Mortalidad perioperatoria - Perioperative mortality
La mortalidad perioperatoria se ha definido como cualquier muerte , independientemente de la causa, que se produzca dentro de los 30 días posteriores a la cirugía dentro o fuera del hospital. A nivel mundial, se estima que 4,2 millones de personas mueren cada año en los 30 días posteriores a la cirugía. Una consideración importante en la decisión de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es sopesar los beneficios frente a los riesgos. Los anestesiólogos y cirujanos emplean varios métodos para evaluar si un paciente se encuentra en condiciones óptimas desde el punto de vista médico antes de someterse a la cirugía, y hay varias herramientas estadísticas disponibles. La puntuación ASA es la más conocida de ellas.
Causas intraoperatorias
Las complicaciones inmediatas durante el procedimiento quirúrgico, por ejemplo, hemorragia o perforación de órganos, pueden tener secuelas letales.
Complicaciones posteriores a la cirugía
Infección
Los países con un índice de desarrollo humano (IDH) bajo soportan una carga desproporcionadamente mayor de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) que los países con un IDH medio o alto y pueden tener tasas más altas de resistencia a los antibióticos. En vista de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la prevención de la ISQ que destacan la ausencia de investigación intervencionista de alta calidad, se necesitan ensayos aleatorizados, pragmáticos y urgentes basados en países de ingresos bajos y medianos para evaluar las medidas destinadas a reducir esta complicación prevenible.
La infección local del campo operatorio se previene mediante el uso de una técnica estéril , y a menudo se administran antibióticos profilácticos en cirugía abdominal o en pacientes que se sabe que tienen un defecto cardíaco o válvulas cardíacas mecánicas que están en riesgo de desarrollar endocarditis .
Los métodos para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía de columna incluyen la aplicación de un preparado antiséptico de la piel (gluconato de clorhexidina en alcohol, que es dos veces más eficaz que cualquier otro antiséptico para reducir el riesgo de infección), el uso de drenajes quirúrgicos, antibióticos profilácticos y vancomicina. Los antibióticos preventivos también pueden ser eficaces.
No está claro si algún apósito específico tiene un efecto sobre el riesgo de infección del sitio quirúrgico de una herida que se ha cerrado con sutura.
Una revisión sistemática Cochrane de 2009 tuvo como objetivo evaluar los efectos del control estricto de la glucosa en sangre alrededor del momento de la operación para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico. Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes para respaldar la adopción de rutina de esta práctica y que se necesitaban más ensayos controlados aleatorios para abordar esta pregunta de investigación.
Coágulos de sangre
Algunos ejemplos son la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar , cuyo riesgo puede mitigarse con ciertas intervenciones, como la administración de anticoagulantes (p. Ej., Warfarina o heparinas de bajo peso molecular ), fármacos antiplaquetarios (p. Ej., Aspirina ), medias de compresión y ciclos. Compresión neumática de pantorrilla en pacientes de alto riesgo.
Pulmones
Muchos factores pueden influir en el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias (PPC). (Una PPC mayor se puede definir como una neumonía posoperatoria, insuficiencia respiratoria o la necesidad de reintubación después de la extubación al final de una anestesia. Las complicaciones pulmonares posoperatorias menores incluyen eventos como atelectasia, broncoespasmo, laringoespasmo y necesidad no anticipada de suplementos oxigenoterapia después del período postoperatorio inicial.) De todos los factores de riesgo relacionados con el paciente, hay buena evidencia que respalda a los pacientes con edad avanzada, clase II de ASA o mayor, dependencia funcional, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva, como aquellos con mayor riesgo de PPC. De los factores de riesgo operatorios, el sitio quirúrgico es el predictor más importante de riesgo de CPP (las cirugías aórtica, torácica y abdominal superior son los procedimientos de mayor riesgo, incluso en pacientes sanos. El valor de las pruebas preoperatorias, como la espirometría, para estimar El riesgo tiene un valor controvertido y se debate en la literatura médica Entre las pruebas de laboratorio, un nivel de albúmina sérica menor de 35 g / L es el predictor más poderoso y predice el riesgo de CPP en un grado similar al de los factores de riesgo relacionados con el paciente más importantes.
La terapia respiratoria tiene un lugar en la prevención de la neumonía relacionada con la atelectasia , que ocurre especialmente en pacientes que se recuperan de una cirugía torácica y abdominal.
Neurológico
Los accidentes cerebrovasculares ocurren con mayor frecuencia durante el período posoperatorio.
Hígados y riñones
En personas con cirrosis , la mortalidad perioperatoria se predice mediante la puntuación de Child-Pugh .
Fiebre posoperatoria
Las fiebres posoperatorias son una complicación común después de la cirugía y pueden ser un sello distintivo de una sepsis subyacente grave, como neumonía, infección del tracto urinario , trombosis venosa profunda , infección de la herida, etc. Sin embargo, en el período posoperatorio temprano una fiebre leve también puede ser el resultado de atelectasia relacionada con el anestésico , que generalmente se resuelve con normalidad.
Epidemiología
La mayor parte de la mortalidad perioperatoria se puede atribuir a complicaciones de la operación (como hemorragia, sepsis y fallo de órganos vitales) o afecciones médicas preexistentes . Aunque en algunos sistemas de atención de salud de altos recursos, las estadísticas se mantienen mediante informes obligatorios de mortalidad perioperatoria. , esto no se hace en la mayoría de los países. Por esta razón, solo se puede estimar una cifra para la mortalidad perioperatoria global total. Un estudio basado en la extrapolación de fuentes de datos existentes estimó que 4,2 millones de personas mueren cada año dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, y la mitad de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos.
Las cifras de mortalidad perioperatoria se pueden publicar en tablas de clasificación que comparan la calidad de los hospitales. Los críticos de este sistema señalan que la mortalidad perioperatoria puede no reflejar un rendimiento deficiente, pero podría deberse a otros factores, por ejemplo, una alta proporción de cirugías agudas / no planificadas u otros factores relacionados con el paciente. La mayoría de los hospitales tienen reuniones periódicas para discutir las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad perioperatoria. Los casos específicos pueden investigarse más de cerca si se ha identificado una causa prevenible.
A nivel mundial, hay pocos estudios que comparen la mortalidad perioperatoria en diferentes sistemas de salud. Un estudio prospectivo de 10.745 pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal de emergencia en 357 centros en 58 países encontró que la mortalidad es tres veces mayor en países con índice de desarrollo humano (IDH) bajo en comparación con los países con alto índice de desarrollo humano, incluso cuando se ajusta por factores pronósticos. En este estudio, la tasa global de mortalidad global fue del 1,6% a las 24 horas (IDH alto 1,1%, IDH medio 1,9%, IDH bajo 3,4%), aumentando a 5,4% a los 30 días (IDH alto 4,5%, IDH medio 6,0%, IDH bajo 8,6%; P <0,001). Un subestudio de 1.409 niños sometidos a cirugía abdominal de emergencia en 253 centros en 43 países encontró que la mortalidad ajustada en niños después de la cirugía puede ser hasta 7 veces mayor en países con HDI bajo y HDI medio en comparación con países con HDI alto. Esto se traduce en un exceso de 40 muertes por cada 1000 procedimientos realizados en estos entornos. Se sugirió que los factores de seguridad del paciente desempeñan un papel importante, con el uso de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS asociado con una reducción de la mortalidad a los 30 días.
La mortalidad directamente relacionada con el manejo anestésico es menos común y puede incluir causas tales como aspiración pulmonar de contenido gástrico, asfixia y anafilaxia . Estos, a su vez, pueden deberse a un mal funcionamiento del equipo relacionado con la anestesia o, más comúnmente, a un error humano . Un estudio de 1978 encontró que el 82% de los accidentes de anestesia evitables fueron el resultado de un error humano.
En una revisión de 1954 de 599,548 procedimientos quirúrgicos en 10 hospitales de los Estados Unidos entre 1948 y 1952, se atribuyeron 384 muertes a la anestesia, con una tasa de mortalidad general del 0,064%. En 1984, después de un programa de televisión que destacaba los percances relacionados con la anestesia transmitido en los Estados Unidos, el anestesiólogo estadounidense Ellison C. Pierce nombró un comité llamado Comité de Administración de Riesgos y Seguridad del Paciente de Anestesia de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos . Este comité se encargó de determinar y reducir las causas de morbilidad y mortalidad perianestésicas. Una consecuencia de este comité, la Anesthesia Patient Safety Foundation fue creada en 1985 como una corporación independiente sin fines de lucro con la visión de que "ningún paciente será dañado por la anestesia".
La mortalidad actual atribuible al manejo de la anestesia general es controvertida. La mayoría de las estimaciones actuales de mortalidad perioperatoria oscilan entre una muerte de cada 53 anestésicos y una de cada 5.417 anestésicos. La incidencia de mortalidad perioperatoria que es directamente atribuible a la anestesia varía de 1 en 6.795 a 1 en 200.200 anestésicos. Sin embargo, hay algunos estudios que informan una tasa de mortalidad mucho más baja. Por ejemplo, una revisión retrospectiva canadiense de 1997 de 2.830.000 procedimientos quirúrgicos orales en Ontario entre 1973 y 1995 informó sólo cuatro muertes en casos en los que un cirujano oral y maxilofacial o un dentista con formación especializada en anestesia administraron anestesia general o sedación profunda. Los autores calcularon una tasa de mortalidad global de 1,4 por 1.000.000. Se sugiere que estos amplios rangos pueden deberse a diferencias en las definiciones operativas y las fuentes de información.
El estudio más grande de mortalidad postoperatoria se publicó en 2010. En esta revisión de 3.7 millones de procedimientos quirúrgicos en 102 hospitales en los Países Bajos durante 1991-2005, se observó mortalidad postoperatoria por todas las causas en 67.879 pacientes, para una tasa general del 1.85%.
Los anestesiólogos están comprometidos con la reducción continua de la mortalidad y morbilidad perioperatoria. En 2010, las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología , un manifiesto de base práctica para mejorar la atención de la anestesia en Europa.
Ver también
Referencias
Otras lecturas
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enlaces externos
- Comité de Revisión de Mortalidad Perioperatoria, Departamento de Salud, Nueva Zelanda (2009). "Términos de referencia para el Comité de revisión de la mortalidad perioperatoria" (PDF) .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- "Investigación confidencial nacional sobre el resultado del paciente y la muerte" .