Retirada neonatal - Neonatal withdrawal
| Retirada neonatal | |
|---|---|
| Otros nombres | Síndrome de abstinencia neonatal |
| Especialidad |
Pediatría 
|
Abstinencia neonatal o síndrome de abstinencia neonatal ( NAS ) o síndrome de abstinencia de opioides neonatal (NOWS ) es un síndrome de abstinencia de los bebés después del nacimiento causado por la exposición en el útero a drogas de dependencia , más comúnmente opioides. Los signos y síntomas comunes incluyen temblores, irritabilidad, vómitos, diarrea y fiebre. El NAS se diagnostica principalmente con un historial de medicación detallado y sistemas de puntuación. El tratamiento de primera línea debe comenzar con intervenciones sin medicamentos para apoyar el crecimiento del recién nacido, aunque las intervenciones con medicamentos pueden usarse en ciertas situaciones.
En 2017, aproximadamente 7.3 de cada 1,000 bebés hospitalizados en los Estados Unidos fueron diagnosticados con NOWS. Ahora, todos los bebés expuestos a opioides mostrarán signos clínicos de abstinencia después del nacimiento. Los signos clínicos varían de leves a graves, según la cantidad y el tipo de exposición a la sustancia.
La forma más común de abstinencia neonatal ocurre después de la exposición en el útero, sin embargo, la abstinencia iatrogénica también puede ocurrir después de que se usan medicamentos para tratar a los bebés críticamente enfermos después de que nacen.
Signos y síntomas
El consumo de drogas y alcohol durante el embarazo puede provocar muchos problemas de salud en el feto y los bebés, incluido el NAS. El inicio de la presentación clínica suele aparecer dentro de las 48 a 72 horas posteriores al nacimiento, pero puede tardar hasta 8 días. Los signos y síntomas del NAS pueden ser diferentes según la sustancia que haya consumido la embarazada.
Los signos y síntomas comunes en bebés con NAS pueden incluir:
- Signos debidos a hiperactividad del sistema nervioso central :
- Temblores (temblor)
- Irritabilidad (llanto excesivo de humor)
- Problemas para dormir
- Llanto agudo
- Rigidez muscular
- Reflejos hiperactivos
- Convulsiones (2% a 11%), en particular este signo clínico es controvertido dado que no ocurre en otras poblaciones que experimentan abstinencia de opioides.
- Signos debidos a la hiperactividad del estómago y los intestinos:
- Mal reflejo de alimentación y succión.
- Vómitos
- Diarrea
- Signos debidos a hiperactividad del sistema nervioso autónomo:
- Fiebre
- Transpiración
- Bostezos, congestión nasal y estornudos.
- Respiración rápida
Causas
Los fármacos implicados pueden incluir opioides , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), etanol y benzodiazepinas . Es más probable que los opioides causen NAS que otras sustancias debido a un aumento en su uso. La exposición a la heroína y la metadona afirmó estar correlacionada con una ocurrencia de abstinencia neonatal del 60 al 80%, mientras que la buprenorfina se ha asociado con un riesgo menor. El síndrome de abstinencia neonatal no ocurre en la exposición prenatal a la cocaína . En cambio, la prematuridad y la exposición a otras drogas pueden ser la causa de los síntomas.
La principal vía mecanicista del NAS inducido por sustancias prescritas e ilícitas es la hiperactividad del sistema nervioso central y autónomo y del tracto gastrointestinal Se han propuesto varios mecanismos y vías potenciales, que incluyen la interacción entre los neurotransmisores y la falta de expresión adecuada de receptores de opioides. Sin embargo, se desconoce la principal fisiopatología de este síndrome. La mayoría de los NAS inducidos por opioides se deben a la exposición a opioides durante el embarazo para aliviar el dolor, el uso indebido o el abuso de opioides recetados u otro tratamiento asistido por medicamentos del trastorno por uso de opioides.
Diagnóstico
La presencia de abstinencia en el recién nacido se puede confirmar tomando un historial médico detallado de la madre. El historial médico debe incluir problemas de salud física y mental, uso de medicamentos recetados y sin receta, uso de suplementos nutricionales, antecedentes de consumo de alcohol y sustancias, adversidades infantiles, creencias culturales y sociales, experiencias traumáticas pasadas y enfermedades infecciosas como el VIH. Dado que es posible que el historial médico de la persona que dio a luz no esté disponible inmediatamente después del parto, es necesario realizar algunas pruebas en el bebé para confirmar una posible exposición. La orina, el meconio , el tejido del cordón umbilical o el cabello del lactante se pueden utilizar para las pruebas. El momento de la recolección de la muestra de orina es fundamental porque algunos medicamentos pueden volverse indetectables después de que se metabolizan y eliminan del cuerpo. Además, los resultados de las pruebas de orina solo pueden confirmar si el feto estuvo expuesto a drogas unos días antes del nacimiento. La prueba de meconio se puede utilizar para confirmar la exposición al fármaco en una etapa más temprana del embarazo, pero el proceso de recolección es más difícil. La prueba del tejido del cordón umbilical es un método de prueba relativamente nuevo, pero su precisión sigue siendo controvertida. También se debe recolectar la muestra de sangre y orina de la madre para la detección de drogas. Las radiografías de tórax pueden confirmar o afectar la presencia de defectos cardíacos.
Evaluación
Dependiendo del entorno hospitalario en el que se encuentre el bebé, se utilizan diferentes sistemas de puntuación para evaluar la gravedad y la necesidad de tratamiento con medicamentos en el síndrome de abstinencia neonatal. Un desafío con las herramientas de predicción clínica existentes es que fueron diseñadas para evaluar únicamente la abstinencia de opiáceos. El Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System (FNASS), o su versión modificada, es la herramienta de predicción más utilizada actualmente en los Estados Unidos. La herramienta FNASS se centra en 21 signos de abstinencia de opioides neonatales y se asigna una puntuación de 0 a 5 en función de la gravedad del síntoma. La medición debe repetirse cada dos a cuatro horas. El límite para el inicio, la intensificación o la disminución del tratamiento con medicamentos puede variar. Una revisión de 2019 muestra que "la mayoría de las instituciones que utilizan la FNASS tienen protocolos que exigen iniciar o aumentar el tratamiento farmacológico después de que un bebé haya recibido tres puntuaciones FNASS ≥8 o dos puntuaciones ≥12". Sin embargo, existen limitaciones para la herramienta FNASS. Las mediciones repetidas pueden retrasar el tratamiento y resultar en una mayor necesidad de tratamiento. Para evaluar algunos de los signos en el proceso de medición, se estimulará a los bebés en lugar de minimizar la estimulación recomendada en el tratamiento sin medicación. Un estudio también indica que la herramienta FNASS "no ha sido validada para mostrar utilidad para mejorar los resultados de los bebés con NAS".
Prevención
La abstinencia neonatal es prevenida por la persona embarazada que se abstiene de sustancias ilícitas o recetadas. En algunos casos, es posible que sea necesario suspender un medicamento recetado durante el embarazo para evitar la adicción del bebé. La atención prenatal temprana puede identificar comportamientos adictivos en la persona embarazada y el sistema familiar. Las remisiones a los centros de tratamiento son apropiadas. Algunos medicamentos recetados no deben suspenderse sin supervisión médica, o pueden producirse daños. Suspender repentinamente un medicamento puede resultar en un parto prematuro, complicaciones fetales y aborto espontáneo. Se recomienda que las mujeres embarazadas hablen sobre el uso de medicamentos, alcohol y tabaco con su proveedor de atención médica y busquen ayuda para abstenerse cuando sea apropiado. Una persona embarazada puede necesitar atención médica si está usando drogas no médicas, si usa drogas que no le han recetado o si usa alcohol o tabaco.
Existen varias estrategias para prevenir la incidencia de NAS, entre las que se incluyen:
- Prevenciones primarias
- Siga la guía de la Guía de los CDC de 2016 para la prescripción de opioides para el dolor crónico, que aborda la efectividad de la dosificación y el tratamiento de opioides, los beneficios y riesgos, y las estrategias para evitar el uso indebido de opioides.
- Utilizar programas de control de medicamentos recetados (PDMP) para evitar el uso excesivo de opioides.
- Provisión de tratamiento para el trastorno por consumo de opioides en embarazadas
- Estrategias no medicinales a través de la minimización de los estímulos ambientales.
Sin embargo, existen algunas barreras para la prevención que incluyen la falta de consenso sobre las herramientas de detección para identificar el uso de sustancias durante el embarazo, el estigma, el sesgo del proveedor y las consecuencias legales.
Tratamiento
El tratamiento depende del fármaco involucrado, la salud general del bebé, las puntuaciones de abstinencia (sistema de puntuación FNASS) y si el bebé nació a término o prematuro. Se recomienda observar y brindar medidas de apoyo a los bebés que están en riesgo de síndrome de abstinencia neonatal en el hospital. Los bebés con síntomas graves pueden requerir tanto medidas de apoyo como medicamentos. El tratamiento del NAS puede requerir que el bebé permanezca en el hospital durante semanas o meses después del nacimiento.
El objetivo del tratamiento es minimizar los resultados negativos y promover el desarrollo normal. A los bebés se les puede recetar un medicamento similar al que usó la madre durante el embarazo y disminuir lentamente la dosis con el tiempo. Esto ayuda a que el bebé deje de tomar el medicamento y alivia algunos síntomas de abstinencia.
Tratamiento sin medicación
El tratamiento de primera línea debe comenzar con intervenciones sin medicamentos para apoyar la maduración del recién nacido.
Los enfoques comunes no relacionados con la medicación incluyen:
Ajustar los entornos físicos
Los bebés con síntomas de NAS pueden tener hipersensibilidad a la luz y los sonidos. Técnicas como oscurecer la habitación y eliminar los sonidos circundantes funcionan para disminuir los estímulos visuales y auditivos del recién nacido.
Envolver
Envolver a un bebé (envolver firmemente a un bebé en una manta) puede ayudar a mejorar el sueño, desarrollar los nervios y los músculos, disminuir el estrés y mejorar las habilidades motoras.
Amamantamiento
Los bebés con NAS pueden tener problemas con la alimentación o un crecimiento lento, lo que requiere una alimentación más alta en calorías que proporcione una mayor nutrición. Es beneficioso dar porciones más pequeñas con más frecuencia a lo largo del día. La lactancia materna promueve el apego y la vinculación del bebé, y se asocia con una menor necesidad de medicamentos, puede disminuir la gravedad del NAS y conducir a estadías hospitalarias más cortas. Una revisión Cochrane de 2020 que investiga las diferentes terapias sin medicamentos y sus efectos en el NAS no fue concluyente sobre si una terapia sin medicamentos era mejor que otra.
La mayoría de las personas embarazadas que toman buprenorfina o metadona pueden amamantar a su bebé de manera segura. Tanto la buprenorfina como la metadona permanecen en la leche materna en concentraciones bajas, lo que reducirá los signos y síntomas del NAS y probablemente disminuirá el tiempo de tratamiento. Sin embargo, existen exclusiones en las que no es seguro amamantar, como una madre VIH positiva y una madre con antecedentes de consumo de drogas ilícitas o de uso múltiple de drogas ilícitas.
Tratamiento con medicación
Aunque la intervención sin medicación sigue siendo el tratamiento de primera línea, la intervención farmacológica, cuando es apropiada e indicada, puede mejorar los signos de abstinencia neonatal.
Enfoques comunes de medicación:
Opioides
Se ha demostrado que los opioides mejoran los síntomas a un nivel clínicamente seguro, pero es posible que no afecten la duración de la estadía en el hospital. Es común disminuir lentamente para destetar al bebé.
Sedantes
Los sedantes como el fenobarbital o el diazepam son menos eficaces en el control de los síntomas en comparación con los opioides, pero pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria.
Clonidina
En comparación con los opioides, la clonidina fue igual de eficaz para mejorar los síntomas clínicos.
Se utilizan medicamentos adicionales para aliviar la fiebre, las convulsiones y la pérdida de peso o la deshidratación. Una revisión sistemática de 2021 encontró evidencia de certeza baja de que el fenobarbital prolongó las estadías hospitalarias pero resultó en un retorno al peso al nacer más rápidamente. La evidencia de certeza baja también mostró que el fenobarbital redujo las tasas de fracaso del tratamiento en comparación con el diazepam y la clorpromazina . También hubo evidencia de certeza baja de un aumento de los días de hospitalización con clonidina y opiáceos en comparación con fenobarbital y opiáceos.
Resultados
Un metaanálisis de 2018 informó que es probable que los recién nacidos diagnosticados con NAS se recuperen con una intervención sin medicamentos cuando se les comparte la habitación con la familia durante su estadía en el hospital en comparación con los recién nacidos diagnosticados con NAS que son tratados en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Los datos son limitados y es necesario realizar más investigaciones para evaluar adecuadamente los resultados a largo plazo en niños con un diagnóstico previo de NAS. Sin embargo, el monitoreo a largo plazo hasta la adolescencia puede ser necesario, ya que un metanálisis de 2019 mostró evidencia de algunos efectos secundarios físicos y cognitivos a largo plazo asociados con la exposición prenatal a opioides.
Epidemiología
Estados Unidos
Un estudio de 2012 analizó información sobre 7,4 millones de altas de 4,121 hospitales en 44 estados, para medir las tendencias y los costos asociados con NAS durante la última década. El estudio indicó que entre 2000 y 2009, el número de embarazadas que consumían opiáceos aumentó de 1,19 a 5,63 por cada 1.000 partos hospitalarios por año.
En 2017, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) informaron un aumento del diagnóstico de NAS a 7 casos cada 1000 nacimientos sin discriminación por estado o grupo demográfico. Además, los CDC informaron en 2019 que el 7% de las mujeres embarazadas informaron sobre el uso de opioides en algún momento de su embarazo.
Una Revisión de NAS de 2018 informa que la epidemiología de NAS continúa cambiando y evolucionando. Aunque los opioides siguen siendo el fármaco más común informado en el diagnóstico de NAS, hay casos en los que los opioides no son la única clase de fármaco a la que está expuesto el bebé durante el embarazo. El diagnóstico de NAS continúa y es sustancialmente mayor en las áreas rurales en comparación con las áreas urbanas. A medida que la epidemiología continúa cambiando y evolucionando, se requiere más investigación y estandarización del tratamiento.
Otro
Una revisión de la literatura de 2020 publicada por el Instituto de Prevención de Saskatchewan informa que el NAS ha aumentado significativamente en Inglaterra, Australia Occidental y Canadá en la última década, y señala que las estadísticas actuales pueden subestimarse ya que la renuencia a informar puede atribuirse al estigma asociado con el diagnóstico o la diferencia. protocolos entre instituciones. De 2016 a 2017, Canadá informó en general 1.850 diagnósticos de NAS.
Ver también
Referencias
enlaces externos
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