Contusión pulmonar - Pulmonary contusion
| Contusión pulmonar o contusión pulmonar | |
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| Otros nombres | Contusión pulmonar |
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| Una tomografía computarizada que muestra una contusión pulmonar (flecha roja) acompañada de una fractura costal (flecha violeta) | |
| Especialidad | Medicina de emergencia |
Una contusión pulmonar , también conocida como contusión pulmonar , es un hematoma en el pulmón causado por un traumatismo en el pecho . Como resultado del daño a los capilares , la sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases , lo que puede conducir a niveles inadecuados de oxígeno ( hipoxia ). A diferencia de la laceración pulmonar , otro tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no implica un corte o desgarro del tejido pulmonar.
Una contusión pulmonar suele ser causada directamente por un traumatismo cerrado, pero también puede ser el resultado de lesiones por explosión o una onda de choque asociada con un traumatismo penetrante . Con el uso de explosivos durante la Primera y Segunda Guerra Mundial, la contusión pulmonar resultante de las explosiones ganó reconocimiento. En la década de 1960 su ocurrencia en la población civil comenzó a recibir un mayor reconocimiento, en cuyos casos suele ser provocada por accidentes de tráfico. El uso de cinturones de seguridad y airbags reduce el riesgo para los ocupantes del vehículo.
El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la causa de la lesión, el examen físico y la radiografía de tórax . Los signos y síntomas típicos incluyen efectos directos del trauma físico, como dolor de pecho y tos con sangre , así como signos de que el cuerpo no está recibiendo suficiente oxígeno, como la cianosis . La contusión suele curarse por sí sola con cuidados de apoyo. A menudo, no se necesita nada más que oxígeno suplementario y una estrecha vigilancia; sin embargo, es posible que se requieran cuidados intensivos . Por ejemplo, si la respiración está gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica . Es posible que se requiera reposición de líquidos para asegurar un volumen sanguíneo adecuado, pero los líquidos se administran con cuidado, ya que la sobrecarga de líquidos puede empeorar el edema pulmonar , que puede ser letal.
La gravedad varía de leve a grave: las pequeñas contusiones pueden tener poco o ningún impacto en la salud, sin embargo, la contusión pulmonar es el tipo más común de traumatismo torácico potencialmente letal. Ocurre en 30 a 75% de las lesiones torácicas graves. El riesgo de muerte después de una contusión pulmonar está entre el 14 y el 40%. La contusión pulmonar suele ir acompañada de otras lesiones. Aunque las lesiones asociadas son a menudo la causa de muerte, se cree que la contusión pulmonar causa la muerte directamente en una cuarta parte o la mitad de los casos. Los niños corren un riesgo especialmente alto de sufrir la lesión porque la relativa flexibilidad de sus huesos evita que la pared torácica absorba la fuerza de un impacto, lo que hace que se transmita al pulmón. La contusión pulmonar se asocia con complicaciones que incluyen neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda , y puede causar discapacidad respiratoria a largo plazo.
Clasificación
La contusión y la laceración pulmonares son lesiones del tejido pulmonar. La laceración pulmonar , en la que se desgarra o corta tejido pulmonar, se diferencia de la contusión pulmonar en que la primera implica la alteración de la arquitectura macroscópica del pulmón, mientras que la segunda no. Cuando las laceraciones se llenan de sangre, el resultado es un hematoma pulmonar , una acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar. La contusión implica hemorragia en los alvéolos (pequeños sacos llenos de aire responsables de absorber oxígeno), pero un hematoma es un coágulo de sangre discreto que no se intercala con tejido pulmonar. Un pulmón colapsado puede ocurrir cuando la cavidad pleural (el espacio fuera del pulmón) acumula sangre ( hemotórax ) o aire ( neumotórax ) o ambos ( hemoneumotórax ). Estas condiciones no implican de manera inherente daño al tejido pulmonar en sí, pero pueden estar asociadas con él. Las lesiones de la pared torácica también son distintas de las lesiones pulmonares, pero pueden estar asociadas a ellas. Las lesiones de la pared torácica incluyen fracturas costales y tórax inestable , en las que se rompen varias costillas, de modo que un segmento de la caja torácica se desprende del resto de la pared torácica y se mueve de forma independiente.
Signos y síntomas
La presentación puede ser sutil; las personas con contusión leve pueden no tener ningún síntoma. Sin embargo, la contusión pulmonar se asocia frecuentemente con signos (indicaciones objetivas) y síntomas (estados subjetivos), incluidos los indicativos de la propia lesión pulmonar y de las lesiones acompañantes. Debido a que el intercambio de gases está alterado, comúnmente se asocian signos de baja saturación de oxígeno en sangre , como concentraciones bajas de oxígeno en los gases en sangre arterial y cianosis (color azulado de la piel y las membranas mucosas). Es común observar disnea (respiración dolorosa o dificultad para respirar) y la tolerancia al ejercicio puede disminuir. Otros signos son la respiración rápida y la frecuencia cardíaca rápida . Con contusiones más graves, los ruidos respiratorios que se escuchan a través de un estetoscopio pueden disminuir o pueden presentarse estertores (un crujido anormal en el pecho que acompaña a la respiración). Las personas con contusiones graves pueden tener broncorrea (producción de esputo acuoso ). Sibilancias y tos son otros signos. La tos con sangre o esputo sanguinolento está presente hasta en la mitad de los casos. El gasto cardíaco (el volumen de sangre bombeada por el corazón) puede reducirse y con frecuencia se presenta hipotensión (presión arterial baja). El área de la pared torácica cercana a la contusión puede estar sensible o dolorosa debido a la lesión asociada de la pared torácica.
Los signos y síntomas tardan en desarrollarse y hasta la mitad de los casos son asintomáticos en la presentación inicial. Cuanto más grave sea la lesión, más rápidamente se harán evidentes los síntomas. En casos graves, los síntomas pueden aparecer tan pronto como tres o cuatro horas después del trauma. La hipoxemia (baja concentración de oxígeno en la sangre arterial) suele empeorar progresivamente durante 24 a 48 horas después de la lesión. En general, la contusión pulmonar tiende a empeorar lentamente durante unos días, pero también puede causar un deterioro rápido o la muerte si no se trata.
Causas
La contusión pulmonar es la lesión más común que se encuentra en el traumatismo torácico cerrado y ocurre en 25 a 35% de los casos. Por lo general, se debe a la rápida desaceleración que se produce cuando el pecho en movimiento golpea un objeto fijo. Aproximadamente el 70% de los casos son el resultado de colisiones de vehículos motorizados, la mayoría de las veces cuando el pecho golpea el interior del automóvil. Caídas, agresiones y lesiones deportivas son otras causas. La contusión pulmonar también puede ser causada por explosiones; los órganos más vulnerables a las lesiones por explosión son los que contienen gas, como los pulmones. El pulmón explosivo es una contusión pulmonar grave, sangrado o edema con daño a los alvéolos y vasos sanguíneos, o una combinación de estos. Esta es la principal causa de muerte entre las personas que inicialmente sobreviven a una explosión. A diferencia de otros mecanismos de lesión en los que la contusión pulmonar se encuentra a menudo junto con otras lesiones, las explosiones pueden causar una contusión pulmonar sin dañar la pared torácica.
Además del traumatismo cerrado , el traumatismo penetrante puede provocar una contusión pulmonar. La contusión resultante de la penetración de un proyectil que se mueve rápidamente suele rodear el camino a lo largo del cual viajó el proyectil a través del tejido. La onda de presión empuja al tejido a apartarse, creando una cavidad temporal ; el tejido vuelve fácilmente a su lugar, pero está dañado. Las contusiones pulmonares que acompañan a las heridas por arma de fuego y cuchillo no suelen ser lo suficientemente graves como para tener un efecto importante en el resultado; Los traumatismos penetrantes provocan un daño pulmonar menos generalizado que los traumatismos cerrados. Una excepción son las heridas de escopeta, que pueden dañar gravemente grandes áreas de tejido pulmonar a través de un mecanismo de lesión por explosión.
Mecanismo
Los procesos físicos detrás de la contusión pulmonar son poco conocidos. Sin embargo, se sabe que el tejido pulmonar puede aplastarse cuando la pared torácica se dobla hacia adentro con el impacto. Se han sugerido otros tres posibles mecanismos: el efecto de inercia , el efecto de desconchado y el efecto de implosión .
- En el efecto inercial , el tejido alveolar más ligero se separa de las estructuras hiliares más pesadas , un efecto similar a la lesión axonal difusa en una lesión en la cabeza. Es el resultado del hecho de que diferentes tejidos tienen diferentes densidades y, por lo tanto, diferentes tasas de aceleración o desaceleración.
- En el efecto de desconchado , el tejido pulmonar estalla o se corta donde una onda de choque se encuentra con el tejido pulmonar, en las interfaces entre el gas y el líquido. Las paredes alveolares forman una interfaz gas-líquido con el aire en los alvéolos. El efecto de desconchado se produce en zonas con grandes diferencias de densidad; las partículas del tejido más denso se astillan (lanzan) a las partículas menos densas.
- El efecto de implosión ocurre cuando una onda de presión atraviesa un tejido que contiene burbujas de gas: las burbujas primero implosionan, luego rebotan y se expanden más allá de su volumen original. Las burbujas de aire causan muchas explosiones diminutas, lo que da como resultado daño tisular; la sobreexpansión de las burbujas de gas se estira y desgarra los alvéolos. Se cree que este efecto ocurre microscópicamente cuando la presión en las vías respiratorias aumenta bruscamente.
Por lo general, la contusión ocurre en el pulmón directamente debajo del sitio del impacto, pero, al igual que con la lesión cerebral traumática , también puede ocurrir una contusión en contragolpe en el sitio opuesto al impacto. Un golpe en la parte frontal del tórax puede causar una contusión en la parte posterior de los pulmones porque una onda de choque viaja a través del tórax y golpea la parte posterior curva de la pared torácica; esto refleja la energía en la parte posterior de los pulmones, concentrándola. (Un mecanismo similar puede ocurrir en la parte frontal de los pulmones cuando se golpea la espalda).
La cantidad de energía transferida al pulmón está determinada en gran parte por la distensibilidad (flexibilidad) de la pared torácica. El pecho de los niños es más flexible porque sus costillas son más elásticas y hay menos osificación de su cartílago intercostal . Por lo tanto, las paredes de su pecho se doblan, absorbiendo menos fuerza y transmitiendo más a los órganos subyacentes. La pared torácica más huesuda de un adulto absorbe más fuerza en sí misma en lugar de transmitirla. Por lo tanto, los niños suelen tener contusiones pulmonares sin fracturas que los cubran, mientras que las personas mayores tienen más probabilidades de sufrir fracturas que contusiones. Un estudio encontró que las contusiones pulmonares iban acompañadas de fracturas el 62% de las veces en niños y el 80% de las veces en adultos.
Fisiopatología
La contusión pulmonar provoca sangrado y fuga de líquido al tejido pulmonar, que puede endurecerse y perder su elasticidad normal. El contenido de agua del pulmón aumenta durante las primeras 72 horas después de la lesión, lo que puede conducir a un franco edema pulmonar en casos más graves. Como resultado de estos y otros procesos patológicos, la contusión pulmonar progresa con el tiempo y puede provocar hipoxia (oxígeno insuficiente).
Sangrado y edema
En las contusiones, los capilares desgarrados pierden líquido en los tejidos que los rodean. La membrana entre los alvéolos y los capilares se rompe; El daño a esta membrana capilar-alveolar y a los vasos sanguíneos pequeños hace que la sangre y los líquidos se filtren hacia los alvéolos y el espacio intersticial (el espacio que rodea a las células) del pulmón. Con un traumatismo más severo, hay una mayor cantidad de edema, sangrado y desgarro de los alvéolos. La contusión pulmonar se caracteriza por microhemorragias (pequeñas hemorragias) que ocurren cuando los alvéolos se separan traumáticamente de las estructuras de las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. La sangre se acumula inicialmente en el espacio intersticial y luego se produce edema una o dos horas después de la lesión. Un área de sangrado en el pulmón contuso suele estar rodeada por un área de edema. En el intercambio normal de gases , el dióxido de carbono se difunde a través del endotelio de los capilares, el espacio intersticial y el epitelio alveolar; el oxígeno se difunde en la otra dirección. La acumulación de líquido interfiere con el intercambio de gases y puede hacer que los alvéolos se llenen de proteínas y colapsen debido al edema y al sangrado. Cuanto mayor sea el área de la lesión, más grave será el compromiso respiratorio.
Consolidación y colapso
La contusión pulmonar puede causar la consolidación de partes del pulmón , el colapso de los alvéolos y la aparición de atelectasia (colapso pulmonar parcial o total). La consolidación ocurre cuando las partes del pulmón que normalmente están llenas de aire se llenan con material de la condición patológica, como sangre. Durante un período de horas después de la lesión, los alvéolos del área lesionada se engrosan y pueden consolidarse. Una disminución en la cantidad de tensioactivo producido también contribuye al colapso y consolidación de los alvéolos; la inactivación del tensioactivo aumenta su tensión superficial . También puede producirse una reducción de la producción de tensioactivo en el tejido circundante que no se lesionó originalmente.
La inflamación de los pulmones, que puede ocurrir cuando los componentes de la sangre ingresan al tejido debido a una contusión, también puede causar el colapso de partes del pulmón. Los macrófagos , neutrófilos y otras células inflamatorias y componentes sanguíneos pueden ingresar al tejido pulmonar y liberar factores que provocan inflamación, lo que aumenta la probabilidad de insuficiencia respiratoria. En respuesta a la inflamación, se produce un exceso de moco , que puede taponar partes del pulmón y provocar su colapso. Incluso cuando solo se lesiona un lado del pecho, la inflamación también puede afectar el otro pulmón. El tejido pulmonar sano puede desarrollar edema, engrosamiento de los tabiques de los alvéolos y otros cambios. Si esta inflamación es lo suficientemente grave, puede provocar una disfunción de los pulmones como la que se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Desajuste de ventilación / perfusión
Normalmente, la relación entre ventilación y perfusión es de uno a uno; el volumen de aire que entra en los alvéolos ( ventilación ) es aproximadamente igual al de la sangre en los capilares que los rodean ( perfusión ). Esta proporción se reduce en la contusión pulmonar; los alvéolos llenos de líquido no pueden llenarse de aire, el oxígeno no satura completamente la hemoglobina y la sangre sale del pulmón sin estar completamente oxigenada. El inflado insuficiente de los pulmones, que puede ser el resultado de una ventilación mecánica inadecuada o una lesión asociada, como un tórax inestable, también puede contribuir al desajuste de la ventilación / perfusión. A medida que aumenta el desajuste entre ventilación y perfusión, se reduce la saturación de oxígeno en sangre. La vasoconstricción pulmonar hipóxica, en la que los vasos sanguíneos cercanos a los alvéolos hipóxicos se contraen (estrechan su diámetro) en respuesta a la disminución de los niveles de oxígeno, puede ocurrir en la contusión pulmonar. La resistencia vascular aumenta en la parte contusa del pulmón, lo que conduce a una disminución en la cantidad de sangre que fluye hacia él, dirigiendo la sangre a áreas mejor ventiladas. Aunque reducir el flujo de sangre a los alvéolos no ventilados es una forma de compensar el hecho de que la sangre que pasa por los alvéolos no ventilados no se oxigena, la oxigenación de la sangre sigue siendo más baja de lo normal. Si es lo suficientemente grave, la hipoxemia resultante del líquido en los alvéolos no se puede corregir con solo administrar oxígeno suplementario; este problema es la causa de una gran parte de las muertes que resultan de un trauma.
Diagnóstico
Para diagnosticar la contusión pulmonar, los profesionales de la salud utilizan pistas de un examen físico, información sobre el evento que causó la lesión y radiografías . También se pueden utilizar los resultados de laboratorio; por ejemplo, los gases en sangre arterial pueden mostrar oxígeno insuficiente y dióxido de carbono excesivo incluso en alguien que recibe oxígeno suplementario. Sin embargo, es posible que los niveles de gases en sangre no muestren anomalías en las primeras etapas del curso de la contusión pulmonar.
radiografía
La radiografía de tórax es el método más común utilizado para el diagnóstico y puede usarse para confirmar un diagnóstico ya realizado utilizando signos clínicos . Las áreas consolidadas aparecen blancas en una película de rayos X. La contusión no suele estar restringida por los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos del pulmón. La apariencia radiográfica de la contusión pulmonar es similar a la de la aspiración , y la presencia de hemotórax o neumotórax puede ocultar la contusión en una radiografía. Los signos de contusión que progresan después de 48 horas después de la lesión probablemente se deban en realidad a aspiración, neumonía o SDRA.
Aunque la radiografía de tórax es una parte importante del diagnóstico, a menudo no es lo suficientemente sensible como para detectar la afección temprano después de la lesión. En un tercio de los casos, la contusión pulmonar no es visible en la primera radiografía de tórax realizada. Se necesitan un promedio de seis horas para que las regiones blancas características aparezcan en una radiografía de tórax, y es posible que la contusión no se vuelva aparente durante 48 horas. Cuando una contusión pulmonar es aparente en una radiografía, sugiere que el trauma en el tórax fue severo y que una tomografía computarizada podría revelar otras lesiones que se pasaron por alto con la radiografía.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) es una prueba más sensible para la contusión pulmonar y puede identificar lesiones abdominales , torácicas u otras lesiones que acompañan a la contusión. En un estudio, la radiografía de tórax detectó contusiones pulmonares en el 16,3% de las personas con traumatismo cerrado grave, mientras que la TC las detectó en el 31,2% de las mismas personas. A diferencia de los rayos X, la tomografía computarizada puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión. Sin embargo, tanto en la radiografía como en la TC, una contusión puede volverse más visible durante las primeras 24 a 48 horas después del traumatismo a medida que avanza la hemorragia y el edema en los tejidos pulmonares. La tomografía computarizada también ayuda a determinar el tamaño de una contusión, lo cual es útil para determinar si un paciente necesita ventilación mecánica; un mayor volumen de pulmón contuso en la tomografía computarizada se asocia con una mayor probabilidad de que se necesite ventilación. Las tomografías computarizadas también ayudan a diferenciar entre contusión y hematoma pulmonar , que pueden ser difíciles de diferenciar de otra manera. Sin embargo, las contusiones pulmonares que son visibles en la TC pero no en la radiografía de tórax no suelen ser lo suficientemente graves como para afectar el resultado o el tratamiento.
Ultrasonido
La ecografía pulmonar , realizada a pie de cama o en el lugar del accidente, se está explorando como diagnóstico de contusión pulmonar. Su uso aún no está muy extendido, limitándose a instalaciones que se sienten cómodas con su uso para otras aplicaciones, como neumotórax, manejo de la vía aérea y hemotórax. Se ha encontrado que la precisión es comparable a la exploración por TC .
Prevención
La prevención de la contusión pulmonar es similar a la de otros traumatismos torácicos. Las bolsas de aire en combinación con los cinturones de seguridad pueden proteger a los ocupantes del vehículo al evitar que el pecho golpee el interior del vehículo durante una colisión y al distribuir las fuerzas involucradas en el choque de manera más uniforme por todo el cuerpo. Sin embargo, en casos raros, un airbag provoca una contusión pulmonar en una persona que no está en la posición adecuada cuando se despliega. Los sistemas de sujeción para niños, como los asientos de coche, protegen a los niños de las contusiones pulmonares en colisiones de vehículos. Existe equipo para su uso en algunos deportes para prevenir lesiones en el pecho y los pulmones; por ejemplo, en el softbol, el receptor está equipado con un protector de pecho. Los atletas que no usan dicho equipo, como los jugadores de baloncesto, pueden ser entrenados para proteger su pecho de los impactos. Las prendas de protección también pueden prevenir la contusión pulmonar en explosiones. Aunque la armadura corporal tradicional hecha de placas rígidas u otros materiales pesados protege de los proyectiles generados por una explosión, no protege contra la contusión pulmonar, porque no evita que la onda de choque de la explosión se transfiera al pulmón. Se han diseñado chalecos antibalas especiales para personal militar con alto riesgo de sufrir lesiones por explosión; Estas prendas pueden evitar que una onda de choque se propague a través de la pared torácica hasta el pulmón y, por lo tanto, protegen a los usuarios de lesiones pulmonares por explosión. Estas prendas alternan capas de materiales con alta y baja impedancia acústica (producto de la densidad de un material y la velocidad de una onda a través de él) para "desacoplar" la onda expansiva, evitando su propagación a los tejidos.
Tratamiento
No se conoce ningún tratamiento que acelere la curación de una contusión pulmonar; el cuidado principal es de apoyo. Se intenta descubrir las lesiones que acompañan a la contusión, prevenir lesiones adicionales y brindar atención de apoyo mientras se espera que la contusión sane. También se requiere monitoreo, incluido el seguimiento del equilibrio de líquidos , la función respiratoria y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso, ya que la condición del paciente puede empeorar progresivamente. El seguimiento de complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda es de vital importancia. El tratamiento tiene como objetivo prevenir la insuficiencia respiratoria y asegurar una adecuada oxigenación de la sangre . Se puede administrar oxígeno suplementario y se puede calentar y humedecer. Cuando la contusión no responde a otros tratamientos, se puede usar oxigenación membranosa extracorpórea , bombeando sangre del cuerpo a una máquina que lo oxigena y elimina el dióxido de carbono antes de bombearlo nuevamente.
Ventilación
La ventilación con presión positiva , en la que se fuerza el aire a los pulmones, es necesaria cuando la oxigenación está significativamente alterada. La ventilación con presión positiva no invasiva , incluida la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP), se puede utilizar para mejorar la oxigenación y tratar la atelectasia: se inyecta aire en las vías respiratorias a una presión prescrita a través de una mascarilla. La ventilación no invasiva tiene ventajas sobre los métodos invasivos porque no conlleva el riesgo de infección que tiene la intubación y permite toser, tragar y hablar con normalidad. Sin embargo, la técnica puede causar complicaciones; puede forzar la entrada de aire en el estómago o provocar la aspiración del contenido del estómago, especialmente cuando el nivel de conciencia está disminuido.
Las personas con signos de respiración u oxigenación inadecuadas pueden necesitar ser intubados y ventilados mecánicamente . La ventilación mecánica tiene como objetivo reducir el edema pulmonar y aumentar la oxigenación. La ventilación puede reabrir los alvéolos colapsados, pero es dañino que se abran repetidamente, y la ventilación con presión positiva también puede dañar el pulmón al inflarlo en exceso. La intubación normalmente se reserva para cuando ocurren problemas respiratorios, pero las contusiones más importantes requieren intubación, y se puede hacer temprano en anticipación a esta necesidad. Las personas con contusión pulmonar que son especialmente propensas a necesitar ventilación incluyen aquellas con enfermedad pulmonar grave previa o problemas renales; los ancianos; aquellos con un nivel de conciencia reducido; aquellos con niveles bajos de oxígeno en sangre o altos niveles de dióxido de carbono; y los que se someterán a operaciones con anestesia . Las contusiones más grandes se han correlacionado con la necesidad de ventilación durante períodos de tiempo más prolongados.
La contusión pulmonar o sus complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden hacer que los pulmones pierdan la distensibilidad (rigidez), por lo que pueden ser necesarias presiones más altas para proporcionar cantidades normales de aire y oxigenar la sangre de manera adecuada. La presión positiva al final de la espiración (PEEP), que suministra aire a una determinada presión al final del ciclo espiratorio, puede reducir el edema y evitar que los alvéolos colapsen. La PEEP se considera necesaria con ventilación mecánica; sin embargo, si la presión es demasiado grande, puede expandir el tamaño de la contusión y lesionar el pulmón. Cuando la distensibilidad del pulmón lesionado difiere significativamente de la del ileso, los pulmones se pueden ventilar independientemente con dos ventiladores para suministrar aire a diferentes presiones; esto ayuda a evitar lesiones por inflado excesivo al tiempo que proporciona una ventilación adecuada.
Terapia de fluidos
La administración de fluidoterapia en personas con contusión pulmonar es controvertida. El exceso de líquido en el sistema circulatorio ( hipervolemia ) puede empeorar la hipoxia porque puede provocar una fuga de líquido de los capilares lesionados (edema pulmonar), que son más permeables de lo normal. Sin embargo, el volumen sanguíneo bajo ( hipovolemia ) resultante de la insuficiencia de líquido tiene un impacto aún peor, causando potencialmente un shock hipovolémico ; para las personas que han perdido grandes cantidades de sangre, es necesaria la reanimación con líquidos. Gran parte de la evidencia que respalda la idea de que los líquidos deben evitarse a las personas con contusión pulmonar provienen de estudios en animales, no de ensayos clínicos con humanos; Los estudios en humanos han tenido hallazgos contradictorios sobre si la reanimación con líquidos empeora la afección. Las recomendaciones actuales sugieren administrar suficiente líquido para asegurar un flujo sanguíneo suficiente, pero no administrar más líquido del necesario. Para las personas que requieren grandes cantidades de líquido intravenoso , se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar para medir la presión dentro de ella. La medición de la presión de la arteria pulmonar permite al médico administrar suficientes líquidos para prevenir el shock sin exacerbar el edema. Los diuréticos , medicamentos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden usar cuando se produce una sobrecarga de líquidos, siempre que no exista un riesgo significativo de shock. La furosemida , un diurético utilizado en el tratamiento de la contusión pulmonar, también relaja el músculo liso de las venas de los pulmones, disminuyendo así la resistencia venosa pulmonar y reduciendo la presión en los capilares pulmonares.
Cuidados de apoyo
La retención de secreciones en las vías respiratorias puede empeorar la hipoxia y provocar infecciones. Por lo tanto, una parte importante del tratamiento es el baño pulmonar , el uso de succión, respiración profunda, tos y otros métodos para eliminar material como moco y sangre de las vías respiratorias. La fisioterapia torácica utiliza técnicas como ejercicios de respiración, estimulación de la tos, succión, percusión, movimiento, vibración y drenaje para eliminar las secreciones de los pulmones, aumentar la oxigenación y expandir las partes colapsadas de los pulmones. Las personas con contusión pulmonar, especialmente aquellas que no responden bien a otros tratamientos, pueden colocarse con el pulmón sano más bajo que el lesionado para mejorar la oxigenación. El aseo pulmonar inadecuado puede provocar neumonía. Las personas que desarrollan infecciones reciben antibióticos. Ningún estudio ha demostrado aún un beneficio de usar antibióticos como medida preventiva antes de que ocurra la infección, aunque algunos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos incluso sin evidencia científica de su beneficio. Sin embargo, esto puede provocar el desarrollo de cepas de bacterias resistentes a los antibióticos , por lo que normalmente se desaconseja administrar antibióticos sin una necesidad clara. Para las personas que tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar infecciones, el esputo se puede cultivar para detectar la presencia de bacterias que causan infecciones; cuando están presentes, se utilizan antibióticos.
El control del dolor es otro medio para facilitar la eliminación de secreciones. Una lesión en la pared torácica puede hacer que la tos sea dolorosa, lo que aumenta la probabilidad de que se acumulen secreciones en las vías respiratorias. Las lesiones torácicas también contribuyen a la hipoventilación (respiración inadecuada) porque el movimiento de la pared torácica involucrado en la respiración adecuada es doloroso. La expansión insuficiente del tórax puede provocar atelectasia , lo que reduce aún más la oxigenación de la sangre. Se pueden administrar analgésicos (medicamentos para el dolor) para reducir el dolor. La inyección de anestésicos en los nervios de la pared torácica, denominada bloqueo nervioso , es otro método para controlar el dolor; esto no deprime la respiración como pueden hacerlo algunos analgésicos.
Pronóstico
La contusión pulmonar generalmente se resuelve por sí sola sin causar complicaciones permanentes; sin embargo, también puede tener efectos nocivos a largo plazo sobre la función respiratoria. La mayoría de las contusiones se resuelven entre cinco y siete días después de la lesión. Los signos detectables por radiografía generalmente desaparecen dentro de los 10 días posteriores a la lesión; cuando no lo son, otras afecciones, como la neumonía, son la causa probable. La enfermedad pulmonar crónica se correlaciona con el tamaño de la contusión y puede interferir con la capacidad de una persona para regresar al trabajo. Puede ocurrir fibrosis de los pulmones, lo que resulta en disnea (dificultad para respirar), baja oxigenación de la sangre y reducción de la capacidad residual funcional hasta seis años después de la lesión. Hasta cuatro años después de la lesión, se ha encontrado una capacidad residual funcional disminuida en la mayoría de los pacientes con contusión pulmonar estudiados. Durante los seis meses posteriores a la contusión pulmonar, hasta el 90% de las personas sufren dificultad para respirar. En algunos casos, la disnea persiste por un período indefinido. La contusión también puede reducir permanentemente la distensibilidad de los pulmones .
Complicaciones
La contusión pulmonar puede resultar en insuficiencia respiratoria; aproximadamente la mitad de estos casos ocurren pocas horas después del trauma inicial. Otras complicaciones graves, que incluyen infecciones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ocurren hasta en la mitad de los casos. Las personas de edad avanzada y las que tenían enfermedades cardíacas, pulmonares o renales antes de la lesión tienen más probabilidades de permanecer más tiempo en el hospital y tener complicaciones por la lesión. Las complicaciones ocurren en el 55% de las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares y en el 13% de las que no las padecen. De las personas con contusión pulmonar sola, el 17% desarrolla SDRA, mientras que el 78% de las personas con al menos dos lesiones adicionales desarrollan la afección. Una contusión más grande se asocia con un mayor riesgo. En un estudio, el 82% de las personas con 20% o más del volumen pulmonar afectado desarrollaron SDRA, mientras que solo el 22% de las personas con menos del 20% lo hizo.
La neumonía , otra posible complicación, se desarrolla hasta en un 20% de las personas con contusión pulmonar. Los pulmones contusionados son menos capaces de eliminar las bacterias que los pulmones no lesionados, lo que los predispone a las infecciones. La intubación y la ventilación mecánica aumentan aún más el riesgo de desarrollar neumonía; el tubo pasa a través de la nariz o la boca hacia las vías respiratorias, lo que potencialmente rastrea las bacterias desde la boca o los senos nasales hacia ellas. Además, la intubación previene la tos, lo que eliminaría las secreciones cargadas de bacterias de las vías respiratorias, y las secreciones se acumulan cerca del manguito del tubo y permitirían que las bacterias crezcan. Cuanto antes se extraiga el tubo endotraqueal , menor será el riesgo de neumonía, pero si se extrae demasiado pronto y hay que volver a colocarlo, aumenta el riesgo de neumonía. Las personas que están en riesgo de aspiración pulmonar (por ejemplo, aquellas con un nivel de conciencia reducido debido a lesiones en la cabeza) son especialmente propensas a contraer neumonía. Al igual que con el SDRA, las posibilidades de desarrollar neumonía aumentan con el tamaño de la contusión. Se ha descubierto que los niños y los adultos tienen tasas similares de complicaciones con la neumonía y el SDRA.
Lesiones asociadas
Se requiere una gran cantidad de fuerza para causar una contusión pulmonar; Es probable que una persona herida con tal fuerza también tenga otros tipos de lesiones. De hecho, la contusión pulmonar se puede utilizar para medir la gravedad del trauma. Hasta tres cuartas partes de los casos se acompañan de otras lesiones torácicas, siendo las más frecuentes el hemotórax y el neumotórax. El tórax inestable generalmente se asocia con una contusión pulmonar significativa, y la contusión, más que la lesión de la pared torácica, es a menudo la principal causa de insuficiencia respiratoria en personas con estas lesiones. Se pueden asociar otras indicaciones de traumatismo torácico , incluida la fractura del esternón y hematomas de la pared torácica. Más de la mitad de las fracturas de la escápula se asocian con contusión pulmonar. La contusión se encuentra con frecuencia debajo de los sitios de fractura. Cuando se acompaña de una fractura, generalmente se concentra en una ubicación específica; la contusión es más difusa cuando no hay fractura. Las laceraciones pulmonares pueden resultar de las mismas fuerzas contundentes o penetrantes que causan la contusión. Las laceraciones pueden provocar hematomas pulmonares; se informa que se desarrollan en 4 a 11% de las contusiones pulmonares.
Epidemiología
La contusión pulmonar se encuentra en 30 a 75% de los casos graves de lesión torácica, lo que la convierte en la lesión grave más común asociada con un traumatismo torácico . De las personas que tienen múltiples lesiones con una puntuación de gravedad de la lesión de más de 15, la contusión pulmonar ocurre en aproximadamente el 17%. Es difícil determinar la tasa de muerte ( mortalidad ) porque la contusión pulmonar rara vez ocurre por sí sola. Por lo general, las muertes de personas con contusión pulmonar son el resultado de otras lesiones, comúnmente una lesión cerebral traumática. Es controvertido si la contusión pulmonar con tórax inestable es un factor importante en la mortalidad por sí solo o si simplemente contribuye a la mortalidad en personas con lesiones múltiples. La tasa de mortalidad estimada por contusión pulmonar varía de 14 a 40%, según la gravedad de la contusión en sí y de las lesiones asociadas. Cuando las contusiones son pequeñas, normalmente no aumentan la posibilidad de muerte o un mal resultado para las personas con traumatismo torácico cerrado; sin embargo, estas posibilidades aumentan con el tamaño de la contusión. Un estudio encontró que el 35% de las personas con múltiples lesiones importantes, incluida la contusión pulmonar, mueren. En otro estudio, el 11% de las personas con contusión pulmonar sola murió, mientras que el número aumentó al 22% en aquellas con lesiones adicionales. Se cree que la contusión pulmonar es la causa directa de muerte en una cuarta parte o la mitad de las personas con lesiones múltiples ( politraumatismo ) que mueren. Un tórax inestable que lo acompaña aumenta la morbilidad y la mortalidad a más del doble que la de la contusión pulmonar sola.
La contusión pulmonar es la causa más común de muerte entre los ocupantes de vehículos involucrados en accidentes, y se cree que contribuye significativamente en aproximadamente una cuarta parte de las muertes resultantes de colisiones de vehículos. A medida que ha aumentado el uso de vehículos, también ha aumentado el número de accidentes automovilísticos y, con ello, el número de lesiones en el pecho. Sin embargo, un aumento en la cantidad de bolsas de aire instaladas en los automóviles modernos puede estar disminuyendo la incidencia de contusión pulmonar. El uso de sistemas de retención infantil ha llevado la incidencia aproximada de contusión pulmonar en niños en accidentes de tráfico del 22% al 10%.
Las diferencias en los cuerpos de niños y adultos conducen a diferentes manifestaciones de contusión pulmonar y lesiones asociadas; por ejemplo, los niños tienen menos masa corporal, por lo que es más probable que la misma fuerza provoque un trauma en múltiples sistemas corporales. Dado que sus paredes torácicas son más flexibles, los niños son más vulnerables a la contusión pulmonar que los adultos y, por lo tanto, sufren la lesión con más frecuencia. Se ha encontrado contusión pulmonar en el 53% de los niños con lesiones torácicas que requieren hospitalización. Los niños que sufren impactos fuertes sufren el doble de contusiones pulmonares que los adultos con mecanismos de lesión similares, pero tienen proporcionalmente menos fracturas de costillas. Las tasas de ciertos tipos de mecanismos de lesión difieren entre niños y adultos; por ejemplo, los niños son atropellados con mayor frecuencia por los automóviles que los peatones. Algunas diferencias en la fisiología de los niños pueden ser ventajosas (por ejemplo, es menos probable que tengan otras afecciones médicas) y, por lo tanto, se ha predicho que tendrán un mejor resultado. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los niños con contusión pulmonar tienen tasas de mortalidad similares a las de los adultos.
Historia
En 1761, el anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fue el primero en describir una lesión pulmonar que no estuvo acompañada de una lesión en la pared torácica que lo recubre. No obstante, se cree que fue el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren quien acuñó el término contusión pulmonar en el siglo XIX. Todavía no fue hasta principios del siglo XX que la contusión pulmonar y su importancia clínica comenzaron a recibir un amplio reconocimiento. Con el uso de explosivos durante la Primera Guerra Mundial, hubo muchas víctimas sin signos externos de lesión en el pecho, pero con hemorragias importantes en los pulmones. Los estudios de las lesiones de la Primera Guerra Mundial realizados por DR Hooker mostraron que la contusión pulmonar era una parte importante de la lesión por conmoción cerebral que resulta de las explosiones.
La contusión pulmonar recibió más atención durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los bombardeos de Gran Bretaña causaron lesiones por explosión y problemas respiratorios asociados tanto en soldados como en civiles. También durante este tiempo, los estudios con animales colocados a diferentes distancias de una explosión mostraron que el equipo de protección podría prevenir lesiones pulmonares. Estos hallazgos sugirieron que un impacto en el exterior de la pared torácica fue responsable de las lesiones internas. En 1945, los estudios identificaron un fenómeno denominado "pulmón húmedo", en el que los pulmones acumulaban líquido y, al mismo tiempo, eran menos capaces de eliminarlo. Atribuyeron la insuficiencia respiratoria que a menudo se observa en los traumatismos torácicos cerrados en parte a la reanimación excesiva con líquidos, y la cuestión de si administrar líquidos y en qué cantidad ha sido controvertida desde entonces.
Durante la guerra de Vietnam, el combate brindó nuevamente la oportunidad de estudiar la contusión pulmonar; La investigación durante este conflicto jugó un papel importante en el desarrollo de la comprensión moderna de su tratamiento. La condición también comenzó a ser más ampliamente reconocida en un contexto de no combate en la década de 1960, y se describieron síntomas y hallazgos típicos con técnicas de imagen como los rayos X. Antes de la década de 1960, se creía que la insuficiencia respiratoria observada en el tórax inestable se debía al "movimiento paradójico" del segmento inestable de la pared torácica (el segmento inestable se mueve en la dirección opuesta a la pared torácica durante la respiración), por lo que el tratamiento fue destinado a tratar la lesión de la pared torácica, no la contusión pulmonar. Por ejemplo, se utilizó ventilación con presión positiva para estabilizar el segmento inestable desde el interior del tórax. Se propuso por primera vez en 1965 que esta insuficiencia respiratoria se debe con mayor frecuencia a una lesión del pulmón más que a la pared torácica, y un grupo dirigido por JK Trinkle confirmó esta hipótesis en 1975. Por lo tanto, el tratamiento moderno prioriza el manejo de la contusión pulmonar. Los estudios en animales realizados a finales de los años sesenta y setenta arrojaron luz sobre los procesos fisiopatológicos implicados en la contusión pulmonar. Los estudios realizados en la década de 1990 revelaron un vínculo entre la contusión pulmonar y la dificultad respiratoria persistente durante años después de la lesión en personas en las que la lesión coexistía con el tórax inestable. En la próxima década, los estudios demostraron que la función en los pulmones contusionados mejora durante años después de la lesión.
Referencias
enlaces externos
| Clasificación |
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- Traumatismo torácico: contusión pulmonar , trauma.org