Vuelo 759 de Air Canada - Air Canada Flight 759

Vuelo 759 de Air Canada
C-FKCK A320-211 Air Canada YYC 20JUN07 (5828378320) .jpg
C-FKCK, la aeronave involucrada en el incidente, en junio de 2007
Incidente
Fecha 7 de julio de 2017 ( 07/07/2017 )
Resumen Casi colisión en la aproximación final
Sitio Aeropuerto Internacional de San Francisco
37 ° 36′58 ″ N 122 ° 21′34 ″ W / 37.61611 ° N 122.35944 ° W / 37.61611; -122.35944 Coordenadas : 37 ° 36′58 ″ N 122 ° 21′34 ″ W / 37.61611 ° N 122.35944 ° W / 37.61611; -122.35944
Aeronave
Tipo de aeronave Airbus A320-211
Operador Air Canada
Vuelo IATA No. AC759
Vuelo de la OACI No. ACA759
Señal de llamada Air Canada 759
Registro C-FKCK
Origen del vuelo Aeropuerto Internacional Toronto Pearson , Mississauga, Ontario , Canadá
Destino El aeropuerto internacional de San Francisco , San Francisco, California , EE.UU.
Ocupantes 140
Pasajeros 135
Tripulación 5
Muertes 0
Lesiones 0
Supervivientes 140

El 7 de julio de 2017, un Airbus A320-211 que operaba como el vuelo 759 de Air Canada estuvo a punto de sufrir un accidente en el Aeropuerto Internacional de San Francisco en el condado de San Mateo , California , Estados Unidos . El vuelo, que se originó en el Aeropuerto Internacional Toronto Pearson , había sido autorizado por el control de tráfico aéreo para aterrizar en la pista 28R de San Francisco y estaba en la aproximación final para aterrizar en esa pista; sin embargo, en lugar de alinearse con la pista, la aeronave se había alineado con una calle de rodaje paralela en la que se detuvieron cuatro aviones de pasajeros completamente cargados y con combustible en espera de autorización para el despegue. La tripulación de vuelo inició un recorrido antes del aterrizaje, después de lo cual aterrizó sin más incidentes. La aeronave en la calle de rodaje partió hacia sus destinos previstos sin más incidentes. La investigación posterior de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) determinó que el avión de Air Canada descendió a 59 pies (18 m) sobre el suelo antes de comenzar su ascenso, y que no chocó con uno de los aviones en la calle de rodaje a las 14 pies (4,3 m).

La NTSB determinó que la causa probable fue la confusión de la tripulación de vuelo de Air Canada de la pista con la calle de rodaje paralela, con causas contribuyentes que incluyen la falla de la tripulación en el uso del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS), así como la fatiga del piloto . Un piloto retirado declaró que la confusión en la pista que casi sucedió "probablemente se acercó al mayor desastre de aviación de la historia", ya que cinco aviones y potencialmente más de 1.000 pasajeros estaban en riesgo inminente.

Incidente

Diagrama de la Pista 28R y la Calle de Rodaje C en SFO . El AC759 se alineó por error para aterrizar en la calle de rodaje C, que se muestra con la línea azul punteada, en lugar de la pista 28R, que se muestra con la línea blanca discontinua, antes de recibir la orden de abortar el aterrizaje .

A las 11:46 pm hora local, el vuelo 759 de Air Canada , que transportaba a 135 pasajeros y 5 miembros de la tripulación, recibió autorización para aterrizar en la SFO de la pista 28R. La pista adyacente 28L había sido cerrada a las 10 pm hora local y sus luces estaban apagadas, excepto por una "X" iluminada intermitente de 20,5 pies de ancho (6,2 m) en el umbral de la pista este. El capitán volaba AC759 y el primer oficial estaba monitoreando. Los dos pilotos del AC759 reconocieron que confundieron la pista 28R con la 28L y por lo tanto se alinearon para aterrizar en la calle de rodaje paralela C, a pesar de que las pistas y calles de rodaje están iluminadas con diferentes colores e intensidades. Los resultados preliminares de la investigación posterior al evento señalaron que la pista 28R y la calle de rodaje C estaban encendidas en la configuración predeterminada (en diferentes colores), y la información de transmisión del servicio de información de la terminal automática estaba actualizada y advirtió que la 28L estaba cerrada y apagada. De acuerdo con los resultados preliminares de la investigación de la Junta de Transporte, como el clima estaba despejado, no se requirió que el piloto del AC759 utilizara el sistema de aterrizaje por instrumentos y, en cambio, se basó en un enfoque visual, como es típico de las condiciones prevalecientes.

La calle de rodaje C contenía cuatro aviones, tres de United Airlines y uno de Philippine Airlines , haciendo cola para el despegue. A las 11:55:46 pm hora local, al ver las luces de la aeronave aproximadamente a 1,1 km (0,7 millas) de la pista, el piloto del AC759 preguntó a la torre si estaba libre para aterrizar en la 28R, a lo que el controlador de tráfico aéreo respondió a las 11: 55:56 pm, "No hay nadie en la 28R excepto usted", cuando el AC759 estaba aproximadamente a 0,3 millas (0,48 km) del umbral de la pista. Los pilotos del AC759 "no recordaban haber visto aviones en la calle de rodaje C, pero algo no les parecía correcto", según un resumen de la entrevista posterior al incidente. La tripulación de Philippine Airlines 115 (PR115) encendió sus luces de aterrizaje para alertar al AC759 de que estaban alineados en la calle de rodaje. El piloto de United Airlines 1 (UA001), el primero en la fila para el despegue, interrumpió el tráfico de radio a las 11:56:01 pm y preguntó "¿A dónde va este tipo? Está en la calle de rodaje". El controlador de tráfico aéreo ordenó al AC759 que abortara el aterrizaje a las 11:56:10 pm. Después de que AC759 reconoció la vuelta, el controlador de tráfico aéreo dijo: "Parece que estaba alineado para Charlie [Calle de rodaje C] allí". El AC759 ya había comenzado a subir antes de la orden de ida y vuelta.

Posteriormente, el piloto del UA001 se comunicó por radio con la torre diciendo: "Air Canada voló directamente sobre nosotros", y el controlador de tráfico aéreo respondió: "Sí, lo vi, muchachos". Durante la primera aproximación, el AC759 voló por 1 ⁄ 4 de milla (0.40 km) sobre la calle de rodaje C, descendió a una altitud tan baja como 81 pies (25 m) y se acercó a 29 pies (8.8 m) lateralmente a los cuatro aviones que esperaban. en la calle de rodaje C antes de recibir la orden de abortar el aterrizaje. Según el registrador de datos de vuelo , los pilotos avanzaron las palancas de empuje cuando el AC759 estaba a 85 pies (26 m) sobre el suelo y la altitud mínima era de 59 pies (18 m), aproximadamente 2,5 segundos después de que se habían avanzado las palancas de empuje. Luego de una reconstrucción de los eventos, un piloto que no participó en el incidente notó que si el AC759 hubiera esperado cinco segundos más antes de detenerse, habría chocado con el tercer avión (UAL 863) en la calle de rodaje. También había menos de 14 pies (4,3 m) de separación entre la parte inferior del avión de Air Canada y la cola del A340 de Philippine Airlines .

SFO fue el primer aeropuerto en los Estados Unidos en instalar un sistema de capacidad de vigilancia de superficie aeroportuaria (ASSC), que debería haber alertado a la torre de un posible conflicto entre los movimientos de la pista y la calle de rodaje. El AC759 desapareció de la pantalla ASSC del controlador local durante doce segundos, entre las 11:55:52 y las 11:56:04 pm hora local (desde poco después de que el piloto del AC759 pidiera confirmación de que 28R estaba despejado, hasta el momento en que el piloto UA001 notó que El AC759 estaba alineado para la calle de rodaje C), ya que el AC759 estaba demasiado desviado de la 28R.

El AC759 completó su recorrido y aterrizó sin incidentes después de la segunda aproximación. Un solo controlador de tráfico aéreo estaba monitoreando las frecuencias terrestres y de torre, que normalmente serían manejadas por dos controladores.

Aeronave

El avión que volaba AC759 esa noche era C-FKCK, un Airbus A320-200. La aeronave tenía 24,5 años el día del incidente y voló por primera vez en diciembre de 1992.

Aeronaves y vuelos involucrados en el incidente
Aerolínea Vuelo # Aeronave Capacidad Registro Origen Destino
Air Canada ACA 759 Airbus A320-200 146 C-FKCK Toronto San Francisco
aerolíneas Unidas UAL 1 Boeing 787-9 252 N29961 San Francisco Singapur
Philippine Airlines PAL 115 Airbus A340-300 254 RP-C3441 Manila
aerolíneas Unidas UAL 863 Boeing 787-9 252 N13954 Sydney
aerolíneas Unidas UAL 1118 Boeing 737-900ER 179 N62895 Cancún
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Investigación

El incidente no se consideró notificable según las regulaciones federales actuales, pero el ex presidente de la NTSB, Jim Hall, lo calificó como "el casi accidente más importante que hemos tenido en esta década" e instó a la NTSB a reevaluar esos requisitos de presentación de informes. La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos (NTSB) fue informada del incidente el 9 de julio y tomó la iniciativa de la investigación, con la asistencia de la Administración Federal de Aviación (FAA). La Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (TSB) sirvió como facilitador para transmitir información entre Air Canada y la NTSB. TSB dio a conocer información preliminar del incidente No. A17F0159 el 11 de julio de 2017. NTSB asignó el número de identificación DCA17IA148 al incidente.

Un piloto retirado declaró que el SFO requiere "vuelo de precisión" ya que las dos pistas (28R y 28L) están separadas lateralmente por 750 pies (230 m) y la calle de rodaje C está separada de la 28R por menos de 500 pies (150 m). Otros pilotos señalaron que algunas aerolíneas requieren que todas las aeronaves utilicen el sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) independientemente del clima o la visibilidad, lo que habría llevado a la tripulación a darse cuenta de que no estaban alineados con la pista 28R. Dave Jones , entonces comisionado de seguros de California y pasajero del AC759, escribió una carta a Air Canada una semana después del incidente solicitando su cooperación con la investigación.

Los resultados preliminares de la investigación de la NTSB de la telemetría del registrador de datos de vuelo, publicados el 2 de agosto de 2017, indican que el AC759 alcanzó una altitud mínima de 59 pies (18 m) sobre el nivel del suelo, comparable a la altura de la cola de 55 pies 10 pulgadas (17.02 m) de un Boeing 787-9 , dos de los cuales estaban en la calle de rodaje C.La grabadora de voz de la cabina se había sobrescrito antes de que se iniciara la investigación, ya que C-FKCK realizó tres vuelos más el 8 de julio antes de que la NTSB fuera informada del casi accidente el 9 de julio. .

Etapas finales

En una reunión de la junta del 25 de septiembre de 2018, la NTSB citó como causa probable que los pilotos confundieran la calle de rodaje C con la pista 28R debido a que pasaban por alto el cierre de la pista 28L en el informe NOTAM . Los factores contribuyentes incluyeron no aprovechar el ILS, que no estaba siendo utilizado por la tripulación de vuelo, en la aproximación visual del sistema de gestión de vuelo (FMS); y fatiga del piloto . El reloj biológico de la tripulación estaba en Toronto a las 03:00 hora del este : el primer oficial no tuvo un descanso significativo durante 12 h, y el capitán durante 19 h; no habría podido volar bajo las reglas de fatiga de los pilotos de EE. UU. Transport Canada planeaba alinear sus reglas de descanso de pilotos con los estándares internacionales a finales de 2018. En diciembre de 2018 se anunciaron nuevas regulaciones, más cercanas a los estándares internacionales, pero criticadas como deficientes por la Asociación de Pilotos de Air Canada.

La Administración Federal de Aviación (FAA) recibió seis recomendaciones: identificar enfoques que requieren una entrada de frecuencia manual inusual; mostrándolo notablemente en las cartas aeronáuticas ; revisar los NOTAM para priorizar y presentar información relevante; requerir que las aeronaves aterricen en el espacio aéreo B o C para alertar a los pilotos cuando no estén alineados con una pista; modificar los aeropuertos para alertar sobre los riesgos de colisión y mostrar claramente las pistas cerradas, ya que la iluminación de construcción en 28L parecía iluminación de rampa .

Air Canada está simplificando sus cartas de aproximación SFO e incluye capacitación específica de SFO en simuladores de aeronaves, capacita a su personal para reducir el sesgo de expectativa y modernizará nuevas aeronaves como Airbus A220 y Boeing 737 Max con pantallas de visualización dual head-up para mejorar el conocimiento de la situación en enfoques de baja visibilidad y alto riesgo.

La NTSB publicó su informe final en septiembre de 2018; se formularon cinco recomendaciones. Como los pilotos tardaron en informar del incidente, el avión había realizado otro vuelo y se volvió a grabar la grabación de voz de la cabina . La NTSB ha declarado que quiere informes de incidentes más rápidos y considera recomendar la captura de las últimas 25 horas, un aumento de dos horas.

Un ex investigador de la NTSB observó deficiencias en la investigación, criticando a la junta por evitar la introspección e indicando que es más reactiva que proactiva. El informe culpa a Air Canada por informar demasiado tarde y borrar el registro de voz, pero señala que la NTSB solo requiere notificación cuando una aeronave aterriza o sale en una calle de rodaje, o cuando se evita una colisión después de una incursión en la pista , y ninguno de los dos sucedió. También descarta un percance comparable en la calle de rodaje en Seattle-Tacoma por Alaska Airlines (Vuelo 27) en diciembre de 2015, aún en la etapa de investigación preliminar (NTSB asignó el número de identificación DCA16IA036 al incidente).

Secuelas

Tras el incidente, a principios de agosto, la Administración Federal de Aviación modificó los procedimientos de aterrizaje nocturno en el SFO, prohibiendo las aproximaciones visuales nocturnas "cuando una pista paralela adyacente está cerrada" y reemplazándolas con aproximaciones por instrumentos , ya sea ILS o basadas en satélites , y requiriendo dos vuelos aéreos controladores de tráfico en la torre de control "hasta que termine la fiebre de llegadas nocturnas".

Air Canada ha dejado de utilizar el vuelo número 759.

Ver también

Referencias

Otras lecturas

enlaces externos