Metástasis cerebral - Brain metastasis
Una metástasis cerebral es un cáncer que ha hecho metástasis (se ha extendido) al cerebro desde otra ubicación del cuerpo y, por lo tanto, se considera un tumor cerebral secundario . La metástasis generalmente comparte un tipo de célula cancerosa con el sitio original del cáncer. La metástasis es la causa más común de cáncer de cerebro, siendo menos comunes los tumores primarios que se originan en el cerebro. Los sitios más comunes de cáncer primario que metastatizan al cerebro son el cáncer de pulmón, mama, colon, riñón y piel. Las metástasis cerebrales pueden ocurrir en pacientes meses o incluso años después de que se trata el cáncer original. Las metástasis cerebrales tienen un mal pronóstico de cura, pero los tratamientos modernos permiten que los pacientes vivan meses y, a veces, años después del diagnóstico.
Signos y síntomas
Debido a que diferentes partes del cerebro son responsables de diferentes funciones, los síntomas varían según el sitio de metástasis dentro del cerebro. Sin embargo, las metástasis cerebrales deben considerarse en cualquier paciente con cáncer que presente cambios neurológicos o de comportamiento.
Las metástasis cerebrales pueden causar una amplia variedad de síntomas que también pueden estar presentes en afecciones menores y más comunes. Los síntomas neurológicos a menudo son causados por un aumento de la presión intracraneal , y los casos graves resultan en coma . Los síntomas neurológicos más comunes incluyen:
- Dolores de cabeza de nueva aparición : los dolores de cabeza ocurren en aproximadamente la mitad de los pacientes con metástasis cerebrales, especialmente en aquellos con muchos tumores.
- Parestesias: los pacientes a menudo presentan ( hemiparesia ) o debilidad en un solo lado del cuerpo, que a menudo es el resultado de un daño en el tejido cerebral vecino.
- Ataxia : cuando se produce metástasis en el cerebelo , los pacientes experimentarán diversas dificultades con la conciencia espacial y la coordinación.
- Convulsiones : cuando están presentes, a menudo indica la participación de una enfermedad en la corteza cerebral .
Causas
Las fuentes más comunes de metástasis cerebrales en una serie de casos de 2700 pacientes sometidos a tratamiento en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering fueron:
- Cáncer de pulmón , 48%
- Cáncer de mama , 15%
- Cánceres del tracto genitourinario , 11%
- Osteosarcoma , 10%
- Melanoma , 9%
- Cáncer de cabeza y cuello , 6%
- Neuroblastoma , 5%
- Cánceres gastrointestinales , especialmente carcinoma colorrectal y pancreático , 3%
- Linfoma , 1%
Es más probable que el cáncer de pulmón y el melanoma se presenten con metástasis múltiples, mientras que los cánceres de mama, colon y riñón tienen más probabilidades de presentarse con una sola metástasis.
Diagnóstico
Se necesitan imágenes cerebrales ( neuroimágenes como CT o MRI ) para determinar la presencia de metástasis cerebrales. En particular, la resonancia magnética con contraste es el mejor método para diagnosticar metástasis cerebrales, aunque la detección se realiza principalmente mediante tomografía computarizada. A menudo se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico.
El diagnóstico de metástasis cerebrales generalmente sigue al diagnóstico de un cáncer sistémico. Ocasionalmente, las metástasis cerebrales se diagnosticarán al mismo tiempo que un tumor primario o antes de que se encuentre el tumor primario.
En la metástasis cerebral por melanoma maligno, la resonancia magnética mostró una intensidad de T1 alta y una de T2 baja debido al depósito de melanina en el cerebro. En las imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI), generalmente muestra una hipointensidad anormal de SWI en mayor proporción que la metástasis cerebral causada por el carcinoma de mama.
Tratamiento
El tratamiento de las metástasis cerebrales es principalmente paliativo , y los objetivos de la terapia son la reducción de los síntomas y la prolongación de la vida. Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente en pacientes más jóvenes y sanos, se puede intentar una terapia agresiva que consiste en craneotomía abierta con escisión máxima, quimioterapia e intervención radioquirúrgica ( terapia con bisturí de rayos gamma ).
Cuidado sintomático
Se debe brindar atención sintomática a todos los pacientes con metástasis cerebrales, ya que a menudo causan síntomas graves y debilitantes. El tratamiento consiste principalmente en:
- Corticosteroides : la terapia con corticosteroides es esencial para todos los pacientes con metástasis cerebrales, ya que previene el desarrollo de edema cerebral , además de tratar otros síntomas neurológicos como dolores de cabeza, disfunción cognitiva y emesis . La dexametasona es el corticosteroide de elección. Aunque los síntomas neurológicos pueden mejorar dentro de las 24 a 72 horas posteriores al inicio de los corticosteroides, es posible que el edema cerebral no mejore hasta una semana. Además, los pacientes pueden experimentar efectos secundarios adversos de estos medicamentos, como miopatía e infecciones oportunistas, que pueden aliviarse disminuyendo la dosis.
- Anticonvulsivos : los anticonvulsivos deben usarse en pacientes con metástasis cerebrales que experimentan convulsiones, ya que existe el riesgo de estado epiléptico y muerte. Se recomiendan los anticonvulsivos de nueva generación, incluidos lamotrigina y topiramato , debido a sus efectos secundarios relativamente limitados. No se recomienda administrar profilácticamente medicamentos anticonvulsivos cuando un paciente con metástasis cerebral aún no ha experimentado una convulsión.
Radioterapia
La radioterapia juega un papel fundamental en el tratamiento de las metástasis cerebrales e incluye irradiación de todo el cerebro, radioterapia fraccionada y radiocirugía . La irradiación de todo el cerebro se utiliza como método de tratamiento primario en pacientes con múltiples lesiones y también se utiliza junto con la resección quirúrgica cuando los pacientes tienen tumores únicos y accesibles. Sin embargo, a menudo causa efectos secundarios graves, que incluyen necrosis por radiación , demencia , leucoencefalopatía tóxica , caída del cabello de parcial a completa, náuseas, dolores de cabeza y otitis media . En los niños, este tratamiento puede causar retraso mental, trastornos psiquiátricos y otros efectos neuropsiquiátricos.
Cirugía
Las metástasis cerebrales a menudo se tratan quirúrgicamente si son accesibles. La resección quirúrgica seguida de radiocirugía estereotáctica o irradiación de todo el cerebro ofrece una supervivencia superior en comparación con la irradiación de todo el cerebro sola. Por tanto, en pacientes con una sola lesión cerebral metastásica y enfermedad sistémica controlada o limitada, se puede esperar una esperanza de vida de al menos 3 meses y un buen estado funcional .
Quimioterapia
La quimioterapia rara vez se usa para el tratamiento de metástasis cerebrales, ya que los agentes quimioterapéuticos penetran mal la barrera hematoencefálica . Sin embargo, algunos cánceres como los linfomas, los carcinomas pulmonares de células pequeñas (CPCP) y el cáncer de mama pueden ser altamente quimiosensibles y se puede usar quimioterapia para tratar los sitios extracraneales de enfermedad metastásica en estos cánceres. No está clara la efectividad y seguridad del uso de quimioterapia para tratar una metástasis cerebral que proviene de un CPCP. Un tratamiento experimental para las metástasis cerebrales es la quimioterapia intratecal , una técnica en la que se administra un fármaco quimioterapéutico mediante una inyección intralumbar en el líquido cefalorraquídeo . La investigación actual sobre el tratamiento de las metástasis cerebrales incluye la creación de nuevas moléculas de fármacos para atacar eficazmente la barrera hematoencefálica y el estudio de la relación entre los tumores y varios genes. En 2015, la FDA de los Estados Unidos aprobó Alecensa ( alectinib ) para su uso en pacientes con un tipo específico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC; ALK-positivo), un tipo de cáncer que a menudo hace metástasis en el cerebro, cuya condición empeoró después usó o no pudo tomar otro medicamento, Xalkori ( crizotinib ).
Inmunoterapia
La inmunoterapia , por ejemplo Anti-PD-1 solo o en combinación con anti-CTLA-4 , parece ser eficaz en algunos pacientes con metástasis cerebrales, especialmente cuando estas son asintomáticas, estables y no han sido tratadas previamente.
Pronóstico
El pronóstico de las metástasis cerebrales es variable; depende del tipo de cáncer primario, la edad del paciente, la ausencia o presencia de metástasis extracraneales y el número de sitios metastásicos en el cerebro. Para los pacientes que no se someten a tratamiento, la supervivencia media es de uno a dos meses. Sin embargo, en algunos pacientes, como los que no tienen metástasis extracraneales, aquellos que son menores de 65 años, y los que tienen un único sitio de metástasis sólo en el cerebro, el pronóstico es mucho mejor, con la mediana de las tasas de supervivencia de hasta 13,5 meses. Debido a que la metástasis cerebral puede originarse a partir de varios cánceres primarios diferentes, la puntuación de desempeño de Karnofsky se utiliza para un pronóstico más específico.
Epidemiología
Se estima que la tasa de incidencia mundial de metástasis cerebrales se sitúa entre el 9% y el 17%, según la región de diagnóstico. Sin embargo, se encontró que la tasa de incidencia inicial de metástasis cerebrales aumenta con las mejoras en la tecnología de imágenes cerebrales . Aproximadamente del 5 al 11% de las metástasis cerebrales resultaron ser mortales a los 30 días, y del 14 al 23% resultaron ser mortales a los tres meses.
Se encontraron más casos de metástasis cerebrales en adultos que en niños . Se encontró que entre el 67% y el 80% de todos los pacientes con cáncer desarrollaron metástasis cerebrales, a partir de 2012. Se encontró que los pacientes con cáncer de pulmón , cáncer de mama y melanoma tenían el mayor riesgo de desarrollar metástasis cerebrales. Sin embargo, las tendencias recientes en la epidemiología de la metástasis cerebral han mostrado un aumento en la incidencia de pacientes con cánceres renales , colorrectales u ováricos . Las metástasis cerebrales se diagnostican con mayor frecuencia en múltiples áreas intracraneales en el contexto de enfermedades extracraneales.
Ambos estudios de población y estudios de autopsia históricamente se han utilizado para calcular la incidencia de metástasis cerebrales. Sin embargo, muchos investigadores han declarado que los estudios de población pueden expresar datos inexactos para las metástasis cerebrales, dado que los cirujanos, en el pasado, se han mostrado reacios a aceptar pacientes con la afección. Como resultado, los estudios poblacionales sobre metástasis cerebrales históricamente han sido inexactos e incompletos.
Los avances recientes en los tratamientos sistémicos de las metástasis cerebrales, como la radiocirugía , la radioterapia de todo el cerebro y la resección quirúrgica, han llevado a un aumento en la tasa de supervivencia media de los pacientes con metástasis cerebrales.