Opioide - Opioid

Opioide
Clase de droga
Morfina - Morphine.svg
Estructura química de la morfina, el opioide prototípico.
Identificadores de clase
Usar Alivio del dolor
Código ATC N02A
Modo de acción Receptor de opioides
enlaces externos
Malla D000701
En Wikidata

Los opioides son sustancias que actúan sobre los receptores de opioides para producir efectos similares a los de la morfina . Médicamente se utilizan principalmente para aliviar el dolor , incluida la anestesia . Otros usos médicos incluyen la supresión de la diarrea , la terapia de reemplazo para el trastorno por consumo de opioides , revertir la sobredosis de opioides , suprimir la tos, así como para las ejecuciones en los Estados Unidos . Los opioides extremadamente potentes como el carfentanilo están aprobados solo para uso veterinario. Los opioides también se usan con frecuencia sin fines médicos por sus efectos eufóricos o para prevenir la abstinencia .

Los efectos secundarios de los opioides pueden incluir picazón , sedación , náuseas , depresión respiratoria , estreñimiento y euforia . El uso prolongado puede causar tolerancia , lo que significa que se requieren dosis mayores para lograr el mismo efecto, y dependencia física , lo que significa que la interrupción abrupta del medicamento conduce a síntomas de abstinencia desagradables. La euforia atrae el uso recreativo y el uso recreativo frecuente y creciente de opioides generalmente resulta en adicción. Una sobredosis o el uso concomitante con otros fármacos depresores como las benzodiazepinas suelen provocar la muerte por depresión respiratoria.

Los opioides actúan uniéndose a los receptores opioides, que se encuentran principalmente en el sistema nervioso central y periférico y el tracto gastrointestinal . Estos receptores median los efectos psicoactivos y somáticos de los opioides. Los fármacos opioides incluyen agonistas parciales , como el fármaco antidiarreico loperamida, y antagonistas como el naloxegol para el estreñimiento inducido por opioides, que no cruzan la barrera hematoencefálica , pero pueden desplazar a otros opioides para que no se unan a esos receptores.

Debido a que los opioides son adictivos y pueden resultar en una sobredosis fatal, la mayoría son sustancias controladas . En 2013, entre 28 y 38 millones de personas consumieron opioides de manera ilícita (0,6% a 0,8% de la población mundial entre las edades de 15 y 65 años). En 2011, se estima que 4 millones de personas en los Estados Unidos consumieron opioides de forma recreativa o dependían de ellos. A partir de 2015, las mayores tasas de uso recreativo y adicción se atribuyen a la prescripción excesiva de medicamentos opioides y heroína ilícita de bajo costo . Por el contrario, los temores sobre la prescripción excesiva, los efectos secundarios exagerados y la adicción a los opioides también se atribuyen al tratamiento insuficiente del dolor.

Video educativo sobre dependencia de opioides.

Terminología

Los opioides incluyen los opiáceos , un término más antiguo que se refiere a los medicamentos derivados del opio , incluida la propia morfina . Otros opioides son las drogas semisintéticas y sintéticas como la hidrocodona , la oxicodona y el fentanilo ; fármacos antagonistas como la naloxona ; y péptidos endógenos como las endorfinas . Los términos opiáceo y narcótico a veces se encuentran como sinónimos de opioide. Los opiáceos se limitan propiamente a los alcaloides naturales que se encuentran en la resina de la adormidera, aunque algunos incluyen derivados semisintéticos. Narcótico , derivado de palabras que significan "entumecimiento" o "sueño", como término legal estadounidense, se refiere a la cocaína y los opioides, y sus materiales de origen; también se aplica libremente a cualquier droga psicoactiva ilegal o controlada. En algunas jurisdicciones, todas las drogas controladas se clasifican legalmente como estupefacientes . El término puede tener connotaciones peyorativas y su uso generalmente se desaconseja cuando ese es el caso.

Usos médicos

Dolor

La codeína , un opioide débil , en dosis bajas y en combinación con uno o más medicamentos, está comúnmente disponible sin receta y puede usarse para tratar el dolor leve. Otros opioides generalmente se reservan para el alivio del dolor moderado a intenso.

Dolor agudo

Los opioides son eficaces para el tratamiento del dolor agudo (como el dolor después de una cirugía). Para el alivio inmediato del dolor agudo de moderado a severo, los opioides suelen ser el tratamiento de elección debido a su rápida aparición, eficacia y riesgo reducido de dependencia. Sin embargo, un nuevo informe mostró un riesgo claro de uso prolongado de opioides cuando se inician analgésicos opioides para el tratamiento del dolor agudo después de una cirugía o un traumatismo. También se ha descubierto que son importantes en los cuidados paliativos para ayudar con el dolor severo, crónico e incapacitante que puede ocurrir en algunas afecciones terminales como el cáncer y afecciones degenerativas como la artritis reumatoide . En muchos casos, los opioides son una estrategia exitosa de atención a largo plazo para quienes padecen dolor crónico por cáncer .

Poco más de la mitad de todos los estados de EE. UU. Han promulgado leyes que restringen la prescripción o dispensación de opioides para el dolor agudo.

Dolor crónico no relacionado con el cáncer

Las pautas han sugerido que el riesgo de los opioides es probablemente mayor que sus beneficios cuando se usan para la mayoría de las afecciones crónicas no relacionadas con el cáncer, incluidos los dolores de cabeza , el dolor de espalda y la fibromialgia . Por lo tanto, deben usarse con precaución en el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Si se usa, los beneficios y los daños deben reevaluarse al menos cada tres meses.

En el tratamiento del dolor crónico, los opioides son una opción que se debe probar después de que se hayan considerado otros analgésicos menos riesgosos, como el paracetamol / acetaminofén o los AINE como el ibuprofeno o el naproxeno . Algunos tipos de dolor crónico, incluido el dolor causado por la fibromialgia o la migraña , se tratan preferentemente con medicamentos distintos a los opioides. La eficacia del uso de opioides para aliviar el dolor neuropático crónico es incierta.

Los opioides están contraindicados como tratamiento de primera línea para el dolor de cabeza porque alteran el estado de alerta, conllevan el riesgo de dependencia y aumentan el riesgo de que los dolores de cabeza episódicos se vuelvan crónicos. Los opioides también pueden aumentar la sensibilidad al dolor de cabeza. Cuando otros tratamientos fallan o no están disponibles, los opioides pueden ser apropiados para tratar el dolor de cabeza si se puede monitorear al paciente para prevenir el desarrollo de dolor de cabeza crónico.

Los opioides se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento del dolor crónico no maligno . Esta práctica ha dado lugar ahora a un problema nuevo y creciente con la adicción y el uso indebido de opioides. Debido a varios efectos negativos, no está indicado el uso de opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico, a menos que se haya demostrado que otros analgésicos menos riesgosos son ineficaces. El dolor crónico que se presenta sólo periódicamente, como el de los nervios , las migrañas y la fibromialgia , con frecuencia se trata mejor con medicamentos distintos a los opioides. El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, incluidos el ibuprofeno y el naproxeno, se consideran alternativas más seguras. Se utilizan con frecuencia combinados con opioides, como el paracetamol combinado con oxicodona ( Percocet ) e ibuprofeno combinado con hidrocodona ( Vicoprofeno ), que aumenta el alivio del dolor pero también está destinado a disuadir el uso recreativo.

Otro

Tos

La codeína se consideró una vez como el "estándar de oro" en los supresores de la tos, pero esta posición ahora se cuestiona. Algunos ensayos recientes controlados con placebo han encontrado que puede no ser mejor que un placebo para algunas causas, incluida la tos aguda en los niños. Por tanto, no se recomienda para niños. Además, no hay evidencia de que la hidrocodona sea ​​útil en los niños. Del mismo modo, una guía holandesa de 2012 sobre el tratamiento de la tos aguda no recomienda su uso. (El dextrometorfano , un análogo opioide , que durante mucho tiempo se ha afirmado que es un supresor de la tos tan eficaz como la codeína, también ha demostrado pocos beneficios en varios estudios recientes).

La morfina en dosis bajas puede ayudar a la tos crónica, pero su uso está limitado por los efectos secundarios.

Diarrea y estreñimiento

En casos de síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea , se pueden usar opioides para suprimir la diarrea. La loperamida es un opioide periférico selectivo disponible sin receta que se utiliza para suprimir la diarrea.

La capacidad de suprimir la diarrea también produce estreñimiento cuando los opioides se usan más allá de varias semanas. El naloxegol , un antagonista opioide periférico selectivo, está ahora disponible para tratar el estreñimiento inducido por opioides.

Dificultad para respirar

Los opioides pueden ayudar con la dificultad para respirar, especialmente en enfermedades avanzadas como el cáncer y la EPOC, entre otras. Sin embargo, los hallazgos de dos revisiones sistemáticas recientes de la literatura encontraron que los opioides no eran necesariamente más efectivos para tratar la dificultad para respirar en pacientes con cáncer avanzado.

Hiperalgesia

La hiperalgesia inducida por opioides (OIH) ha sido evidente en pacientes después de una exposición crónica a opioides.

Efectos adversos

69.000 personas en todo el mundo mueren por sobredosis de opioides cada año y 15 millones de personas tienen adicción a los opioides.

En los adultos mayores, el uso de opioides se asocia con un aumento de los efectos adversos como "sedación, náuseas, vómitos, estreñimiento, retención urinaria y caídas". Como resultado, los adultos mayores que toman opioides tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones. Los opioides no causan ninguna toxicidad orgánica específica, a diferencia de muchos otros medicamentos, como la aspirina y el paracetamol. No están asociados con hemorragia digestiva alta ni toxicidad renal.

La prescripción de opioides para el dolor lumbar agudo y el tratamiento de la osteoartritis parecen tener efectos adversos a largo plazo

Según el USCDC , la metadona estuvo involucrada en el 31% de las muertes relacionadas con los opioides en los EE. UU. Entre 1999-2010 y el 40% como la única droga involucrada, mucho más que otros opioides. Los estudios de opioides a largo plazo han encontrado que pueden detenerlos y los efectos secundarios menores eran comunes. La adicción ocurrió en aproximadamente el 0.3%. En los Estados Unidos, en 2016, una sobredosis de opioides provocó la muerte de 1,7 de cada 10.000 personas.

En los gráficos de EE. UU. A continuación, muchas muertes involucran múltiples opioides:

Trastornos de refuerzo

Tolerancia

La tolerancia es un proceso caracterizado por neuroadaptaciones que resultan en efectos reducidos del fármaco. Si bien la regulación positiva de los receptores a menudo puede desempeñar un papel importante, también se conocen otros mecanismos. La tolerancia es más pronunciada para algunos efectos que para otros; La tolerancia se presenta lentamente a los efectos sobre el estado de ánimo, picazón, retención urinaria y depresión respiratoria, pero ocurre más rápidamente a la analgesia y otros efectos secundarios físicos. Sin embargo, no se desarrolla tolerancia al estreñimiento o miosis (la constricción de la pupila del ojo a menos de o igual a dos milímetros). Esta idea ha sido cuestionada, sin embargo, con algunos autores argumentando que la tolerancia se desarrolla a la miosis.

La tolerancia a los opioides se ve atenuada por una serie de sustancias, que incluyen:

La tolerancia es un proceso fisiológico en el que el cuerpo se adapta a un medicamento que está presente con frecuencia, por lo general requiere dosis más altas del mismo medicamento a lo largo del tiempo para lograr el mismo efecto. Es una ocurrencia común en personas que toman altas dosis de opioides durante períodos prolongados, pero no predice ninguna relación con el uso indebido o la adicción.

Dependencia física

La dependencia física es la adaptación fisiológica del organismo a la presencia de una sustancia, en este caso medicación opioide. Se define por el desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende la sustancia, cuando la dosis se reduce abruptamente o, específicamente en el caso de los opioides, cuando se administra un antagonista ( p . Ej. , Naloxona ) o un agonista-antagonista ( p . Ej. , Pentazocina ). . La dependencia física es un aspecto normal y esperado de ciertos medicamentos y no implica necesariamente que el paciente sea adicto.

Los síntomas de abstinencia de los opiáceos pueden incluir disforia grave , deseo de otra dosis de opiáceos, irritabilidad, sudoración , náuseas , rinorrea , temblores , vómitos y mialgia . Reducir lentamente la ingesta de opioides durante días y semanas puede reducir o eliminar los síntomas de abstinencia. La velocidad y la gravedad de la abstinencia dependen de la vida media del opioide; La abstinencia de heroína y morfina ocurre más rápidamente que la abstinencia de metadona . La fase aguda de abstinencia suele ir seguida de una fase prolongada de depresión e insomnio que puede durar meses. Los síntomas de la abstinencia de opioides se pueden tratar con otros medicamentos, como la clonidina . La dependencia física no predice el uso indebido de drogas o la verdadera adicción, y está estrechamente relacionada con el mismo mecanismo que la tolerancia. Si bien hay afirmaciones anecdóticas de beneficios con la ibogaína , los datos que respaldan su uso en la dependencia de sustancias son escasos.

Los pacientes críticos que recibieron dosis regulares de opioides experimentan la abstinencia iatrogénica como un síndrome frecuente.

Adiccion

La adicción a las drogas es un conjunto complejo de comportamientos típicamente asociados con el uso indebido de ciertas drogas, que se desarrolla con el tiempo y con dosis más altas de drogas. La adicción incluye la compulsión psicológica, en la medida en que la víctima persiste en acciones que conducen a resultados peligrosos o insalubres. La adicción a los opioides incluye insuflación o inyección, en lugar de tomar opioides por vía oral según lo prescrito por razones médicas.

En países europeos como Austria, Bulgaria y Eslovaquia, las formulaciones de morfina oral de liberación lenta se utilizan en la terapia de sustitución de opiáceos (TSO) para pacientes que no toleran bien los efectos secundarios de la buprenorfina o la metadona . La buprenorfina también se puede utilizar junto con la naloxona para un tratamiento más prolongado de la adicción. / En otros países europeos, incluido el Reino Unido, esto también se usa legalmente para OST, aunque en una escala de aceptación variable.

Las formulaciones de medicamentos de liberación lenta están destinadas a frenar el uso indebido y reducir las tasas de adicción al tiempo que intentan proporcionar un alivio legítimo del dolor y facilidad de uso para los pacientes con dolor. Sin embargo, quedan dudas sobre la eficacia y seguridad de este tipo de preparaciones. Actualmente se están considerando más medicamentos resistentes a la manipulación con ensayos para su aprobación comercial por parte de la FDA.

La cantidad de evidencia disponible solo permite llegar a una conclusión débil, pero sugiere que un médico que maneje adecuadamente el uso de opioides en pacientes sin antecedentes de trastorno por uso de sustancias puede aliviar el dolor a largo plazo con poco riesgo de desarrollar adicción u otros efectos secundarios graves. .

Los problemas con los opioides incluyen los siguientes:

  1. Algunas personas encuentran que los opioides no alivian todo el dolor.
  2. Algunas personas encuentran que los efectos secundarios de los opioides causan problemas que superan el beneficio de la terapia.
  3. Algunas personas desarrollan tolerancia a los opioides con el tiempo. Esto requiere que aumenten la dosis de su medicamento para mantener el beneficio y eso, a su vez, también aumenta los efectos secundarios no deseados.
  4. El uso prolongado de opioides puede causar hiperalgesia inducida por opioides , que es una condición en la que el paciente tiene una mayor sensibilidad al dolor.

Todos los opioides pueden provocar efectos secundarios. Las reacciones adversas comunes en pacientes que toman opioides para aliviar el dolor incluyen náuseas y vómitos, somnolencia , picazón, sequedad de boca, mareos y estreñimiento .

Náuseas y vómitos

La tolerancia a las náuseas se produce en un plazo de 7 a 10 días, durante los cuales los antieméticos ( p . Ej., Haloperidol en dosis bajas una vez por la noche) son muy eficaces. Debido a los efectos secundarios graves, como la discinesia tardía, el haloperidol ahora se usa con poca frecuencia. Un fármaco relacionado, la proclorperazina , se usa con más frecuencia, aunque tiene riesgos similares. A veces se utilizan antieméticos más potentes, como ondansetrón o tropisetrón, cuando las náuseas son intensas o continuas e inquietantes, a pesar de su mayor coste. Una alternativa menos costosa son los antagonistas de la dopamina como la domperidona y la metoclopramida. La domperidona no atraviesa la barrera hematoencefálica y produce efectos antidopaminérgicos centrales adversos, pero bloquea la acción emética opioide en la zona de activación de los quimiorreceptores . (El medicamento no está disponible en los EE. UU.) Algunos antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas ( por ejemplo, orfenadrina o difenhidramina) también pueden ser efectivos. El antihistamínico hidroxizina de primera generación se utiliza con mucha frecuencia, con las ventajas añadidas de no provocar trastornos del movimiento y además posee propiedades ahorradoras de analgésicos. Δ 9 - tetrahidrocannabinol alivia las náuseas y los vómitos; también produce analgesia que puede permitir dosis más bajas de opioides con náuseas y vómitos reducidos.

El vómito se debe a la estasis gástrica (vómitos de gran volumen, náuseas breves que se alivian con los vómitos, reflujo esofágico, plenitud epigástrica, saciedad precoz), además de la acción directa sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores del área postrema , el centro del vómito del cerebro. Por tanto, los vómitos se pueden prevenir con agentes procinéticos ( por ejemplo, domperidona o metoclopramida ). Si ya han comenzado los vómitos, estos fármacos deben administrarse por vía no oral ( p . Ej., Subcutánea para metoclopramida, por vía rectal para domperidona).

La evidencia sugiere que la anestesia que incluye opioides se asocia con náuseas y vómitos posoperatorios.

Los pacientes con dolor crónico que usaban opioides experimentaron pequeñas mejoras en el dolor y el funcionamiento físico y un mayor riesgo de vómitos.

Somnolencia

La tolerancia a la somnolencia por lo general se desarrolla a lo largo de 5 a 7 días, pero si es problemático, cambiar a un opioide alternativo a menudo ayuda. Ciertos opioides como el fentanilo , la morfina y la diamorfina (heroína) tienden a ser particularmente sedantes, mientras que otros como la oxicodona , la tilidina y la meperidina (petidina) tienden a producir comparativamente menos sedación, pero las respuestas individuales de los pacientes pueden variar notablemente y en cierto grado de prueba y puede ser necesario un error para encontrar el fármaco más adecuado para un paciente en particular. De lo contrario, el tratamiento con estimulantes del SNC suele ser eficaz.

Picor

La picazón no suele ser un problema grave cuando se usan opioides para aliviar el dolor, pero los antihistamínicos son útiles para contrarrestar la picazón cuando ocurre. A menudo se prefieren los antihistamínicos no sedantes, como la fexofenadina, ya que evitan el aumento de la somnolencia inducida por opioides. Sin embargo, algunos antihistamínicos sedantes como la orfenadrina pueden producir un efecto analgésico sinérgico que permite el uso de dosis más pequeñas de opioides. En consecuencia, se han comercializado varios productos combinados de opioides / antihistamínicos, como meprozina ( meperidina / prometazina ) y diconal ( dipipanona / ciclizina ), que también pueden reducir las náuseas inducidas por opioides.

Estreñimiento

El estreñimiento inducido por opioides (OIC) se desarrolla en 90 a 95% de las personas que toman opioides a largo plazo. Dado que la tolerancia a este problema generalmente no se desarrolla, la mayoría de las personas que toman opioides a largo plazo necesitan tomar un laxante o enemas .

El tratamiento de la OIC es sucesional y depende de la gravedad. El primer modo de tratamiento no es farmacológico e incluye modificaciones en el estilo de vida, como aumentar la fibra dietética , la ingesta de líquidos (alrededor de 1,5 L (51 onzas líquidas estadounidenses) por día) y la actividad física . Si las medidas no farmacológicas son ineficaces , se pueden usar laxantes , incluidos ablandadores de heces ( p . Ej. , Polietilenglicol ), laxantes formadores de masa ( p . Ej. , Suplementos de fibra ), laxantes estimulantes ( p . Ej. , Bisacodilo , sen ) y / o enemas . Un régimen laxante común para la OIC es la combinación de docusato y bisacodilo. Los laxantes osmóticos , que incluyen lactulosa , polietilenglicol y leche de magnesia (hidróxido de magnesio), así como aceite mineral (un laxante lubricante ), también se usan comúnmente para la OIC.

Si los laxantes no son lo suficientemente efectivos (que suele ser el caso), se pueden probar formulaciones o regímenes opioides que incluyen un antagonista opioide selectivo periféricamente , como bromuro de metilnaltrexona , naloxegol , alvimopan o naloxona (como en la oxicodona / naloxona ). Una revisión Cochrane de 2018 encontró que la evidencia era tentativa para el alvimopán, la naloxona o el bromuro de metilnaltrexona. La naloxona por vía oral parece ser la más eficaz. Se ha demostrado que una dosis diaria de 0,2 mg de naldemedina mejora significativamente los síntomas en pacientes con OIC.

La rotación de opioides es un método sugerido para minimizar el impacto del estreñimiento en los consumidores a largo plazo. Si bien todos los opioides causan estreñimiento, existen algunas diferencias entre los medicamentos, con estudios que sugieren que el tramadol , tapentadol , metadona y fentanilo pueden causar relativamente menos estreñimiento, mientras que con codeína , morfina , oxicodona o hidromorfona el estreñimiento puede ser comparativamente más severo.

Depresion respiratoria

La depresión respiratoria es la reacción adversa más grave asociada con el uso de opioides, pero generalmente se observa con el uso de una sola dosis intravenosa en un paciente que nunca ha recibido opioides. En los pacientes que toman opioides con regularidad para aliviar el dolor, la tolerancia a la depresión respiratoria se produce rápidamente, por lo que no constituye un problema clínico. Se han desarrollado varios fármacos que pueden bloquear parcialmente la depresión respiratoria, aunque el único estimulante respiratorio actualmente aprobado para este propósito es el doxapram , que tiene una eficacia limitada en esta aplicación. Los medicamentos más nuevos como BIMU-8 y CX-546 pueden ser mucho más efectivos.

  • Estimulantes respiratorios: los agonistas quimiorreceptores de la carótida ( p. Ej ., Doxapram ), agonistas de 5-HT 4 ( p . Ej. BIMU8 ), agonistas δ-opioides ( p . Ej. BW373U86 ) y AMPAkines ( p . Ej. CX717 ) pueden reducir la depresión respiratoria causada por opioides sin afectar la analgesia, pero la mayoría de estos medicamentos son solo moderadamente efectivos o tienen efectos secundarios que excluyen su uso en humanos. Los agonistas de 5-HT 1A como 8-OH-DPAT y repinotan también contrarrestan la depresión respiratoria inducida por opioides, pero al mismo tiempo reducen la analgesia, lo que limita su utilidad para esta aplicación.
  • Antagonistas de los opioides ( por ejemplo, naloxona , nalmefeno , diprenorfina )

Las primeras 24 horas después de la administración de opioides parecen ser las más críticas con respecto a la OIRD potencialmente mortal, pero pueden prevenirse con un enfoque más cauteloso del uso de opioides.

Los pacientes con enfermedades cardíacas, respiratorias y / o apnea obstructiva del sueño tienen un mayor riesgo de OIRD.

Aumento de la sensibilidad al dolor

En algunas personas se ha observado hiperalgesia inducida por opioides, en la que las personas que usan opioides para aliviar el dolor experimentan paradójicamente más dolor como resultado de ese medicamento. Este fenómeno, aunque poco común, se observa en algunas personas que reciben cuidados paliativos , con mayor frecuencia cuando la dosis se aumenta rápidamente. Si se encuentra, la rotación entre varios analgésicos opioides diferentes puede disminuir el desarrollo de un aumento del dolor . La hiperalgesia inducida por opioides ocurre más comúnmente con el uso crónico o breves dosis altas, pero algunas investigaciones sugieren que también puede ocurrir con dosis muy bajas.

Los efectos secundarios como hiperalgesia y alodinia , a veces acompañados de un empeoramiento del dolor neuropático , pueden ser consecuencias del tratamiento a largo plazo con analgésicos opioides, especialmente cuando el aumento de la tolerancia ha provocado una pérdida de eficacia y el consiguiente aumento progresivo de la dosis a lo largo del tiempo. Esto parece deberse en gran medida a las acciones de los fármacos opioides en objetivos distintos de los tres receptores opioides clásicos, incluido el receptor de nociceptina , el receptor sigma y el receptor tipo Toll 4 , y pueden contrarrestarse en modelos animales mediante antagonistas de estos objetivos como J-113,397 , BD-1047 o (+) - naloxona respectivamente. Actualmente, no hay medicamentos aprobados específicamente para contrarrestar la hiperalgesia inducida por opioides en humanos y, en casos graves, la única solución puede ser interrumpir el uso de analgésicos opioides y reemplazarlos por analgésicos no opioides. Sin embargo, dado que la sensibilidad individual al desarrollo de este efecto secundario depende en gran medida de la dosis y puede variar según el analgésico opioide que se use, muchos pacientes pueden evitar este efecto secundario simplemente mediante la reducción de la dosis del fármaco opioide (generalmente acompañado de la adición de un suplemento). analgésico no opioide), rotando entre diferentes fármacos opioides , o cambiando a un opioide más suave con un modo de acción mixto que también contrarreste el dolor neuropático, en particular tramadol o tapentadol .

Otros efectos adversos

Niveles bajos de hormonas sexuales

Los estudios clínicos han asociado sistemáticamente el uso de opioides médicos y recreativos con el hipogonadismo ( niveles bajos de hormonas sexuales ) en diferentes sexos. El efecto depende de la dosis . La mayoría de los estudios sugieren que la mayoría (quizás hasta el 90%) de los consumidores crónicos de opioides padecen hipogonadismo. Los opioides también pueden interferir con la menstruación en las mujeres al limitar la producción de hormona luteinizante (LH). El hipogonadismo inducido por opioides probablemente causa la fuerte asociación del uso de opioides con la osteoporosis y la fractura ósea , debido a la deficiencia de estradiol . También puede aumentar el dolor y, por lo tanto, interferir con el efecto clínico pretendido del tratamiento con opioides. Es probable que el hipogonadismo inducido por opioides sea causado por el agonismo de los receptores de opioides en el hipotálamo y la glándula pituitaria . Un estudio encontró que los niveles deprimidos de testosterona de los adictos a la heroína volvieron a la normalidad dentro de un mes de abstinencia, lo que sugiere que el efecto es fácilmente reversible y no permanente. A partir de 2013, no está claro el efecto del uso de opioides agudos o en dosis bajas sobre el sistema endocrino . El uso prolongado de opioides también puede afectar a otros sistemas hormonales .

Interrupción del trabajo

El uso de opioides puede ser un factor de riesgo para no regresar al trabajo.

Las personas que realicen cualquier tarea sensible a la seguridad no deben usar opioides. Los proveedores de atención médica no deben recomendar que los trabajadores que conduzcan o utilicen equipo pesado, incluidas grúas o montacargas, traten el dolor crónico o agudo con opioides. Los lugares de trabajo que administran trabajadores que realizan operaciones sensibles a la seguridad deben asignarles a los trabajadores tareas menos sensibles mientras esos trabajadores sean tratados por su médico con opioides.

Las personas que toman opioides a largo plazo tienen una mayor probabilidad de estar desempleadas. La ingesta de opioides puede alterar aún más la vida del paciente y los efectos adversos de los mismos pueden convertirse en una barrera importante para que los pacientes tengan una vida activa, obtengan un empleo y mantengan una carrera.

Además, la falta de empleo puede predecir el uso aberrante de opioides recetados.

Mayor propensión a accidentes

El uso de opioides puede aumentar la propensión a sufrir accidentes . Los opioides pueden aumentar el riesgo de accidentes de tráfico y caídas accidentales .

Atención reducida

Se ha demostrado que los opioides reducen la atención, más aún cuando se usan con antidepresivos y / o anticonvulsivos.

Efectos secundarios raros

Las reacciones adversas poco frecuentes en pacientes que toman opioides para aliviar el dolor incluyen: depresión respiratoria relacionada con la dosis (especialmente con opioides más potentes ), confusión, alucinaciones , delirio , urticaria , hipotermia , bradicardia / taquicardia , hipotensión ortostática , mareos, dolor de cabeza, retención urinaria, uretra. o espasmo biliar, rigidez muscular, mioclonías (con dosis altas) y rubor (debido a la liberación de histamina, excepto fentanilo y remifentanilo). El uso tanto terapéutico como crónico de opioides puede comprometer la función del sistema inmunológico . Los opioides disminuyen la proliferación de linfocitos y células progenitoras de macrófagos y afectan la diferenciación celular (Roy y Loh, 1996). Los opioides también pueden inhibir la migración de leucocitos . Sin embargo, se desconoce la relevancia de esto en el contexto del alivio del dolor.

Interacciones

Los médicos que tratan a pacientes que usan opioides en combinación con otros medicamentos mantienen documentación continua de que está indicado un tratamiento adicional y están al tanto de las oportunidades para ajustar el tratamiento si la condición del paciente cambia para merecer una terapia menos riesgosa.

Con otros fármacos depresores

NOSOTROS. La línea superior representa el número de muertes por benzodiazepinas que también involucraron opioides. La conclusión representa las muertes por benzodiazepinas que no involucraron opioides.

El uso concomitante de opioides con otros fármacos depresores como las benzodiazepinas o el etanol aumenta las tasas de efectos adversos y sobredosis. El uso concomitante de opioides con otros fármacos depresores como las benzodiazepinas o el etanol aumenta las tasas de efectos adversos y sobredosis. Sin embargo, los opioides y las benzodiazepinas se dispensan al mismo tiempo en muchos entornos. Al igual que con una sobredosis de opioide solo, la combinación de un opioide y otro depresor puede precipitar una depresión respiratoria que a menudo conduce a la muerte. Estos riesgos se reducen con una estrecha supervisión por parte de un médico, que puede realizar pruebas de detección continuas para detectar cambios en el comportamiento del paciente y el cumplimiento del tratamiento.

Antagonista opioide

Los efectos de los opioides (adversos o no) se pueden revertir con un antagonista opioide como la naloxona o la naltrexona . Estos antagonistas competitivos se unen a los receptores opioides con mayor afinidad que los agonistas pero no activan los receptores. Esto desplaza al agonista, atenuando o invirtiendo los efectos agonistas. Sin embargo, la vida media de eliminación de la naloxona puede ser más corta que la del opioide en sí, por lo que puede ser necesario repetir la dosis o una infusión continua, o se puede usar un antagonista de acción más prolongada como el nalmefeno . En los pacientes que toman opioides con regularidad, es esencial que el opioide se revierte solo parcialmente para evitar una reacción grave y angustiosa de despertar con un dolor insoportable. Esto se logra no administrando una dosis completa sino en pequeñas dosis hasta que la frecuencia respiratoria haya mejorado. Luego se inicia una infusión para mantener la reversión en ese nivel, mientras se mantiene el alivio del dolor. Los antagonistas de opioides siguen siendo el tratamiento estándar para la depresión respiratoria después de una sobredosis de opioides, siendo la naloxona, con mucho, el más utilizado, aunque el antagonista de acción más prolongada nalmefeno puede usarse para tratar sobredosis de opioides de acción prolongada como la metadona, y la diprenorfina se usa para revertir los efectos de opioides extremadamente potentes utilizados en medicina veterinaria como la etorfina y el carfentanilo. Sin embargo, dado que los antagonistas de opioides también bloquean los efectos beneficiosos de los analgésicos opioides, generalmente son útiles solo para el tratamiento de sobredosis, con el uso de antagonistas de opioides junto con analgésicos opioides para reducir los efectos secundarios, lo que requiere una titulación cuidadosa de la dosis y, a menudo, son poco efectivos en dosis lo suficientemente bajas como para Permitir que se mantenga la analgesia.

La naltrexona no parece aumentar el riesgo de eventos adversos graves, lo que confirma la seguridad de la naltrexona oral. La mortalidad o los eventos adversos graves debido a la toxicidad de rebote en pacientes con naloxona fueron raros.

Farmacología

Comparación de opioides
Droga
Potencia relativa

Fracción no ionizada

Unión a proteínas

Solubilidad en lípidos
Morfina 1 ++ ++ ++
Petidina (meperidina) 0,1 + +++ +++
Hidromorfona 10 + +++
Alfentanilo 10-25 ++++ ++++ +++
Fentanilo 75-125 + +++ ++++
Remifentanilo 250 +++ +++ ++
Sufentanilo 500–1000 ++ ++++ ++++
Etorfina 1000–3000
Carfentanilo 10000

Los opioides se unen a receptores opioides específicos en el sistema nervioso y otros tejidos. Hay tres clases principales de receptores opioides, μ , κ , δ (mu, kappa y delta), aunque se han informado hasta diecisiete, e incluyen ε, ι, λ y ζ (Epsilon, Iota, Lambda y Zeta ) receptores. Por el contrario, los receptores σ ( Sigma ) ya no se consideran receptores de opioides porque su activación no es revertida por la naloxona , agonista inverso de opioides , no exhiben una unión de alta afinidad por los opioides clásicos y son estereoselectivos para los isómeros dextro-rotatorios. mientras que los otros receptores opioides son estereo-selectivos para los isómeros levo-rotatorios . Además, hay tres subtipos de receptor μ : μ 1 y μ 2 , y el μ 3 recién descubierto . Otro receptor de importancia clínica es el receptor 1 similar al receptor opioide (ORL1), que participa en las respuestas al dolor y tiene un papel importante en el desarrollo de tolerancia a los agonistas opioides μ utilizados como analgésicos. Todos estos son receptores acoplados a proteína G que actúan sobre la neurotransmisión GABAérgica .

Localizadores de la molécula de morfina

La respuesta farmacodinámica a un opioide depende del receptor al que se une, su afinidad por ese receptor y si el opioide es un agonista o un antagonista . Por ejemplo, las propiedades analgésicas supraespinales del agonista opioide morfina están mediadas por la activación del receptor μ 1 ; depresión respiratoria y dependencia física por el receptor μ 2 ; y sedación y analgesia espinal por el receptor κ. Cada grupo de receptores opioides provoca un conjunto distinto de respuestas neurológicas, con los subtipos de receptores (como μ 1 y μ 2, por ejemplo) proporcionando respuestas aún más específicas [mensurables]. Único para cada opioide es su distinta afinidad de unión a las diversas clases de receptores opioides ( p . Ej., Los receptores opioides μ, κ y δ se activan en diferentes magnitudes de acuerdo con las afinidades específicas de unión al receptor del opioide). Por ejemplo, el alcaloide opiáceo morfina exhibe una unión de alta afinidad al receptor opioide μ, mientras que la ketazocina exhibe una alta afinidad por los receptores ĸ. Es este mecanismo combinatorio el que permite que exista una clase tan amplia de opioides y diseños moleculares, cada uno con su propio perfil de efecto único. Su estructura molecular individual también es responsable de su diferente duración de acción, por lo que la degradación metabólica (como la N- desalquilación) es responsable del metabolismo de los opioides.

INTA : agonista selectivo de los heterómeros KOR-DOR y KOR-MOR. No recluta β-arrestina II. Antinociceptivo desprovisto de aversión, tolerancia y dependencia en ratones.

Selectividad funcional

Una nueva estrategia de desarrollo de fármacos tiene en cuenta la transducción de señales del receptor . Esta estrategia se esfuerza por aumentar la activación de las vías de señalización deseables al tiempo que reduce el impacto en las vías indeseables. A esta estrategia diferencial se le han dado varios nombres, incluida la selectividad funcional y el agonismo sesgado. El primer opioide que se diseñó intencionalmente como un agonista sesgado y se colocó en evaluación clínica es el fármaco oliceridina . Muestra actividad analgésica y reduce los efectos adversos.

Comparación de opioides

Se ha realizado una amplia investigación para determinar las proporciones de equivalencia comparando la potencia relativa de los opioides. Dada una dosis de un opioide, se usa una tabla equianalgésica para encontrar la dosis equivalente de otro. Estas tablas se utilizan en las prácticas de rotación de opioides y para describir un opioide en comparación con la morfina, el opioide de referencia. Las tablas equianalgésicas suelen enumerar las semividas de los fármacos y, a veces, las dosis equianalgésicas del mismo fármaco por vía de administración, como la morfina: oral e intravenosa.

Perfiles de encuadernación

Uso

Estimaciones mundiales de consumidores de drogas en 2016
(en millones de consumidores)
Sustancia Mejor
estimación

Estimación baja

Estimación alta
Anfetamínico
estimulantes de tipo
34,16 13.42 55,24
Canabis 192.15 165,76 234.06
Cocaína 18.20 13,87 22,85
Éxtasis 20.57 8,99 32,34
Opiáceos 19,38 13.80 26.15
Opioides 34,26 27.01 44,54

Las recetas de opioides en los EE. UU. Aumentaron de 76 millones en 1991 a 207 millones en 2013.

En la década de 1990, la prescripción de opioides aumentó significativamente. Una vez que se usaban casi exclusivamente para el tratamiento del dolor agudo o el dolor debido al cáncer, los opioides ahora se prescriben libremente a las personas que experimentan dolor crónico. Esto ha ido acompañado de un aumento de las tasas de adicción accidental y sobredosis accidentales que conducen a la muerte. Según la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes , Estados Unidos y Canadá lideran el consumo per cápita de opioides recetados. El número de recetas de opioides per cápita en los Estados Unidos y Canadá es el doble del consumo en la Unión Europea, Australia y Nueva Zelanda. Ciertas poblaciones se han visto afectadas por la crisis de adicción a los opioides más que otras, incluidas las comunidades del Primer Mundo y las poblaciones de bajos ingresos. Los especialistas en salud pública dicen que esto puede deberse a la falta de disponibilidad o al alto costo de métodos alternativos para abordar el dolor crónico. Los opioides se han descrito como un tratamiento rentable para el dolor crónico, pero el impacto de la epidemia de opioides y las muertes causadas por sobredosis de opioides deben considerarse al evaluar su rentabilidad. Los datos de 2017 sugieren que en los EE. UU. Alrededor del 3.4 por ciento de la población de EE. UU. Recibe opioides para el manejo diario del dolor. Pide que deprescribing opioides han dado lugar a una amplia escala de disminuir la dosis en las prácticas con poca evidencia científica que apoye la seguridad o beneficio para los pacientes con dolor crónico.

Historia

Opioides naturales

Una muestra de opio crudo

Los opioides se encuentran entre las drogas conocidas más antiguas del mundo. La evidencia más antigua conocida de Papaver somniferum en un sitio arqueológico humano se remonta al período Neolítico alrededor de 5.700-5.500 a. C. Sus semillas se han encontrado en la Cueva de los Murciélagos en la Península Ibérica y La Marmotta en la Península Italiana .

El uso de la adormidera con fines médicos, recreativos y religiosos se remonta al siglo IV a. C., cuando los ideogramas de las tablillas de arcilla sumerias mencionan el uso de "Hul Gil", una "planta de la alegría". El opio era conocido por los egipcios y se menciona en el papiro de Ebers como ingrediente de una mezcla para calmar a los niños y para el tratamiento de los abscesos mamarios.

El opio también era conocido por los griegos. Fue valorado por Hipócrates (c. 460 - c. 370 aC) y sus estudiantes por sus propiedades para inducir el sueño, y se usó para el tratamiento del dolor. El dicho latino "Sedare dolorem opus divinum est", trad. "Aliviar el dolor es obra de lo divino", se ha atribuido de diversas maneras a Hipócrates y a Galeno de Pérgamo . El uso médico del opio es discutido más tarde por Pedanius Dioscórides (c. 40-90 d. C.), un médico griego que sirvió en el ejército romano, en su obra de cinco volúmenes, De Materia Medica .

Durante la Edad de Oro islámica , Avicenna (c. 980 - junio de 1037 d. C.) analizó en detalle el uso del opio en The Canon of Medicine . Los cinco volúmenes del libro incluyen información sobre la preparación del opio, una variedad de efectos físicos, su uso para tratar una variedad de enfermedades, contraindicaciones para su uso, su peligro potencial como veneno y su potencial de adicción. Avicenna desaconsejó el uso de opio excepto como último recurso, prefiriendo abordar las causas del dolor en lugar de tratar de minimizarlo con analgésicos . Muchas de las observaciones de Avicenna han sido apoyadas por la investigación médica moderna.

Exactamente cuándo el mundo se enteró del opio en la India y China es incierto, pero el opio se mencionó en la obra médica china K'ai-pao-pen-tsdo (973 d.C.) Para 1590 d.C., las amapolas de opio eran un cultivo básico de primavera en el país. Subahs de la región de Agra .

Al médico Paracelso (ca. 1493-1541) a menudo se le atribuye la reintroducción del opio en el uso médico en Europa occidental , durante el Renacimiento alemán . Elogió los beneficios del opio para uso médico. También afirmó tener un "arcano", una píldora que llamó láudano , que era superior a todas las demás, especialmente cuando se trataba de engañar a la muerte. ("Ich hab 'ein Arcanum - heiss' ich Laudanum, ist über das Alles, wo es zum Tode reichen will.") Escritores posteriores han afirmado que la receta de Paracelso para el láudano contenía opio, pero su composición sigue siendo desconocida.

Láudano

El término láudano se usó genéricamente para un medicamento útil hasta el siglo XVII. Después de que Thomas Sydenham introdujera la primera tintura líquida de opio, "láudano" pasó a significar una mezcla de opio y alcohol. La receta de Sydenham de 1669 para láudano mezclaba opio con vino, azafrán, clavo y canela. El láudano de Sydenham se utilizó ampliamente tanto en Europa como en América hasta el siglo XX. Otras medicinas populares, basadas en opio, incluyeron Paregoric , una preparación líquida mucho más suave para niños; Gota negra , una preparación más fuerte; y polvo de Dover .

El comercio del opio

El opio se convirtió en un importante producto colonial, moviéndose legal e ilegalmente a través de redes comerciales que involucraban a India , portugueses , holandeses , británicos y China , entre otros. La Compañía Británica de las Indias Orientales vio el comercio del opio como una oportunidad de inversión en 1683 d. C. En 1773, el gobernador de Bengala estableció un monopolio sobre la producción de opio de Bengala, en nombre de la Compañía de las Indias Orientales. El cultivo y la fabricación de opio indio se centralizaron y controlaron aún más mediante una serie de actos, entre 1797 y 1949. Los británicos compensaron el déficit económico de la importación de té chino vendiendo opio indio que se introducía de contrabando en China desafiando las prohibiciones del gobierno chino. . Esto condujo a la Primera (1839-1842) y Segunda Guerra del Opio (1856-1860) entre China y Gran Bretaña.

Morfina

En el siglo XIX, se realizaron dos importantes avances científicos que tuvieron efectos de gran alcance. Alrededor de 1804, el farmacéutico alemán Friedrich Sertürner aisló la morfina del opio. Describió su cristalización, estructura y propiedades farmacológicas en un artículo bien recibido en 1817. La morfina fue el primer alcaloide que se aisló de cualquier planta medicinal, el comienzo del descubrimiento científico moderno de fármacos.

El segundo avance, casi cincuenta años después, fue el refinamiento de la aguja hipodérmica por Alexander Wood y otros. El desarrollo de una jeringa de vidrio con una aguja subcutánea hizo posible administrar fácilmente dosis medibles controladas de un compuesto activo primario.

La morfina fue aclamada inicialmente como una droga maravillosa por su capacidad para aliviar el dolor. Podría ayudar a las personas a dormir y tuvo otros efectos secundarios útiles, incluido el control de la tos y la diarrea . Fue ampliamente recetado por médicos y dispensado sin restricciones por farmacéuticos. Durante la Guerra Civil estadounidense , el opio y el láudano se utilizaron ampliamente para tratar a los soldados. También se prescribe con frecuencia para las mujeres, para los dolores menstruales y las enfermedades de "carácter nervioso". Al principio se asumió (erróneamente) que este nuevo método de aplicación no sería adictivo.

Codeína

La codeína fue descubierta en 1832 por Pierre Jean Robiquet . Robiquet estaba revisando un método para la extracción de morfina, descrito por el químico escocés William Gregory (1803-1858). Al procesar el residuo que quedó del procedimiento de Gregory, Robiquet aisló una sustancia cristalina de los otros componentes activos del opio. Escribió sobre su descubrimiento: "Aquí hay una nueva sustancia que se encuentra en el opio ... Sabemos que la morfina, que hasta ahora se pensaba que era el único principio activo del opio, no explica todos los efectos y durante mucho tiempo los fisiólogos afirman que hay un vacío que debe llenarse ". Su descubrimiento del alcaloide condujo al desarrollo de una generación de medicamentos antitusivos y antidiarreicos basados ​​en codeína.

Opioides semisintéticos y sintéticos

Los opioides sintéticos se inventaron y se descubrieron los mecanismos biológicos para sus acciones en el siglo XX. Los científicos han buscado formas de opioides no adictivas, pero en su lugar han creado otras más fuertes. En Inglaterra, Charles Romley Alder Wright desarrolló cientos de compuestos opiáceos en su búsqueda de un derivado del opio no adictivo. En 1874 se convirtió en la primera persona en sintetizar diamorfina (heroína), mediante un proceso llamado acetilación que implicaba hervir morfina con anhídrido acético durante varias horas.

La heroína recibió poca atención hasta que fue sintetizada independientemente por Felix Hoffmann (1868-1946), que trabajaba para Heinrich Dreser (1860-1924) en Bayer Laboratories. Dreser introdujo el nuevo fármaco en el mercado como analgésico y como tratamiento para la tos para la tuberculosis , la bronquitis y el asma en 1898. Bayer dejó de producir en 1913, después de que se reconoció el potencial adictivo de la heroína.

En Alemania, en la década de 1910, se desarrollaron varios opioides semisintéticos. La primera, la oximorfona , se sintetizó a partir de tebaína , un alcaloide opioide de la amapola de opio, en 1914. Luego, Martin Freund y Edmund Speyer desarrollaron oxicodona , también a partir de tebaína, en la Universidad de Frankfurt en 1916. En 1920, Carl preparó hidrocodona Mannich y Helene Löwenheim , derivándolo de la codeína. En 1924, la hidromorfona se sintetizó agregando hidrógeno a la morfina. La etorfina se sintetizó en 1960 a partir de la oripavina de la paja de adormidera. La buprenorfina se descubrió en 1972.

El primer opioide completamente sintético fue la meperidina (más tarde demerol), encontrado por casualidad por el químico alemán Otto Eisleb (o Eislib) en IG Farben en 1932. La meperidina fue el primer opioide en tener una estructura no relacionada con la morfina, pero con propiedades similares a los opiáceos. Sus efectos analgésicos fueron descubiertos por Otto Schaumann en 1939. Gustav Ehrhart y Max Bockmühl , también en IG Farben, se basaron en el trabajo de Eisleb y Schaumann. Desarrollaron "Hoechst 10820" (más tarde metadona ) alrededor de 1937. En 1959, el médico belga Paul Janssen desarrolló el fentanilo , una droga sintética con una potencia de 30 a 50 veces mayor que la heroína. Actualmente se conocen casi 150 opioides sintéticos.

Criminalización y uso médico

El uso no clínico de opio fue penalizado en los Estados Unidos por la Ley Harrison de Impuestos sobre Narcóticos de 1914 y por muchas otras leyes. El uso de opioides estaba estigmatizado y se consideraba una sustancia peligrosa que debía recetarse únicamente como último recurso para los pacientes moribundos. La Ley de Sustancias Controladas de 1970 finalmente relajó la dureza de la Ley Harrison.

En el Reino Unido, el informe de 1926 del Comité Departamental sobre Adicción a la Morfina y la Heroína, bajo la presidencia del presidente del Royal College of Physicians, reafirmó el control médico y estableció el "sistema británico" de control, que duró hasta la década de 1960.

En la década de 1980, la Organización Mundial de la Salud publicó pautas para la prescripción de medicamentos, incluidos los opioides, para diferentes niveles de dolor. En los EE. UU., Kathleen Foley y Russell Portenoy se convirtieron en los principales defensores del uso liberal de opioides como analgésicos para los casos de "dolor intratable no maligno". Con poca o ninguna evidencia científica que respalde sus afirmaciones, los científicos y defensores de la industria sugirieron que quienes padecen dolor crónico serían resistentes a la adicción.

El lanzamiento de OxyContin en 1996 estuvo acompañado de una agresiva campaña de marketing que promovía el uso de opioides para aliviar el dolor. El aumento de la prescripción de opioides alimentó un creciente mercado negro de heroína. Entre 2000 y 2014 hubo un "aumento alarmante del consumo de heroína en todo el país y una epidemia de muertes por sobredosis de drogas".

Como resultado, las organizaciones de atención médica y los grupos de salud pública, como Physicians for Responsible Opioid Prescribing, han pedido reducciones en la prescripción de opioides. En 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron un nuevo conjunto de pautas para la prescripción de opioides "para el dolor crónico fuera del tratamiento activo del cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida" y el aumento de opioides estrechándose .

"Eliminar el riesgo"

En abril de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . Anunció el lanzamiento de una nueva campaña educativa para ayudar a los estadounidenses a comprender el importante papel que desempeñan en la eliminación y eliminación adecuada de los opioides recetados no utilizados de sus hogares. Esta nueva iniciativa es parte de los esfuerzos continuos de la FDA para abordar la crisis de opioides en todo el país (ver más abajo) y tiene como objetivo ayudar a disminuir la exposición innecesaria a los opioides y prevenir nuevas adicciones. La campaña “Elimine el riesgo” está dirigida a mujeres de 35 a 64 años, que tienen más probabilidades de supervisar las decisiones de atención médica en el hogar y, a menudo, actúan como guardianes de los opioides y otros medicamentos recetados en el hogar.

sociedad y Cultura

Definición

El término "opioide" se originó en la década de 1950. Combina "opio" + "-oide" que significa "similar a un opiáceo" ("opiáceos" es la morfina y drogas similares derivadas del opio ). La primera publicación científica que lo utilizó, en 1963, incluyó una nota al pie que decía: "En este artículo, el término 'opioide' se usa en el sentido propuesto originalmente por George H. Acheson (comunicación personal) para referirse a cualquier compuesto químico con actividades similares a la morfina ". A fines de la década de 1960, la investigación descubrió que los efectos de los opiáceos están mediados por la activación de receptores moleculares específicos en el sistema nervioso, que se denominaron "receptores de opiáceos". La definición de "opioide" se perfeccionó posteriormente para referirse a sustancias que tienen actividades similares a la morfina que están mediadas por la activación de los receptores opioides. Un libro de texto de farmacología moderno establece: "el término opioide se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad similar a la morfina, y también a los péptidos opioides naturales y sintéticos". Otra referencia de farmacología elimina el requisito similar a la morfina : "Opioide, un término más moderno, se utiliza para designar todas las sustancias, tanto naturales como sintéticas, que se unen a los receptores de opioides (incluidos los antagonistas)". Algunas fuentes definen el término opioide para excluir a los opiáceos , y otros utilizan opiáceos integral en lugar de opioides , pero opioides utilizados inclusive se considera moderna, preferido y es de uso generalizado.

Esfuerzos para reducir el uso recreativo en los EE. UU.

En 2011, la administración Obama publicó un libro blanco que describe el plan de la administración para hacer frente a la crisis de los opioides . Las preocupaciones de la administración sobre la adicción y la sobredosis accidental se han hecho eco de muchos otros grupos asesores médicos y gubernamentales de todo el mundo.

A partir de 2015, existen programas de monitoreo de medicamentos recetados en todos los estados, excepto en Missouri. Estos programas permiten a los farmacéuticos y prescriptores acceder a los historiales de recetas de los pacientes para identificar el uso sospechoso. Sin embargo, una encuesta de médicos de EE. UU. Publicada en 2015 encontró que solo el 53% de los médicos usaban estos programas, mientras que el 22% no sabía que los programas estaban disponibles para ellos. A los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se les encomendó la tarea de establecer y publicar una nueva directriz y se les presionó mucho. En 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos publicaron su Guía para la prescripción de opioides para el dolor crónico, recomendando que los opioides solo se usen cuando se espera que los beneficios para el dolor y la función superen los riesgos, y luego se usen en la dosis efectiva más baja, con evitar el uso concurrente de opioides y benzodiazepinas siempre que sea posible. La investigación sugiere que la prescripción de dosis altas de opioides relacionados con la terapia crónica con opioides (COT) a veces puede prevenirse a través de las pautas legislativas estatales y los esfuerzos de los planes de salud que dedican recursos y establecen expectativas compartidas para reducir las dosis más altas.

El 10 de agosto de 2017, Donald Trump declaró la crisis de opioides como una emergencia de salud pública nacional (no perteneciente a FEMA).

Escasez global

La morfina y otros medicamentos a base de amapola han sido identificados por la Organización Mundial de la Salud como esenciales en el tratamiento del dolor intenso. En 2002, siete países (EE. UU., Reino Unido, Italia, Australia, Francia, España y Japón) utilizan el 77% de los suministros de morfina del mundo , lo que deja a muchos países emergentes sin medicamentos analgésicos. El sistema actual de suministro de materias primas de adormidera para fabricar medicamentos a base de amapola está regulado por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes en virtud de las disposiciones de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes . La cantidad de materia prima de amapola que cada país puede demandar anualmente con base en estas disposiciones debe corresponder a una estimación de las necesidades del país extraídas del consumo nacional en los dos años anteriores. En muchos países, la prescripción insuficiente de morfina es rampante debido a los altos precios y la falta de capacitación en la prescripción de medicamentos a base de amapola. La Organización Mundial de la Salud está trabajando ahora con las administraciones de varios países para capacitar a los trabajadores de la salud y desarrollar regulaciones nacionales con respecto a la prescripción de medicamentos para facilitar una mayor prescripción de medicamentos a base de amapola.

Otra idea para aumentar la disponibilidad de morfina es propuesta por el Senlis Council , quien sugiere, a través de su propuesta para Afghan Morphine , que Afganistán podría proporcionar soluciones económicas para el alivio del dolor a los países emergentes como parte de un sistema de suministro de segundo nivel que complementaría a la JIFE actual. sistema regulado manteniendo el equilibrio y el sistema cerrado que establece al mismo tiempo que proporciona morfina del producto terminado a quienes padecen dolores severos y no pueden acceder a medicamentos a base de amapola bajo el sistema actual.

Uso recreacional

Los opioides pueden producir una fuerte sensación de euforia y se utilizan con frecuencia de forma recreativa. Tradicionalmente asociados con los opioides ilícitos como la heroína, los opioides recetados se usan de manera recreativa.

El uso indebido de drogas y el uso no médico incluyen el uso de drogas por razones o en dosis distintas a las recetadas. El uso indebido de opioides también puede incluir el suministro de medicamentos a personas a las que no se les recetó. Tal desvío puede ser tratado como un delito, punible con prisión en muchos países. En 2014, casi 2 millones de estadounidenses abusaron o dependieron de opioides recetados.

Clasificación

Hay varias clases amplias de opioides:

El tramadol y el tapentadol , que actúan como inhibidores de la captación de monoaminas, también actúan como agonistas leves y potentes (respectivamente) del receptor opioide μ . Ambos fármacos producen analgesia incluso cuando se administra naloxona , un antagonista opioide.

Algunos alcaloides del opio menores y diversas sustancias con acción opioide también se encuentran en otros lugares, incluidas las moléculas presentes en las plantas de kratom , Corydalis y Salvia divinorum y algunas especies de amapola además de Papaver somniferum . También hay cepas que producen grandes cantidades de tebaína, una materia prima importante para la fabricación de muchos opioides semisintéticos y sintéticos. De las más de 120 especies de amapola, solo dos producen morfina.

Entre los analgésicos hay una pequeña cantidad de agentes que actúan sobre el sistema nervioso central pero no sobre el sistema receptor de opioides y, por lo tanto, no tienen ninguna de las otras cualidades (narcóticas) de los opioides, aunque pueden producir euforia al aliviar el dolor, una euforia que, debido a de la forma en que se produce, no forma la base de la habituación, la dependencia física o la adicción. Los más importantes son el nefopam , la orfenadrina y quizás la feniltoloxamina o algunos otros antihistamínicos . Los antidepresivos tricíclicos también tienen un efecto analgésico, pero se cree que lo hacen activando indirectamente el sistema opioide endógeno. El paracetamol es predominantemente un analgésico de acción central (no narcótico) que media su efecto por acción sobre las vías serotoninérgicas descendentes (5-hidroxi triptaminérgico), para aumentar la liberación de 5-HT (que inhibe la liberación de mediadores del dolor). También disminuye la actividad de la ciclooxigenasa. Recientemente se ha descubierto que la mayor parte o toda la eficacia terapéutica del paracetamol se debe a un metabolito, AM404 , que potencia la liberación de serotonina e inhibe la captación de anandamida .

Otros analgésicos actúan de forma periférica ( es decir , no en el cerebro ni en la médula espinal). La investigación está comenzando a mostrar que la morfina y los medicamentos relacionados pueden tener efectos periféricos también, como el gel de morfina que actúa sobre las quemaduras. Investigaciones recientes descubrieron receptores de opioides en neuronas sensoriales periféricas. Una fracción significativa (hasta el 60%) de la analgesia opioide puede estar mediada por tales receptores opioides periféricos, particularmente en afecciones inflamatorias tales como artritis, dolor traumático o quirúrgico. El dolor inflamatorio también se atenúa por los péptidos opioides endógenos que activan los receptores opioides periféricos.

En 1953 se descubrió que los seres humanos y algunos animales producen de forma natural cantidades mínimas de morfina, codeína y posiblemente algunos de sus derivados más simples como la heroína y la dihidromorfina , además de péptidos opioides endógenos. Algunas bacterias son capaces de producir algunos opioides semisintéticos como hidromorfona e hidrocodona cuando viven en una solución que contiene morfina o codeína, respectivamente.

Muchos de los alcaloides y otros derivados de la adormidera no son opioides ni narcóticos; el mejor ejemplo es la papaverina, un relajante del músculo liso . La noscapina es un caso marginal ya que tiene efectos sobre el SNC pero no necesariamente similares a la morfina, y probablemente se encuentre en una categoría propia.

El dextrometorfano (el estereoisómero del levometorfano , un agonista opioide semisintético) y su metabolito el dextrorfano no tienen ningún efecto analgésico opioide a pesar de su similitud estructural con otros opioides; en cambio, son potentes antagonistas de NMDA y agonistas de los receptores sigma 1 y 2 y se utilizan en muchos supresores de la tos de venta libre .

La salvinorina A es un potente agonista selectivo de los receptores ĸ-opioides. Sin embargo, no se considera adecuadamente un opioide porque:

  1. químicamente, no es un alcaloide; y
  2. no tiene propiedades opioides típicas: absolutamente ningún efecto ansiolítico o antitusivo. En cambio, es un poderoso alucinógeno .
Péptidos opioides Imágenes de molecular skeletal
Adrenorfina Estructura química de la adrenorfina
Amidorfina Estructura química de la amidorfina.
Casomorfina Estructura química de la β-casomorfina bovina.
Papá Estructura química de DADLE.
DAMGO Estructura química de DAMGO.
Dermorfina Estructura química de la dermorfina.
Endomorfina Estructura química de la endomorfina 1.
Morficeptina Estructura química de la morficeptina.
Nociceptina Estructura química de la nociceptina.
Octreótido Estructura química de octreotida.
Opiorfina Estructura química de la opiorfina.
TRIMU 5 Estructura química de TRIMU 5.

Opioides endógenos

Los péptidos opioides que se producen en el cuerpo incluyen:

La β-endorfina se expresa en las células Pro-opiomelanocortina (POMC) en el núcleo arqueado , en el tronco del encéfalo y en las células inmunes, y actúa a través de receptores μ-opioides . La β-endorfina tiene muchos efectos, incluso sobre el comportamiento sexual y el apetito . La β-endorfina también se secreta a la circulación a partir de corticotropos y melanótropos hipofisarios . La α-neo-endorfina también se expresa en células POMC en el núcleo arqueado.

la metencefalina se distribuye ampliamente en el SNC y en las células inmunitarias; La [met] -encefalina es un producto del gen de la proencefalina y actúa a través de los receptores opioides μ y δ . la leu-encefalina , también un producto del gen de la proencefalina, actúa a través de los receptores δ-opioides.

La dinorfina actúa a través de los receptores de opioides κ y se distribuye ampliamente en el SNC, incluso en la médula espinal y el hipotálamo , incluido en particular el núcleo arqueado y en las neuronas de oxitocina y vasopresina del núcleo supraóptico .

La endomorfina actúa a través de los receptores opioides μ y es más potente que otros opioides endógenos en estos receptores.

Alcaloides y derivados del opio

Alcaloides del opio

Fenantrenos presentes de forma natural en ( opio ):

Las preparaciones de alcaloides de opio mixtos , incluido el papaveretum , todavía se utilizan ocasionalmente.

Ésteres de morfina

Éteres de morfina

Derivados de alcaloides semisintéticos

Opioides sintéticos

Anilidopiperidinas

Fenilpiperidinas

Derivados de difenilpropilamina

Derivados de benzomorfano

Derivados de oripavina

Derivados de morfinano

Otros

Moduladores alostéricos

Los moduladores alostéricos simples no pertenecen a los opioides, sino que se clasifican como opioidérgicos .

Antagonistas opioides

  • Nalmefeno
  • Naloxona
  • Naltrexona
  • Metilnaltrexona (la metilnaltrexona solo tiene actividad periférica, ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidades suficientes para tener actividad central. Como tal, puede considerarse la antítesis de la loperamida ).
  • Naloxegol (El naloxegol solo tiene actividad periférica, ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidades suficientes para ser centralmente activo. Como tal, puede considerarse la antítesis de la loperamida ).

Tablas de opioides

Tabla de opioides morfinanos

Tabla de opioides distintos del morfinano

Ver también

Referencias

enlaces externos