Diálisis peritoneal - Peritoneal dialysis
| Diálisis peritoneal | |
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 Diagrama de diálisis peritoneal
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| Especialidad | nefrologia |
| ICD-9-CM | 54,98 |
| Malla | D010530 |
La diálisis peritoneal ( DP ) es un tipo de diálisis que utiliza el peritoneo del abdomen de una persona como membrana a través de la cual el líquido y las sustancias disueltas se intercambian con la sangre . Se utiliza para eliminar el exceso de líquido, corregir problemas de electrolitos y eliminar toxinas en personas con insuficiencia renal . La diálisis peritoneal tiene mejores resultados que la hemodiálisis durante los primeros años. Otros beneficios incluyen una mayor flexibilidad y una mejor tolerabilidad en aquellos con una enfermedad cardíaca significativa .
Las complicaciones pueden incluir infecciones en el abdomen , hernias , niveles altos de azúcar en sangre , sangrado en el abdomen y obstrucción del catéter. El uso no es posible en personas con cirugía abdominal previa significativa o enfermedad inflamatoria intestinal . Requiere cierto grado de habilidad técnica para realizarse correctamente.
En la diálisis peritoneal, se introduce una solución específica a través de un tubo permanente en la parte inferior del abdomen y luego se retira. Esto puede ocurrir a intervalos regulares durante el día, conocida como diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), o por la noche con la ayuda de una máquina, conocida como diálisis peritoneal automatizada (APD). La solución está hecha típicamente de cloruro de sodio , hidrogenocarbonato y un agente osmótico como glucosa .
La solución utilizada para la diálisis peritoneal se encuentra en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, los medicamentos más seguros y eficaces necesarios en un sistema de salud . El costo del tratamiento de diálisis está relacionado con la riqueza del país. En los Estados Unidos, la diálisis peritoneal le cuesta al gobierno alrededor de $ 53,400 por persona por año. En 2009, la diálisis peritoneal estaba disponible en 12 de 53 países africanos.
Historia
La diálisis peritoneal se realizó por primera vez en la década de 1920; sin embargo, el uso a largo plazo no llegó a la práctica médica hasta la década de 1960. La línea de tiempo fue:
- 1744 - Stephen Hales y Christopher Warrick introducen una solución que consta de 50% de agua y 50% de vino dentro del abdomen.
- 1877 - Georg Wegner descubre que una solución de azúcar concentrada daría lugar a una mayor cantidad de líquido en la cavidad abdominal.
- 1923 - Georg Ganter realiza la primera diálisis peritoneal.
- 1968 - Henry Tenckhoff crea el catéter Tenckhoff evitando reemplazar el catéter en el abdomen en cada terapia.
Efectos en la salud
La DP es menos eficaz para eliminar los desechos del cuerpo que la hemodiálisis, y la presencia del tubo presenta un riesgo de peritonitis debido al potencial de introducir bacterias en el abdomen. No hay pruebas suficientes para aclarar cuál es el mejor tratamiento para la peritonitis asociada a la EP, aunque la infusión directa de antibióticos en el peritoneo parece ofrecer una ligera ventaja sobre la vía de administración intravenosa; No existe una ventaja clara para otros tratamientos de uso frecuente, como el lavado peritoneal de rutina o el uso de uroquinasa . El uso de mupirocina nasal preventiva no tiene un efecto claro con respecto a la peritonitis. Las infecciones pueden ser tan frecuentes como una vez cada 15 meses (0,8 episodios por paciente al año). En comparación con la hemodiálisis, la DP permite una mayor movilidad del paciente, produce menos cambios en los síntomas debido a su naturaleza continua y los compuestos de fosfato se eliminan mejor, pero se eliminan grandes cantidades de albúmina, lo que requiere un control constante del estado nutricional. Los costos de la DP son generalmente más bajos que los de la HD en la mayor parte del mundo, esta ventaja de costos es más evidente en las economías desarrolladas. No hay suficiente investigación para comparar adecuadamente los riesgos y beneficios entre CAPD y APD; una revisión Cochrane de tres ensayos clínicos pequeños no encontró diferencias en los resultados clínicamente importantes (es decir, morbilidad o mortalidad ) para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal , ni hubo ninguna ventaja en la preservación de la funcionalidad de los riñones. Los resultados sugirieron que la APD puede tener ventajas psicosociales para los pacientes más jóvenes y aquellos que están empleados o que siguen una educación.
Otras complicaciones incluyen hipotensión (debido al intercambio excesivo de líquido y eliminación de sodio ), dolor lumbar y hernia o pérdida de líquido debido a la alta presión dentro del abdomen. PD también se puede utilizar para pacientes con inestabilidad cardíaca ya que no da lugar a alteraciones rápidas y significativas a los fluidos corporales, y para los pacientes con insulina dependiente de diabetes mellitus debido a la incapacidad de controlar azúcar en la sangre los niveles a través del catéter. La hipertrigliceridemia y la obesidad también son preocupaciones debido al gran volumen de glucosa en el líquido, que puede agregar 500-1200 calorías a la dieta por día. De los tres tipos de sistemas de conexión e intercambio de fluidos (estándar, bolsa doble y juego en Y; los dos últimos incluyen dos bolsas y solo una conexión al catéter, el juego en Y utiliza una sola conexión en forma de Y entre las bolsas que involucran vaciando, enjuagando y luego llenando el peritoneo a través de la misma conexión) se encontró que los sistemas de bolsa doble y conjunto en Y eran superiores a los sistemas convencionales para prevenir la peritonitis.
Método
Las mejores prácticas para la diálisis peritoneal establecen que antes de implementar la diálisis peritoneal, se debe evaluar la comprensión de la persona del proceso y los sistemas de apoyo, con educación sobre cómo cuidar el catéter y abordar cualquier brecha en la comprensión que pueda existir. La persona debe recibir un seguimiento continuo para garantizar una diálisis adecuada y ser evaluada periódicamente para detectar complicaciones. Por último, se les debe educar sobre la importancia del control de infecciones y establecer un régimen médico apropiado con su cooperación.
- Proceso de diálisis
Conectar
Infusión
Difusión (fresca)
Difusión (desperdicio)
Drenaje
Se limpia el abdomen en preparación para la cirugía y se inserta quirúrgicamente un catéter con un extremo en el abdomen y el otro sobresaliendo de la piel. Antes de cada infusión, se debe limpiar el catéter y analizar el flujo hacia adentro y hacia afuera del abdomen. Se introducen 2-3 litros de líquido de diálisis en el abdomen durante los siguientes diez a quince minutos. El volumen total se denomina reposo, mientras que el propio fluido se denomina dializado. La permanencia puede ser de hasta 3 litros y también se puede agregar medicación al líquido inmediatamente antes de la infusión. La permanencia permanece en el abdomen y los productos de desecho se difunden a través del peritoneo desde los vasos sanguíneos subyacentes. Después de un período de tiempo variable según el tratamiento (generalmente de 4 a 6 horas), el líquido se extrae y se reemplaza con líquido fresco. Esto puede ocurrir automáticamente mientras el paciente duerme (diálisis peritoneal automatizada, DPA), o durante el día manteniendo dos litros de líquido en el abdomen en todo momento, intercambiando los líquidos de cuatro a seis veces al día (diálisis peritoneal ambulatoria continua, CAPD ).
El líquido utilizado normalmente contiene cloruro de sodio , lactato o bicarbonato y un alto porcentaje de glucosa para asegurar la hiperosmolaridad . La cantidad de diálisis que se produce depende del volumen de permanencia, la regularidad del intercambio y la concentración del líquido. La APD tiene ciclos entre 3 y 10 moradas por noche, mientras que la CAPD implica cuatro moradas por día de 2 a 3 litros por morada, y cada una permanece en el abdomen durante 4 a 8 horas. Las vísceras representan aproximadamente cuatro quintas partes del área de superficie total de la membrana, pero el peritoneo parietal es la más importante de las dos porciones para la EP. Dos modelos complementarios explican la diálisis a través de la membrana: el modelo de tres poros (en el que las moléculas se intercambian a través de membranas que tamizan moléculas, ya sean proteínas , electrolitos o agua, según el tamaño de los poros) y el modelo distribuido (que enfatiza el papel de capilares y la capacidad de la solución para aumentar el número de capilares activos implicados en la EP). La alta concentración de glucosa impulsa la filtración de líquido por ósmosis (UF osmótica) desde los capilares peritoneales hasta la cavidad peritoneal. La glucosa se difunde con bastante rapidez desde el dializado a la sangre (capilares). Después de 4-6 h de permanencia, el gradiente osmótico de glucosa suele volverse demasiado bajo para permitir una UF osmótica adicional. Por lo tanto, el dializado ahora se reabsorberá desde la cavidad peritoneal a los capilares por medio de la presión osmótica coloidal del plasma, que excede la presión osmótica coloidal en el peritoneo en aproximadamente 18-20 mmHg (cf. el mecanismo de Starling). La absorción linfática también contribuirá en cierta medida a la reabsorción de líquido de la cavidad peritoneal al plasma. Los pacientes con una alta permeabilidad al agua (coeficiente UF) de la membrana peritoneal pueden tener una mayor tasa de reabsorción de líquido del peritoneo al final de la permanencia. La capacidad de intercambiar pequeños solutos y líquido entre el peritoneo y el plasma se puede clasificar como alta (rápida), baja (lenta) o intermedia. Los transportadores altos tienden a difundir bien las sustancias (intercambian fácilmente moléculas pequeñas entre la sangre y el líquido de diálisis, con resultados algo mejorados con estancias frecuentes y de corta duración como con APD), mientras que los transportadores bajos tienen una UF más alta (debido a la reabsorción más lenta de glucosa de la cavidad peritoneal, lo que da como resultado resultados algo mejores con estancias prolongadas y de gran volumen), aunque en la práctica cualquier tipo de transportador generalmente se puede manejar mediante el uso apropiado de APD o CAPD.
Aunque hay diferentes formas y tamaños de catéteres que se pueden usar, diferentes sitios de inserción, número de manguitos en el catéter e inmovilización, no hay evidencia que muestre ventajas en términos de morbilidad, mortalidad o número de infecciones, aunque la calidad de información aún no es suficiente para permitir conclusiones firmes.
Se puede realizar una prueba de equilibrio peritoneal para evaluar a una persona para diálisis peritoneal determinando las características de las características de transporte de masa de la membrana peritoneal.
Complicaciones
Se controlan el volumen de dializado extraído y el peso del paciente. Si se retienen más de 500 ml de líquido o se pierde un litro de líquido en tres tratamientos consecutivos, generalmente se notifica al médico del paciente. La pérdida excesiva de líquidos puede provocar un shock hipovolémico o hipotensión, mientras que la retención excesiva de líquidos puede provocar hipertensión y edema . También se monitorea el color del líquido extraído: normalmente se tiñe de rosa durante los cuatro ciclos iniciales y después es transparente o amarillo pálido. La presencia de un efluente rosado o sanguinolento sugiere sangrado dentro del abdomen, mientras que las heces indican un intestino perforado y el líquido turbio sugiere una infección. El paciente también puede experimentar dolor o malestar si el dializado es demasiado ácido, demasiado frío o se introduce demasiado rápido, mientras que el dolor difuso con secreción turbia puede indicar una infección. El dolor severo en el recto o el perineo puede ser el resultado de un catéter colocado incorrectamente. La permanencia también puede aumentar la presión sobre el diafragma causando dificultad para respirar y el estreñimiento puede interferir con la capacidad del líquido para fluir a través del catéter.
Una complicación potencialmente fatal que se estima que ocurre en aproximadamente el 2.5% de los pacientes es la esclerosis peritoneal encapsulante, en la cual los intestinos se obstruyen debido al crecimiento de una capa gruesa de fibrina dentro del peritoneo.
El líquido utilizado para la diálisis utiliza glucosa como agente osmótico primario, pero esto puede provocar peritonitis , deterioro de la función renal y de la membrana peritoneal y otros resultados negativos para la salud. La acidez , alta concentración y presencia de lactato y productos de la degradación de la glucosa en la solución (particularmente esta última) pueden contribuir a estos problemas de salud. Las soluciones que son neutrales , usan bicarbonato en lugar de lactato y tienen pocos productos de degradación de la glucosa pueden ofrecer más beneficios para la salud, aunque esto aún no se ha estudiado.
Uso
En una encuesta mundial de 2004 de pacientes con enfermedad renal en etapa terminal , aproximadamente el 11% estaba recibiendo DP, en comparación con la hemodiálisis mucho más común . En Hong Kong y México , la EP es más común que el promedio mundial, y México realiza la mayor parte de su diálisis (75%) a través de la EP, mientras que Japón y Alemania tienen tasas más bajas que el promedio mundial.
Diálisis improvisada
La diálisis peritoneal se puede improvisar en condiciones como la cirugía de combate o la ayuda en caso de desastre utilizando catéteres quirúrgicos y dializado fabricados con soluciones médicas habitualmente disponibles para proporcionar un reemplazo renal temporal para personas que no tienen otras opciones.