Vuelo 3591 de Atlas Air - Atlas Air Flight 3591

Vuelo 3591 de Atlas Air
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N1217A, el Boeing 767 involucrado, visto nueve días antes del accidente
Accidente
Fecha 23 de febrero de 2019 ( 2019-02-23 )
Resumen Se estrelló durante la aproximación debido a un error del piloto y la desorientación espacial.
Sitio Trinity Bay ; cerca de Anahuac, Texas
29 ° 45′50 ″ N 94 ° 42′53 ″ W / 29,76389 ° N 94,71472 ° W / 29.76389; -94.71472 Coordenadas : 29 ° 45′50 ″ N 94 ° 42′53 ″ W / 29,76389 ° N 94,71472 ° W / 29.76389; -94.71472
Aeronave
Tipo de aeronave Boeing 767-375 (ER) (BCF)
Nombre de la aeronave Obsesión por CustomAir
Operador Atlas Air (para Amazon Air )
Vuelo IATA No. 5Y3591
Vuelo de la OACI No. GTI3591
Señal de llamada Gigante 3591
Registro N1217A
Origen del vuelo Aeropuerto Internacional de Miami , Miami , Florida, Estados Unidos
Destino Aeropuerto Intercontinental George Bush , Houston , Texas, Estados Unidos
Ocupantes 3
Pasajeros 1
Tripulación 2
Muertes 3
Supervivientes 0

El vuelo 3591 de Atlas Air era un vuelo de carga nacional programado que operaba para Amazon Air entre el Aeropuerto Internacional de Miami y el Aeropuerto Intercontinental George Bush en Houston . El 23 de febrero de 2019, el Boeing 767-375ER (BCF) utilizado para este vuelo se estrelló en Trinity Bay durante la aproximación a Houston, matando a los dos miembros de la tripulación y a un pasajero a bordo. El accidente ocurrió cerca de Anahuac, Texas , al este de Houston , poco antes de las 12:45  CST (18:45  UTC ). Este fue el primer accidente fatal de un carguero Boeing 767.

Los investigadores atribuyeron el accidente a un error del piloto , encontrando que el primer oficial experimentó desorientación espacial e inadvertidamente colocó la aeronave en una inmersión irrecuperable, mientras que el capitán no pudo monitorear adecuadamente las acciones del primer oficial y la trayectoria de vuelo de la aeronave. Los problemas de entrenamiento de la tripulación de vuelo en Atlas Air y en toda la industria de la aviación comercial de EE. UU. También estuvieron implicados.

Fondo

Aeronave

El avión involucrado en el accidente visto aquí en servicio con China Southern Airlines.

El avión Boeing 767-375ER ( BCF ) ( MSN 25865/430) estaba registrado como N1217A y tenía casi 27 años en el momento del accidente, habiendo sido construido en 1992. Originalmente fue ordenado por Canadian Airlines , pero primero se puso en servicio. por China Southern Airlines a través de GPA , una empresa de arrendamiento de aeronaves. En 1997, fue transferido a LAN Airlines y voló durante 19 años antes de ser almacenado en enero de 2016. Se convirtió en un carguero en abril de 2017 y Atlas Air lo puso en servicio para Amazon Prime Air. En agosto de 2018, Amazon nombró a dos aviones de su flota, incluido el N1217A, como CustomAir Obsession . El nombre, pintado en la aeronave justo detrás de las ventanas de la cabina, era casi un homónimo de "obsesión por el cliente", un principio de liderazgo de Amazon. El avión había acumulado más de 91.000 horas en 23.300 vuelos y estaba propulsado por dos motores turbofan GE CF6-80 .

Tripulación y pasajero

Había tres personas a bordo del avión. El capitán Ricky Blakely de Indiana (60), el primer oficial Conrad Jules Aska de Antigua (44) y el capitán de Mesa Airlines Sean Archuleta de Houston (36; un saltador a bordo del vuelo), quien estaba en su última semana de empleo en Mesa Airlines, y estaba viajando a casa antes de comenzar la capacitación de pilotos recién contratados con United Airlines , programada para la semana siguiente.

El capitán Blakely se unió a Atlas Air en 2015 y se convirtió en capitán de Boeing 767 en 2018. Antes de ser contratado por Atlas Air, Blakely había sido capitán de Embraer ERJ-145 para ExpressJet . También había sido primer oficial de Beechcraft 1900 para CommutAir e instructor de vuelo para FlightSafety International. Blakely registró un total de 11.172 horas de vuelo, incluidas 1.252 horas en el Boeing 767.

El primer oficial Aska se unió a Atlas Air el 3 de julio de 2017 y recibió su calificación de tipo en el Boeing 767 dos meses después. Había registrado 5.073 horas de vuelo con 520 de ellas en el 767. Aska había sido anteriormente un primer oficial de Embraer E175 con Mesa Airlines (y sirvió con otras cinco aerolíneas antes de eso) y también tenía experiencia en las familias de aviones EMB 120 Brasilia y ERJ de Embraer. .

Ambos pilotos tenían experiencia previa en aterrizar en el Aeropuerto Intercontinental George Bush. Un capitán de Atlas Air 767 señaló que Aska "no tuvo una interacción real con Ricky Blakely", lo que indica que el vuelo 3591 pudo haber sido el primer vuelo en el que Blakely y Aska volaron juntos.

Accidente

Atlas Air 3591 partió de Miami a las 10:33 CST (11:33 EST), con el primer oficial Aska como piloto de vuelo y el capitán Blakely monitoreando los controles. A las 12:36, Aska transfirió el control de la aeronave a Blakely, diciéndole que el interruptor del instrumento de vuelo electrónico (EFI) de su lado había fallado. Este problema se resolvió un minuto después, y se registró lo siguiente en la grabadora de voz de la cabina (CVR):

Aska: "Presiono el botón Ef-y, lo arregla todo".
Blakely: "Oh ya ya".

El vuelo 3591 estaba en aproximación hacia Houston cuando voló a través del borde delantero de un frente frío , lo que produjo un área de condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) con nubes y turbulencia , con cimas de nubes que variaban desde aproximadamente 19.500 pies (5.900 m) a 27.300 pies. (8,300 m) de altitud y bases de nubes que varían desde 2,000 pies (610 m) a 3,000 pies (910 m) sobre el nivel del suelo. El piloto de otro avión de pasajeros cercano informó IMC, y un video tomado por un testigo en tierra mostró una nube de plataforma pasando sobre el área en ese momento.

El primer oficial Aska luego solicitó vectores de radar al lado oeste del aeropuerto para evitar las inclemencias del tiempo. El controlador aceptó, aunque aconsejó a la tripulación que acelerara el descenso a 3.000 pies (910 m) y dijo: "Voy a llevarte al oeste de este clima y en dirección norte para una base." Blakely luego transfirió el control de la aeronave a Aska:

Aska: "Está bien. Dos siete cero".
Blakely: "Tus controles".
Aska: "Mis controles".

Luego, la tripulación de vuelo comenzó a configurar la aeronave para el aterrizaje y a configurar el sistema de gestión de vuelo (FMS). A las 12:38: 02.2 CST, el primer oficial Aska gritó "flaps uno" y se extendieron los listones. 29 segundos después, se activó el modo de ida y vuelta de la aeronave . A las 12:38: 40.3, se escuchó lo siguiente en el CVR:

Micrófono del área de la cabina (CAM): [Sonido de advertencia sonora de precaución principal]
Blakely (transmisión de radio): "suena bien uh Gigante treinta y cinco noventa y uno".
Controlador de aproximación: "Está muy claro en el otro lado de este asunto, por lo que no tendrá ningún problema en llegar al aeropuerto [palabra ininteligible] (tampoco)".
Aska: "Oh. ¡Woah! (¿Dónde está) mi velocidad, mi velocidad? [Hablado en voz alta]
CAM: [Sonido similar a un clic mecánico]
Blakely (transmisión de radio): "Está bien".
Aska: "¡Nos estamos estancando ! ¡Atascamos!" [Exclamó]
Voz no identificada: "[improperio]"

El avión accidentado hizo un giro brusco hacia el sur antes de emprender un rápido descenso. Testigos del accidente describieron que el avión entró en picada; algunos también recordaron haber escuchado "lo que sonó como un rayo" antes de que el Boeing 767 cayera al suelo.

A las 12:36 CST (18:36 UTC ) se perdió el contacto de radar y radio. No hubo llamada de socorro. A las 12:39: 03.9 CST (18: 39: 03.9 UTC), la hora en que terminó el registro CVR, el vuelo 3591 se estrelló en el extremo norte de Trinity Bay en Jack's Pocket. El área de agua se encuentra dentro del condado de Chambers, Texas , y está cerca de Anahuac .

La Administración Federal de Aviación (FAA) emitió una alerta después de que se perdiera el contacto por radar y radio a unas 30 millas (50 km) al sureste de su destino. Los controladores de tráfico aéreo intentaron al menos dos veces comunicarse con el vuelo, sin respuesta. Los controladores preguntaron a los pilotos a bordo de dos vuelos cercanos si vieron un lugar de accidente, y ambos dijeron que no; El lugar del accidente se localizó después de que testigos terrestres llamaran a la policía local para informar que habían visto al avión sumergirse en la bahía. La Guardia Costera de los Estados Unidos envió un helicóptero y varios botes para buscar sobrevivientes; otras agencias también respondieron. El lugar del accidente fue principalmente un pantano de lodo, con agua que variaba en profundidad de cero a cinco pies (1.5 m) de profundidad, y se necesitaban botes de aire para acceder al área. Los buscadores encontraron restos humanos y muchos pequeños fragmentos de la aeronave y su carga; la pieza más grande recuperada de la aeronave tenía 50 pies (15 m) de longitud. El alguacil local describió la escena como "devastación total" y supuso que no se había podido sobrevivir al accidente.

[Mapa interactivo en pantalla completa]
Mapa del lugar del accidente

Víctimas

El 24 de febrero, Atlas Air confirmó que las tres personas a bordo murieron. Las víctimas fueron identificadas por primera vez en las redes sociales por amigos y familiares. Para el 26 de febrero se habían recuperado los cuerpos de los tres y para el 4 de marzo todos habían sido identificados positivamente.

Investigación

Investigadores de la NTSB examinan los escombros en el borde de Trinity Bay
Investigadores de NTSB recuperan el registrador de datos de vuelo de Trinity Bay

Los investigadores de la FAA, la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) fueron enviados al lugar del accidente con la NTSB a cargo de la investigación del accidente. Un equipo de buceo del Departamento de Seguridad Pública de Texas (DPS) se encargó de localizar los registradores de vuelo de la aeronave y los equipos de buceo de los departamentos de policía de Houston y Baytown también asistieron en la escena en la búsqueda. El CVR y el registrador de datos de vuelo (FDR) fueron ubicados y transportados a un laboratorio de NTSB para su análisis. Se pensó que las tripulaciones probablemente permanecerían en el lugar del accidente durante semanas para recuperarse.

A marzo de 2019, no se había determinado la causa del accidente. Se observó que las celdas de tormenta estaban cerca en el momento del accidente, pero esto no es inusual para Bush Intercontinental. Las cámaras de circuito cerrado de televisión de la cárcel del condado de Chambers muestran el avión en un descenso empinado y con el morro bajo justo antes del impacto.

La FAA, Boeing, Atlas Air, la Asociación Nacional de Controladores de Tráfico Aéreo (NATCA), la Hermandad Internacional de Teamsters (el sindicato de pilotos), la Asociación de Pilotos de Línea Aérea y el fabricante de motores General Electric ayudaron o ofrecieron su asistencia a la investigación de la NTSB.

Después de escuchar la grabadora de voz de la cabina, la NTSB declaró que "las comunicaciones de la tripulación consistentes con una pérdida de control de la aeronave comenzaron aproximadamente 18 segundos antes del final de la grabación". El 12 de marzo, la NTSB declaró que el avión "se inclinó hacia abajo durante los siguientes 18 segundos a aproximadamente 49 ° en respuesta a la entrada de la columna". Más tarde, ese mismo día, la declaración se cambió a "... en respuesta a la desviación del elevador de morro hacia abajo".

El 19 de diciembre de 2019, la NTSB publicó un expediente público que contenía más de 3.000 páginas de información fáctica que había recopilado durante la investigación, con un informe final a seguir en una fecha posterior no especificada. El expediente contiene información sobre "operaciones, factores de supervivencia, desempeño humano, control del tráfico aéreo, desempeño de la aeronave, e incluye la transcripción del registrador de voz de la cabina de pilotaje, el estudio del espectro de sonido y la información del registrador de datos de vuelo".

El 11 de junio de 2020, la NTSB anunció que la próxima reunión de la junta determinaría la causa del accidente; La NTSB determinó durante una reunión pública de la junta celebrada el 14 de julio, que el vuelo se estrelló debido a la respuesta inapropiada del primer oficial a una activación inadvertida del modo de ida y vuelta del avión, lo que provocó su desorientación espacial que lo llevó a colocar el avión en un fuerte descenso del que la tripulación no se recuperó. La NTSB lanzó una animación de la secuencia de eventos del percance desde la selección del empuje Go-Around hasta el accidente fatal 31 segundos después.

Conclusiones

El 6 de agosto de 2020, la NTSB publicó el informe final del accidente en su sitio web, que decía:

La NTSB determina que la causa probable de este accidente fue la respuesta inapropiada del primer oficial como piloto que volaba a una activación inadvertida del modo de ida y vuelta, lo que provocó su desorientación espacial y entradas de control de nariz hacia abajo que colocaron el avión en un fuerte descenso del que la tripulación no se recuperó. Al accidente contribuyó el hecho de que el capitán no supervisara adecuadamente la trayectoria de vuelo del avión y asumiera el control positivo del avión para intervenir eficazmente. También contribuyeron las deficiencias sistémicas en las prácticas de selección y medición del desempeño de la industria de la aviación, que no lograron abordar las deficiencias relacionadas con la aptitud del primer oficial y la respuesta al estrés desadaptativo. También contribuyó al accidente el hecho de que la Administración Federal de Aviación no implementara la base de datos de registros de pilotos de manera suficientemente sólida y oportuna.

La NTSB descubrió que el descenso se había desarrollado con normalidad hasta que se activó el modo de ida y vuelta y el piloto automático y el acelerador automático de la aeronave aumentaron el empuje del motor y el cabeceo del morro hacia arriba según lo diseñado. Ningún piloto reconoció verbalmente que se había activado el modo de ida y vuelta ni tomó ninguna acción aparente para desactivarlo. Momentos después, el primer oficial hizo entradas de control de vuelo de nariz hacia abajo para la recuperación de pérdida, pero los sistemas de advertencia de pérdida de la aeronave no se habían activado y los datos del FDR eran inconsistentes con una aeronave en condición de pérdida. La NTSB concluyó que lo más probable es que el primer oficial golpeara accidentalmente el interruptor de giro con su muñeca izquierda o su reloj de pulsera mientras manipulaba la palanca de freno de velocidad cercana y que ninguno de los pilotos se dio cuenta de que el modo de vuelo automático de la aeronave había sido cambiado. Los procedimientos establecidos requerían que el piloto que monitoreaba (el capitán) desconectara inmediatamente el piloto automático y el acelerador automático y anunciara los cambios de altitud y velocidad aérea en una presunta pérdida, pero ninguno de los pilotos lo hizo; Si bien las entradas de control de vuelo del primer oficial fueron lo suficientemente agresivas como para anular el piloto automático, los investigadores concluyeron que el capitán estaba distraído realizando otras tareas y no había monitoreado el desempeño de la aeronave.

La NTSB concluyó que la aeronave probablemente estaba volando en IMC sin el suelo visible cuando se activó el modo de ida y vuelta, y el primer oficial probablemente experimentó una ilusión somatogravica de cabeceo o cabeza arriba , la falsa sensación de que uno se está inclinando hacia atrás. durante una aceleración hacia adelante inesperada en ausencia de puntos de referencia visibles. Los pilotos con competencia limitada en vuelo por instrumentos tienen una tendencia bien documentada a ignorar los instrumentos de vuelo y actuar instintivamente en reacción a esta ilusión. Los investigadores concluyeron que los pilotos no pudieron ver el suelo hasta que la aeronave salió de las nubes aproximadamente a 3,000 pies (910 m) sobre la bahía, momento en el cual la recuperación segura del fuerte descenso hubiera sido imposible.

La NTSB no pudo determinar por qué el primer oficial activó el interruptor EFI antes del accidente; sin embargo, el ciclo del interruptor EFI en el 767 generalmente se hace para resolver el borrado intermitente de la pantalla y no cambia la fuente de los datos que se muestran en la pantalla, y la NTSB concluyó que "cualquier anomalía en la pantalla EFIS que experimentó el FO [primer oficial] se resolvió a satisfacción de ambos miembros de la tripulación (por el ciclo del interruptor EFI por parte del OC) antes de que ocurrieran los eventos relacionados con la secuencia del accidente ".

Problemas de entrenamiento de la tripulación de vuelo

La NTSB señaló que ambos pilotos tenían dificultades en su entrenamiento. El capitán Blakely experimentó dificultades durante el entrenamiento para su habilitación de tipo en el 767. El 31 de octubre de 2015, fue declarado no apto para un checkride debido a comentarios insatisfactorios sobre su entrenamiento que incluían lo siguiente:

  • Permitir que la velocidad del aire exceda los límites de los flaps durante el entrenamiento de recuperación de pérdida
  • Olvidar establecer la altitud de aproximación frustrada
  • Dificultades para realizar aproximaciones frustradas

Blakely se sometió a un entrenamiento de recuperación al día siguiente, el 1 de noviembre, esta vez con resultados satisfactorios. Al día siguiente, recibió su checkride 767 y recibió su habilitación de tipo en el avión dos días después. A pesar de las mejoras de Blakely, Atlas Air lo colocó en el programa de vigilancia de competencia de piloto (PWP) debido a sus problemas de entrenamiento.

El primer oficial Aska también había experimentado dificultades de entrenamiento con Atlas Air, más que Blakely. También había registrado fallas en la capacitación con empleadores anteriores. Otro capitán de Atlas Air 767 que había volado con Aska lo describió como un "buen tipo" y "definitivamente en la mitad superior de la gente con la que he volado", aunque no mencionó ningún problema con respecto al entrenamiento. Los primeros problemas de Aska se informaron en julio de 2017, el mismo mes en que se unió a Atlas Air, cuando se le negó un examen oral por su calificación de tipo en el 767 porque necesitaba capacitación en remediación. Tras la formación, aprobó el examen oral. Luego, Aska pasó por cinco sesiones de simulador de vuelo de base fija (sin movimiento) , experimentó dificultades con los procedimientos normales y se sometió a más entrenamiento de remediación. En agosto, luego de dos sesiones de entrenamiento con simulador de vuelo completo, el compañero de simulador de Aska se quejó de que lo estaban "reteniendo". Atlas Air finalmente tuvo que reiniciar el entrenamiento en simulador de vuelo completo para Aska porque ningún otro piloto permaneció en su clase de entrenamiento para asociarse con él.

El primer checkride de Aska en la aeronave terminó en falla debido a una mala gestión de los recursos de la tripulación (CRM) y un control inadecuado de la aeronave. Su examinador lo describió como estresado y sin conciencia de la situación . Aska se sometió a un entrenamiento de recuperación el 25 de septiembre y al día siguiente, volvió a intentar con éxito su checkride, recibiendo su habilitación de tipo en la aeronave.

Los investigadores concluyeron que Aska había ocultado deliberadamente su irregular historial de entrenamiento cuando se entrevistó con Atlas Air, aprovechando las deficiencias en la base de datos de registros de pilotos de la FAA, que fue criticada por la NTSB. Una enmienda de 2010 a la Ley de mejora del registro de pilotos (PRIA) aprobada después del accidente de 2009 del vuelo 3407 de Colgan Air requirió que la FAA registre las fallas de entrenamiento en la base de datos; sin embargo, esta disposición no se había implementado completamente debido a preocupaciones de privacidad y oposición de la industria, particularmente de los operadores de aviación comercial que se opusieron a los estrictos requisitos de mantenimiento de registros del programa. Atlas Air también fue criticado por su dependencia de agentes en lugar de especialistas en operaciones de vuelo para verificar los antecedentes de entrenamiento de los pilotos que contrató.

La NTSB recomendó que los pilotos del 767 y el Boeing 757 similar fueran entrenados para reconocer y recuperarse de la activación inadvertida del modo de ida y vuelta, pero también concluyó que los datos disponibles sugerían que dicha activación era un "evento raro y típicamente benigno".

Ver también

Referencias

Dominio publico Este artículo incorpora  material de dominio público de sitios web o documentos de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte .

enlaces externos

Junta de Seguridad de Transportación Nacional

Otros medios