Reemplazo de válvula aórtica percutánea - Percutaneous aortic valve replacement

El reemplazo de válvula aórtica percutánea ( PAVR ), también conocido como implante de válvula aórtica percutánea ( PAVI ), implante de válvula aórtica transcatéter ( TAVI ) o reemplazo de válvula aórtica transcatéter ( TAVR ), es el reemplazo de la válvula aórtica del corazón a través de los vasos sanguíneos ( a diferencia del reemplazo valvular mediante cirugía a corazón abierto ). La válvula de reemplazo se administra a través de uno de varios métodos de acceso: transfemoral (en la parte superior de la pierna), transapical (a través de la pared del corazón), subclavia (debajo de la clavícula), aórtica directa (a través de una incisión quirúrgica mínimamente invasiva en la aorta). ) y transcava (de un orificio temporal en la aorta cerca del ombligo a través de una vena en la parte superior de la pierna), entre otros.

La estenosis aórtica sintomática grave conlleva un mal pronóstico. En la actualidad, no existe una cura médica, por lo que el momento del reemplazo de la válvula aórtica es la decisión más importante que deben tomar estos pacientes. Hasta hace poco, el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica era el estándar de atención en adultos con estenosis aórtica sintomática grave. Sin embargo, los riesgos asociados con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica aumentan en pacientes de edad avanzada y aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica grave o enfermedad arterial coronaria concomitante , así como en personas con comorbilidades como enfermedad cerebrovascular y arterial periférica , enfermedad renal crónica y enfermedad respiratoria crónica. disfunción.

Usos médicos

Los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50% a los 2 años sin intervención. En pacientes que se consideran de riesgo demasiado alto para la cirugía a corazón abierto, TAVR reduce significativamente las tasas de muerte y síntomas cardíacos. En la actualidad, la TAVR no se recomienda de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo a favor del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, sin embargo, se ofrece cada vez más a los pacientes de riesgo intermedio, según estudios recientes que demuestran que no es inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

La TAVR transapical está reservada para pacientes para quienes otros enfoques no son factibles: una Recomendación Rápida de BMJ basada en la evidencia hizo una fuerte recomendación contra la TAVR transapical en personas que también son candidatas para TAVR transfemoral o cirugía. Las personas que tienen la opción de TAVR transfemoral o reemplazo quirúrgico probablemente elijan cirugía si son menores de 75 años y TAVR transfemoral si son mayores de 75. El fundamento de las recomendaciones basadas en la edad es que se sabe que los reemplazos quirúrgicos de la válvula aórtica son Durable a largo plazo (promedio de durabilidad de 20 años), por lo que las personas con una esperanza de vida más larga corren un mayor riesgo si la durabilidad del TAVR es peor que la cirugía.

Dispositivos

La válvula aórtica transcatéter CoreValve de Medtronic está construida con un marco de nitinol autoexpandible y se administra a través de la arteria femoral. Este dispositivo recibió la aprobación de la FDA en enero de 2014.

El sistema Lotus Valve de Boston Scientific recibió la aprobación CE en octubre de 2013. Permite evaluar y evaluar la posición final antes del lanzamiento y ha sido diseñado para minimizar la regurgitación.

La válvula aórtica pórtico transcatéter de St Jude Medical recibió la aprobación de la marca CE europea en diciembre de 2013. La válvula se puede reposicionar antes de su liberación para garantizar una colocación precisa y ayudar a mejorar los resultados del paciente.

La válvula aórtica Sapien de Edwards está hecha de tejido pericárdico bovino y se implanta mediante un sistema de administración basado en catéter . Está aprobado por la FDA para su uso en EE. UU.

Implantación

Los dispositivos se implantan sin cirugía a corazón abierto. El sistema de administración de la válvula se inserta en el cuerpo, la válvula se coloca y luego se implanta dentro de la válvula aórtica enferma, y ​​luego se retira el sistema de administración. El sistema de administración basado en catéter se puede insertar en el cuerpo desde uno de varios sitios.

El abordaje transfemoral requiere que el catéter y la válvula se inserten a través de la arteria femoral. Al igual que en los procedimientos de colocación de endoprótesis en las arterias coronarias, se accede a este a través de una pequeña incisión en la ingle, a través de la cual el sistema de administración se alimenta lentamente a lo largo de la arteria hasta la posición correcta en la válvula aórtica. En algunas circunstancias, puede ser necesaria una incisión más grande en la ingle.

En el abordaje transapical, el catéter y la válvula se insertan a través de la punta del corazón hasta el ventrículo izquierdo. Bajo anestesia general, se hace una pequeña incisión quirúrgica entre las costillas, seguida de una pequeña punción en el corazón. Luego, el sistema de administración se alimenta lentamente a la posición correcta en la válvula aórtica. Luego, se sutura la punción en el corazón.

En el abordaje transaórtico, el catéter y la válvula se insertan a través de la parte superior del tórax derecho. Bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión quirúrgica a lo largo de la parte superior del esternón derecho, seguida de una pequeña punción de la aorta. Luego, el sistema de administración se alimenta lentamente a la posición correcta en la válvula aórtica. A continuación, se sutura el orificio de la aorta.

El abordaje transcavo se ha aplicado a un número menor de pacientes que no son elegibles para abordajes transfemorales, transapicales o transaórticos. En el abordaje transcava, se inserta un tubo a través de la vena femoral en lugar de la arteria femoral, y se usa un alambre pequeño para cruzar desde la vena cava inferior a la aorta abdominal adyacente. Una vez que el alambre está atravesado, se usa un tubo grande para colocar la válvula cardíaca transcatéter a través de la vena femoral y la vena cava inferior hacia la aorta y de allí al corazón. Por lo demás, esto se asemeja al abordaje transfemoral. Posteriormente, el orificio de la aorta se cierra con un dispositivo de nitinol autodestructor diseñado para cerrar los orificios del corazón.

En el abordaje subclavio, se hace una incisión debajo de la clavícula bajo anestesia general y el sistema de administración avanza hasta la posición correcta en la válvula aórtica. A continuación, se retira el sistema de administración y se sutura la incisión para cerrarla.

Complicaciones

Cuando se realiza la cirugía PAVR un aspecto importante y difícil que afecta al paciente es la orientación, uniformidad y profundidad a la que se inserta. Cuando la válvula no se inserta correctamente, cuando hay un sellado incompleto entre la válvula cardíaca nativa y la válvula con stent, puede ocurrir una fuga paravalvular (PVL). Las propiedades clave asociadas con la fuga paravalvular son el volumen de regurgitación, la ubicación del orificio PVL (anterior o posterior) y los efectos dinámicos de fluidos asociados que se producen a partir de las interacciones entre el flujo regurgitado y el flujo transmitral normal.

Morisawa y col. realizó un análisis cuantitativo para determinar cómo el flujo de PVL afectaba el flujo transmitral normal basado en tres situaciones in vitro diferentes : sin PVL, PVL de orificio anterior y PVL de orificio posterior. Los resultados mostraron que, si bien los dos casos de PVL impactaron negativamente la dinámica de fluidos del flujo transmitral normal visto en el caso sin PVL, la PVL del orificio posterior fue el peor de los casos. El PVL del orificio posterior condujo a una mayor circulación y energía cinética que se traduce en requerir que el corazón trabaje más y consuma más energía para mantener las funciones corporales normales.

Historia

El procedimiento del catéter fue inventado y desarrollado en el Hospital Universitario de Aarhus Dinamarca en 1989 por Henning Rud Andersen, quien realizó las primeras implantaciones de animales el mismo año. La primera implantación en un paciente fue realizada el 16 de abril de 2002 por Alain Cribier en el Hospital Charles Nicolle, en la Universidad de Rouen , Francia. Los expertos en tecnología Stan Rowe y Stan Rabinowitz se asociaron con los médicos Alain Cribier , Mehmet Oz y Marty Leon, este último par en NewYork-Presbyterian , y otros para crear Percutánea Valve Technologies (PVT) en 2002. La compañía fue adquirida por Edwards Lifesciences en 2004 y se convirtió en la válvula Sapien, el primer dispositivo de válvula aórtica en recibir la aprobación de la FDA. Recibió la aprobación de la FDA en noviembre de 2011 para su uso en pacientes inoperables y en octubre de 2012 para su uso en pacientes con alto riesgo quirúrgico. El dispositivo es eficaz para mejorar el funcionamiento de los pacientes con estenosis aórtica grave. Ahora está aprobado en más de 50 países.

Mick Jagger se sometió al procedimiento en marzo de 2019 en NewYork – Presbyterian . Se dijo que esto había aumentado la conciencia pública.

Referencias

Otras lecturas

• Otto, Catherine M .; Kumbhani, Dharam J .; Alexander, Karen P .; Calhoon, John H .; Desai, Milind Y .; Kaul, Sanjay; Lee, James C .; Ruiz, Carlos E .; Vassileva, Christina M. (enero de 2017). "Vía de decisión de consenso de expertos ACC 2017 para el reemplazo de la válvula aórtica percutánea en el tratamiento de adultos con estenosis aórtica" . Revista del Colegio Americano de Cardiología . 69 (10): 1313-1346. doi : 10.1016 / j.jacc.2016.12.006 . PMID  28063810 .
• van Herwerden L, Serruys P (2002). "Implante de válvula percutánea: ¿regreso al futuro?" . Eur Heart J . 23 (18): 1415–6. doi : 10.1053 / euhj.2002.3305 . PMID  12208220 .