Manejo de la hipertensión - Management of hypertension
La hipertensión se maneja mediante modificaciones del estilo de vida y medicamentos antihipertensivos. La hipertensión generalmente se trata para lograr una presión arterial de menos de 140/90 mmHg a 160/100 mmHg. Según una revisión de 2003, la reducción de la presión arterial en 5 mmHg puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 34%, de cardiopatía isquémica en un 21% y reducir la probabilidad de demencia , insuficiencia cardíaca y mortalidad por enfermedad cardiovascular .
Objetivo de presión arterial
Para la mayoría de las personas, las recomendaciones son reducir la presión arterial a un valor menor o igual a entre 140/90 mmHg y 160/100 mmHg. En general, para las personas con presión arterial elevada, intentar alcanzar niveles más bajos de presión arterial que los 140/90 mmHg recomendados generará más daños que beneficios, en particular para las personas mayores. En aquellos con diabetes o enfermedad renal, algunos recomiendan niveles por debajo de 120/80 mmHg; sin embargo, la evidencia no respalda estos niveles más bajos.
El beneficio de los medicamentos está relacionado con el riesgo de enfermedad cardíaca de una persona. La evidencia de medicamentos en personas con hipertensión leve (entre 140/90 mmHg y 160/100 mmHg) y ningún otro problema de salud es menos clara; algunas revisiones no encuentran ningún beneficio y otras revisiones encuentran beneficio. Una revisión Cochrane de 2012 encontró que los medicamentos para la hipertensión leve no redujeron el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular o enfermedad cardiovascular, pero causaron efectos secundarios en 1 de cada 12 personas. Una segunda revisión que analizó a las personas de mayor riesgo (en su mayoría diabéticos cuya presión arterial era difícil de controlar) encontró que el medicamento prevenía un accidente cerebrovascular en 1 de cada 223 y la muerte en 1 de cada 110 que lo tomaban. Si hay beneficios en el tratamiento de personas con hipertensión leve, parecen ocurrir principalmente entre las personas con mayor riesgo, aunque todos los grupos experimentan efectos secundarios en una proporción similar (1 de cada 12). No se recomiendan medicamentos para personas con prehipertensión o presión arterial normal alta.
Si no se cumple el objetivo de presión arterial, se debe realizar un cambio en el tratamiento ya que la inercia terapéutica es un claro impedimento para el control de la presión arterial.
Modificaciones de estilo de vida
La primera línea de tratamiento para la hipertensión es idéntica a los cambios de estilo de vida preventivos recomendados e incluye cambios en la dieta, ejercicio físico y pérdida de peso. Se ha demostrado que todos ellos reducen significativamente la presión arterial en personas con hipertensión. Su eficacia potencial es similar y, en ocasiones, superior a la de un solo medicamento. Si la hipertensión es lo suficientemente alta como para justificar el uso inmediato de medicamentos, aún se recomiendan cambios en el estilo de vida junto con los medicamentos.
Los cambios en la dieta, como una dieta baja en sodio y una dieta vegetariana, son beneficiosos. Una dieta baja en sodio a largo plazo (más de 4 semanas) es eficaz para reducir la presión arterial, tanto en personas con hipertensión como en personas con presión arterial normal. Además, la dieta DASH , una dieta rica en frutos secos, cereales integrales, pescado, aves, frutas y verduras, reduce la presión arterial. Una característica importante del plan es limitar la ingesta de sodio , aunque la dieta también es rica en potasio , magnesio , calcio y proteínas . Una dieta vegetariana se asocia con una presión arterial más baja y cambiar a una dieta de este tipo puede ser útil para reducir la presión arterial alta. Una revisión en 2012 encontró que una dieta alta en potasio reduce la presión arterial en aquellos con presión arterial alta y puede mejorar los resultados en aquellos con función renal normal, mientras que una revisión de 2006 encontró evidencia inconsistente; Además, la revisión no encontró una reducción significativa de la presión arterial en general para las personas con presión arterial alta que recibieron suplementos de potasio por vía oral. Los metanálisis realizados por el grupo Cochrane de hipertensión no han encontrado evidencia de una reducción apreciable de la presión arterial con ninguna combinación de suplementos de calcio, magnesio o potasio; esta información es contraria a las revisiones sistemáticas anteriores que sugieren que un ajuste de la ingesta dietética para cada uno de estos puede beneficiar a los adultos con presión arterial alta. Si bien las dietas para bajar de peso reducen el peso corporal y la presión arterial, no está claro si reducen los resultados negativos.
Algunos programas destinados a reducir el estrés psicológico, como la biorretroalimentación o la meditación trascendental, pueden ser complementos razonables de otros tratamientos para reducir la hipertensión. Sin embargo, varias técnicas, a saber, el yoga, la relajación y otras formas de meditación, no parecen reducir la presión arterial, y existen importantes limitaciones metodológicas con muchos estudios de técnicas de reducción del estrés. No hay evidencia clara de que la modesta reducción de la presión arterial con técnicas de reducción del estrés tenga como resultado la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Varios de ejercicio regímenes, incluyendo ejercicio isométrico resistencia , el ejercicio aeróbico , ejercicios de resistencia , y el dispositivo de guiado de respiración pueden ser útiles en la reducción de la presión arterial.
Medicamentos
Varias clases de medicamentos, denominados colectivamente medicamentos antihipertensivos , están disponibles para el tratamiento de la hipertensión. El uso debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular de la persona (incluido el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), así como las lecturas de la presión arterial, para obtener una imagen más precisa de los riesgos de la persona.
Se discute el mejor medicamento de primera línea, pero la colaboración de Cochrane , la Organización Mundial de la Salud y las directrices de los Estados Unidos apoyan el uso de diuréticos a base de tiazidas en dosis bajas como tratamiento de primera línea. Las pautas del Reino Unido enfatizan los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) con preferencia para las personas mayores de 55 años o si son de origen africano o caribeño, y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se utilizan de primera línea para las personas más jóvenes. En Japón, comenzar con cualquiera de las seis clases de medicamentos que incluyen: CCB, IECA / ARB, diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y alfabloqueantes se considera razonable, mientras que en Canadá y Europa se recomiendan todos estos, excepto los alfabloqueantes, como opciones. . En comparación con el placebo, los betabloqueantes tienen un mayor beneficio en la reducción de accidentes cerebrovasculares, pero no hay diferencias en la enfermedad coronaria o la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, tres cuartas partes del tratamiento con betabloqueantes activos en los ensayos controlados aleatorios incluidos en la revisión fueron con atenolol y ninguno con los betabloqueantes vasodilatadores más nuevos.
Combinaciones de medicamentos
La mayoría de las personas necesitan más de un medicamento para controlar su hipertensión. En aquellos con una presión arterial sistólica superior a 160 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 100 mmHg, la American Heart Association recomienda comenzar tanto con una tiazida como con un IECA, BRA o BCC. También se puede utilizar una combinación de ACEI y CCB. En general, los medicamentos deben implementarse con un enfoque de atención escalonada cuando las personas no alcanzan los niveles objetivo de presión arterial.
Las combinaciones inaceptables son bloqueadores de calcio no dihidropiridínicos (como verapamilo o diltiazem) y bloqueadores beta, bloqueo dual del sistema renina-angiotensina (p. Ej., Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina + bloqueador del receptor de angiotensina), bloqueadores del sistema renina-angiotensina y bloqueadores beta, beta- bloqueadores y medicamentos de acción central. Siempre que sea posible, deben evitarse las combinaciones de un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de ngiotensina II , un diurético y un AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2 y medicamentos no recetados como el ibuprofeno) debido al alto riesgo documentado de insuficiencia renal aguda. . La combinación se conoce coloquialmente como un "triple golpe" en la industria de la salud australiana. Se encuentran disponibles tabletas que contienen combinaciones fijas de dos clases de medicamentos y, si bien son convenientes para las personas, es mejor reservarlas para aquellos que se han establecido en los componentes individuales. Además, el uso de tratamientos con agentes vasoactivos para las personas con hipertensión pulmonar con enfermedad cardíaca izquierda o hipoxemia enfermedades pulmonares puede causar daño y gastos innecesarios.
Monitoreo regular de la presión arterial
La medición regular de la presión arterial es fundamental en el tratamiento de la hipertensión. La American Heart Association recomienda la monitorización domiciliaria para personas con lecturas elevadas. Los proveedores de atención médica consideran las lecturas tomadas a intervalos regulares predeterminados para determinar si un tratamiento está funcionando y para sugerir tratamientos alternativos. Un estudio publicado en diciembre de 2018 por Clinical Cardiology mostró que un programa domiciliario, que incluía un dispositivo de monitorización de la PA con Bluetooth, reducía la hipertensión en siete semanas. En el estudio, los pacientes con hipertensión (presión arterial por encima de 140/90 mm Hg) midieron su PA dos veces al día y el dispositivo de PA transmitió las lecturas a un registro médico electrónico, y esos datos se utilizaron para ajustar la medicación de los participantes a intervalos quincenales.
Anciano
El tratamiento de la hipertensión moderada a grave reduce las tasas de mortalidad y la morbilidad y mortalidad cardiovascular en personas de 60 años o más. La meta recomendada de PA se recomienda como <150/90 mm Hg, siendo el diurético tiazídico , CCB, IECA o ARB el medicamento de primera línea en los Estados Unidos, y en las guías revisadas del Reino Unido se recomiendan los bloqueadores de los canales de calcio como primera línea con los objetivos. de lecturas clínicas <150/90, o <145/85 en la monitorización de la presión arterial ambulatoria o domiciliaria.
No hay ensayos clínicos aleatorios que aborden la presión arterial objetivo de los hipertensos mayores de 79 años. Una revisión reciente concluyó que el tratamiento antihipertensivo redujo las muertes y enfermedades cardiovasculares, pero no redujo significativamente las tasas totales de muerte. Dos organizaciones profesionales han publicado guías para el manejo de la hipertensión en personas mayores de 79 años.
Hipertensión resistente
La hipertensión resistente se define como la hipertensión que permanece por encima de la presión arterial objetivo a pesar de usar, a la vez, tres medicamentos antihipertensivos pertenecientes a diferentes clases de fármacos. En el Reino Unido y EE. UU. Se han publicado pautas para el tratamiento de la hipertensión resistente. Se ha propuesto que una proporción de hipertensión resistente puede ser el resultado de una alta actividad crónica del sistema nervioso autónomo ; este concepto se conoce como "hipertensión neurogénica". La baja adherencia al tratamiento es una causa importante de hipertensión resistente.
Investigar
Tratamiento no farmacológico
Una vía de investigación que investiga tratamientos más efectivos para la hipertensión resistente grave se ha centrado en el uso de la ablación selectiva por radiofrecuencia . Emplea un dispositivo basado en un catéter para provocar una lesión térmica en los nervios simpáticos que rodean las arterias renales, con el objetivo de reducir la hiperactividad simpática renal (la denominada "denervación renal") y de ese modo reducir la presión arterial. Se ha empleado en ensayos clínicos para la hipertensión resistente. Sin embargo, un ensayo clínico prospectivo, simple ciego, aleatorizado y controlado de forma simulada no logró confirmar un efecto beneficioso. Se han notificado casos de disección infrecuente de la arteria renal, pseudoaneurisma de la arteria femoral, descensos excesivos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Una declaración de consenso de 2014 de The Joint UK Societies recomendó que la ablación por radiofrecuencia no se use para el tratamiento de la hipertensión resistente, pero apoyó la continuación de los ensayos clínicos. La selección de pacientes, con atención a la medición de la actividad del nervio simpático antes y después del procedimiento y los niveles de norepinefrina, puede ayudar a diferenciar a los que responden de los que no responden a este procedimiento.
Aunque se considera un tratamiento experimental en los Estados Unidos y el Reino Unido, es un tratamiento aprobado en Europa, Australia y Asia.
El embarazo
En cuanto a la investigación sobre la hipertensión que se produce durante el embarazo, se ha recomendado que la investigación básica se dirija hacia una mayor comprensión de la genética y patogénesis del estrés oxidativo en la preeclampsia ; y que se inicien ensayos clínicos para evaluar qué intervenciones son efectivas para prevenir el estrés oxidativo durante el embarazo. Con respecto al manejo de la hipertensión esencial en la mujer que queda embarazada, la recomendación es que se inicien ensayos clínicos para evaluar la efectividad de varios regímenes de medicación y su efecto sobre la madre y el feto.
Directrices de 2017
La Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología emitieron pautas el 13 de noviembre de 2017 basadas en los hallazgos del Ensayo de Intervención de Presión Arterial Sistólica (SPRINT), un gran ensayo aleatorizado publicado en noviembre de 2015 que analiza los objetivos de presión arterial sistólica de 140 y 120 mmHg. entre personas con al menos 130 mmHg de presión arterial sistólica, mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes. El objetivo más bajo se asoció con una disminución absoluta anual del 0,5% en los episodios cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas ( riesgo relativo 0,75), pero también con una mayor tasa de eventos adversos graves. Además, el método de medición de la presión arterial en SPRINT difería del utilizado para la presión arterial estándar en el consultorio. El método utilizado por SPRINT generalmente da una estimación más baja de la presión arterial de 5 a 10 mmHg, y esto debe tenerse en cuenta al establecer los objetivos de presión arterial.