Síndrome de la persona rígida - Stiff-person syndrome

Enfermedad de la persona rígida
Cerebelo humano hombre rígido.JPG
Especialidad Neurología

El síndrome de la persona rígida ( SPS ), también conocido como síndrome del hombre rígido ( SMS ), es un trastorno neurológico poco común de causa poco clara que se caracteriza por rigidez y rigidez progresivas. La rigidez afecta principalmente a los músculos del tronco y está superpuesta por espasmos, lo que resulta en deformidades posturales. El dolor crónico, la movilidad reducida y la hiperlordosis lumbar son síntomas comunes.

El SPS se presenta en aproximadamente una de cada millón de personas y se encuentra con mayor frecuencia en personas de mediana edad. Una pequeña minoría de pacientes tiene la variedad paraneoplásica de la afección. A menudo se observan variantes de la afección, como el síndrome de extremidad rígida, que afecta principalmente a una extremidad específica.

El SPS se describió por primera vez en 1956. Los criterios de diagnóstico se propusieron en la década de 1960 y se perfeccionaron dos décadas después. En las décadas de 1990 y 2000, el papel de los anticuerpos en la enfermedad se hizo más claro. Los pacientes con SPS generalmente tienen anticuerpos GAD , que rara vez ocurren en la población general. Además de los análisis de sangre para el TAG, las pruebas de electromiografía pueden ayudar a confirmar la presencia de la afección.

Los fármacos de la clase de las benzodiazepinas son el tratamiento más común; se utilizan para aliviar los síntomas de la rigidez. Otros tratamientos comunes incluyen baclofeno , inmunoglobina intravenosa y rituximab . Existe una experiencia terapéutica limitada pero alentadora del trasplante de células madre hematopoyéticas para el SPS.

Signos y síntomas

Los pacientes con síndrome de la persona rígida (SPS) sufren rigidez progresiva en los músculos del tronco (músculos del torso), que se vuelven rígidos y rígidos debido a que los músculos lumbares y abdominales se contraen constantemente. Inicialmente, la rigidez ocurre en los músculos paraespinales y abdominales toracolumbares. Posteriormente afecta a los músculos proximales de la pierna y de la pared abdominal . La rigidez conduce a un cambio de postura y los pacientes desarrollan una marcha rígida. La hiperlordosis lumbar persistente a menudo ocurre a medida que avanza. La rigidez muscular inicialmente fluctúa, a veces durante días o semanas, pero finalmente comienza a afectar de manera constante la movilidad. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes a veces se vuelven incapaces de caminar o agacharse. El dolor crónico es común y empeora con el tiempo, pero a veces también se presenta dolor agudo. El estrés, el frío y las infecciones provocan un aumento de los síntomas y el sueño los disminuye.

Los pacientes con SPS sufren espasmos superpuestos y una sensibilidad extrema al tacto y al sonido. Estos espasmos ocurren principalmente en la extremidad proximal y en los músculos axiales. Hay co-contracciones de músculos agonistas y antagonistas . Los espasmos suelen durar minutos y pueden repetirse durante horas. Los ataques de espasmos son impredecibles y a menudo son causados ​​por movimientos rápidos, angustia emocional o sonidos o toques repentinos. En casos raros, los músculos faciales, las manos, los pies y el pecho pueden verse afectados y se producen movimientos oculares inusuales y vértigo. Hay reflejos de estiramiento enérgicos y se produce clonus en los pacientes. Al final de la progresión de la enfermedad, pueden aparecer mioclonías hipnagógicas . A veces también se presentan taquicardia e hipertensión.

Debido a los espasmos, los pacientes pueden volverse cada vez más temerosos, necesitar ayuda y perder la capacidad de trabajar, lo que lleva a la depresión, la ansiedad y las fobias, incluidas la agorafobia y la dromofobia . La mayoría de los pacientes son psicológicamente normales y responden razonablemente a sus situaciones.

El SPS paraneoplásico tiende a afectar el cuello y los brazos más que otras variaciones. Progresa muy rápidamente, es más doloroso y es más probable que incluya dolor distal que el SPS clásico. Los pacientes con SPS paraneoplásico generalmente carecen de otros problemas autoinmunitarios, pero pueden tener otras afecciones paraneoplásicas.

El síndrome de extremidad rígida es una variante del SPS. Este síndrome se convierte en SPS completo aproximadamente el 25% de las veces. La rigidez y los espasmos suelen limitarse a las piernas y, por lo general, no se produce hiperlordosis. La rigidez comienza en una extremidad y sigue siendo más prominente allí. Los problemas del esfínter y del tronco encefálico a menudo ocurren con el síndrome de extremidad rígida. La encefalomielitis progresiva con rigidez, otra variante de la afección, incluye síntomas de SPS con problemas del tronco encefálico y alteraciones autonómicas . Implica polioencefalomielitis en la columna y el tronco del encéfalo. Hay afectación del cerebelo y del tronco encefálico. En algunos casos, el sistema límbico también se ve afectado. La mayoría de los pacientes tienen problemas de neuronas motoras superiores y alteraciones autonómicas. El síndrome del hombre con sacudidas o SPS con sacudidas es otro subtipo de la afección. Comienza como el clásico SPS y avanza durante varios años; hasta 14 en algunos casos. Luego se distingue por el desarrollo de mioclonías , así como convulsiones y ataxia en algunos casos.

Causas

Los pacientes con SPS generalmente tienen altas cantidades de títulos altos de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico . Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con SPS tienen anticuerpos GAD, en comparación con aproximadamente el uno por ciento de la población general. La inmensa mayoría de las personas que tienen anticuerpos GAD no contraen SPS, lo que indica que la síntesis sistemática del anticuerpo no es la única causa de SPS. En general, se cree que el GAD, un autoantígeno presináptico , desempeña un papel clave en la afección, pero se desconocen los detalles exactos de la forma en que los autoanticuerpos afectan a los pacientes con SPS. La mayoría de los pacientes con SPS con títulos altos de anticuerpos GAD también tienen anticuerpos que inhiben la proteína asociada al receptor GABA ( GABARAP ). En ocasiones, también se encuentran autoanticuerpos contra anfifisina y gefirina en pacientes con SPS. Los anticuerpos parecen interactuar con antígenos en las neuronas del cerebro y las sinapsis de la médula espinal, lo que provoca un bloqueo funcional con ácido gamma-aminobutírico . Esto conduce a un deterioro de GABA, que probablemente causa la rigidez y los espasmos que caracterizan al SPS. Hay niveles bajos de GABA en la corteza motora de los pacientes con SPS.

No se sabe por qué la autoinmunidad GAD ocurre en pacientes con SPS, y se ha cuestionado si SPS califica como un trastorno neuro-autoinmune. También se desconoce si estos anticuerpos son patógenos. La cantidad de títulos de anticuerpos GAD encontrados en pacientes con SPS no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, lo que indica que no es necesario controlar los niveles de títulos. No se ha demostrado que los anticuerpos GAD sean la única causa de SPS y existe la posibilidad de que sean un marcador o un epifenómeno de la causa de la afección.

En los pacientes con SPS, las neuronas de las unidades motoras se activan involuntariamente de una manera que se asemeja a una contracción normal. Los potenciales de las unidades motoras se activan mientras el paciente está en reposo, especialmente en los músculos rígidos. La activación excesiva de las neuronas motoras puede deberse a disfunciones en las redes inhibidoras espinales y suprasegmentarias que utilizan GABA. Las acciones involuntarias aparecen como voluntarias en los escáneres EMG; incluso cuando el paciente intenta relajarse, hay contracciones agonistas y antagonistas.

En una minoría de pacientes con SPS, el cáncer de mama, ovario o pulmón se manifiesta de forma paraneoplásica como rigidez de los músculos proximales. Estos cánceres están asociados con las proteínas sinápticas anfifisina y gefirina. El SPS paraneoplásico con anticuerpos anfifisina y el adenocarcinoma de mama tienden a presentarse juntos. Estos pacientes tienden a no tener anticuerpos GAD. Se ha demostrado la transferencia pasiva de la enfermedad mediante inyección de plasma en el SPS paraneoplásico pero no en el SPS clásico.

Existe evidencia de riesgo genético de SPS. El locus HLA de clase II hace que los pacientes sean susceptibles a la enfermedad. La mayoría de los pacientes con SPS tienen el alelo DQB1 * 0201. Este alelo también está asociado con la diabetes tipo 1.

Diagnóstico

El SPS se diagnostica mediante la evaluación de los hallazgos clínicos y la exclusión de otras afecciones. No existe una prueba de laboratorio específica que confirme su presencia. El infradiagnóstico y el diagnóstico erróneo son comunes.

La presencia de anticuerpos contra TAG es la mejor indicación de la afección que puede detectarse mediante pruebas de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). El anti-GAD65 se encuentra en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con SPS. Los análisis de sangre también suelen estar presentes en los análisis de sangre con antitiroides, factor antiintrínseco, antinuclear, anti-RNP y antigliadina. La electromiografía (EMG) demuestra el disparo involuntario de la unidad motora en pacientes con SPS. La EMG puede confirmar el diagnóstico al notar espasmos en los músculos distantes como resultado de la estimulación subnoxosa de los nervios cutáneos o mixtos. La capacidad de respuesta al diazepam ayuda a confirmar que el paciente sufre de SPS, ya que esto disminuye la rigidez y el potencial disparo de la unidad motora.

Se utilizan los mismos criterios generales para diagnosticar el SPS paraneoplásico como la forma normal de la afección. Una vez que se diagnostica el SPS, la mala respuesta a las terapias convencionales y la presencia de cáncer indican que puede ser paraneoplásico. Las tomografías computarizadas están indicadas para pacientes con SPS que responden mal a la terapia para determinar si este es el caso.

Una variedad de afecciones tienen síntomas similares al SPS, incluidas mielopatías , distonías , degeneraciones espinocerebelosas , esclerosis lateral primaria , neuromiotonía y algunos trastornos psicógenos. También deben excluirse el tétanos , el síndrome neuroléptico maligno , la hiperpirexia maligna , la interneuronitis espinal crónica, el síndrome serotoninérgico , la esclerosis múltiple , la enfermedad de Parkinson y el síndrome de Isaacs .

Los miedos y las fobias de los pacientes a menudo llevan incorrectamente a los médicos a pensar que sus síntomas son psicógenos y, a veces, se sospecha que fingirán . Pasan un promedio de seis años después de la aparición de los síntomas antes de que se diagnostique la enfermedad.

Tratamiento

No existe un criterio basado en la evidencia para el tratamiento del SPS y no ha habido grandes ensayos controlados de tratamientos para la afección. La rareza de la enfermedad complica los esfuerzos por establecer pautas.

Los agonistas de GABA A , generalmente diazepam pero a veces otras benzodiazepinas , son el tratamiento principal para el SPS. Los fármacos que aumentan la actividad de GABA alivian la rigidez muscular causada por la falta de tono GABAérgico. Aumentan las vías que dependen del GABA y tienen efectos relajantes musculares y anticonvulsivos , proporcionando a menudo un alivio de los síntomas. Debido a que la afección empeora con el tiempo, los pacientes generalmente requieren dosis más altas, lo que genera más efectos secundarios. Por esta razón, está indicado un aumento gradual de la dosis de benzodiazepinas . El baclofeno , un agonista de GABA B , se usa generalmente cuando las personas que toman altas dosis de benzodiazepinas tienen efectos secundarios elevados. En algunos casos ha mostrado mejoras en la rigidez electrofisiológica y muscular cuando se administra por vía intravenosa. Sin embargo, la administración intratecal de baclofeno puede no tener beneficios a largo plazo y existen posibles efectos secundarios graves.

También se utilizan tratamientos que se dirigen a la respuesta autoinmune. La inmunoglobina intravenosa es el mejor tratamiento de segunda línea para el SPS. A menudo disminuye la rigidez y mejora la calidad de vida y el reflejo de sobresalto. Generalmente es seguro, pero existen posibles efectos secundarios graves y es caro. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas sugiere que se utilice cuando los pacientes discapacitados no responden bien al diazepam y al baclofeno. Se han utilizado esteroides , rituximab y plasmaféresis para inhibir el sistema inmunológico en pacientes con SPS, pero la eficacia de estos tratamientos no está clara. La toxina botulínica se ha utilizado para tratar el SPS, pero no parece tener beneficios a largo plazo y tiene posibles efectos secundarios graves. En los casos paraneoplásicos, los tumores deben tratarse para contener la afección. En ocasiones, los opiáceos se utilizan para tratar el dolor intenso, pero en algunos casos exacerban los síntomas.

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) con protocolo de acondicionamiento de alta intensidad se ha realizado en unos pocos casos con SPS positivo anti-GAD grave, lo que ha dado lugar a una remisión clínica. En casos cuidadosamente seleccionados de SPS grave y resistente al tratamiento, el TCMH puede ser una opción terapéutica eficaz.

Pronóstico

La progresión del SPS depende de si se trata de una forma típica o anormal de la afección y de la presencia de comorbilidades. El reconocimiento temprano y el tratamiento neurológico pueden limitar su progresión. El SPS generalmente responde al tratamiento, pero la afección generalmente progresa y se estabiliza periódicamente. Incluso con tratamiento, la calidad de vida generalmente disminuye ya que la rigidez impide muchas actividades. Algunos pacientes requieren ayudas para la movilidad debido al riesgo de caídas. Alrededor del 65 por ciento de los pacientes con SPS no pueden funcionar de forma independiente. Aproximadamente el diez por ciento de los pacientes con SPS requieren cuidados intensivos en algún momento; la muerte súbita ocurre en aproximadamente el mismo número de pacientes. Estas muertes suelen ser causadas por acidosis metabólica o una crisis autonómica.

Epidemiología

Se estima que el SPS tiene una prevalencia de aproximadamente uno por millón. El infradiagnóstico y el diagnóstico erróneo dificultan la información epidemiológica sobre la enfermedad y pueden haber llevado a subestimar su prevalencia. En el Reino Unido, se identificaron 119 casos entre 2000 y 2005. No ocurre predominantemente en ningún grupo racial o étnico. La edad de aparición varía entre los 30 y los 60 años, y ocurre con mayor frecuencia en personas de 40 años. Del cinco al diez por ciento de los pacientes con SPS tienen la variante paraneoplásica de la afección. En un grupo de 127 pacientes, solo 11 de ellos tenían síntomas paraneoplásicos. Alrededor del 35 por ciento de los pacientes de MSF tienen diabetes tipo I .

Historia

El SPS fue descrito por primera vez por Moersch y Woltman en 1956. Su descripción de la enfermedad se basó en 14 casos que habían observado durante 32 años. Usando electromiografía, notaron que el disparo de la unidad motora sugería que estaban ocurriendo contracciones musculares voluntarias en sus pacientes. Anteriormente, los casos de MSF se habían descartado como problemas psicógenos. Moersch y Woltman inicialmente llamaron a la condición "síndrome del hombre rígido", pero la primera paciente femenina fue confirmada en 1958 y se confirmó que un niño la tenía en 1960. Los criterios de diagnóstico clínico fueron desarrollados por Gordon et al. en 1967. Observaron "una contracción tónica persistente reflejada en un disparo constante, incluso en reposo" después de proporcionar a los pacientes relajantes musculares y examinarlos con electromiografía. En 1989, se adoptaron criterios para un diagnóstico de SPS que incluían rigidez axial episódica, progresión de la rigidez, lordosis y espasmos desencadenados. El nombre de la enfermedad se cambió de "síndrome del hombre rígido" al "síndrome de la persona rígida" de género neutro en 1991.

En 1988, Solimena et al. descubrió que los autoanticuerpos contra GAD desempeñaban un papel clave en SPS. Dos años más tarde, Solimena encontró los anticuerpos en 20 de los 33 pacientes examinados. A finales de la década de 1980, también se demostró que el suero de los pacientes con SPS se unía a las neuronas GABAérgicas. En 2006, se descubrió el papel de GABARAP en SPS. El primer caso de SPS paraneoplásico se encontró en 1975. En 1993, se demostró que la antianfifisina desempeña un papel en el SPS paraneoplásico, y siete años más tarde se descubrió que la antigefirina también estaba implicada en la enfermedad.

En 1963, se determinó que el diazepam ayudó a aliviar los síntomas del SPS. Los corticosteroides se usaron por primera vez para tratar la afección en 1988 y el intercambio de plasma se aplicó por primera vez al año siguiente. El primer uso de inmunoglobulina intravenosa para tratar la afección se produjo en 1994.

Ver también

Referencias

Bibliografía

enlaces externos

Clasificación
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