Terapia de ritmo social e interpersonal - Interpersonal and social rhythm therapy

La terapia de ritmo social e interpersonal ( IPSRT ) es una intervención para personas con trastorno bipolar (BD). Su objetivo principal es estabilizar las alteraciones del ritmo circadiano que son comunes entre las personas con trastorno bipolar (BD). IPSRT se basa en principios de la psicoterapia interpersonal , un tratamiento para la depresión basado en evidencia y enfatiza la importancia de la rutina diaria (ritmo).

IPSRT fue desarrollado por Ellen Frank , PhD de la Universidad de Pittsburgh, quien publicó un libro sobre sus teorías: Tratamiento del trastorno bipolar, una guía para médicos sobre terapia del ritmo social e interpersonal . Su investigación sobre IPSRT ha demostrado que, en combinación con medicamentos, resolver problemas interpersonales y mantener ritmos diarios regulares de sueño, vigilia, alimentación y ejercicio puede mejorar la calidad de vida, reducir los síntomas del estado de ánimo y ayudar a prevenir la recaída en personas con TB.

Hipótesis del Zeitgeber social

Los Zeitgebers ("dadores de tiempo") son señales ambientales que sincronizan los ritmos biológicos con el ciclo de luz / oscuridad de 24 horas. Como el sol es un zeitgeber físico, los factores sociales se consideran zeitgeber sociales. Estos incluyen relaciones personales, demandas sociales o tareas de la vida que incorporan ritmos circadianos . Las alteraciones en los ritmos circadianos pueden provocar síntomas somáticos y cognitivos, como se observa en el desfase horario o durante el horario de verano . Las personas diagnosticadas o en riesgo de tener trastornos del estado de ánimo pueden ser especialmente sensibles a estas alteraciones y, por tanto, vulnerables a episodios de depresión o manía cuando se producen alteraciones del ritmo circadiano.

Los cambios en las rutinas diarias ponen estrés en el mantenimiento del cuerpo de los ciclos de sueño-vigilia , el apetito, la energía y el estado de alerta, todos los cuales se ven afectados durante los episodios del estado de ánimo. Por ejemplo, los síntomas depresivos incluyen patrones de sueño alterados (dormir demasiado o dificultad para conciliar el sueño), cambios en el apetito, fatiga y movimiento lento o agitación. Los síntomas maníacos incluyen disminución de la necesidad de dormir, exceso de energía y aumento de la actividad dirigida a objetivos. Cuando los ritmos del cuerpo se desincronizan, puede resultar en episodios de depresión y manía .

Objetivos del tratamiento

Los objetivos de IPSRT son estabilizar los ritmos sociales (por ejemplo, comer con otras personas) mientras se mejora la calidad de las relaciones interpersonales y la satisfacción con los roles sociales. La estabilización de los ritmos sociales ayuda a proteger contra las alteraciones de los ritmos biológicos; es más probable que los individuos mantengan un ritmo cuando otras personas están involucradas para responsabilizarlos.

El trabajo interpersonal puede implicar abordar experiencias de duelo no resueltas , incluido el duelo por el yo sano perdido, negociar una transición en un rol importante de la vida y resolver una disputa de rol con una pareja. Estas experiencias pueden alterar los ritmos sociales y, por lo tanto, sirven como objetivos de tratamiento para prevenir la aparición y la recurrencia de los episodios del estado de ánimo observados en el trastorno bipolar .

Fases del tratamiento

IPSRT normalmente procede en cuatro fases:

  1. La fase inicial implica una revisión del historial de salud mental del paciente con el fin de dilucidar patrones en las asociaciones entre trastornos de la rutina social, problemas interpersonales y episodios afectivos. Se proporciona psicoeducación sobre BD y la importancia de las rutinas estables para el mantenimiento del estado de ánimo. Además, el Inventario Interpersonal se utiliza para evaluar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente. Se elige una de las cuatro áreas de problemas interpersonales para enfocarse en:
    1. Duelo (por ejemplo, pérdida de un ser querido, pérdida de una persona sana)
    2. Transiciones de roles (por ejemplo, de casados ​​a divorciados, paternidad)
    3. Disputas de roles (p. Ej., Conflictos con el cónyuge o los padres)
    4. Déficits interpersonales (por ejemplo, aislamiento social persistente) La Métrica del Ritmo Social (SRM) se utiliza para evaluar la regularidad de las rutinas sociales. Diariamente se realiza un seguimiento del tiempo objetivo y real de las siguientes actividades: levantarse de la cama; primer contacto con otra persona; comenzó a trabajar, a la escuela oa las tareas del hogar; Comi la cena; y se fue a la cama. La intensidad de la participación con otras personas también se califica: 0 = solo, 1 = otros presentes, 2 = otros involucrados activamente y 3 = otros muy estimulantes. Finalmente, el estado de ánimo se califica en una escala de -5 a +5 al final de cada día.
  2. La fase intermedia se enfoca en traer regularidad a los ritmos sociales e intervenir en el área de interés del problema interpersonal.
    1. Social Rhythm Metric se usa mucho para evaluar la cantidad de actividad que se está realizando y el impacto de la actividad en el estado de ánimo. Se examina la regularidad (o irregularidad) de las actividades, y el paciente y el terapeuta planifican en colaboración cómo estabilizar la rutina diaria haciendo modificaciones incrementales de comportamiento hasta que se logre un tiempo objetivo regular en el que se realizan estas actividades.
    2. Se exploran las fuentes de angustia interpersonal y se identifican las personas en la vida del paciente que desestabilizan la rutina, junto con las que lo apoyan. Se discute la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales, así como otros ritmos sociales (por ejemplo, el momento en el que regresa a casa de la escuela / trabajo y luego interactúa con la familia).
  3. La fase de mantenimiento tiene como objetivo reforzar las técnicas aprendidas anteriormente en el tratamiento para mantener los ritmos sociales y las relaciones interpersonales positivas.
    1. Se revisa la discusión sobre las señales de alerta temprana de los episodios.
    2. El cambio sintomático y funcional se monitorea en cada sesión pidiendo al paciente que califique su estado de ánimo y anote cualquier cambio en la rutina usando el SRM.
  4. La fase final implica la terminación en la que las sesiones se reducen gradualmente en frecuencia.

Estrategias interpersonales

Una vez que se elige el área de enfoque del problema interpersonal, se pueden utilizar las siguientes estrategias:

  1. Duelo : se refiere a los síntomas que resultan de un duelo incompleto o sentimientos no resueltos por la muerte de una persona importante. Esto también puede referirse al dolor por la pérdida de un yo sano (es decir, la persona antes de la enfermedad o la persona en la que podría haberse convertido, si no fuera por BD). Las estrategias incluyen alentar la expresión de sentimientos dolorosos sobre esperanzas perdidas, relaciones arruinadas, carreras interrumpidas y oportunidades pasadas. A esto le sigue el estímulo para desarrollar nuevas relaciones, establecer metas nuevas y más realistas y concentrarse en oportunidades futuras.
  2. Disputas de roles interpersonales : se refiere a cualquier relación cercana en la que existen expectativas no recíprocas, como en conflictos maritales y discusiones con figuras parentales. Las estrategias incluyen aprender a ser más paciente, tolerante y aceptar las limitaciones propias y ajenas. Esto, a su vez, puede conducir a menos instintos críticos y argumentativos.
  3. Transición de funciones : se refiere a cualquier cambio importante de funciones en la vida, como un nuevo empleo, graduación, jubilación, matrimonio, divorcio y dar a luz. Esto también puede referirse a la pérdida de una hipomanía que antes era placentera. Las estrategias pueden incluir señalar las consecuencias negativas de la hipomanía y fomentar la identificación de objetivos de vida gratificantes como alternativas adecuadas.
  4. Déficits interpersonales : se refiere a una larga historia de relaciones sociales empobrecidas o contenciosas, que conducen a un sentimiento general de insatisfacción. Las estrategias incluyen identificar el hilo común en las múltiples disputas a lo largo de la vida y posiblemente trabajar para restaurar los “puentes quemados”.

Estrategias de ritmo social

Los individuos con TB se benefician de un mayor nivel de estabilidad en su sueño y en sus rutinas diarias que aquellos sin antecedentes de enfermedad afectiva. Es importante identificar situaciones en las que las rutinas pueden desequilibrarse, ya sea por actividad excesiva y sobreestimulación o por falta de actividad y subestimulación. Una vez que se identifican los desencadenantes desestabilizadores, se establecen metas razonables para el cambio. Las estrategias específicas incluyen:

  1. Fomentar la higiene adecuada del sueño para introducir la regularidad en el ciclo de sueño-vigilia.
    1. Establezca un horario regular para despertarse y dormir
    2. Evite la cafeína u otros estimulantes.
    3. Use la cama solo para dormir y tener relaciones sexuales, no para ver televisión, hacer tareas escolares, leer, etc.
    4. Alinee la exposición a la luz solar con la hora de la vigilia para ayudar a configurar el reloj circadiano
  2. Mantener horarios de comida regulares durante todo el día.
    1. Planifique con anticipación preparando la comida el día anterior
    2. Incluya horas de refrigerio si es necesario para fomentar hábitos alimenticios consistentes
  3. Fomentar la adherencia a la medicación y establecer un horario regular
    1. Use alarmas en el teléfono como recordatorios de cuándo tomar las pastillas
    2. Use pastilleros diarios para realizar un seguimiento de las píldoras que debe tomar en determinados momentos
  4. Monitoreo de la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales usando Social Rhythm Metric
    1. Anote el momento en el que ocurren las interacciones y ajústelo en consecuencia para establecer la regularidad
  5. Minimizar la sobreestimulación de las interacciones sociales.
    1. Evite fiestas o eventos frecuentes
    2. Utilice los días de recuperación según sea necesario
  6. Abordar la subestimulación con activación conductual
    1. Participar en actividades que sean placenteras y que le den una sensación de dominio.
    2. Enfóquese en metas pequeñas y manejables que puedan llevarlo a participar en otras actividades (p. Ej., Comience a trotar para ponerse en forma antes de unirse a un equipo de baloncesto)
  7. Identificar fuentes interpersonales de influencia estabilizadora y desestabilizadora.
    1. Pase tiempo con quienes le brinden apoyo y estabilización.
    2. Reducir el tiempo con aquellos que son disruptivos

Evidencia de la eficacia de IPSRT

En un ensayo controlado aleatorio, los que recibieron IPSRT durante la fase de tratamiento agudo pasaron más tiempo sin un nuevo episodio afectivo ( depresión o manía ) que los que recibieron tratamiento clínico intensivo. Los participantes del grupo IPSRT también tenían una mayor regularidad de los ritmos sociales al final del tratamiento agudo, lo que se asoció con una menor probabilidad de recaída durante la fase de mantenimiento. Además, los que recibieron IPSRT mostraron una mejoría más rápida en el funcionamiento ocupacional que los asignados a la gestión clínica intensiva. Sin embargo, al final de dos años de tratamiento de mantenimiento, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento.

IPSRT se estudió como uno de los tres tratamientos psicosociales intensivos en el Programa de Mejora del Tratamiento Sistemático para el Trastorno Bipolar (STEP-BD) financiado por el NIMH. STEP-BD fue un estudio ambulatorio a largo plazo que investigó los beneficios de las psicoterapias junto con la farmacoterapia en el tratamiento de episodios de depresión y manía, así como en la prevención de recaídas en personas con trastorno bipolar. Los pacientes tenían 1,58 veces más probabilidades de estar bien en cualquier mes del estudio si recibían psicoterapia intensiva ( terapia cognitivo-conductual , terapia centrada en la familia o IPSRT) que si recibían atención colaborativa además de la farmacoterapia. También tuvieron tasas de recuperación de fin de año significativamente más altas y tiempos de recuperación más cortos.

En un ensayo realizado por un grupo de investigación separado, 100 participantes de entre 15 y 36 años con trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno bipolar no especificado de otra manera fueron asignados al azar a IPSRT ( n = 49) o atención de apoyo especializada ( n = 51) . Ambos grupos experimentaron una mejoría en los síntomas depresivos, el funcionamiento social y los síntomas maníacos, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos.

Adolescentes

IPSRT se adaptó para ser administrado a adolescentes con TB (IPSRT-A). En un ensayo abierto ( N = 12), la viabilidad y aceptabilidad de IPSRT-A fueron altas; 11/12 participantes completaron el tratamiento, se asistió al 97% de las sesiones y los puntajes de satisfacción calificados por adolescentes fueron altos. Los participantes de IPSRT-A experimentaron disminuciones significativas en los síntomas maníacos, depresivos y psiquiátricos generales durante las 20 semanas de tratamiento. El funcionamiento global de los participantes también aumentó significativamente.

En un ensayo abierto dirigido a la prevención, los adolescentes ( N = 13) que fueron identificados como de alto riesgo de trastorno bipolar, debido a tener un familiar de primer grado con TB, recibieron IPSRT. Se observaron cambios significativos en los patrones circadianos / de sueño (es decir, menos dormir hasta tarde y dormir en exceso los fines de semana). Las familias informaron una alta satisfacción con IPSRT, sin embargo, en promedio, los participantes asistieron a aproximadamente la mitad de las sesiones programadas. Las sesiones perdidas se asociaron principalmente con la gravedad de la enfermedad de BD de los padres.

Terapia de grupo

IPSRT se adaptó para un entorno de terapia de grupo; administrado en 16 sesiones, en formato semiestructurado. Los pacientes ( N = 22) establecieron metas interpersonales, reflexionaron sobre cómo manejaron su enfermedad y se identificaron con los miembros del grupo. Se animó a los pacientes a reaccionar entre sí a partir de su propia experiencia, a expresar sus sentimientos sobre lo que se decía y a dar retroalimentación constructiva. Los pacientes pasaron significativamente menos tiempo deprimidos en el año posterior al tratamiento que en el año anterior al tratamiento.

En otro ensayo pequeño, los pacientes con BD que experimentaron un episodio depresivo ( N = 9) recibieron seis sesiones de IPSRT-G durante dos semanas. Los temas de discusión en el grupo incluyeron definir el área de enfoque interpersonal, definir los tiempos objetivo para las rutinas diarias, discutir el dolor y la adherencia a la medicación, abordar las disputas interpersonales y las transiciones de roles, y revisar las estrategias IPSRT y la prevención de recaídas. Los síntomas depresivos mejoraron significativamente al final del tratamiento; las mejoras se mantuvieron 10 semanas después de finalizado el tratamiento.

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