Traumatismo geriátrico - Geriatric trauma

Trauma geriátrico
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El personal médico atiende al paciente con trauma geriátrico.
Especialidad Medicina de emergencia

El trauma geriátrico se refiere a una lesión traumática que le ocurre a una persona mayor . La gente de todo el mundo vive más tiempo que nunca. En los países desarrollados y subdesarrollados, el ritmo del envejecimiento de la población está aumentando. Para 2050, se espera que la población mundial de 60 años o más alcance los 2000 millones, frente a los 900 millones de 2015. Si bien esta tendencia presenta oportunidades de productividad y experiencias adicionales, también presenta su propio conjunto de desafíos para los sistemas de salud. Más que nunca, las poblaciones de ancianos se presentan al Departamento de Emergencias luego de una lesión traumática. Además, dados los avances en el manejo de enfermedades crónicas, más adultos mayores llevan estilos de vida activos y corren el riesgo de sufrir lesiones traumáticas. En los Estados Unidos, esta población representa el 14% de todas las lesiones traumáticas, de las cuales la mayoría son principalmente por caídas.

El trauma es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edad, sin embargo, las poblaciones geriátricas son únicas en comparación con las contrapartes más jóvenes en la cantidad de problemas de salud existentes y el riesgo inherente de discapacidad y muerte . En general, las poblaciones de mayor edad son más vulnerables a los traumatismos causados ​​por mecanismos menores de lesión y menos capaces de recuperarse después de una lesión. Al mismo tiempo, los medicamentos para tratar las enfermedades crónicas existentes y las comorbilidades pueden afectar negativamente las respuestas fisiológicas de los adultos mayores a las lesiones traumáticas y aumentar el riesgo de complicaciones más adelante.

Factores de riesgo

Biomecánica de la lesión

Una disminución progresiva de la función del sistema nervioso central conduce a una pérdida de la propiocepción , el equilibrio y la coordinación motora general , así como una reducción de la coordinación ojo-mano , el tiempo de reacción y una marcha inestable . Estos cambios degenerativos suelen ir acompañados de osteoartritis (enfermedad degenerativa de las articulaciones), que conduce a una reducción del rango de movimiento de la cabeza, el cuello y las extremidades. Además, las personas mayores con frecuencia toman múltiples medicamentos para controlar diversas enfermedades y afecciones. Los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos pueden predisponer a lesiones o pueden causar un traumatismo menor que resulte en una afección mucho más grave. Por ejemplo, una persona que toma warfarina (Coumadin) y / o clopidogrel (Plavix) puede experimentar una hemorragia intracraneal potencialmente mortal después de sufrir una lesión en la cabeza cerrada relativamente menor , como resultado del defecto en el mecanismo hemostático causado por dichos medicamentos. Los efectos combinados de estos cambios predisponen en gran medida a las personas mayores a sufrir lesiones traumáticas. Tanto la incidencia de caídas como la gravedad de las complicaciones asociadas aumentan con la edad.

Diferencias fisiológicas en los ancianos

Prácticamente todos los sistemas de órganos experimentan una disminución progresiva de la función como resultado del proceso de envejecimiento . Un ejemplo es una disminución en la función del sistema circulatorio causada en parte por el engrosamiento del músculo cardíaco . Esto puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar . Otro ejemplo es la disminución de la masa muscular, que aunque es muy variable entre los individuos, se acelera rápidamente en la vejez y puede disminuir hasta en un 50% en comparación con el peso del individuo. Esta pérdida de masa muscular puede comprometer la capacidad del adulto mayor para mantener una postura erguida.

La atrofia del cerebro comienza a acelerarse alrededor de los setenta años, lo que conduce a una reducción significativa de la masa cerebral. Dado que el cráneo no disminuye de tamaño con el cerebro, hay un espacio significativo entre los dos cuando esto ocurre, lo que pone a los ancianos en mayor riesgo de un hematoma subdural después de sufrir una lesión en la cabeza cerrada. La reducción del tamaño del cerebro puede provocar problemas de vista , cognición y audición .

Caídas

Debido a que las caídas son el mecanismo más común de lesión en pacientes geriátricos con lesiones graves, los factores de riesgo de trauma geriátrico se superponen significativamente con los que predisponen a los adultos mayores a las caídas. Las caídas a menudo se pueden describir como "mecánicas" o "no mecánicas". Una "caída mecánica" implica que un objeto o fuerza en el entorno externo del paciente provocó la caída. Sin embargo, el uso de este término puede resultar en que no se lleve a cabo una evaluación exhaustiva de los factores intrínsecos relacionados con la caída. Incluso en los casos de adultos mayores que viven en la comunidad y que experimentan caídas relacionadas con resbalones, tropiezos o tropiezos, las comorbilidades y el estado de salud de los pacientes a menudo están involucrados. Además, se ha demostrado que una proporción de pacientes con "caídas no mecánicas" informadas tienen factores ambientales. Por esta razón, es crucial considerar las interacciones entre los peligros ambientales y la mayor susceptibilidad individual a los efectos acumulados de los factores de riesgo intrínsecos al evaluar por qué ocurrió una caída en un adulto mayor.

A partir de un metanálisis que examina los factores de riesgo de caídas en poblaciones tanto comunitarias como institucionalizadas, los determinantes intrínsecos más comunes de los riesgos de caídas incluyen:

Otros factores de riesgo intrínsecos importantes para las caídas indicados por otros estudios incluyen disfunción del nervio periférico con inestabilidad postural, uso de sedantes , hipnóticos , antidepresivos , benzodiazepinas y vasodilatadores , y antecedentes de problemas con la bebida .

Por último, en un estudio, se demostró que las modificaciones en el hogar, como agregar pasamanos para las escaleras exteriores e interiores, pasamanos para los baños, iluminación exterior y pisos antideslizantes, reducen en un 26% la tasa de lesiones causadas por caídas en el hogar por año. en comparación con un grupo de control sin estas intervenciones. Esto demuestra el valor de crear un entorno hogareño más acogedor y seguro para un anciano que vive en la comunidad, especialmente si tiene varios factores de riesgo intrínsecos de caídas. Otro estudio encontró un menor riesgo de caídas asociado con el uso de calzado deportivo y de lona en comparación con otros tipos de calzado, como zapatillas, sandalias y tacones altos.

Choques de vehículos de motor

Los accidentes automovilísticos son el segundo mecanismo de lesión más frecuente para explicar el trauma en los adultos mayores. Los factores de riesgo que afectan el desempeño al conducir en los adultos mayores incluyen:

  • Un historial de caídas en los últimos dos años. Esto puede atribuirse a caídas y choques que comparten factores de riesgo muy similares.
  • Déficits visuales. Un estudio demostró que los adultos mayores que poseían contracción en el campo de visión útil tenían seis veces más probabilidades de haber sufrido uno o más accidentes en los últimos cinco años. Otros parámetros de la función ocular, como el estado de salud ocular y la función sensorial visual, se correlacionaron con los bloqueos.
  • Deficits cognitivos. Un estudio utilizó una prueba de manejo en California que consistía en un curso de manejo de seis etapas con intersecciones típicas, caminos que se fusionan, curvas, cruces de peatones, etc. para comparar las capacidades de manejo de participantes con discapacidades cognitivas y controles saludables. Encontraron puntuaciones de conducción significativamente peores en los participantes con enfermedad de Alzheimer leve y demencia vascular en comparación con los grupos de control mayores y jóvenes.
  • Un historial de accidentes automovilísticos en los últimos cinco años.
  • Medicamentos psicotrópicos con efectos sobre el sistema nervioso central, que incluyen benzodiazepinas , ISRS y opioides .
  • Condiciones médicas asociadas a la edad como accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio , glaucoma y enfermedad de Parkinson .

Quemaduras

Aunque la capacidad de supervivencia de las lesiones por quemaduras continúa mejorando en todos los grupos de edad, esta mejora puede ser menor para las víctimas de quemaduras mayores. Esta observación puede atribuirse a un mayor grado de comorbilidades y una cicatrización lenta de la herida que resulta en una mayor duración de la estadía y una mayor mortalidad en los ancianos en comparación con los pacientes menores de 60 años. Por lo tanto, es importante reconocer y abordar los factores de riesgo que predisponen a los adultos mayores a sufrir quemaduras.

Los factores que aumentan el riesgo de sufrir quemaduras en los adultos mayores incluyen:

Maltrato a personas mayores

El trauma geriátrico puede ser causado por abuso físico, emocional o sexual de ancianos , lo que resulta en un mayor riesgo de muerte al final de un período de seguimiento de 13 años en un estudio. Según una definición uniforme publicada del Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, División de Prevención de la Violencia, el abuso de personas mayores es "un acto intencional o la omisión de actuar por parte de un cuidador u otra persona en una relación que implica una expectativa de confianza que causa o crea un riesgo de daño para un adulto mayor ".

Para prevenir o identificar a los pacientes que pueden sufrir abuso de personas mayores, es fundamental identificar qué adultos mayores tienen un mayor riesgo. A continuación se presentan algunos hallazgos relacionados con el riesgo de maltrato a los ancianos:

  • Soledad . La soledad es un indicador de bienestar social y puede provocar sentimientos intensos de vacío y graves consecuencias para la salud, incluidos síntomas depresivos y deterioro cognitivo. Es importante destacar que cuando se manifiesta en adultos mayores, puede reflejar una mayor vulnerabilidad y dependencia, lo que puede proporcionar circunstancias en las que puede ocurrir el maltrato a los ancianos. El aislamiento reduce la probabilidad de que se detecte y se detenga el abuso. Los sentimientos de soledad se asocian de forma independiente con el maltrato a los ancianos autoinformado.
  • Deterioro funcional. Un estudio demostró que un mayor deterioro funcional se asoció con un mayor riesgo de abuso físico y emocional. Esto puede estar relacionado con una mayor vulnerabilidad porque los adultos mayores con una capacidad reducida para realizar AVD / AIVD tienen una capacidad reducida para defenderse o escapar del maltrato cada vez mayor.
  • Estado civil separado y divorciado . Es posible que estas personas tengan más probabilidades de tener relaciones familiares conflictivas e inestables que aumentan el riesgo de maltrato.
  • Ingresos más bajos o pobreza . Los escasos recursos económicos pueden servir como un factor de estrés situacional que contribuya al maltrato de las personas mayores.
  • Características de los abusadores. Los ancianos a menudo comparten un arreglo de vida con su abusador. Los familiares que tienen más probabilidades de convertirse en abusadores incluyen a aquellos con enfermedades mentales, trastornos por uso de sustancias, dependencia del anciano para recibir asistencia financiera y vivienda, y antecedentes de violencia en contextos fuera de la familia.
  • Depresión y demencia . Se ha demostrado que ambos están relacionados con el abuso y la negligencia de personas mayores. Pueden causar una pérdida de la capacidad de autocuidado y protección.

Tipos de lesiones

Las caídas y los choques de vehículos motorizados son los tipos de lesiones más comunes entre los adultos geriátricos. En general, las poblaciones de mayor edad son más vulnerables a la mortalidad por todas las causas de trauma, dado que son menos capaces de compensar después de una lesión.

Las caídas representan las tres cuartas partes de todos los traumatismos en esta población. En una revisión, la probabilidad estimada de sufrir caídas al menos una vez en un año determinado para las personas de 65 años o más fue del 27%. Una de cada cinco caídas provoca una lesión grave, como una fractura de huesos o una lesión en la cabeza. En los Estados Unidos, más de 800.000 pacientes al año son hospitalizados debido a una lesión por caída, la mayoría de las veces debido a una lesión en la cabeza o una fractura de cadera.

Los choques de vehículos motorizados son el segundo mecanismo más común de lesión entre los adultos geriátricos y la causa más común de mortalidad traumática. De las posibles lesiones, los adultos mayores están especialmente en riesgo de lesiones en el pecho (como fracturas de costillas) que pueden interactuar negativamente con las comorbilidades cardiopulmonares existentes, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como neumonía e insuficiencia respiratoria. Además, la tasa de mortalidad más alta en traumatismos geriátricos se da entre los peatones mayores atropellados por un vehículo.

Las quemaduras también son especialmente peligrosas en poblaciones geriátricas. En relación con la fisiología, las comorbilidades y la cicatrización lenta de las heridas pueden provocar un aumento de la duración de la estancia y una mayor mortalidad en los ancianos en comparación con los pacientes menores de 60 años.

Caídas

Las caídas son la causa más común de lesiones en los adultos mayores. Según el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento en 2018, aproximadamente el 28 por ciento de las personas con un promedio de 65 años informaron una caída en el último año. Esto representaría aproximadamente 36 millones de caídas, de las cuales aproximadamente 8,4 millones resultaron en lesiones. Estas caídas a menudo no se notifican y pueden amenazar significativamente la independencia del individuo.  

Cada año, alrededor del 5 por ciento de las caídas resultan en hospitalizaciones en la población geriátrica. Estas lesiones provocan un aumento de la morbilidad y una mayor probabilidad de que sean ingresadas en un asilo de ancianos. Aproximadamente el 95 por ciento de todas las fracturas de cadera reportadas se deben a una caída imprevista y entre el 25 y el 75 por ciento de ellas no se recuperan completamente de la movilidad que tenían antes de la caída. De los adultos mayores que se caen, solo la mitad son capaces de levantarse por sí mismos, la otra mitad experimenta una "larga mentira" que los hace más propensos a experimentar un declive más pronunciado en sus actividades de la vida diaria que aquellos que pueden para volver a levantarse por su cuenta. Además, las complicaciones médicas derivadas de estas caídas hacen que se conviertan en la principal causa de muerte por traumatismo en poblaciones mayores de 65 años y la quinta causa global de muerte.

Como resultado de una caída, los adultos mayores también pueden experimentar el síndrome de ansiedad posterior a la caída. Este miedo a las caídas estaba presente en el 60 por ciento de las poblaciones geriátricas que vivían en comunidades, y se demostró por su reducción en los niveles de actividad; 15 por ciento de los cuales restringieron severamente su movilidad por temor a sufrir otra caída. Esto contribuye aún más a la morbilidad porque puede contribuir al deterioro cognitivo, la depresión, el aislamiento, el aumento de las tasas de obesidad y un mayor deterioro de la movilidad.  

Quemaduras

La población geriátrica tiene un mayor riesgo de sufrir quemaduras. Si bien las quemaduras geriátricas representan menos del 5% de las quemaduras en los países en desarrollo, casi el 20% de las quemaduras en los países desarrollados son experimentadas por la población geriátrica. Estas lesiones por quemaduras tienden a ocurrir en el hogar, particularmente en la cocina o el baño, y más comúnmente consisten en quemaduras por fuego y escaldaduras.

Es importante destacar que los pacientes geriátricos tienen un mayor riesgo de complicaciones posteriores. Esto se debe en parte a la movilidad limitada, la disminución de la capacidad de reaccionar rápidamente a las amenazas y los problemas médicos preexistentes, como la discapacidad visual y los efectos secundarios de los medicamentos. Además, debido a los procesos naturales del envejecimiento, la piel de los pacientes geriátricos tiene mecanismos deteriorados para proteger contra las quemaduras, incluida la sensibilidad neurosensorial, la permeabilidad de la piel y la capacidad de regeneración deterioradas. Estas deficiencias conducen a heridas más profundas, cicatrización prolongada de heridas y menor potencial de recuperación completa.

Implicaciones del tratamiento

La reanimación con líquidos y el control del dolor son componentes clave del tratamiento de quemaduras. En la población geriátrica, se debe prestar especial atención para proporcionar los líquidos adecuados, ya que la edad se asocia significativamente con un mayor requerimiento de volumen en las primeras 48 horas posteriores a la lesión. Además, los pacientes geriátricos a menudo no reciben un tratamiento adecuado para el control del dolor, en parte debido a la idea errónea de que el dolor disminuye con la edad (no hay evidencia que respalde esta afirmación). El manejo adecuado del dolor es fundamental para la recuperación y debe considerar las comorbilidades de los pacientes, las funciones de los órganos y los medicamentos actuales.

El injerto de piel es otra forma importante de tratamiento para las quemaduras. Sin embargo, la edad es un factor de riesgo para un injerto fallido debido al adelgazamiento natural de la piel que ocurre con la edad. Otros factores de riesgo de piel defectuosa relevantes para la población geriátrica por injertos de piel fallidos incluyen tener más de 55 años, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus y problemas relacionados con la isquemia de las extremidades.

Resultados

Los estudios sugieren que pocos pacientes geriátricos regresan a su estado de salud anterior después de una lesión por quemadura. Las consecuencias a largo plazo en esta población incluyen la exacerbación de condiciones preexistentes, disminución de la movilidad, pérdida de independencia, peor nutrición, dolor y secuelas psicológicas, incluida la depresión.

Activación del equipo de trauma

Un problema importante en la evaluación aguda de los pacientes con traumatismos geriátricos es la subvaloración . La activación del equipo de trauma (TTA) debe realizarse de manera generosa debido a los costos y recursos limitados. Por lo tanto, los criterios para TTA son establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos y los centros de trauma individuales . Los criterios utilizados para identificar a los pacientes con una mayor necesidad de cuidados de alto nivel incluyen los signos vitales ( presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o frecuencia cardíaca por encima de 120 lpm), nivel de conciencia y mecanismo de lesión. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con traumatismos graves a menudo no cumplen los criterios estándar de TTA debido a cambios normales relacionados con la edad y capacidades fisiológicas reducidas. Por ejemplo, los adultos mayores tienen una respuesta taquicárdica menos profunda a la hemorragia , el dolor o la ansiedad después de un trauma. Esto explica por qué la mortalidad aumenta en los ancianos por encima de una frecuencia cardíaca de 90 lpm, una asociación que no se observa hasta una frecuencia cardíaca de 130 lpm en pacientes más jóvenes. De manera similar, en los adultos mayores, la resistencia vascular sistémica aumenta, lo que puede resultar en hipertensión basal . En el contexto de un shock , es posible que no se produzcan descensos esperados de la presión arterial, lo que da lugar a una mala interpretación del estado del paciente geriátrico. Esto respalda por qué la mortalidad aumenta significativamente con la presión arterial sistólica por debajo de 110 mmHg en adultos mayores, pero no hasta los 95 mmHg en pacientes más jóvenes. Es por ello que varios centros y estudios apoyan el uso de la vejez como criterio de ATT como medio para reducir la mortalidad en esta población, independientemente del mecanismo de lesión.

Ver también

Referencias