Esquema de beneficios farmacéuticos - Pharmaceutical Benefits Scheme

El Programa de Beneficios Farmacéuticos ( PBS ) es un programa del gobierno australiano que subsidia medicamentos recetados para ciudadanos australianos y residentes permanentes, así como visitantes internacionales cubiertos por un acuerdo recíproco de atención médica. El PBS es independiente del Programa de beneficios de Medicare , una lista de servicios de atención médica que se pueden reclamar bajo Medicare , el plan de seguro médico universal de Australia.

El monto de desembolso personal para algunos medicamentos ha aumentado desde 1960, con un aumento de los subsidios para los concesionarios a partir de 1983. Las redes de seguridad se introdujeron en 2000 y se ampliaron en 2004, limitando el gasto total de desembolso personal que pagarían los solteros o las familias. por año para el cuidado de la salud en Australia.

Historia

En 1944, el gobierno laborista de Chifley aprobó la Ley de Beneficios Farmacéuticos de 1944 como parte de un plan más amplio para crear un Servicio Nacional de Salud al estilo británico . La Ley era una extensión del Plan de Beneficios Farmacéuticos de Repatriación similar establecido en 1919 para hombres y mujeres en servicio australiano que habían servido en la Guerra de los Bóers y la Primera Guerra Mundial . La Ley preveía productos farmacéuticos gratuitos, con beneficios restringidos a los medicamentos enumerados en el Formulario farmacéutico del Commonwealth, y solo con la presentación de una receta, escrita por un médico registrado en un formulario oficial del gobierno, a un farmacéutico aprobado por el Commonwealth. Se estableció un Comité de Formulario con la función de asesorar al Ministro sobre la composición del formulario. El comité fue un precursor del Comité Asesor de Beneficios Farmacéuticos.

Sin embargo, la sucursal australiana de la Asociación Médica Británica (BMA) impugnó la Ley y el Tribunal Superior de Australia en el caso Attorney-General (Vic) ex rel Dale v Commonwealth . declaró inconstitucional la ley sobre la base de que el Commonwealth no tenía el poder de gastar dinero en el suministro de medicamentos. La decisión motivó el referéndum de 1946 que enmendó la Constitución para permitir la provisión de beneficios farmacéuticos por parte del Commonwealth. Posteriormente se aprobó una nueva Ley de Beneficios Farmacéuticos de 1947 . Sin embargo, la resistencia constante de la profesión médica obligó a enmendar las disposiciones que exigían a los profesionales que usaran formularios de prescripción del Commonwealth o enfrentaran una multa. Nuevamente, la BMA impugnó la ley y nuevamente el Tribunal Superior la declaró inconstitucional. En noviembre de 1947, bajo la Sección 15 de la Ley de 1947, el Commonwealth hizo arreglos para suministrar productos gratuitos para la inmunización contra la difteria y la tos ferina. A pesar de la decisión del Tribunal Superior, el Commonwealth intentó implementar el plan con participación voluntaria. Sin embargo, solo participaron unos pocos médicos. El PBS comenzó el 1 de julio de 1948.

Finalmente, el Tribunal Superior en octubre de 1949 dictaminó que el PBS era constitucional en la Asociación Médica Británica contra Commonwealth (1949).

Con la elección del Gobierno Liberal de Menzies en diciembre de 1949, el plan integral propuesto en virtud de la Ley de 1947 se modificó para limitar la lista de PBS a 139 «medicamentos que salvan vidas y previenen enfermedades». El nuevo reglamento entró en vigor el 4 de septiembre de 1950. El 1º de marzo de 1960 se introdujeron cambios en el PBS mediante la Ley Nacional de Salud Nº 72 de 1959 , que combinó los planes generales y de jubilación existentes, amplió la gama de medicamentos para el público en general y introdujo una contribución del paciente (o copago) de 5 chelines para proporcionar cierto control sobre los volúmenes y los gastos. A pesar de la introducción de los copagos, los volúmenes de recetas aumentaron de 24,6 millones en 1959/60 a 60,4 millones en 1968/69, y los gastos del Commonwealth aumentaron de $ 43 millones a $ 100 millones al final de la década.

En 2003, el número de medicamentos incluidos en el plan se había expandido a 601 productos generales que se comercializaban como 2.602 marcas diferentes. El plan resultaba atractivo para los responsables de la formulación de políticas porque no requería un programa importante de obras de capital y podía implementarse de inmediato sin una consulta prolongada con la profesión médica.

Operaciones

Diagrama que muestra la provisión de medicamentos en el marco del PBS, en 2008

PBS se rige por la Ley Nacional de Salud de 1953 y el Reglamento Nacional de Salud (Beneficios Farmacéuticos) de 1960 (Cth) . Los beneficios farmacéuticos bajo PBS solo pueden ser suministrados por farmacéuticos y médicos aprobados por la Ley.

Las solicitudes para incluir un medicamento en el Programa de beneficios farmacéuticos son administradas por el Departamento de Salud. Los beneficios farmacéuticos bajo el PBS son administrados por Medicare Australia (anteriormente la Comisión de Seguros de Salud) bajo la Ley de Seguros de Salud 1973 (Cth) .

Un beneficio de PBS solo se otorga a los medicamentos que se enumeran en el Programa de beneficios farmacéuticos. El medicamento puede incluirse para uso general como un beneficio sin restricciones o para una indicación específica como un beneficio restringido. Cuando un farmacéutico dispensa un medicamento de PBS, el paciente paga la contribución del paciente (sujeto a concesiones y redes de seguridad) y Medicare Australia paga el resto del costo acordado del medicamento al farmacéutico.

El costo de un medicamento se negocia entre el gobierno, a través del Departamento de Salud, y el proveedor del medicamento. El precio acordado se convierte en la base del precio dispensado del medicamento que se negocia entre el gobierno y el Gremio de Farmacias de Australia en virtud del Acuerdo de Farmacia Comunitaria actual. El precio dispensado incluye el margen de beneficio del mayorista, el margen de beneficio del farmacéutico y una tarifa de suministro. Las farmacias compran medicamentos que figuran en PBS al mayorista o proveedor y reclaman la diferencia entre el precio dispensado y la contribución de copago del paciente a Medicare Australia.

Contribución del paciente y red de seguridad

Al comprar un medicamento bajo PBS, el precio máximo que paga un paciente es la contribución del paciente (también llamado copago o costo de bolsillo), que en 2019 fue A $ 40.30 para pacientes generales. Para los medicamentos de PBS que cuestan menos de $ 40.30, el paciente paga el precio dispensado por PBS más una tarifa adicional de registro de la red de seguridad de $ 1.17 más un cargo de farmacia opcional de $ 4.33 o menos, siempre que el cargo total no exceda los $ 40.30.

Los pacientes en condiciones favorables, es decir, personas de bajos ingresos, beneficiarios de asistencia social, titulares de tarjetas de atención médica , etc. y aquellos cubiertos por el Plan de beneficios farmacéuticos de repatriación (RPBS), pagan una contribución de paciente de $ 6.50 en 2019. Las contribuciones de los pacientes son obligatorias y no se pueden descontar por farmacias.

Las disposiciones de la red de seguridad en PBS reducen las contribuciones de los pacientes cuando los solteros y las familias superan en un año calendario el umbral de la red de seguridad de PBS: cuando un paciente general alcanza el umbral general de PBS, su copago se reduce al precio de concesión por el resto de ese año calendario; mientras que los pacientes de concesión que alcanzan el umbral de concesión de PBS no pagan nada por los medicamentos de PBS durante el resto del año. La red de seguridad de PBS es independiente de las redes de seguridad de Medicare y se suma a ellas .

Los cambios en las contribuciones de los pacientes y la red de seguridad a lo largo de los años son los siguientes:

Año Copago
(general) 		Copago
(concesión) 		Red de seguridad
(general) 		Red de seguridad
(concesión)
1948 $ Nulo N / A
1960 $ 0.50 N / A
1971 $ 1,00 N / A
1975 $ 1,50 N / A
1976 $ 2.00 N / A
1978 $ 2.50 N / A
1979 2,75 USD N / A
1981 $ 3.20 N / A
1983 $ 4,00 $ 2.00
1985 $ 5,00 $ 2.00
1986 $ 10,00 $ 2.50 25 guiones 25 guiones
1988 $ 11,00 $ 2.50
1990 $ 15.00 $ 2.50
1997 20,00 $ $ 3.20
2000 $ 20.60 3,50 USD $ 631.20 $ 171.60
2001 21,90 $ 3,50 USD $ 669.70 $ 182.00
2002 22,40 $ $ 3.60 686,40 $ $ 187.20
2003 $ 23.10 $ 3.70 $ 708,40 $ 192.40
2004 $ 23.70 $ 3.80 $ 726,80 $ 197,60
2005 $ 28,60 $ 4.60 $ 874.90 $ 239.20
2006 $ 29.50 $ 4.70 $ 960.10 $ 253.80
2007 30,70 $ $ 4,90 $ 1059,00 $ 274,40
2008 $ 31.30 $ 5,00 $ 1141,80 290,00 $
2009 $ 32.90 $ 5.30 $ 1264.90 318,00 $
2010 $ 33.30 $ 5.40 $ 1281.30 $ 324.00
2011 $ 34.20 $ 5.60 $ 1317.20 336,00 $
2012 $ 35.40 $ 5.80 $ 1363.30 348,00 $
2013 $ 36.10 $ 5,90 $ 1390,60 354,00 $
2014 $ 36.90 $ 6,00 $ 1421,20 $ 360,00
2015 37,70 $ $ 6,10 $ 1453,90 $ 366.00
2016 $ 38.30 $ 6.20 $ 1475.70 372,00 $
2017 38,80 $ $ 6.30 $ 1494,90 378,00 $
2018 $ 39.50 $ 6.40 $ 1521,80 384,00 $
2019 $ 40.30 $ 6.50 $ 1550.70 390,00 $

Visitantes extranjeros

Los medicamentos subvencionados por PBS también están disponibles para los visitantes extranjeros cuyos países hayan celebrado un Acuerdo de atención médica recíproca con Australia. Estos países son el Reino Unido, Irlanda, Nueva Zelanda, Malta, Italia, Suecia, Países Bajos, Finlandia, Noruega, Bélgica y Eslovenia. Los visitantes extranjeros elegibles deben presentar un pasaporte para obtener medicamentos subsidiados.

Caída de precio 2012

Los mayores recortes en los precios de los medicamentos se produjeron a partir del 1 de abril de 2012 bajo el gobierno laborista de Gillard . Los precios de PBS para consumidores de bajos ingresos se mantuvieron en $ 5.80 por script.

Medidas de integridad y contención de costes

Regla de los 20 días de la red de seguridad

En un esfuerzo por limitar el costo del PBS al disuadir a los pacientes de surtir las recetas de PBS antes de lo necesario, en 2009 se introdujo la regla de la red de seguridad de los 20 días. Según la regla, una receta repetida suministrada dentro de los 20 días de un suministro anterior del mismo medicamento no contará para el umbral de la red de seguridad de PBS. Si el paciente ya ha alcanzado el umbral de la red de seguridad, se le cobrará la contribución normal del paciente en lugar de la cantidad reducida de la red de seguridad.

Medicamentos genéricos y de marca Premium

En un esfuerzo por limitar el costo de PBS, en julio de 2007 el gobierno australiano introdujo primas de marca en los medicamentos donde estaban disponibles marcas genéricas más baratas . Brand Premium suele ser la diferencia de precio entre la marca innovadora y la marca genérica. El paciente paga la prima de marca además de la contribución normal del paciente si se niega a comprar la marca genérica. La prima de marca pagada no cuenta para ninguno de los umbrales de la red de seguridad y aún debe pagarse incluso después de que se alcance el umbral.

Los farmacéuticos pueden sustituir marcas genéricas por marcas prescritas si las marcas están marcadas con "a" en el Programa de Beneficios Farmacéuticos y si se obtiene el consentimiento del paciente y el médico que receta. Siempre se asume que se otorga el consentimiento del prescriptor a menos que en la prescripción se indique "sustitución de marca no permitida".

La Ley Nacional de Salud de 1953 (Cth) dividió el formulario de PBS en una categoría F1 (para medicamentos patentados de marca única) y una categoría F2 (para medicamentos genéricos ) con precios de referencia reducidos entre ellos. La opinión académica está dividida sobre el valor de estos cambios y la medida en que surgieron del cabildeo de la industria extrayendo fuerza del Anexo 2C del AUSFTA .

Premium Grupo Terapéutico

El 1 de febrero de 1998, otro esfuerzo para limitar el costo del PBS implicó la introducción de Primas de Grupo Terapéutico (TGP) en medicamentos que tienen un precio significativamente superior al medicamento más barato en un subgrupo terapéutico definido donde los medicamentos se consideran de similar seguridad y eficacia. El TGP es la diferencia de precio entre la marca premium y el precio de referencia (base) de los medicamentos de la clase. El paciente debe pagar este TGP además de la contribución de copago normal del paciente si se le ha recetado dicho medicamento. El TGP pagado no cuenta para el umbral de la red de seguridad.

Sin embargo, un prescriptor puede obtener una exención del TGP si:

  • efectos adversos que ocurren con todos los medicamentos de precio base; o
  • interacciones de medicamentos que ocurren con todos los medicamentos de precio base; o
  • interacciones de medicamentos que se espera que ocurran con todos los medicamentos de precio base; o
  • la transferencia a un medicamento de precio base causaría confusión en el paciente y provocaría problemas de cumplimiento.

Tal exención requiere una receta aprobada por la Autoridad de PBS de Medicare Australia.

Necesidad de una tarjeta de Medicare

Desde 2002, se requiere que se muestre una tarjeta de Medicare en una farmacia cuando se recolectan medicamentos de PBS. La farmacia puede conservar el número de tarjeta para usarlo cuando el titular de la tarjeta regrese con otra receta.

Programa de compra de medicamentos con receta

El Programa de Compra de Recetas (PSP) se ha establecido para identificar a los pacientes que pueden estar recibiendo más medicamentos subsidiados por PBS de los que necesitan, lo que también está relacionado con la “ compra de médicos ”. El programa identifica a los pacientes que, en cualquier período de 3 meses, reciben:

  • cualquier elemento de PBS recetado por 6 o más prescriptores diferentes
  • un total de 25 o más elementos objetivo de PBS
  • un total de 50 o más artículos. Esto incluye elementos de PBS, tanto objetivo como no objetivo, suministrados al paciente.

Lista de beneficios farmacéuticos

El Comité Asesor de Beneficios Farmacéuticos (PBAC) hace recomendaciones al Ministro de Salud y Envejecimiento con respecto a los medicamentos que deben estar disponibles como beneficios farmacéuticos, que se enumeran en el Programa de Beneficios Farmacéuticos. El Cronograma se publica mensualmente desde enero de 2007 (antes se publicaba tres veces al año).

Al considerar un medicamento para incluirlo en el PBS, el PBAC considera factores que incluyen:

  • Las condiciones para las que el medicamento ha sido aprobado para su uso en Australia por la Administración de Productos Terapéuticos . El PBAC solo recomienda la inclusión de un medicamento para su uso en una condición que esté de acuerdo con el Registro Australiano de Productos Terapéuticos . Excepto en el caso de los ISRS para niños , aunque el (Registro Australiano de Productos Terapéuticos) no ha aprobado el uso de estos medicamentos para niños con TDM, el PBAC, con la aprobación de los Ministros de Salud, ha optado por omitir cualquier restricción de edad contraria a este grupo. de los medicamentos que no obtuvieron la aprobación para su uso para el TDM en niños por el (Registro Australiano de la Administración de Productos Terapéuticos) actualmente, este tipo de fármaco solo está aprobado para el TDM en pacientes mayores de 18 años. Posteriormente, los medicamentos se enumeran en el PBS sin restricciones de edad, en contradicción con todas las políticas de eficacia de seguridad y los criterios de elegibilidad. La omisión de la restricción de edad ha presentado una representación falsa de la elegibilidad para los prescriptores y ha dado lugar a hábitos de prescripción de PBS fraudulentos y hábitos de prescripción negligentes que han dado lugar a la hospitalización y mortalidad de niños australianos por reacciones adversas a los medicamentos (reacciones adversas a los medicamentos) innecesarias.
  • Las condiciones en las que se ha demostrado que su uso es eficaz y seguro en comparación con otras terapias.
  • Los costos involucrados. Se requiere que el PBAC garantice que el dinero que la comunidad gasta en subsidiar el PBS represente un gasto rentable de los fondos de los contribuyentes.
  • Una variedad de otros factores y beneficios para la salud. Estos factores pueden incluir, por ejemplo, costos de hospitalización u otros tratamientos médicos alternativos que puedan ser necesarios, así como factores menos tangibles como la calidad de vida de los pacientes.

Las decisiones sobre la inclusión de PBS se toman generalmente desde una perspectiva de economía de la salud , utilizando análisis de costo-efectividad . El análisis de costo-efectividad evalúa el costo y los efectos en la salud de una tecnología en comparación con el costo y los efectos en la salud de otra tecnología, que generalmente es el estándar de atención. Una nueva tecnología cuyo beneficio de salud incremental justifique su gasto adicional se considera rentable y, por lo tanto, PBAC la reembolsa. Los medicamentos que proporcionan pocos beneficios para la salud a un costo adicional considerable, como los inhibidores de la PDE5 (p. Ej., Sildenafil ) y ciertos medicamentos costosos de quimioterapia contra el cáncer , no se enumeran debido a su escasa rentabilidad. No obstante, la rentabilidad puede no ser el factor decisivo. Por ejemplo, para un medicamento que es el único tratamiento disponible para una enfermedad grave, se puede recomendar la inclusión en la lista sobre la base de la "regla de rescate". Los principios que se aplican durante la evaluación de medicamentos para la inclusión en PBS se describen en las Directrices PBAC.

Beneficios ilimitados

Los medicamentos que tienen una lista de beneficios sin restricciones en el PBS están disponibles para uso general sin limitarse a indicaciones particulares. Dichos artículos suelen ser aquellos cuyo uso en la práctica clínica está ampliamente aceptado. Los ejemplos incluyen metotrexato , prednisona y amoxicilina .

Beneficios restringidos

Ciertos medicamentos enumerados en el PBS están disponibles solo para indicaciones terapéuticas específicas o para pacientes que cumplen criterios específicos donde el PBAC ha considerado que el análisis de costo-beneficio es favorable solo en esas indicaciones / pacientes. Estos se señalan como "beneficios restringidos" en el Programa. Medicare Australia asigna la responsabilidad de vigilar los beneficios restringidos a los prescriptores mismos y a los farmacéuticos que los dispensan (a menos que la lista también sea 'Autorización requerida'). Por ejemplo, el inhibidor de la COX-2 celecoxib figura en el PBS como un beneficio restringido para el tratamiento sintomático de la osteoartritis y la artritis reumatoide . Se espera que los prescriptores que usan celecoxib para otras indicaciones indiquen "sin PBS" en la prescripción, y / o el farmacéutico que dispensa celecoxib debe cobrar al paciente el costo total.

Beneficios requeridos por la autoridad

Algunos medicamentos de PBS están restringidos y requieren la aprobación previa de Medicare Australia. Estos se indican como "beneficios requeridos por la autoridad" en el Programa. Una vez más, el PBAC ha considerado que el análisis de costo-beneficio es favorable solo en determinadas indicaciones / pacientes en determinadas circunstancias. La autorización se puede obtener por teléfono a Medicare Australia (conocida como "aprobación por teléfono") o por escrito de un delegado autorizado del Ministro de Salud. Las recetas deben estar escritas en el Formulario de receta de la autoridad y el número de aprobación debe anotarse en la receta. Los farmacéuticos no pueden dispensar el artículo como un beneficio farmacéutico a menos que haya sido aprobado por Medicare Australia (indicado por la presencia del número de aprobación).

Al obtener una aprobación por teléfono, el médico simplemente se identifica a sí mismo (usando su nombre y número de proveedor), el paciente (usando su número de Medicare) y, cuando el operador le pregunta, confirma cuál de las condiciones elegibles para una autoridad padece el paciente. . Medicare normalmente asume que la afirmación del médico de que la afección existe es suficiente. Sin embargo, para una Autoridad escrita, generalmente se requieren pruebas del diagnóstico y los criterios de elegibilidad del paciente, como los resultados de las pruebas de patología.

Algunos medicamentos pueden tener el estado de Autoridad Requerida (Simplificada) que no requiere una aprobación explícita de Medicare; en cambio, el médico puede usar el código de Autoridad que se encuentra en el Programa publicado para un medicamento / indicación determinada.

2016 retiro de medicamentos

En 2016, se eliminaron 17 tipos de medicamentos del PBS, incluido Panadol Osteo, aspirina, suplementos de hierro / fólico, electrolitos y laxantes. Otros medicamentos incluyen medicamentos para el reflujo, alergias cutáneas, antiácidos, tiras reactivas de orina e inyecciones de vitamina B12. Se espera que el cambio ahorre aproximadamente $ 87 millones al año.

Sustentabilidad

En su primer año, el PBS le costó al gobierno de la Commonwealth £ 149,000 (o $ 7,600,000 en 2009). El PBS ahora le cuesta a la Commonwealth aproximadamente $ 6.5 mil millones al año para operar, a pesar de que los consumidores contribuyen alrededor de $ 1.3 mil millones en copagos de pacientes. Según un informe de la Comisión de Productividad de Australia, se espera que el PBS cueste el 2,6% del PIB de Australia para 2045, frente al 0,7% en 2005. Es posible que se necesiten más intentos para frenar el crecimiento de los costos del PBS, sin embargo, los intentos de aumentar el consumo Los precios de las drogas siempre han demostrado ser políticamente impopulares. No obstante, los procesos de rentabilidad comparativa del PBS garantizan que proporciona a los ciudadanos australianos un acceso más equitativo a los medicamentos que en muchas otras naciones desarrolladas y, para muchos, la cuestión de la sostenibilidad del PBS como componente clave de la arquitectura igualitaria de la sociedad australiana es equivalente. a preguntar si el sistema educativo o las fuerzas de defensa de esa nación son sostenibles.

El ex tesorero federal Peter Costello y el Partido Liberal intentaron aumentar el copago paciente de los medicamentos de PBS hasta en un 30 por ciento en el Presupuesto Federal de 2002, sin embargo, esta medida fue bloqueada en el Senado en el que varios partidos menores mantuvieron el equilibrio de poder. . Sin embargo, en junio de 2004, el principal partido de la oposición, el Partido Laborista Australiano , anunció que permitiría que los aumentos de los copagos del PBS pasen por el Senado.

Informe del Instituto Grattan de marzo de 2013

El Programa de Salud del Instituto Grattan publicó un informe titulado "El mal negocio de las drogas en Australia" del Dr. Stephen Duckett, en el que afirma que el Programa de Beneficios Farmacéuticos de Australia paga al menos $ 1.3 mil millones al año de más por medicamentos recetados. Nueva Zelanda, que ha limitado su presupuesto y ha designado a expertos independientes para tomar decisiones a través de la Agencia de Gestión Farmacéutica (Pharmac), paga una sexta parte de lo que paga el PBS por los mismos medicamentos. Los hospitales públicos de dos estados australianos pagan precios mucho más bajos que el PBS. En un caso, los precios son solo una sexta parte de los precios de PBS. En un ejemplo extremo, el informe afirma que "el precio de un medicamento, la olanzapina , es 64 veces más alto en el PBS que en los hospitales públicos de Australia Occidental". Este informe propone tres formas en las que Australia puede recuperar el liderazgo perdido en la fijación de precios farmacéuticos.

Ver también

Referencias

enlaces externos