Reemplazo de hombro - Shoulder replacement
| Reemplazo de hombro | |
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 Radiografía de una prótesis de hombro
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| ICD-9-CM | 81,80 - 81,81 |
| MedlinePlus | 007387 |
El reemplazo de hombro es un procedimiento quirúrgico en el que la totalidad o parte de la articulación glenohumeral se reemplaza por un implante protésico. Dicha cirugía de reemplazo articular generalmente se realiza para aliviar el dolor de la artritis o reparar un daño articular físico severo.
La cirugía de reemplazo de hombro es una opción para el tratamiento de la artritis grave de la articulación del hombro. La artritis es una afección que afecta el cartílago de las articulaciones. A medida que se desgasta el revestimiento del cartílago, se pierde el revestimiento protector entre los huesos. Cuando esto sucede, se desarrolla una dolorosa artritis hueso sobre hueso. La artritis severa del hombro es bastante dolorosa y puede causar restricción de movimiento. Si bien esto puede tolerarse con algunos medicamentos y ajustes en el estilo de vida, puede llegar un momento en que sea necesario un tratamiento quirúrgico.
Existen algunos enfoques importantes para acceder a la articulación del hombro. El primero es el abordaje deltopectoral, que salva el deltoides, pero requiere que se corte el subescapular . El segundo es el abordaje transdeltoideo, que proporciona un abordaje directo en la glenoides . Sin embargo, durante este abordaje, el deltoides corre el riesgo de sufrir daños potenciales.
Historia
El reemplazo de hombro, también conocido como artroplastia de hombro o artroplastia glenohumeral, fue iniciado por el cirujano francés Jules Emile Péan en 1893. Su procedimiento consistió en alisar físicamente la articulación del hombro e implantar platino y materiales de caucho. El siguiente caso notable en la evolución de los procedimientos de reemplazo de hombro fue en 1955 cuando Charles Neer realizó la primera hemiartroplastia, esencialmente reemplazando solo la cabeza humeral, dejando intacta la cavidad natural del hombro o glenoide. Este procedimiento creció exponencialmente en popularidad a medida que pasaba el tiempo; sin embargo, los pacientes a menudo también desarrollaron pérdida de cartílago en la superficie glenoidea, lo que provocó dolor y erosión glenoidea. Esto motivó el desarrollo de un procedimiento para reemplazar no solo el componente humeral, sino también el componente glenoideo.
A lo largo del desarrollo de los procedimientos, se aceptó ampliamente que los músculos del manguito rotador eran esenciales para producir los mejores resultados en términos de fuerza, rango de movimiento y disminución del dolor. Además de este hallazgo, las limitaciones físicas de la anatomía esférica normal del hombro limitaron la mayoría de los desarrollos de una forma u otra. Por ejemplo, un sistema muy restringido limitaba el rango de movimiento. y la anatomía inherente de la glenoides resultó difícil cementar prótesis y fijar componentes sin fracturarla. Estos desafíos y las altas tasas de fracaso llevaron al desarrollo de la artroplastia total de hombro inversa para superar las limitaciones impuestas por la anatomía natural del hombro.
La década de 1970 vio un aumento exponencial de los enfoques quirúrgicos que utilizan esta metodología, y el número y la variación de las técnicas quirúrgicas son muchos. Sin embargo, en 1985 Paul Grammont surgió con una técnica superior que es la base de la mayoría de los procedimientos de reemplazo de hombro inverso en la actualidad. Sin embargo, cabe señalar que el reemplazo inverso de hombro está indicado principalmente en casos en los que un paciente tiene músculos del manguito rotador débiles o desgarrados. En otros, puede estar indicado un reemplazo de hombro convencional. Aunque Grammont continuó desarrollando y perfeccionando su nueva técnica para abordar las complicaciones menores que surgieron, se basó en 4 conceptos básicos que incluían la estabilidad y la forma inherentes del implante, así como la colocación del implante en relación con la articulación glenohumeral natural.
Indicaciones
La progresión al reemplazo de hombro generalmente comienza con el desarrollo de dolor con movimiento del hombro y rigidez que se tratará de manera conservadora con modificación de la actividad, fisioterapia y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Además, las inyecciones de corticosteroides intraarticulares (inyección en el espacio articular) son otra opción conservadora popular. Si todas las opciones de tratamiento conservador y no quirúrgico fallan y el dolor afecta la calidad de vida, es probable que esté indicado el reemplazo de hombro. Varios estudios sobre prótesis de hombro han confirmado esta indicación, señalando específicamente que la artritis glenohumeral grave es la causa.
La artroplastia total inversa de hombro (RTSA) se desarrolló en la década de 1980 como tratamiento para la artropatía por desgarro del manguito rotador en los ancianos. Ha demostrado excelentes resultados clínicos y, por lo tanto, se ha consolidado como el tratamiento de elección para la artropatía por desgarro del manguito. Los registros conjuntos nacionales han informado una supervivencia a 10 años para el diagnóstico de artropatía del manguito rotador del 94,1%. El aumento de la experiencia del cirujano con la prótesis inversa ha supuesto una disminución de las complicaciones y un cambio en las indicaciones de la cirugía. Una indicación expandida temprana fue la osteoartritis primaria con pérdida de la función del manguito rotador. El desgarro masivo irreparable del manguito rotador sin osteoartritis también ha sido una indicación aceptada durante varios años, dado que numerosos estudios han informado buenos resultados funcionales. Durante los últimos 10 años, las indicaciones para RTSA han experimentado una gran expansión. Estos incluyen deficiencia glenoidea posterior con manguito intacto, fractura, tumor y cirugía de revisión.
Técnicas quirúrgicas
En la artroplastia total de hombro tradicional, el abordaje comienza separando el músculo deltoides de los músculos pectorales, facilitando el acceso a la articulación del hombro (glenohumeral) a través de un pasaje relativamente libre de nervios. La articulación del hombro está inicialmente cubierta por los músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y la cápsula articular (ligamentos glenohumerales). Por lo general, se identifica y corta un solo músculo del manguito rotador para permitir el acceso directo a la articulación del hombro. En este punto, el cirujano puede quitar las porciones artríticas de la articulación y luego asegurar las prótesis de rótula dentro de la articulación.
El desarrollo de técnicas más seguras y efectivas ha llevado a un mayor uso de la artroplastia total inversa de hombro. Las artroplastias totales inversas de hombro suelen estar indicadas cuando los músculos del manguito rotador están gravemente dañados. Existen algunos enfoques importantes para las artroplastias totales inversas de hombro. El primero es el abordaje deltopectoral, que es el abordaje descrito anteriormente para la artroplastia total de hombro tradicional. Este abordaje salva el deltoides, pero requiere cortar el supraespinoso. El segundo es el abordaje transdeltoideo, que proporciona un abordaje directo en la glenoides. Sin embargo, durante este abordaje, el deltoides corre el riesgo de sufrir daños potenciales. Se utilizan ambas técnicas, según las preferencias del cirujano.
Para la osteoartritis y la artropatía por desgarro del manguito rotador
Las últimas revisiones sistemáticas sugieren (con evidencia de baja calidad) que la artroplastia total de hombro no proporciona beneficios importantes sobre la hemiartroplastia para la osteoartritis glenohumeral y los desgarros del manguito rotador. Destacó la falta actual de evidencia de alta calidad y la necesidad de ensayos controlados aleatorios.
Biologicos
Implantes
Se pueden usar varios materiales para hacer prótesis, sin embargo, la mayoría consisten en una bola de metal que gira dentro de un encaje de polietileno (plástico). La bola de metal ocupa el lugar de la cabeza humeral del paciente y se ancla mediante un vástago, que se inserta por la diáfisis del húmero. El encaje de plástico se coloca sobre la glenoides del paciente y, por lo general, se fija al hueso circundante mediante cemento.
Los avances tecnológicos recientes han llevado al desarrollo de reemplazos sin vástago y sin cemento que se utilizan en la sala de operaciones. Además, la creciente popularidad de la artroplastia total de hombro inversa ha llevado a la disponibilidad de 29 prótesis nuevas solo en 2016.
Riesgos
Las opciones no quirúrgicas son el tratamiento preferido por una variedad de razones. Además de no querer arriesgarse a los riesgos habituales de la cirugía, como una infección, el reemplazo de hombro puede provocar una variedad de complicaciones, como el desgarro del manguito de los rotadores y la inestabilidad glenohumeral. Sin embargo, a pesar de estos riesgos, el reemplazo de hombro se muestra prometedor con una baja tasa de complicaciones que, según el tipo de cirugía, se acerca al 5%.
Consideraciones anestesiológicas
La anestesia regional y general son dos métodos que se pueden utilizar al realizar un reemplazo de hombro. Un ejemplo de un anestésico regional de uso común es un bloqueo interescalénico del plexo braquial y se ha utilizado en varios procedimientos de hombro que incluyen reparaciones de inestabilidad, reemplazos de prótesis de húmero proximal, artroplastias totales de hombro, acromioplastias anteriores, reparaciones del manguito de los rotadores y tratamiento quirúrgico de la zona humeral. fracturas Los beneficios de utilizar anestesia regional sobre la anestesia general incluyen menos sangrado intraoperatorio, más relajación muscular, estadías más cortas en la sala de recuperación y en el hospital, menor uso de opioides y evitar los efectos secundarios de la anestesia general. Además, la anestesia regional puede ser más rentable porque reduce el tiempo de rotación del quirófano y el tiempo del procedimiento debido a que los pacientes se despiertan antes de la cirugía.
La tasa de éxito de la colocación de un bloqueo del plexo braquial interescalénico varía del 84% al 98% según algunos estudios de caso. Pueden ocurrir complicaciones importantes como convulsiones, paros cardíacos, síndrome de Horner, ronquera y anestesia espinal / epidural inadvertida y, por lo tanto, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente durante la inserción del bloqueo hasta el final de la cirugía. Actualmente, los datos sobre el uso combinado de anestesia general y bloqueos interescalénicos son limitados. Algunas indicaciones de la anestesia combinada incluyen el manejo difícil de las vías respiratorias y los procedimientos quirúrgicos más prolongados.
Se utiliza una mezcla de anestésicos locales de acción corta y prolongada para prolongar la duración y reducir la aparición del bloqueo nervioso. La lidocaína es un anestésico local de acción corta apropiado y los medicamentos como la levobupivacaína o la ropivacaína son anestésicos locales apropiados de acción prolongada. La cantidad de medicamentos necesarios para un paciente durante el reemplazo de hombro puede variar de 30 a 50 ml y se calcula en función de las características del paciente, así como de la técnica anestésica específica utilizada.
Analgesia posoperatoria
El reemplazo de hombro puede causar dolor severo a muy severo, especialmente durante la movilización del hombro y, por lo tanto, el manejo del dolor posoperatorio es extremadamente importante para la recuperación. Esto se debe a que los tejidos articulares están bien inervados por la entrada nociceptiva y, por lo tanto, un procedimiento quirúrgico en la región de la articulación produciría dolor somático profundo continuo, así como espasmos musculares.
Los siguientes anestésicos son métodos comúnmente utilizados para ayudar con el manejo del dolor posoperatorio de reemplazo de hombro:
Analgesia interescalénica
Tres tipos:
- Un solo tiro
- Infusión continua
- Controlado por el paciente
La analgesia interescalénica de una sola inyección se usa preferiblemente durante la cirugía artroscópica menor debido a su corta duración, pero en general, sigue siendo una alternativa útil cuando no se puede realizar la analgesia interescalénica continua. La analgesia interescalénica es más adecuada para el enfoque de infusión continua porque la artroplastia de hombro causa dolor posoperatorio severo y la proximidad anatómica del catéter interescalénico a la articulación del hombro proporciona un alivio rápido. El catéter interescalénico se puede utilizar de tres a cinco días según el tipo de cirugía.
Supraescapular combinado con anestésico local
Dado que el nervio supraescapular proporciona información sensorial al 70% de la cápsula articular, bloquear este nervio puede ayudar con el dolor de hombro posoperatorio. Un estimulador de nervios, un dispositivo de ultrasonido o la inserción de una aguja que esté 1 cm por encima del punto medio de la espina escapular puede bloquear rápidamente el nervio supraescapular. Además, el bloqueo del nervio axilar junto con el nervio supraescapular puede anestesiar aún más la articulación del hombro. El beneficio del bloqueo del nervio supraescapular es que evita bloquear la función motora en partes del miembro superior inervadas por las raíces más inferiores del plexo braquial (C8-T1), lo que evita así el bloqueo del nervio frénico. Las desventajas del bloqueo del nervio supraescapular incluyen el uso de dos agujas separadas, que no bloquean todos los nervios de la articulación del hombro y una acción de corta duración. Algunos efectos secundarios del procedimiento incluyen neumotórax, inyección intravascular y daño a los nervios. Aunque esta técnica proporciona más control del dolor en comparación con el placebo, la técnica sigue siendo inferior al bloqueo interescalénico.