Uso no indicado en la etiqueta - Off-label use

El uso no indicado en la etiqueta es el uso de fármacos para una indicación no aprobada o en un grupo de edad, dosis o vía de administración no aprobados . Tanto los medicamentos recetados como los de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden usar de manera no indicada en la etiqueta, aunque la mayoría de los estudios sobre el uso no indicado en la etiqueta se centran en los medicamentos recetados.

El uso no indicado en la etiqueta es generalmente legal a menos que viole las pautas éticas o las normas de seguridad. La capacidad de recetar medicamentos para usos más allá de las indicaciones aprobadas oficialmente es comúnmente utilizada con buenos resultados por los proveedores de atención médica. Por ejemplo, el metotrexato se usa comúnmente fuera de la etiqueta porque sus efectos inmunomoduladores alivian varios trastornos. Sin embargo, el uso no indicado en la etiqueta puede conllevar riesgos para la salud y diferencias en la responsabilidad legal . Por lo general, está prohibida la comercialización de productos farmacéuticos para uso no autorizado.

Indicaciones y leyes de etiquetado

Una indicación es cuando un medicamento es médicamente apropiado para una condición determinada; una indicación aprobada es cuando una agencia reguladora de medicamentos del gobierno acuerda formalmente que el medicamento es médicamente apropiado para la afección mencionada. Las indicaciones pueden depender no solo de la afección médica que se esté tratando, sino también de otros factores, como la dosis, la edad, el tamaño y el sexo del paciente, si la paciente está embarazada o amamantando y otras afecciones médicas. Por ejemplo, la aspirina generalmente está indicada para el dolor de cabeza, pero no está indicada para los dolores de cabeza en personas con una reacción alérgica.

Cuando el fabricante del medicamento ha recibido una autorización de comercialización de la agencia gubernamental, se le permite promocionar el medicamento para las indicaciones específicas aprobadas acordadas en ese país. Todas las indicaciones aprobadas legalmente se enumeran en el prospecto o "etiqueta" del paquete del medicamento . Los fabricantes de medicamentos no están autorizados legalmente a fomentar el uso de medicamentos regulados para indicaciones que no hayan sido aprobadas formalmente por el gobierno del país, incluso si existe evidencia científica significativa para esa indicación no aprobada, o si la agencia de medicamentos de otro país ha aprobado esa indicación.

Sin embargo, los proveedores de atención médica no están obligados a limitar las recetas o recomendaciones a las indicaciones aprobadas por la agencia reguladora de medicamentos de su país y, de hecho, el estándar de atención para muchas afecciones implica usos no autorizados , ya sea como terapia de primera línea o como una línea posterior. . En otras palabras, comprender adecuadamente por qué el uso no aprobado es común y generalmente apropiado, en lugar de raro y generalmente inapropiado, requiere comprender que la distinción entre el uso aprobado por una agencia reguladora y el uso no aprobado no es la misma distinción entre seguro y no seguro. , probado versus no probado, o bueno versus malo; es un indicador de mayor certeza acerca de que un uso es bueno (seguro y eficaz), en contraposición a menos certeza, en lugar de un indicador de bien en lugar de malo. La aprobación regulatoria para una indicación requiere un conjunto de evidencia que cuesta dinero reunir y, como ocurre con la medicina basada en la evidencia en general, el deseo de una base de evidencia amplia y de alta calidad es un ideal al que la práctica del mundo real solo puede aspirar y promover. enfoque, en lugar de coincidir completamente; Es posible que no haya suficientes recursos para probar todos los medicamentos para todas las indicaciones posibles o lógicas en un grado exhaustivo. Por lo tanto, la regulación de la libertad de terapia adopta un enfoque en el que se permite todo lo que no esté explícitamente prohibido en lugar de un enfoque en el que todo lo que no esté explícitamente permitido está prohibido , y se acepta que los medicamentos pueden usarse de manera no indicada en la etiqueta siempre que un profesional competente lo prescriba. ellos.

Frecuencia de uso no indicado en la etiqueta

El uso no indicado en la etiqueta es muy común. Los medicamentos genéricos generalmente no tienen patrocinador a medida que se expanden sus indicaciones y uso, y los incentivos son limitados para iniciar nuevos ensayos clínicos para generar datos adicionales para que las agencias de aprobación amplíen las indicaciones de los medicamentos patentados. Hasta una quinta parte de todos los medicamentos se prescriben de forma no autorizada y, entre los medicamentos psiquiátricos, el uso no indicado en la etiqueta aumenta al 31%.

Entre el uso de medicamentos antipsicóticos en los Estados Unidos, se produjo un cambio de agentes típicos en 1995 (84% de todas las visitas de antipsicóticos) a agentes atípicos en 2008 (93%). El uso atípico ha crecido mucho más allá de la sustitución de los agentes típicos que ahora se usan con poca frecuencia.

Un estudio de 2009 encontró que el 62% de las visitas al consultorio pediátrico de los EE. UU. Entre 2001 y 2004 incluían prescripciones no autorizadas, y los niños más pequeños tenían una mayor probabilidad de recibir recetas no autorizadas. Los médicos especialistas también prescriben fuera de etiqueta con más frecuencia que los pediatras generales. En 2003, la aprobación de la Ley de Equidad en la Investigación Pediátrica otorgó a la FDA el poder de exigir a las empresas farmacéuticas que realicen ensayos clínicos en todos los grupos de edad en los que el uso clínico es razonablemente previsible. Según algunas estimaciones, el número de ensayos clínicos realizados en niños entre 2002 y 2012 superó el de los 50 años anteriores.

En 2014, la Academia Estadounidense de Pediatría emitió una declaración sobre el uso no autorizado de productos farmacéuticos en niños. El artículo recomienda a los pediatras que "el uso no autorizado no es incorrecto ni de investigación si se basa en evidencia científica sólida, juicio médico experto o literatura publicada" y que "la evidencia, no la indicación de la etiqueta, sigue siendo el estándar de oro del que los médicos deben basarse cuando tomar decisiones terapéuticas para sus pacientes ". La declaración también aboga por el apoyo adicional y los incentivos adicionales para las pruebas clínicas de medicamentos en niños y la publicación de todos los resultados independientemente del resultado positivo.

Un estudio publicado en 2006 encontró que el uso no indicado en la etiqueta era el más común en los anticonvulsivos . Este estudio también encontró que el 73% del uso no indicado en la etiqueta tenía poco o ningún apoyo científico.

Por defecto, el uso de medicamentos no aprobados es común en obstetricia ya que, para 2010, durante casi cinco décadas de actividad, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) había aprobado solo dos medicamentos para indicaciones obstétricas, a saber, oxitocina y dinoprostona . Un mercado pequeño y el alto riesgo de acción médico-legal, como lo ejemplifica el caso de Bendectin , pueden explicar la renuencia a desarrollar medicamentos para su aprobación.

Algunos medicamentos se usan con más frecuencia fuera de la etiqueta que para sus indicaciones originales aprobadas. Un estudio de 1991 de la Oficina de Contabilidad General de los EE. UU. Encontró que un tercio de todas las administraciones de medicamentos a pacientes con cáncer no estaban indicadas en la etiqueta y más de la mitad de los pacientes con cáncer recibieron al menos un medicamento para una indicación no indicada en la etiqueta. Una encuesta de 1997 de 200 médicos oncológicos realizada por el American Enterprise Institute y la American Cancer Society encontró que el 60% de ellos prescribían medicamentos fuera de la etiqueta. En algunos casos, los pacientes pueden percibir que la eficacia de los tratamientos para fines no indicados en la etiqueta es mayor que para el propósito indicado. Con frecuencia, el estándar de atención para un tipo o estadio particular de cáncer implica el uso no indicado en la etiqueta de uno o más medicamentos. Un ejemplo es el uso de antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor neuropático . Esta antigua clase de antidepresivos ahora rara vez se usa para la depresión clínica debido a los efectos secundarios , pero los tricíclicos suelen ser eficaces para tratar el dolor (p. Ej., Neuropatía ), así como el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), especialmente en adultos.

sociedad y Cultura

Los fabricantes de medicamentos comercializan medicamentos para uso no autorizado de diversas formas. Las prácticas de marketing en torno al uso no indicado en la etiqueta han provocado varias demandas y acuerdos sobre la promoción inapropiada de medicamentos . Algunas de esas demandas han terminado otorgando los mayores asentamientos farmacéuticos del mundo.

En los Estados Unidos en 2017, el gobierno está considerando permitir la publicidad directa al consumidor para promover el uso de medicamentos fuera de etiqueta. El nombramiento de Scott Gottlieb como director de la Administración de Alimentos y Medicamentos impulsó la discusión, ya que esta persona aboga por permitir ese tipo de promoción.

Regulación en los Estados Unidos

En los Estados Unidos, una vez que se ha aprobado la venta de un medicamento para un propósito, los médicos pueden recetarlo para cualquier otro propósito que, a su juicio profesional, sea seguro y efectivo, y no se limite a indicaciones oficiales aprobadas por la FDA. Las compañías farmacéuticas no pueden promocionar un medicamento para ningún otro propósito sin la aprobación formal de la FDA. La información de marketing del medicamento incluirá una o más indicaciones, es decir, enfermedades o afecciones médicas para las que se ha demostrado que el medicamento es seguro y eficaz.

Esta prescripción no autorizada se realiza con mayor frecuencia con medicamentos genéricos más antiguos que han encontrado nuevos usos pero que no han tenido las aplicaciones y estudios formales (y a menudo costosos) requeridos por la FDA para aprobar formalmente el medicamento para estas nuevas indicaciones. Sin embargo, a menudo existe una extensa literatura médica que respalda el uso no indicado en la etiqueta.

Un ejemplo destacado de cómo las agencias reguladoras abordan el uso no aprobado lo proporciona el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) , que revisa la Solicitud de Nuevos Medicamentos (NDA) de una empresa para ver los datos de ensayos clínicos. si los resultados apoyan el medicamento para un uso o indicación específicos. Si está convencido de que el medicamento es seguro y eficaz, el fabricante del medicamento y la FDA acuerdan un lenguaje específico que describe la dosis, la vía de administración y otra información que se incluirá en la etiqueta del medicamento. Se incluyen más detalles en el prospecto del medicamento.

La FDA aprueba un medicamento para uso con receta y continúa regulando las prácticas promocionales de la industria farmacéutica para ese medicamento a través del trabajo de la Oficina de Promoción de Medicamentos Recetados (OPDP, anteriormente División de Comercialización, Publicidad y Comunicación de Medicamentos) (DDMAC). La FDA no tiene la autoridad legal para regular la práctica del medicamento, y el médico puede recetar un medicamento fuera de etiqueta. Contrariamente a la idea popular, es legal en los Estados Unidos y en muchos otros países usar medicamentos fuera de etiqueta. , incluidas las sustancias controladas como los opiáceos. Actiq , por ejemplo, se prescribe comúnmente fuera de etiqueta a pesar de que es una sustancia controlada de la Lista II. Si bien sería legal que un médico decida de forma independiente recetar un medicamento como Actiq fuera de etiqueta , es ilegal que la empresa promueva usos no indicados en la etiqueta entre los prescriptores. De hecho, Cephalon , el fabricante de Actiq, fue multado por la promoción ilegal del medicamento en septiembre de 2008. En el marco de la Ley de Alimentos, Medicamentos, y la Ley de Cosméticos (FDCA) en USC 21 §§301-97, los fabricantes tienen prohibido comercializar directamente un medicamento para un uso que no sea la indicación aprobada por la FDA. Sin embargo, en diciembre de 2012, el Tribunal del Segundo Circuito de los Estados Unidos determinó que la promoción de usos no autorizados por un representante de ventas de la empresa se consideraba un discurso protegido según la Primera Enmienda. Además, la Ley de Modernización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de 1997 creó una excepción a la prohibición de la comercialización fuera de etiqueta, lo que permite a los fabricantes proporcionar a los médicos publicaciones sobre usos no aprobados de un medicamento, en respuesta a una solicitud no solicitada. En 2004, el gobierno federal y el denunciante David Franklin llegaron a un acuerdo de $ 430 millones en Franklin v. Parke-Davis para resolver reclamos de que Warner-Lambert participó en la promoción no autorizada de Neurontin en violación de la FDCA y la Ley de Reclamaciones Falsas . En ese momento, el acuerdo fue una de las recuperaciones más grandes contra una compañía farmacéutica en la historia de los EE. UU. Y el primer acuerdo de promoción fuera de etiqueta en la historia de EE. UU.

El litigio sobre la comercialización del ácido etil eicosapentaenoico (con la marca "Vascepa") por parte de Amarin Corporation condujo a una decisión judicial de 2015 que cambió el enfoque de la FDA para la comercialización fuera de etiqueta. E-EPA fue el segundo fármaco de aceite de pescado en ser aprobado, después de los ésteres etílicos de ácidos omega-3 ( Lovaza de GlaxoSmithKline , que fue aprobado en 2004) y las ventas no fueron tan sólidas en Amarin como esperaba. Las etiquetas de los dos medicamentos eran similares, pero los médicos prescribieron Lovaza para personas que tenían triglicéridos inferiores a 500 mg / dL según algunas pruebas clínicas. Amarin también quería comercializar activamente E-EPA para esa población, lo que habría expandido en gran medida sus ingresos, y solicitó permiso a la FDA para hacerlo en 2013, lo que la FDA negó. En respuesta, en mayo de 2015 Amarin demandó a la FDA por infringir sus derechos de la Primera Enmienda , y en agosto de 2015 un juez dictaminó que la FDA no podía "prohibir la promoción veraz de un medicamento para usos no aprobados porque hacerlo violaría la protección de la libertad de expresión . " El fallo dejó abierta la cuestión de qué permitiría la FDA a Amarin decir sobre E-EPA, y en marzo de 2016 la FDA y Amarin acordaron que Amarin enviaría material de marketing específico a la FDA para que la FDA lo revisara y si las partes no estaban de acuerdo. sobre si el material era veraz, buscarían un juez para mediar.

Regulación en el Reino Unido

Los médicos del Reino Unido pueden recetar medicamentos fuera de etiqueta. De acuerdo con las pautas del Consejo Médico General , el médico debe estar convencido de que existe suficiente evidencia o experiencia en el uso del medicamento para demostrar su seguridad y eficacia. La prescripción puede ser necesaria cuando no se dispone de un medicamento con la licencia adecuada para satisfacer las necesidades del paciente (o cuando la prescripción es parte de una investigación aprobada).

Medicamentos veterinarios

El veterinario dispone de una farmacopea mucho menor que la del médico humano . Por lo tanto, es más probable que los medicamentos se utilicen "fuera de la etiqueta"; por lo general, esto implica el uso de un medicamento humano en un animal, cuando no existe un medicamento correspondiente autorizado para esa especie. Este problema se agrava en especies "exóticas" (como reptiles y roedores) donde hay muy pocos medicamentos autorizados, si es que hay alguno. Además, especialmente en Europa , los veterinarios equinos se ven obligados a utilizar muchos medicamentos fuera de la etiqueta, ya que el caballo está clasificado como "animal productor de alimentos" y muchos medicamentos veterinarios están etiquetados específicamente para no usar en animales destinados al consumo humano.

Esta práctica está permitida por la Ley de Clarificación del Uso de Medicamentos Medicinales para Animales de 1994 (PL 103-396). La FDA prohíbe específicamente el uso fuera de la etiqueta de varios antibióticos, medicamentos antiinflamatorios y hormonas en animales productores de alimentos. La FDA también controla estrictamente el uso de ciertos medicamentos recetados por veterinarios cuando se administran en la alimentación de animales productores de alimentos.

Ver también

Referencias

enlaces externos