dimensional es que puede ayudar a los médicos a desarrollar planes de tratamiento y evaluar otros mecanismos que contribuyen a la dificultad del paciente para funcionar dentro de los dominios social, personal u ocupacional. El enfoque puede mejorar el tratamiento de dos maneras. En primer lugar, puede permitir el desarrollo de planes de atención más personalizados para las personas en función de sus características adaptativas y desadaptativas . En segundo lugar, significa que se puede considerar la sintomatología relevante que no se considera desadaptativa al desarrollar y evaluar el tratamiento médico y terapéutico general .

Determinando la causa

Los intentos de presentar una descripción etiológica de los trastornos de la personalidad se han evitado debido a la influencia del DSM y sus principios en la investigación psiquiátrica (Ver sección de historia ). Sin embargo, algunas técnicas buscan posibles causas interrelacionadas entre los síntomas de los trastornos de la personalidad y las influencias más amplias, incluidos los aspectos de la personalidad normal (consulte la sección de enfoques integrados ).

Historia

Desarrollo inicial de un modelo categórico

La adopción de un enfoque categórico de los trastornos de la personalidad puede entenderse en parte debido a los principios éticos dentro de la psiquiatría . El "principio de no hacer daño" llevó a los supuestos kraepelinianos sobre la enfermedad mental y un énfasis en los sistemas taxonómicos empíricamente fundamentados que no estaban sesgados por teorías infundadas sobre la etiología . Se desarrolló una lista de verificación taxonómica basada en observaciones empíricas en lugar de supuestos teóricos propensos a sesgos. Era tanto categórico como jerárquico, y el diagnóstico de un trastorno dependía de la presencia de un número umbral de categorías (generalmente cinco) de un número total (de siete a nueve). Los trastornos se organizaron en tres grupos, existiendo únicamente para hacer los trastornos. más fácil de recordar asociándolos con otros que tienen síntomas similares, sin basarse en ninguna teoría sobre su relación.

Problemas emergentes con el modelo categórico

El modelo dimensional se desarrolló en respuesta a las limitaciones de este modelo categórico estándar. Las expectativas de un enfoque kraepeliniano eran que a medida que aumentaba la investigación sistemática sobre la salud psiquiátrica; Las categorías de diagnóstico se perfeccionarían y se desarrollarían tratamientos fiables específicos. Sin embargo, este enfoque reduccionista de la categorización diagnóstica ha dado lugar a trastornos con alta comorbilidad, inestabilidad del curso de vida, mala eficacia del tratamiento y escaso acuerdo diagnóstico. Además, los hallazgos de la investigación psicopatológica han llevado a un creciente cuerpo de evidencia que sugiere superposiciones entre la personalidad normal y desadaptativa y la interrelación entre los trastornos. Estos hallazgos han sido respaldados por estudios genéticos y de desarrollo que han apuntado constantemente hacia una mayor interrelación de la que pueden ofrecer las categorías de diagnóstico. Estos constantes hallazgos de disconformidad, junto con el cambio exitoso a un enfoque continuo en lugar de categórico en otras áreas de investigación, como las relacionadas con los TEA , llevaron a considerar enfoques alternativos.

Desarrollo de técnicas metodológicas

Análisis factorial

El desarrollo del análisis factorial como una técnica estadística popular en psicología diferencial ha llevado a un aumento en los intentos de encontrar rasgos subyacentes . Más recientemente, esto se ha utilizado en el contexto de los trastornos de la personalidad como un medio para observar con qué rasgos de personalidad están relacionados los diagnósticos categóricos actuales y también como un método para buscar nuevas variables psicopatológicas latentes. El análisis factorial ha ayudado a ilustrar que la gama completa de patologías relevantes de la personalidad no está incluida en la nosología psiquiátrica del DSM . Sin embargo, la técnica no muestra información sobre un continuo desde la personalidad normal a la clínicamente relevante.

Análisis dimensional

Las técnicas de clasificación dimensional muestran perfiles multidimensionales individuales y, por lo tanto, pueden mostrar información sobre un continuo de personalidad (de normal a atípico), una de esas técnicas es el modelado híbrido. Se pueden introducir puntos de corte en estos modales para mostrar dónde puede estar un diagnóstico. Sin embargo, el número de escalas de calificación diferentes que deben examinarse y la falta de investigación interdisciplinaria entre estadísticos y psicólogos ha significado que los intentos de encontrar un criterio "mundial" para el diagnóstico dimensional utilizando este método hayan tenido un éxito limitado.

Análisis comparativo

Se han realizado análisis para probar el ajuste relativo de modales categóricos y dimensionales para evaluar si las categorías de diagnóstico individuales son adecuadas para cualquier estado. Estos tipos de análisis pueden incluir una variedad de datos, incluidos endofenotipos u otros marcadores genéticos o biológicos que aumentan su utilidad. El análisis genético multivariado ayuda a establecer qué tan bien encaja la estructura actual fenotípicamente desarrollada del diagnóstico de trastorno de personalidad con la estructura genética subyacente a los trastornos de personalidad. Los resultados de estos tipos de análisis apoyan enfoques dimensionales sobre categóricos.

Análisis de red

El análisis de redes se ha utilizado como un medio para integrar información sobre la personalidad con los trastornos de la personalidad y así como información sobre otras influencias genéticas, biológicas y ambientales en un solo sistema y buscar causalidades interrelacionadas entre ellos (ver modales integrados ).

Modelo de desarrollo

Modelos categóricos adaptados

Hay diferentes formas de 'dimensionalizar' los trastornos de la personalidad , que se pueden resumir en dos categorías.

1. El primero implica cuantificar la patología del DSM-5 . Esto se puede hacer basándose en el grado en que los síntomas están presentes o en qué tan cerca de una presentación prototípica puede estar la presentación de un paciente. El enfoque del prototipo incluye características que no están presentes en el DSM.
2. El segundo enfoque implica la identificación de los rasgos del trastorno del DSM mediante un análisis factorial para mostrar las dimensiones subyacentes de los criterios del trastorno de la personalidad; este método también puede incluir psicopatología relevante .

Modelos de personalidad normales

Modelo de cinco factores

El modelo de personalidad de cinco factores , que es el modelo dimensional más dominante, se ha utilizado para conceptualizar los trastornos de la personalidad y ha recibido diversos apoyos empíricos. Bajo este enfoque, los niveles extremos de los rasgos básicos de la personalidad identificados por la FFM son los que contribuyen a la naturaleza desadaptativa de los trastornos de la personalidad. Se han identificado más de 50 estudios publicados que respaldan este modelo, lo que proporciona mucho apoyo empírico para este enfoque. La mayoría de estos estudios examinan la relación entre las puntuaciones en medidas separadas del rasgo de los Cinco Grandes y los síntomas del trastorno de la personalidad.

El modelo de los cinco factores se extendió por primera vez a los trastornos de la personalidad a principios de la década de 1990, cuando se estableció que se podía crear un perfil satisfactorio de cada trastorno de la personalidad en el DSM-III-R a través de varios niveles de rasgos de los Cinco Grandes. Thomas Widiger y sus colegas han demostrado que muchos de los elementos centrales de los trastornos de la personalidad se pueden explicar en términos de los cinco grandes rasgos; por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por altos niveles de hostilidad, rasgos de ansiedad y depresión, y vulnerabilidad, todos ellos. que son facetas del neuroticismo . Este enfoque también ayuda a diferenciar las características de los trastornos que se superponen con el modelo categórico actual, como los trastornos de personalidad por evitación y esquizoides . El enfoque basado en cinco factores explica gran parte de esa superposición, así como las formas en que son diferentes. Por ejemplo, ambos se caracterizan principalmente por una introversión excesiva desadaptativa , pero el trastorno de personalidad antisocial también incluye altos niveles de facetas del neuroticismo (como la autoconciencia, la ansiedad y la vulnerabilidad), mientras que el trastorno esquizotípico de la personalidad incluye la adición de baja asertividad. El enfoque de cinco factores también resuelve anomalías previas en los análisis factoriales de los trastornos de la personalidad, lo que lo convierte en un modelo más explicativo que el enfoque categórico actual, que solo incluye tres factores (extraño-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso).

Se ha desarrollado una técnica de diagnóstico prototipo en la que se crearon prototipos basados ​​en cinco factores para cada trastorno, basándose en las calificaciones agregadas de los expertos en trastornos de la personalidad. Estos prototipos concuerdan bien con los criterios de diagnóstico de DSM. Los prototipos de los cinco factores también reflejaron las altas tasas de comorbilidad de los trastornos de la personalidad. Esto se explica por la idea de que varios otros trastornos tienen dimensiones que se superponen con las del diagnóstico primario.

Otra técnica basada en los cinco factores implica diagnosticar los trastornos de la personalidad basándose en las calificaciones del médico de varias facetas de los cinco factores (por ejemplo, la autoconciencia, que se incluye en el factor neuroticismo; la búsqueda de excitación, que se incluye en el factor de extraversión). Esta técnica se basa parcialmente en el modelo prototipo, ya que el "puntaje" de cada faceta se basa en su calificación de cuán prototípico es de cada trastorno de personalidad, con facetas prototípicamente bajas (con un puntaje inferior a 2) con puntaje inverso. Con esta técnica, el diagnóstico se basa en la puntuación sumada de un individuo en todas las facetas relevantes. Se ha demostrado que esta técnica de puntuación sumada es tan sensible como la técnica del prototipo, y el método de cálculo más sencillo la convierte en una técnica de selección sugerida útil.

La evaluación de cinco factores de los trastornos de la personalidad también se ha correlacionado con el Índice de semejanza de psicopatía del Inventario de personalidad NEO , así como con las dimensiones de personalidad individual del NEO-PI-R. También resuelve varios problemas con respecto a la evaluación de la psicopatía PCL-R , ya que una reinterpretación basada en cinco factores de la estructura del factor PCL-R muestra que el factor "Narcisismo agresivo" aprovecha las facetas de baja amabilidad (con alguna contribución de facetas del neuroticismo y la extraversión), y el factor “Estilo de vida socialmente desviado” representa facetas de baja escrupulosidad y baja amabilidad. También se ha demostrado que las diferencias sexuales en los trastornos de la personalidad pueden predecirse razonablemente mediante las diferencias sexuales en los cinco rasgos principales.

Crítica

La dimensión de apertura a la experiencia del modelo de los cinco factores ha sido criticada por no relacionarse directamente con ninguna de las principales características de los trastornos de la personalidad de la misma forma que las otras cuatro dimensiones. Se ha sugerido que los trastornos de personalidad esquizotípicos e histriónicos podrían caracterizarse parcialmente por altos niveles de apertura a la experiencia (en las formas de apertura a ideas y sentimientos, respectivamente), mientras que los trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo , paranoide , esquizoide y evitativo pueden todos ser conceptualizado por niveles extremadamente bajos de apertura. Sin embargo, hay poco o ningún apoyo empírico para esta hipótesis, particularmente con el trastorno esquizotípico de la personalidad. Además, la escala de Apertura del NEO-PI-R, que es una de las medidas más utilizadas de los rasgos de los Cinco Grandes, se basó en investigaciones y teorías que consideraban que la apertura (como la autorrealización y el crecimiento personal) era beneficiosa, por lo que La medición de la apertura extrema utilizando el NEO-PI-R, es en realidad un marcador de buena salud mental.

Modelo de siete factores

El enfoque de los cinco factores ha sido criticado por ser limitado en algunos aspectos en su conceptualización de los trastornos de la personalidad. Esta limitación se debe al hecho de que no incluye términos de rasgos evaluativos como "malo", "horrible" o "vicioso". Algunas investigaciones han sugerido que se deben agregar dos dimensiones evaluativas al modelo de cinco factores de los trastornos de la personalidad. El apoyo empírico para este enfoque proviene de análisis de factores que incluyen los cinco factores principales y términos evaluativos. Estos análisis muestran que los términos evaluativos contribuyen a dos factores adicionales, uno para cada valencia positiva y negativa. La adición de estos dos factores resuelve gran parte de la ambigüedad de la dimensión de apertura en el enfoque de cinco factores, ya que el factor de apertura cambia a un factor de convencionalidad y adjetivos como "extraño", "extraño" y "extraño" (que todos caracterizan el trastorno esquizotípico de la personalidad) caen en el factor de valencia negativo. Estos resultados indican que la inclusión de términos evaluativos y dimensiones de valencia puede ser valiosa para describir mejor los niveles extremos y desadaptativos de los rasgos de personalidad que comprenden los perfiles de los trastornos de la personalidad.

Modelo de internalización / externalización

También se ha sugerido un modelo de dos factores de psicopatología en general, en el que la mayoría de los trastornos se enmarcan en dimensiones internalizantes y externalizantes, que abarcan los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, y los trastornos de la personalidad antisocial y por uso de sustancias, respectivamente. Aunque este enfoque se desarrolló originalmente para comprender la psicopatología en general, a menudo se ha enfocado para aplicarlo a los trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad, para ayudar a comprender mejor los patrones de comorbilidad.

Teoría de la pulsión de Szondi

El psiquiatra húngaro Léopold Szondi formuló en 1935 un modelo dimensional de personalidad que comprende cuatro dimensiones y ocho impulsos ("facetas" en la terminología del DSM V). Se basó en una teoría pulsional , en la que las cuatro dimensiones corresponden a las enfermedades mentales circulares hereditarias independientes establecidas por la genética psiquiátrica de la época: la esquizoforma (que contiene las pulsiones paranoides y catatónicas), la maníaco-depresiva (para las " contacto "dimensión"), el paroxístico (incluidos los impulsos epilépticos e histéricos) y el trastorno del impulso sexual (incluidos los impulsos hermafrodita y sadomasoquista). Las dimensiones Sexo (S) y Contacto (C) se pueden agrupar además como representaciones de pulsiones en la frontera con el mundo exterior, mientras que las dimensiones Paroximal (P) y Schizoform (Sch) en la parte interior de la psique.

Modelos integrados

Análisis de red

El análisis de redes se desvía más fuertemente del enfoque categórico porque asume que los síntomas de un trastorno tienen una relación causal entre sí. Esta suposición teórica se hace porque actualmente ningún trastorno mental puede entenderse como existente independientemente de sus síntomas , como pueden serlo otras enfermedades médicas . Según el enfoque de la red, los síntomas no se consideran el producto de un conjunto de trastornos latentes, sino que se consideran elementos que interactúan mutuamente y se refuerzan recíprocamente dentro de una red más amplia. Por lo tanto, no se necesita un diagnóstico para comprender por qué los síntomas se juntan. Los grupos de síntomas densamente conectados pueden definirse como trastornos, pero están inevitablemente entrelazados con síntomas relacionados y no pueden separarse por completo. Esto ayuda a explicar el creciente cuerpo de investigación que muestra comorbilidad, marcadores genéticos concurrentes y síntomas concurrentes en los trastornos de la personalidad.

Consecuencias terapéuticas

La consecuencia terapéutica de esto es que el tratamiento está dirigido a los síntomas en sí mismos y las relaciones causales entre ellos, no al diagnóstico general . Esto se debe a que dirigir el diagnóstico es tratar de tratar un resumen no especificado de una colección compleja de causas. Adoptar esta actitud encaja bien con los tratamientos terapéuticos en uso en este momento que tienen la base de evidencia más sólida.

Construcción de redes

El análisis de redes tiene sus raíces en las matemáticas y la física, pero se utiliza cada vez más en otras áreas. Esencialmente, es un método para analizar entidades que interactúan mutuamente representándolas como nodos que están conectados a través de relaciones llamadas aristas. Los bordes representan cualquier tipo de relación, como una correlación parcial. Los análisis complejos de redes de otros temas han analizado los puntos de inflexión, donde un sistema cambia repentinamente a otro, como cuando un bosque tropical se adentra en una sabana. Si estos pudieran identificarse en las redes dinámicas psicopatológicas del individuo, entonces podrían usarse para determinar cuándo la red de una persona está al borde del colapso y qué se puede hacer para alterarla.

Criticas

Existe la preocupación de que el modo de red no tenga suficiente parsimonia y sea demasiado difícil de interpretar.

DSM-5

El Grupo de Trabajo de la Personalidad y los Trastornos de la Personalidad propuso una combinación de modelo categórico-dimensional de evaluación de los trastornos de la personalidad que se adoptará en el DSM-5 . El modelo del Grupo de Trabajo incluye 5 dominios de orden superior (afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo) y 25 facetas de orden inferior o constelaciones de comportamientos de rasgos que constituyen los dominios más amplios. Los dominios de la personalidad también se pueden ampliar para describir la personalidad de los pacientes sin trastorno de personalidad. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad se basará en los niveles de disfunción de la personalidad y la evaluación de los niveles patológicos de uno o más de los dominios de la personalidad, lo que dará como resultado la clasificación en uno de los seis "tipos" de trastornos de la personalidad o Rasgo de trastorno de la personalidad especificado (según los niveles de los rasgos). presente), en contraste con los diagnósticos categóricos tradicionales actuales de uno de los 10 trastornos de la personalidad (o trastorno de la personalidad no especificado de otra manera ) basados ​​en la presencia o ausencia de síntomas.

Crítica

Existe la preocupación de que la adición de modelos dimensionales al DSM-5 pueda generar confusión. Carole Lieberman ha declarado que "como está ahora, la gente realmente no hace uso de las subcategorías que existen para describir la gravedad de los síntomas. En cambio, veo esto como una herramienta que las compañías de seguros podrían aprovechar para tratar de negar beneficios ".

Referencias

Otras lecturas

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