Sistema de clasificación de atención clínica - Clinical Care Classification System
El Sistema de Clasificación de Atención Clínica ( CCC ) es una terminología de enfermería codificada y estandarizada que identifica los elementos discretos de la práctica de enfermería . El CCC proporciona un marco y una estructura de codificación únicos. Se utiliza para documentar el plan de atención; siguiendo el proceso de enfermería en todos los entornos sanitarios.
La Clasificación de atención clínica (CCC), anteriormente la Clasificación de atención médica domiciliaria (HHCC), se creó originalmente para documentar la atención de enfermería en entornos de atención médica domiciliaria y ambulatoria. Diseñado específicamente para sistemas de información clínica, el CCC facilita la documentación de enfermería en el punto de atención. El CCC se desarrolló empíricamente mediante el examen de aproximadamente 40.000 frases textuales que representan diagnósticos de enfermería / problemas del paciente y 72.000 frases que describen servicios y / o acciones de atención al paciente. El uso del CCC se ha expandido a otros entornos y se afirma que es apropiado para la documentación multidisciplinaria.
El CCC, que captura la esencia de la atención al paciente, consta de dos terminologías interrelacionadas: el CCC de diagnósticos y resultados de enfermería y el CCC de intervenciones y acciones de enfermería, clasificados por 21 componentes de atención que los unen. Esta fusión permite una hoja de ruta hacia otros sistemas de clasificación relacionados con la salud.
El Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) es un estándar de terminología de enfermería integral, codificada y reconocida por la Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA). En 2007, la CCC fue aceptada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos como la primera terminología nacional de enfermería. La estructura computable del Sistema CCC permite a enfermeras, profesionales de la salud asociados e investigadores determinar; necesidades de atención (recursos), carga de trabajo (productividad) y resultados (calidad).
Historia
De 1988 a 1990, Harriet Werley estableció el Conjunto mínimo de datos de enfermería, que constaba de 12 variables: 8 variables centradas en la demografía del paciente y las 4 restantes centradas en la práctica de enfermería. Estos fueron (a) diagnósticos de enfermería, (b) intervenciones de enfermería, (c) resultados de enfermería y (d) intensidad de enfermería. El Conjunto de Datos Mínimos de Enfermería se convirtió en la base de los estándares de clasificación de enfermería reconocidos por la ANA. En 1990, la CCAIN pasó a llamarse Comité Directivo de Base de Datos.
En 1991, el Comité Directivo de la Base de Datos presentó al Congreso de Práctica de Enfermería una resolución para que se adoptara la NI como nueva especialidad de enfermería. Esta presentación que fue aceptada, condujo al desarrollo de la Informática en Enfermería: Alcance y Estándares de Práctica y la certificación de especialistas en IN. En 1992, el Comité Directivo de la Base de Datos desarrolló los criterios, reconociendo las primeras 4 de 12 clasificaciones / terminologías de enfermería. Uno es el Sistema CCC. Anteriormente conocido como Sistema de Clasificación de Atención Médica a Domicilio, como estándares de enfermería para la documentación de la práctica de enfermería utilizando sistemas de tecnología informática. Posteriormente, la ANA envió las cuatro de las seis clasificaciones / terminologías a la Biblioteca Nacional de Medicina para que las incluyera en el Metathesaurus del Sistema Unificado de Lenguaje Médico (UMLS) en desarrollo.
En 2006, el presidente George W. Bush emitió una Orden Ejecutiva (No. 13410) por la que todas las personas en el país deberían tener un HCE para 2014. En 2007/2008, el Panel de Estándares de Tecnología de la Información de Salud seleccionó y recomendó la Clasificación de Atención Clínica (CCC ) Sistema como la primera terminología nacional de enfermería interoperable para el intercambio de información entre sistemas HIT. El Sistema CCC fue uno de los estándares en el primer conjunto de 55 estándares nacionales aprobados para su uso en el HCE, por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (AHIC, 2006) y el único estándar nacional de terminología de enfermería.
En 2020, HCA Healthcare se convirtió en el nuevo custodio del Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) del Dr. Virginia Saba.
Características principales
- Consiste en conceptos discretos de nivel atómico que utilizan calificadores para mejorar y expandir los conceptos.
- Los datos se recopilan una vez y se utilizan muchas veces para muchos fines, incluida la agregación eficiente.
- Con derechos de autor y de dominio público; disponible con permiso sin ningún costo ni licencia.
- Diseñado específicamente para historiales médicos electrónicos (HCE) y sistemas de tecnología de la información sanitaria (HIT), así como otros sistemas de procesamiento de información electrónica.
- Probado y aplicable en TODOS los entornos de atención médica.
- Cumple con los criterios de Cimino (1998) para una terminología sanitaria estandarizada.
- Marco estandarizado codificado para documentación, recuperación y análisis electrónicos.
- Códigos basados en la estructura de la CIE-10 (OMS, 1992) para el intercambio de información que promueve la interoperabilidad.
- Utiliza una estructura de codificación de cinco dígitos alfanuméricos para vincular las dos terminologías del sistema CCC entre sí y para mapear con otros sistemas EHR / HIT.
- Diseñado para determinar la carga de trabajo (productividad), los recursos (necesidades), los resultados (calidad) y los costos de atención.
- Terminología conceptual con archivos fuente en línea para que las organizaciones públicas y privadas puedan armonizar los formatos de información de enfermería para el intercambio de información entre organizaciones.
- Facilita la documentación electrónica de la atención al paciente en el punto de atención.
- Utiliza un marco de componentes de atención para clasificar las dos terminologías del Sistema CCC y representar 4 patrones de atención médica que se centran en un enfoque holístico de la atención al paciente.
- Consiste en conceptos / elementos de datos flexibles, adaptables y expandibles.
El modelo CCC
El modelo CCC describe la documentación de la atención al paciente por parte de enfermeras y proveedores de salud aliados en cualquier entorno de atención médica como un proceso de retroalimentación interactivo, interrelacionado y continuo. El Modelo CCC ilustra la relación entre el CCC de Diagnósticos y Resultados de Enfermería y el CCC de Intervenciones y Acciones de Enfermería. Las flechas son bidireccionales, lo que indica el flujo continuo y la retroalimentación entre los tres conceptos principales:
- Diagnósticos de enfermería
- Intervenciones
- Resultados.
Marco del sistema
- Componentes:
- Un componente de atención de enfermería se define como un conjunto de elementos que representa un patrón único de práctica de enfermería de atención clínica; a saber, salud conductual, funcional, fisiológica y psicológica.
- Diagnósticos de enfermería:
- Un juicio clínico sobre la respuesta del consumidor de atención médica a las condiciones o necesidades de salud reales o potenciales. El diagnóstico proporciona la base para la determinación de un plan para lograr los resultados esperados. Las enfermeras registradas utilizan diagnósticos médicos y de enfermería según la educación, la preparación clínica y la autoridad legal "
- Intervenciones de enfermería:
- Una intervención de enfermería se define como una única acción de enfermería (tratamiento, procedimiento o actividad) diseñada para lograr un resultado en un diagnóstico, de enfermería o médico, por el cual la enfermera es responsable.
- Los servicios al paciente generalmente se inician como órdenes médicas por un médico remitente y son revisados por la enfermera de admisión. Como parte de la evaluación de admisión, la enfermera principal también determina las órdenes de enfermería según los signos y síntomas, los diagnósticos y los resultados / metas esperados; y en conjunto, conformar el plan de cuidados que requiere las intervenciones de enfermería siguiendo el proceso de enfermería .
- Resultados de enfermería:
- El CCC de Resultados de Enfermería Versión 2.5 consta de 528 conceptos derivados de los tres calificadores utilizados para modificar los 176 Diagnósticos de Enfermería: Mejorar (d), Estabilizar (d) o Deterioro (d). Estos tres calificadores representan los resultados esperados y los resultados reales, con un total de 528 conceptos de resultados de enfermería. Los Resultados esperados representan el objetivo de la atención del paciente en tiempo futuro como Voluntad: Mejorar, estabilizar o deteriorar, mientras que los Resultados reales representan si los objetivos se cumplieron o no utilizando los calificadores en tiempo pasado como Mejorado, Estabilizado o Deterioro.
El sistema CCC consta de elementos de datos discretos de nivel atómico que abarcan diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería. El CCC es una terminología de enfermería desarrollada específicamente para la informatización: por ejemplo, sistemas electrónicos de información de salud (HCE), registros de pacientes basados en computadora (CPR) y sistemas de información clínica (CIS), a partir de investigaciones que recopilaron datos de atención de pacientes en vivo. El Sistema CCC describe los seis pasos del proceso de enfermería:
- Evaluación
- Diagnóstico
- Identificación de resultados
- Planificación
- Implementación
- Evaluación
El proceso de enfermería es el estándar de la práctica profesional de enfermería reconocido por la ANA para la toma de decisiones clínicas en un marco codificado y estandarizado. El CCC apoya el intercambio de información de enfermería y la pone a disposición para la recuperación y el análisis de datos en las bases de datos de los sistemas de registros de información de salud y registros de salud electrónicos que vinculan específicamente los diagnósticos de enfermería con las intervenciones de enfermería y los resultados de enfermería.
- Arquitectura Abierta
- Diseñado específicamente para sistemas basados en computadora: EHR , CIS y PHR
- Probado y aplicable en TODOS los entornos de atención médica.
- Conceptos de nivel atómico
- Aprobado como terminología interoperable por el Health Level Seven (HL7®) de la Organización de Desarrollo de Estándares (SDO) del Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (ANSI ).
- Cumple con los criterios de Cimino para una terminología estandarizada
- Marco estandarizado codificado para documentación, recuperación y análisis electrónicos
- Códigos basados en la estructura de la CIE para el intercambio de información que promueve la interoperabilidad
- Diseñado para determinar los costos de atención
- Integrado en el Metathesaurus del Unified Medical Language System (UMLS) de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) y SNOMED CT
- Integrado en el Índice Acumulado de Literatura de Enfermería y Salud Afines ® (CINAHL)
- Se utiliza en el sistema clínico LOINC para documentar los resultados de los diagnósticos
- Probado como un estándar internacional de enfermería basado en el Modelo de terminología de referencia integrada para enfermería aprobado por la Organización Internacional de Normalización ( ISO / TC 215 : Informática de la salud) en octubre de 2003.
- Terminología conceptual con archivos fuente en línea para que las organizaciones públicas y privadas puedan armonizar los formatos de información de enfermería para el intercambio de información entre organizaciones.
- Una de las terminologías aportadas que se utilizó como base para la versión alfa original de la Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería (CIPE®) desarrollada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE).
- Indexado a la terminología MEDCIN ® a través de una jerarquía contextual a la gama completa de estándares y conceptos de terminología médica con indicaciones inteligentes (IP). La indexación permite la presentación y documentación de síntomas clínicos, antecedentes, hallazgos físicos y diagnósticos relevantes a la terminología de enfermería del CCC de la Terminología actual de procedimientos (CPT) ®, Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-IV), ICD , LOINC®, RxNORM , SNOMED CT ® y otros para prácticamente cualquier condición clínica.
El Sistema de clasificación de atención clínica se desarrolló a partir de un estudio de investigación realizado por la Dra. Virginia K. Saba y un equipo de investigación a través de un contrato con la Agencia de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), actualmente conocida como Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El objetivo fue desarrollar un método computarizado de evaluación y clasificación de pacientes para predecir las necesidades de recursos de enfermería y evaluar los resultados de la atención. "Para lograr este objetivo, se recopilaron y utilizaron datos sobre el uso real de recursos, que podrían medirse objetivamente, para predecir los requisitos de recursos" (Saba, 1995). El sistema CCC se desarrolló a partir de datos de investigación retrospectivos de 8,967 registros de pacientes de una muestra de 800 organizaciones estratificadas aleatoriamente por tamaño de personal, tipo de propiedad y ubicación geográfica. La metodología se aplicó a una muestra nacional de agencias de salud en el hogar que proporcionaban todos los servicios y productos (Spradley y Dorsey, 1985). El Dr. Saba y el equipo de investigación analizaron y codificaron la investigación a partir de 10,000 registros de pacientes, de los cuales el equipo obtuvo más de 70,000 declaraciones centradas en las intervenciones y acciones de enfermería proporcionadas a los pacientes. También se utilizaron 40.000 condiciones de diagnóstico y problemas que describen las necesidades de atención del paciente.
El sistema CCC es un marco estandarizado que consta de cuatro niveles diseñados para permitir que los datos de enfermería fluyan tanto hacia arriba como hacia abajo. En el nivel más alto, el Marco del Sistema CCC consta de cuatro patrones de atención médica (Saba, 2007):
- Salud del comportamiento
- Funcional
- Fisiológico
- Psicológico
Cada uno representa un conjunto diferente de componentes de cuidado. El segundo nivel consta de los 21 componentes de atención que sirven para clasificar las dos terminologías y definir como un grupo de elementos que representan uno de los cuatro patrones de atención médica. El tercer nivel consta de:
- 182 conceptos de diagnóstico de enfermería que representan problemas concretos del paciente
- 792 intervenciones y acciones de enfermería (198 intervenciones, cada una con uno de los 4 tipos de acción (evaluar, realizar, enseñar y gestionar), cada una de las cuales representa un concepto único a nivel atómico
El cuarto nivel está representado por los diagnósticos de resultados esperados y reales 182, cada uno con uno de los tres resultados para el Resultado esperado (Saba, 2007, p. 154):
- Mejorar o resolver la condición del paciente.
- Estabilizar o mantener la condición del paciente.
- Apoyar el deterioro de la condición del paciente.
Y uno de los tres resultados del Resultado real:
- Condición del paciente mejorada o resuelta
- Estado del paciente estabilizado o mantenido
- Deterioro o muerto
El Sistema CCC utiliza una estructura de cinco caracteres para codificar las dos terminologías: (1) CCC de Diagnósticos y Resultados de Enfermería y (2) CCC de Intervenciones y Acciones de Enfermería. La estructura de codificación CCC sigue el formato de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados: Décima Revisión: Volumen 1, OMS , 1992 . La estrategia de codificación para cada terminología consiste en lo siguiente (Saba, 2007): El gráfico muestra ejemplos de la estructura de codificación para un código de diagnóstico CCC y un código de intervención CCC.
- Primera posición: un código de carácter alfabético para el componente de cuidado (A a U);
- Segunda y tercera posición: código de dos dígitos para un concepto básico (categoría principal) seguido de un punto decimal;
- Cuarta posición: código de un dígito para una subcategoría, si está disponible, seguido de un punto decimal;
- Quinta posición: código de un dígito para: uno de los tres resultados esperados o reales y / o; uno de los cuatro tipos de acciones de intervención de enfermería.
- Hay 4 tipos de acción CCC derivados de las frecuencias analizadas en el estudio de investigación de 70.000 frases textuales descritas anteriormente.
La importancia del CCC es una terminología de enfermería que completa el eslabón perdido necesario para abordar la contribución de la enfermería a la calidad de la atención médica. La atención de enfermería puede ser el factor más crítico en el tratamiento y la recuperación de un paciente. La asociación de enfermería y tecnología es vital para diseñar entornos de práctica de enfermería.
El beneficio del CCC es la capacidad de representar la esencia del cuidado de enfermería en los sistemas y aplicaciones de información de salud durante cualquier cuidado, traslado o transición del paciente. La CCC respalda el mandato de las organizaciones de acreditación de conciliar la información centrada en el paciente ( The Joint Commission , 2011) [1] y respalda el intercambio de información y los requisitos de integridad de los datos de la CMS y la Oficina del Coordinador Nacional (ONC) para un uso significativo cuando el paciente Los datos se intercambian utilizando el proceso de enfermería reconocido para la enfermería profesional.
- Documentación profesional estandarizada)
- Datos estandarizados sobre intervenciones de enfermería para la práctica y la investigación basadas en la evidencia
- Datos de salud reutilizables para comparaciones de intercambio entre organizaciones
- Resultados documentados por diagnósticos de enfermería
- Comparaciones estandarizadas de resultados de calidad por intervención de enfermería y tipo de acción
La estructura computable del Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) en el dominio público (permiso de derechos de autor) promueve las actualizaciones del sistema de los sistemas electrónicos de información de salud existentes. La arquitectura del sistema del CCC ofrece un retorno de la inversión con datos discretos de nivel atómico para describir el impacto de la atención de enfermería en la calidad de la atención, la productividad (carga de trabajo), los recursos (personal) y la gestión de resultados.
Usos aplicados
Aplicaciones de la práctica de enfermería:
- Capture datos de atención al paciente utilizando una terminología de enfermería codificada y estandarizada.
- Codifique encuentros clínicos electrónicos: diagnósticos, intervenciones y resultados.
- Realice un seguimiento de la contribución de las enfermeras a la atención del paciente y los resultados de la atención.
- Proporcionar conceptos estandarizados (datos / elementos) para vías clínicas y apoyo a la toma de decisiones.
- Habilite protocolos de práctica basados en evidencia para procesar y analizar datos de atención al paciente y evaluar los efectos de la atención de enfermería en los resultados de los pacientes.
Aplicaciones de educación en enfermería:
- Enseñe a los estudiantes cómo documentar y codificar electrónicamente los POC según el proceso de enfermería.
- Seguimiento de las asignaciones de los estudiantes: procedimientos y protocolos.
- Probar y evaluar en línea la documentación clínica de la atención al paciente de los estudiantes.
- Enseñe y evalúe el uso de simulaciones por parte de los estudiantes.
- Utilice Second Life para mejorar las experiencias educativas.
- Utilice la aplicación CCC System para mejorar las experiencias educativas de enfermería.
Aplicaciones de investigación en enfermería:
- Busque literatura de enfermería en línea para ontología de enfermería y el Sistema CCC.
- Investigar el uso de unidades de valor relativo y el CCC de intervenciones / tipos de acción de enfermería.
- Analizar e interpretar la producción de enfermería en la HCE.
- Apoyar la investigación para promover la ciencia y el conocimiento de NI.
Aplicaciones de administración de enfermería:
- Capture indicadores y medidas de calidad estandarizados.
- Capture y mida el impacto de la atención en los resultados.
- Determinar y medir la carga de trabajo, los recursos y el costo de enfermería.
- Apoyar la predicción de la agudeza del paciente y las necesidades de atención.