Capa de frotis - Smear layer

En odontología , la capa de frotis es una capa que se encuentra en las paredes del conducto radicular después de la instrumentación del conducto radicular. Consiste en restos de partículas microcristalinas y orgánicas. Se describió por primera vez en 1975 y desde entonces se han realizado investigaciones para evaluar su importancia en la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios y sus efectos en el tratamiento endodóntico. En términos más generales, es la capa orgánica que se encuentra sobre todas las superficies duras de los dientes.

Descripción

Los primeros estudios de las paredes dentinales después de la preparación de la cavidad realizados por Brännström y Johnson (1974) mostraron la presencia de una fina capa de detritos de 2 a 5 micrómetros de espesor.

En 1975, McComb y Smith describieron por primera vez la capa de frotis. Observaron una capa amorfa de detritos, con una superficie irregular y granular, en las paredes dentinarias instrumentadas utilizando un microscopio electrónico de barrido (SEM). La capa fina y granular microcristalina de desechos tenía un espesor de 2 a 5 micrómetros y se encontró empaquetada en la pared del canal. Los autores declararon que "la mayoría de las técnicas de instrumentación estándar producían una pared del canal que estaba manchada y llena de escombros".

En el mismo año, Mader et al. estudiaron las características morfológicas de la capa de frotis en dientes instrumentados endodónticamente con limas tipo k e irrigados con NaOCl al 5,25%. La capa de frotis se examinó desde dos aspectos; el primer aspecto miraba "hacia abajo" sobre la capa de frotis y el segundo desde un lado. Las microfotografías obtenidas por SEM mostraron que la capa de frotis consta de dos componentes confluentes. Estos se describieron como una capa superficial delgada de 1 a 2 micrómetros de espesor que cubría una capa densamente empaquetada y una segunda que penetraba en los túbulos dentinarios a distancias de hasta 40 micrómetros. El material empaquetado mostró estructuras similares a dedos que se proyectaban hacia los túbulos desde la pared del canal.

Contenido

Composición

En 1984, Pashely describió la capa de frotis como compuesta de dos fases; una fase orgánica, compuesta por residuos de colágeno y glicosaminoglicanos de la matriz extracelular de las células pulpares, que actúa como matriz de una fase inorgánica. Este contenido organomineral se compone de dos capas superpuestas distintas. La primera capa cubre la pared del canal y es poco adherente y fácil de quitar. Sin embargo, la segunda capa ocluye los túbulos dentinarios y se adhiere fuertemente a las paredes del canal.

Contenido de la capa de frotis

  • Partículas de dentina
  • Tejido pulpar vital residual
  • Tejido pulpar necrótico residual
  • Eritrocitos
  • Restos de proceso de odontoblastos
  • Saliva
  • Componentes bacterianos

Espesor de la capa de frotis

La capa de frotis es una barrera física que disminuye la penetración de los agentes desinfectantes en los túbulos dentinarios y, en consecuencia, su eficacia. La causa más importante de falla endodóntica son los microorganismos residuales que se albergan dentro del sistema de conductos radiculares y áreas de difícil acceso. Se realizaron estudios sobre el grosor de la capa de frotis creada por diferentes instrumentos, para mejorar la comprensión y ayudar a la eliminación de la capa de frotis y, por lo tanto, ayudar a la eliminación de cualquier bacteria que de otro modo podría haber sido sepultada por la capa de frotis. Los resultados del estudio mostraron que la serie Protaper de instrumentos rotativos causó la máxima cantidad de capa de frotis, seguida de la serie Profile de instrumentos rotativos. Los instrumentos de mano causaron la menor cantidad de capa de frotis. Se ha descubierto que el aumento de la rugosidad de los instrumentos aumenta también el grosor de la capa de mancha.

Penetración bacteriana

Olgart y col. (1974) examinaron la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios de superficies de dentina trituradas, fracturadas y tratadas con ácido. In vitro se comparó la penetración de bacterias en túbulos de dentina intacta expuestos por fractura en pares de dientes, uno de los cuales en cada par se montó con presión hidrostática intrapulpar (30 mmHg). In vivo , se realizaron comparaciones intrapares de la invasión bacteriana en los túbulos dentinarios subterráneos, superficies fracturadas y tratadas con ácido. Observaron que un flujo de fluidos hacia afuera hacia los túbulos debido a la presión intrapulpar impedía mecánicamente el crecimiento bacteriano y que los desechos y la capa de frotis producidos por la molienda obstruían la invasión bacteriana en los túbulos. Sin embargo, esta barrera pareció eliminarse después de unos días, lo que permitió el crecimiento bacteriano en la dentina intacta. Olgart llegó a la conclusión de que el ácido producido por microorganismos puede disolver la capa de frotis permitiendo que las bacterias pasen a los túbulos dentinarios.

Sin embargo, cuando Pashley et al. (1981) estudiaron el aspecto de la dentina al microscopio electrónico de barrido (SEM) antes y después de eliminar las sucesivas capas de la capa de frotis y llegaron a una conclusión diferente. Se cortaron veinte discos de dentina de terceros molares extraídos por humanos . La superficie de dentina de los discos se grabó con ácido cítrico al 6% durante 5, 15, 30, 45 y 60 segundos. El examen SEM mostró que el ácido cítrico pudo eliminar la capa de frotis en capas sucesivas de acuerdo con el tiempo de grabado, exponiendo finalmente los túbulos dentinarios. Pashley concluyó que el mantenimiento de la capa de frotis estableció una barrera protectora de difusión .

Gettleman y col. (1991) evaluaron la influencia de una capa de frotis en la adhesión de los cementos selladores a la dentina. Se probaron un total de 120 dientes, 40 por sellador, a saber, AH26, Sultan y Sealapex; 20 cada uno con y sin la capa de frotis. Los dientes se dividieron longitudinalmente y las superficies internas se rectificaron hasta quedar planas. En las muestras sin capa de frotis, la capa de frotis se eliminó lavando durante 3 minutos con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%. Usando una plantilla especialmente diseñada, el sellador se colocó en un pozo de 4 mm de ancho x 4 mm de profundidad que luego se colocó sobre el diente en un ángulo de 90 grados y se dejó reposar durante 7 días. Esta configuración se colocó luego en una plantilla de montaje que fue diseñada para la máquina de prueba universal Instron de modo que solo se aplicara una carga de tracción sin corte. El montaje se sometió a una carga de tracción a una velocidad de la cruceta de 1 mm por minuto. La única diferencia significativa con respecto a la presencia o ausencia de la capa de frotis se encontró con AH26, que tenía una unión más fuerte cuando se eliminó la capa de frotis.

Eliminación de la capa de frotis

¿Por qué se quita la capa de frotis?

La capa de frotis puede afectar la unión, la desinfección y la obturación, por lo que se considera importante eliminarla. Como se discutió anteriormente, esto es el resultado del hecho de que las bacterias pueden quedar sepultadas dentro de la capa de frotis, si no se eliminan.

  • Adhesión deteriorada La eliminación de la capa de frotis deja al descubierto la masa subyacente y los orificios de los túbulos dentinarios que se ocluyen después de la preparación mecánica del diente. Esto permite la interacción entre la dentina a granel y la resina de restauración, lo que garantiza una unión y un sellado eficaces. No eliminar la capa de frotis puede comprometer la fuerza de unión y la capacidad de sellado, ya que es posible que no esté fuertemente adherida a la dentina subyacente.
  • Desinfección deteriorada Si la capa de frotis no se elimina durante los procedimientos dentales, el proceso de desinfección se verá comprometido ya que el desinfectante no puede penetrar los túbulos dentinarios infectados. La presencia de bacterias en los túbulos dentinarios puede reducir el flujo hacia afuera del líquido dentinario, promoviendo enfermedades y una mayor tasa de difusión de los sustratos en los túbulos. La promoción de la enfermedad puede conducir a cambios inflamatorios en el complejo pulpo-dentinal, dando lugar a pulpitis, necrosis pulpar, infección del sistema de conductos radiculares y enfermedad periapical. Esto puede causar dolor, malestar y más complicaciones si no se controla.
  • Obturación deteriorada Después de la preparación mecánica del diente durante los procedimientos de endodoncia, la capa de frotis puede actuar como una barrera entre los materiales de obturación y la pared del conducto radicular. Esto compromete la formación de un sellado satisfactorio, lo que conduce a una posible fuga coronal. Las bacterias que quedan debajo de un material pueden poblar y permitir la invasión de más bacterias en la infección de los túbulos dentinarios y el fracaso del tratamiento. Los dientes preparados con sellador GI y condensación lateral de GP mostraron tasas más altas de fugas cuando no se eliminó la capa de frotis.

¿Cómo se elimina la capa de frotis?

Irrigación endodóntica

Debido a que la capa de frotis producida durante la instrumentación endodóntica contiene material orgánico e inorgánico, no puede eliminarse solo con ninguno de los irrigantes del conducto radicular actualmente disponibles. Por lo tanto, el protocolo recomendado para la eliminación de la capa de frotis es NaOCl seguido de EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) o ácido cítrico. El agua, la solución salina, la clorhexidina (CHX) o los compuestos de yodo no tienen ningún efecto de disolución en la capa de frotis.

  • Hipoclorito de sodio (NaOCl) La solución de irrigación del conducto radicular más utilizada durante varias décadas porque es económica, puede disolver el tejido necrótico infectado y es bactericida. La eficacia antimicrobiana se debe a su elevado pH. Esto interfiere con la integridad de la membrana citoplasmática con inhibición enzimática irreversible, alteraciones biosintéticas en el metabolismo celular y degradación de fosfolípidos. Cuando el hipoclorito entra en contacto con las proteínas, provoca la degradación e hidrólisis de los aminoácidos a través de la acción de las moléculas de cloramina. Así se disuelven el tejido necrótico y el pus. Tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen inmediatamente el cloro disponible en la solución, lo que hace que el irrigante de hipoclorito de sodio sea ineficaz sobre las bacterias y el tejido necrótico. Por lo tanto, nunca se debe mezclar ácido cítrico o EDTA con hipoclorito de sodio.
  • Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) Este es el agente quelante más utilizado. Su prominencia como agente quelante se debe a su capacidad para secuestrar iones metálicos di y triacéticos como Ca2 + y Fe3 +. Con la exposición directa durante un tiempo prolongado, el EDTA extrae las proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con iones metálicos de la envoltura celular, lo que eventualmente puede conducir a la muerte bacteriana. Efecto de los métodos de aplicación de imprimación de autograbado y grabado con ácido fosfórico sobre la resistencia de la unión al cizallamiento dentinal. Las pruebas y la evidencia clínica han demostrado que es necesario colocar EDTA al 17% dentro del conducto radicular durante un minuto para disolver eficazmente los componentes orgánicos y la capa de frotis. Si el EDTA se coloca dentro del conducto radicular durante menos de un minuto, la capa de frotis no se eliminará de manera óptima. El tiempo recomendado para la eliminación de la capa de frotis es de dos minutos. El EDTA por sí solo no puede eliminar completamente la capa de frotis. Se elimina la parte inorgánica, pero la materia orgánica sigue bloqueando parcialmente las aberturas del canal dentinario. El EDTA suprime eficazmente el efecto de disolución de tejidos del NaOCl y, por lo tanto, no debe usarse hasta el final del tratamiento como enjuague final.
  • El ácido cítrico al 10% se puede usar como una alternativa al EDTA como enjuague final para eliminar la capa de frotis después del uso de NaOCL. El ácido cítrico es más potente que el EDTA. El ácido cítrico se utiliza como componente en MTAD y Tetraclean, los productos combinados para la eliminación de la capa de frotis. En la preparación de MTAD, el ácido cítrico ayuda a eliminar la capa de frotis al permitir que la doxiciclina entre en los túbulos dentinarios y ejerza un efecto antibacteriano.

Pasta lubricantes

Se pueden colocar lubricantes en gel en el instrumento antes de la inserción en el conducto radicular para reducir la fricción. Los ejemplos incluyen "Glyde" y "Fileze", que contienen el agente quelante EDTA, que puede ayudar a agrandar los conductos radiculares estrechos al suavizar las paredes del conducto.

Acondicionadores de dentina

Generalmente se trata de soluciones ácidas que disuelven o al menos solubilizan la capa de frotis en un intento de exponer la dentina subyacente al agente adhesivo. Los ejemplos incluyen: ácido fosfórico, ácido nítrico, ácido maleico, ácido cítrico, EDTA. La mayoría de los fabricantes ahora suministran un solo agente para grabar simultáneamente el esmalte y acondicionar la dentina.

  • Agentes adhesivos de dentina en tres pasos Se aplican a la superficie del diente tres soluciones separadas, grabado, imprimación y unión. Ejemplos de tales incluyen Optibond, Adper Scotchbond MP. Es importante enjuagar los dientes después de la aplicación del grabado para asegurarse de eliminar la capa de frotis. Si no hay una etapa de enjuague posterior al acondicionamiento, se puede volver a depositar en la superficie de la dentina. Después de esto, la dentina ya está lista para ser tratada con la imprimación y el agente adhesivo de dentina. Los fabricantes han intentado simplificar este proceso produciendo una variedad de productos para combinar estas etapas.
  • Agentes adhesivos de dentina de dos pasos Es posible que el acondicionador de dentina y la imprimación se apliquen en una etapa, a la que a menudo se hace referencia como “imprimación autograbante”. Ejemplos: Clearfil SE Bond. La imprimación utilizada es ácida que disuelve la capa de frotis al tiempo que proporciona las funciones de una imprimación. Los “imprimadores autograbantes” no deben lavarse ya que esto eliminaría el imprimador e interferiría con el proceso de unión. La capa de frotis se incorpora dentro de la imprimación que tiene contacto directo con la dentina a granel. También existen sistemas de dos etapas donde los pasos de cebado y unión se combinan y el grabado se aplica por separado; los ejemplos incluyen Prime & Bond NT, Optibond Solo.
  • Agentes adhesivos de dentina de un solo paso Algunos fabricantes han producido productos capaces de acondicionar, cebar y adherir en una sola aplicación. Dichos sistemas incluyen Fuji bond, Scotchbond Universal, Xeno III. Se ha argumentado que los sistemas de autograbado pueden no ser tan efectivos como el ácido fosfórico para grabar el esmalte solo.

Más investigación

Clark-Holke y col. (2003) se centró en determinar el efecto de la capa de frotis sobre la magnitud de la penetración bacteriana a través del foramen apical alrededor de los materiales de obturación. Treinta dientes extraídos se clasificaron en dos grupos de prueba; en el primer grupo se eliminó la capa de frotis enjuagando con EDTA al 17%, mientras que en el segundo grupo se dejó intacta la capa de frotis. En todos los dientes se realizó la preparación y obturación del canal mediante condensación lateral, gutapercha y sellador AH 26. Los sistemas modelo consistieron en una cámara superior unida a la unión cemento- esmalte y una cámara inferior en los ápices de los dientes. Se inocularon suspensiones bacterianas estandarizadas que contenían Fusobacterium nucleatum , Campylobacter rectus y Peptostreptococcus micros en las cámaras superiores. Los modelos se incubaron anaeróbicamente a 37 ° C. Los resultados de las fugas fueron los siguientes: En el primer grupo, 6 dientes mostraron fugas bacterianas, el segundo y el tercer grupo no mostraron fugas bacterianas. Este estudio indicó que la eliminación de la capa de frotis redujo la fuga de bacterias a través del sistema de conductos radiculares.

Kokkas y col. (2004) examinaron el efecto de la capa de frotis sobre la profundidad de penetración de tres selladores diferentes (AH Plus, Apexit y un tipo de Grossman-Roth 811) en los túbulos dentinarios. Se utilizaron sesenta y cuatro dientes humanos extraídos de una sola raíz y se dividieron en dos grupos. La capa de frotis permaneció intacta en todas las raíces del grupo A. La eliminación completa de la capa de frotis en el grupo B se logró después de la irrigación con 3 ml de EDTA al 17% durante 3 min, seguido de 3 ml de solución de NaOCl al 1%. Se obturaron diez raíces de cada grupo con AH Plus y puntas de gutapercha condensadas lateralmente. El mismo proceso se repitió para las raíces restantes utilizando los selladores Apexit y Roth 811 correspondientemente. Después del fraguado completo, se examinó la profundidad máxima de penetración de los selladores en los túbulos dentinarios en los niveles superior, medio e inferior. La capa de frotis evitó que todos los selladores penetraran en los túbulos dentinarios. Por el contrario, en los conductos radiculares sin capa de frotis, todos los selladores penetraron en los túbulos dentinarios, aunque la profundidad de penetración varió entre los selladores. Además, la capa de frotis afectó adversamente la capacidad de sellado coronal y apical de los selladores.

Çobankara y col. (2004) determinaron el efecto de la capa de frotis sobre la fuga apical y coronal en conductos radiculares obturados con AH26 o selladores RoekoSeal. Se utilizaron un total de 160 dientes anteriores superiores. Se crearon ocho grupos mediante todas las combinaciones posibles de tres factores: capa de frotis (presente / ausente), evaluación de fugas (apical / coronal) y sellador utilizado (AH26 / Roeko-Seal). Todos los dientes fueron obturados mediante técnica de condensación lateral de gutapercha. Se utilizó un método de filtración de fluidos para probar la fuga apical o coronal. De acuerdo con los resultados de este estudio, los grupos de frotis (+) mostraron una mayor fuga apical y coronal que los grupos de frotis (-) para ambos selladores de conductos radiculares. La fuga apical fue significativamente mayor que la fuga coronal para los dos selladores de conductos radiculares utilizados en este estudio. Se determinó que la eliminación de la capa de frotis tiene un efecto positivo en la reducción de la fuga apical y coronal para los selladores de conductos radiculares AH26 y RoekoSeal.

Sin embargo, Bertacci et al. (2007) evaluaron la capacidad de un sistema de obturación de gutapercha caliente Thermafil para llenar los canales laterales en presencia o ausencia de la capa de frotis. Cuarenta dientes humanos extraídos de una sola raíz se dividieron aleatoriamente en dos grupos, uno de los cuales se eliminó la capa de frotis con 5 ml de NaOCl al 5% seguido de 2,5 ml de EDTA al 17%. La obturación se realizó con el sellador AH Plus y Thermafil. Las muestras se aclararon en salicilato de metilo y se analizaron con un microscopio estereoscópico para evaluar el número, la longitud y el diámetro de los canales laterales. Se encontró que todos los canales laterales estaban llenos en ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a número, longitud y diámetro entre los dos grupos. Se concluyó que la capa de frotis no impidió el sellado de los canales laterales.

Yildirim y col. (2008) investigaron el efecto de la capa de frotis sobre la microfiltración apical en dientes obturados con MTA. En este estudio se utilizaron cincuenta dientes maxilares centrales de raíz única. Los dientes seleccionados fueron instrumentados y divididos aleatoriamente en 2 grupos. En el primer grupo (frotis [+]), los dientes se irrigaron con sólo 5,25% de NaOCl. En el segundo grupo (frotis [-]), los dientes se irrigaron con EDTA (17%) y NaOCl (5,25%) para eliminar la capa de frotis. A continuación, se rellenaron los dientes con MTA. Se utilizó el método de filtración de fluidos computarizado para la evaluación de la microfiltración apical. La fuga apical cuantitativa de cada diente se midió después de 2, 30 y 180 días. Se encontró que no hubo diferencia entre los grupos después de 2 días, pero la eliminación de la capa de frotis causó una microfiltración apical significativamente mayor que cuando la capa de frotis se dejó intacta después de 30 y 180 días. Se concluyó que la microfiltración apical de MTA es menor cuando la capa de frotis está presente que cuando está ausente.

Saleh y col. (2008) estudiaron el efecto de la capa de frotis sobre la penetración de bacterias a lo largo de diferentes materiales de obturación del conducto radicular. Se instrumentaron un total de 110 segmentos de raíces humanas hasta un tamaño de 80 bajo irrigación con hipoclorito de sodio al 1% . La mitad de las raíces se regaron con un enjuague de 5 ml de EDTA al 17% para eliminar la capa de frotis. Las raíces se rellenaron con gutapercha (GP) y sellador AH Plus (AH), sellador GP y Apexit (AP) o conos y sellador RealSeal (RS). Después del almacenamiento en condiciones húmedas a 37 ° C durante 7 días, las muestras se montaron en un modelo de prueba de fuga bacteriana durante 135 días. Se realizaron análisis de supervivencia para calcular la mediana del tiempo de fuga y se utilizó la prueba de rango logarítmico para las comparaciones de grupos por pares. Las muestras seleccionadas se seccionaron longitudinalmente y se inspeccionaron mediante microscopía electrónica de barrido para detectar la presencia de bacterias en las interfaces. En presencia de la capa de frotis, RS y AP se filtraron significativamente más lentamente que en su ausencia. En ausencia de la capa de frotis, AH se filtró significativamente más lentamente que RS. Se concluyó que la eliminación de la capa de frotis no afectó la penetración bacteriana a lo largo de los empastes del conducto radicular. Una comparación de los selladores no reveló ninguna diferencia, excepto que AH se comportó mejor que RS en ausencia de la capa de frotis.

Fachin et al. (2009) evaluaron si la eliminación de la capa de frotis tiene alguna influencia en el llenado del sistema de conductos radiculares, examinando la obturación de los conductos laterales, los conductos secundarios y los deltas apicales. Ochenta caninos se dividieron aleatoriamente en dos grupos, de acuerdo con su régimen de irrigación. Ambos grupos fueron irrigados con NaOCl al 1% durante la conformación del canal, pero solo los dientes del Grupo II recibieron una irrigación final con EDTA al 17% para eliminar la capa de frotis. Se obturaron los conductos radiculares con condensación lateral de gutapercha y se despejaron los especímenes, lo que permitió la observación al microscopio. Los resultados mostraron que en los Grupos I y II, el 42,5% y el 37,5% de los dientes, respectivamente, presentaron al menos una ramificación de conducto obturado. En conclusión, la eliminación de la capa de frotis en las condiciones probadas en este estudio no afectó la obturación de las ramificaciones del conducto radicular cuando la condensación lateral de gutapercha fue la técnica utilizada para el relleno del conducto radicular.

Referencias