Queratitis por herpes simple - Herpes simplex keratitis
| Queratitis por herpes simple | |
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| Otros nombres | Queratoconjuntivitis herpética, queratitis por herpesvirus |
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| Úlcera corneal dendrítica después de la tinción con fluoresceína | |
| Especialidad | Oftalmología |
La queratitis herpética simple es una forma de queratitis causada por una infección recurrente por el virus del herpes simple (HSV) en la córnea .
Comienza con la infección de las células epiteliales de la superficie del ojo y la infección retrógrada de los nervios que sirven a la córnea. La infección primaria se presenta típicamente como hinchazón de la conjuntiva y los párpados ( blefaroconjuntivitis ), acompañada de pequeñas lesiones blancas que pican en la superficie de la córnea. El efecto de las lesiones varía, desde daños menores en el epitelio ( queratitis punteada superficial ), hasta consecuencias más graves como la formación de úlceras dendríticas . La infección es unilateral y afecta un ojo a la vez. Los síntomas adicionales incluyen dolor sordo en el interior del ojo, sequedad leve a aguda y sinusitis. La mayoría de las infecciones primarias se resuelven espontáneamente en unas pocas semanas. La curación se puede ayudar con el uso de antivirales orales y tópicos .
Las recurrencias posteriores pueden ser más graves, con células epiteliales infectadas que muestran ulceración dendrítica más grande y lesiones que forman placas blancas. La capa epitelial se desprende a medida que crece la úlcera dendrítica y puede producirse una inflamación leve ( iritis ) en el estroma subyacente del iris . La pérdida de sensibilidad ocurre en áreas lesionadas, produciendo anestesia corneal generalizada con recurrencias repetidas. La recurrencia puede ir acompañada de ojo seco crónico, conjuntivitis intermitente de bajo grado o sinusitis crónica inexplicable. Tras una infección persistente, la concentración de ADN viral alcanza un límite crítico. Las respuestas de anticuerpos contra la expresión del antígeno viral en el estroma pueden desencadenar una respuesta inmune masiva en el ojo. La respuesta puede resultar en la destrucción del estroma corneal , resultando en pérdida de visión debido a la opacificación de la córnea. Esto se conoce como queratitis del estroma inmunomediada.
La infección por HSV es muy común en humanos. Se ha estimado que un tercio de la población mundial tiene infecciones recurrentes. La queratitis causada por el VHS es la causa más común de ceguera derivada de la córnea en los países desarrollados. Por lo tanto, las infecciones por HSV son un gran problema de salud pública en todo el mundo. La incidencia global (tasa de nuevas enfermedades) de la queratitis por herpes es de aproximadamente 1,5 millones, incluidos 40.000 casos nuevos de discapacidad visual monocular grave o ceguera cada año.
Signos y síntomas
Infección primaria
La infección primaria se manifiesta más comúnmente como blefaroconjuntivitis, es decir, infección de los párpados y la conjuntiva que cura sin dejar cicatrices. En la infección primaria se observan vesículas palpebrales y conjuntivitis. La afectación de la córnea rara vez se observa en la infección primaria.
Infección ocular recurrente
El herpes ocular recurrente es causado por la reactivación del virus en un ganglio sensorial infectado de forma latente, el transporte del virus por el axón del nervio hasta las terminaciones nerviosas sensoriales y la posterior infección de la superficie ocular. La siguiente clasificación de la queratitis por herpes simple es importante para comprender esta enfermedad:
Úlcera dendrítica (queratitis epitelial)
Esta lesión herpética clásica consiste en una úlcera corneal ramificada lineal (úlcera dendrítica). Durante el examen de la vista, se examina el defecto después de teñir con colorante fluoresceína . La córnea subyacente tiene una inflamación mínima.
Los pacientes con queratitis epitelial se quejan de sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz, enrojecimiento y visión borrosa.
Después de una queratitis epitelial recurrente se desarrolla una reducción focal o difusa de la sensación corneal.
En pacientes inmunodeficientes o con el uso de corticosteroides, la úlcera puede agrandarse y en estos casos se denomina úlcera geográfica.
Queratitis disciforme (queratitis endotelial)
La queratitis endotelial manifiesta una endotelitis central en forma de disco. El edema corneal de larga duración produce cicatrices permanentes y es la principal causa de disminución de la visión asociada con el VHS.
La endotelitis localizada (inflamación localizada de la capa endotelial corneal) es la causa de la queratitis disciforme.
Otras formas
- Úlcera metaherpética : no se debe a un virus vivo, es el resultado de la incapacidad de cicatrizar de la superficie de la córnea.
- Queratitis necrosante
- Queratouveítis : suele ser una uveítis granulomatosa con grandes precipitados queráticos en el endotelio corneal.
Causa
El HSV es un virus de ADN de doble hebra que tiene una cápside icosaédrica. Las infecciones por HSV-1 se encuentran más comúnmente en el área oral y HSV-2 en el área genital. El herpes simple ocular suele ser causado por HSV-1.
Diagnóstico
Los oftalmólogos y optometristas generalmente pueden realizar un diagnóstico clínico específico de VHS como causa de queratitis dendrítica en función de la presencia de características clínicas características. Rara vez se necesitan pruebas de diagnóstico debido a sus características clínicas clásicas y no son útiles en la queratitis estromal, ya que generalmente no hay virus vivo. Las pruebas de laboratorio están indicadas en casos complicados cuando el diagnóstico clínico es incierto y en todos los casos de sospecha de infección neonatal por herpes:
- Los frotis de córnea o las muestras de citología por impresión se pueden analizar mediante cultivo, detección de antígenos o pruebas de anticuerpos fluorescentes. El frotis de Tzanck, es decir, la tinción de Papanicolaou de los frotis de córnea, muestra células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión intranucleares; sin embargo, la prueba es de baja sensibilidad y especificidad.
- Las pruebas de ADN son rápidas, sensibles y específicas. Sin embargo, su alto costo limita su uso a los centros de investigación.
- La demostración de HSV es posible con cultivo viral.
- Las pruebas serológicas pueden mostrar un título de anticuerpos en aumento durante la infección primaria, pero no son de ayuda diagnóstica durante los episodios recurrentes.
Tratamiento
El tratamiento del herpes ocular es diferente según su presentación: la queratitis epitelial es causada por un virus vivo, mientras que la enfermedad del estroma es una respuesta inmune y la úlcera metaherpética es el resultado de la incapacidad del epitelio corneal para curar:
Queratitis epitelial
La queratitis epitelial se trata con antivirales tópicos, que son muy eficaces y tienen una baja incidencia de resistencias. El tratamiento de la enfermedad con antivirales tópicos generalmente debe continuarse durante 10 a 14 días. El ungüento oftálmico de aciclovir y las gotas oftálmicas de trifluridina tienen una eficacia similar, pero son más eficaces que las gotas para los ojos de Idoxuridina y Vidarabina . El aciclovir oral es tan eficaz como los antivirales tópicos para tratar la queratitis epitelial y tiene la ventaja de que no produce toxicidad en la superficie del ojo. Por esta razón, algunos oftalmólogos prefieren la terapia oral.
Se encontró que los tratamientos con ganciclovir y brivudina eran tan efectivos como el aciclovir en una revisión sistemática.
El valaciclovir , un profármaco de aciclovir que probablemente sea igualmente eficaz para la enfermedad ocular, puede causar púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico en pacientes gravemente inmunodeprimidos, como los que padecen sida ; por lo tanto, debe usarse con precaución si se desconoce el estado inmunológico.
Los corticosteroides tópicos están contraindicados en presencia de queratitis epitelial herpética activa; los pacientes con esta enfermedad que estén usando corticosteroides sistémicos para otras indicaciones deben ser tratados de manera agresiva con terapia antiviral sistémica.
El efecto del interferón con un agente antivírico o un agente antivírico con desbridamiento necesita una evaluación adicional.
Queratitis estromal
La queratitis estromal herpética se trata inicialmente con gotas de prednisolona cada 2 horas acompañadas de un fármaco antivírico profiláctico: un antivírico tópico o un agente oral como aciclovir o valaciclovir. Las gotas de prednisolona se disminuyen cada 1 a 2 semanas, según el grado de mejoría clínica. Los medicamentos antivirales tópicos no son absorbidos por la córnea a través de un epitelio intacto, pero el aciclovir administrado por vía oral penetra en la córnea y la cámara anterior intactas. En este contexto, el aciclovir oral podría beneficiar la inflamación corneal profunda de la queratitis disciforme.
Úlcera metaherpética
El tratamiento incluye lágrimas artificiales y lubricantes para los ojos, suspensión de medicamentos tóxicos, realización de oclusión puntual, vendaje de lentes de contacto y trasplante de membrana amniótica. Estas medidas pretenden mejorar la cicatrización del epitelio corneal.
Los medicamentos antivirales pueden reducir el riesgo de queratitis por VHS recurrente en personas que tienen un injerto debido a una infección por VHS y pueden mejorar las posibilidades de supervivencia del injerto.
Referencias
enlaces externos
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