Hidronefrosis - Hydronephrosis
| Hidronefrosis | |
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| Especialidad |
Urología , nefrología 
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La hidronefrosis describe la dilatación hidrostática de la pelvis renal y los cálices como resultado de la obstrucción del flujo de orina aguas abajo. Alternativamente, hidruréter describe la dilatación del uréter y hidronefroureter describe la dilatación de todo el tracto urinario superior (tanto el sistema pelvicalyceal renal como el uréter).
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de hidronefrosis dependen de si la obstrucción es aguda o crónica , parcial o completa, unilateral o bilateral. La hidronefrosis que se presenta de forma aguda y de aparición repentina (causada por un cálculo renal ) puede causar un dolor intenso en el área del flanco (entre las caderas y las costillas) conocido como cólico renal . Históricamente, este tipo de dolor se ha descrito como "crisis de Dietl". Por el contrario, la hidronefrosis que se desarrolla gradualmente con el tiempo generalmente causará un malestar sordo o ningún dolor. También pueden producirse náuseas y vómitos. Una obstrucción que ocurre en la uretra o en la salida de la vejiga puede causar dolor y presión como resultado de la distensión de la vejiga. El bloqueo del flujo de orina suele ser propenso a infecciones del tracto urinario que pueden provocar un mayor desarrollo de cálculos, fiebre y sangre o pus en la orina . Si se produce una obstrucción completa, puede producirse una insuficiencia renal posrenal (nefropatía obstructiva).
Los análisis de sangre pueden mostrar deterioro de la función renal ( urea o creatinina elevada ) o desequilibrios electrolíticos como hiponatremia o acidosis metabólica hiperclorémica . El análisis de orina puede indicar un pH elevado debido a la destrucción secundaria de nefronas dentro del riñón afectado, lo que altera la excreción de ácido. El examen físico en un paciente delgado puede detectar una masa palpable en el abdomen o en el flanco causada por el agrandamiento del riñón.
Causas
La hidronefrosis es el resultado de cualquiera de varias ocurrencias fisiopatológicas anormales. Las anomalías estructurales de las uniones entre el riñón , el uréter y la vejiga que conducen a la hidronefrosis pueden ocurrir durante el desarrollo fetal. Algunos de estos defectos congénitos se han identificado como afecciones hereditarias; sin embargo, no se han determinado los beneficios de vincular las pruebas genéticas con el diagnóstico temprano. Otras anomalías estructurales pueden deberse a una lesión, una cirugía o una radioterapia.
Las causas más comunes de hidronefrosis en los niños son las anomalías anatómicas. Estos incluyen reflujo vesicoureteral , estenosis uretral y estenosis . La causa más común de hidronefrosis en adultos jóvenes son los cálculos renales o cálculos renales . En los adultos mayores, la causa más común de hidronefrosis es la hiperplasia benigna de próstata (HPB) o neoplasias intrapélvicas como el cáncer de próstata .
La compresión de uno o ambos uréteres también puede ser causada por otros defectos del desarrollo que no ocurren por completo durante la etapa fetal, como una vena, arteria o tumor colocados de manera anormal. La compresión bilateral de los uréteres puede ocurrir durante el embarazo debido al agrandamiento del útero . Los cambios en los niveles hormonales durante este tiempo también pueden afectar las contracciones musculares de la vejiga, lo que complica aún más esta afección.
Las fuentes de obstrucción que pueden surgir por otras causas diversas incluyen cálculos renales, coágulos de sangre o fibrosis retroperitoneal .
La obstrucción puede ser parcial o completa y puede ocurrir en cualquier lugar desde el meato uretral hasta los cálices renales . La hidronefrosis también puede resultar del flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los riñones ( reflujo vesicoureteral ), que puede ser causado por algunos de los factores enumerados anteriormente, así como por la compresión de la salida de la vejiga hacia la uretra por agrandamiento de la próstata o impactación fecal. en el recto (que se encuentra inmediatamente detrás de la próstata), así como contracciones anormales de los músculos detrusores de la vejiga como resultado de una disfunción neurológica ( vejiga neurogénica ) u otros trastornos musculares.
Fisiopatología
La hidronefrosis es causada por la obstrucción de la orina antes de la pelvis renal. La obstrucción provoca la dilatación de los túbulos de la nefrona y el aplanamiento del revestimiento de los túbulos dentro de los riñones, lo que a su vez provoca hinchazón de los cálices renales.
La hidronefrosis puede ser aguda o crónica . En la hidronefrosis aguda se observa una recuperación completa de la función renal. Sin embargo, con la hidronefrosis crónica, se observa una pérdida permanente de la función renal incluso una vez que se elimina la obstrucción.
La obstrucción que ocurre en cualquier parte a lo largo del tracto urinario superior provocará un aumento de la presión dentro de las estructuras del riñón debido a la incapacidad de pasar la orina del riñón a la vejiga. Las causas comunes de obstrucción del tracto superior incluyen cálculos obstructivos y obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) causada por el estrechamiento intrínseco de los uréteres o de un vaso suprayacente.
La obstrucción que ocurre en el tracto urinario inferior también puede causar este aumento de presión a través del reflujo de orina hacia el riñón. Las causas comunes incluyen disfunción de la vejiga (como vejiga neurogénica ) y obstrucción uretral (como válvulas uretrales posteriores en bebés varones) o compresión (como por hipertrofia prostática en adultos mayores).
Diagnóstico
El diagnóstico prenatal es posible y, de hecho, la mayoría de los casos en pacientes pediátricos se detectan incidentalmente mediante ecografías de detección de rutina obtenidas durante el embarazo. Sin embargo, aproximadamente la mitad de todas las hidronefrosis identificadas prenatalmente son transitorias y se resuelven cuando nace el bebé, y en otro 15%, la hidronefrosis persiste pero no se asocia con obstrucción del tracto urinario (la llamada no refluyente, no obstructiva). hidronefrosis). En estos niños, la regresión de la hidronefrosis se produce de forma espontánea, por lo general a la edad de 3 años. Sin embargo, en el 35% restante de los casos de hidronefrosis prenatal, se puede identificar una condición patológica postnatalmente.
La evaluación diagnóstica depende de la edad del paciente, así como de si la hidronefrosis se detectó de forma incidental o prenatal o está asociada con otros síntomas. Los análisis de sangre (como la medición de la creatinina) suelen estar indicados, aunque deben interpretarse con cautela. Incluso en casos de hidronefrosis unilateral grave, la función renal general puede permanecer normal, ya que el riñón no afectado compensará la obstrucción del riñón.
El análisis de orina generalmente se realiza para determinar la presencia de sangre (que es típica de los cálculos renales) o signos de infección (como una esterasa leucocitaria positiva o un nitrito). La capacidad de concentración disminuida o el pH urinario elevado (acidosis tubular renal distal) también se encuentran comúnmente debido al estrés y lesión tubular.
Estudios de imagen
Los estudios de imágenes, como una urografía intravenosa (UIV), una ecografía renal , una tomografía computarizada o una resonancia magnética , también son investigaciones importantes para determinar la presencia y / o la causa de la hidronefrosis. Mientras que la ecografía permite visualizar los uréteres y los riñones (y determinar la presencia de hidronefrosis y / o hidruréter), una UIV es útil para evaluar la ubicación anatómica de la obstrucción. La pielografía anterógrada o retrógrada mostrará hallazgos similares a los de una UIV, pero también ofrecerá una opción terapéutica. Las ecografías en tiempo real y las pruebas de ecografía Doppler en asociación con las pruebas de resistencia vascular ayudan a determinar cómo una obstrucción determinada está afectando la funcionalidad urinaria en pacientes hidronefróticos.
Para determinar la causa de la hidronefrosis, la ubicación de la obstrucción se puede determinar con una prueba de Whittaker (o perfusión a presión), en la que se accede al sistema colector del riñón por vía percutánea y el líquido se introduce a alta presión y a una velocidad constante de 10 ml / min. mientras mide la presión dentro de la pelvis renal . Un aumento de la presión por encima de 22 cm H 2 O sugiere que el sistema de recogida de orina está obstruido. Al llegar a esta medición de presión, la presión de la vejiga se resta de la lectura inicial de la presión interna. (La prueba fue descrita por primera vez por Whittaker en 1973 para probar la hipótesis de que los pacientes cuyos persiste hidronefrosis después de que las válvulas uretrales posteriores han sido ablacionada por lo general tienen uréteres que no están obstruidas, a pesar de que pueden ser dilatadas .)
Kay recomienda que un recién nacido que nazca con hidronefrosis en el útero no tratada reciba una ecografía renal dentro de los dos días posteriores al nacimiento. Una pelvis renal mayor de 12 mm en un recién nacido se considera anormal y sugiere una dilatación significativa y posibles anomalías como obstrucción o anomalías morfológicas en el tracto urinario.
La elección de la imagenología depende de la presentación clínica (antecedentes, síntomas y hallazgos del examen). En el caso del cólico renal (dolor en el lomo de un lado generalmente acompañado de un rastro de sangre en la orina), la investigación inicial suele ser una tomografía computarizada en espiral o helicoidal. Esto tiene la ventaja de mostrar si existe alguna obstrucción del flujo de orina que cause hidronefrosis y de demostrar la función del otro riñón. Muchos cálculos no son visibles en la radiografía simple o en la UIV, pero el 99% de los cálculos son visibles en la TC y, por lo tanto, la TC se está convirtiendo en una opción común de investigación inicial. Sin embargo, la TC no se utiliza cuando existe una razón para evitar la exposición a la radiación, por ejemplo, durante el embarazo.
Para la hidronefrosis prenatal detectada incidentalmente, el primer estudio que se obtiene es una ecografía renal posnatal, ya que, como se señaló, muchos casos de hidronefrosis prenatal se resuelven espontáneamente. Esto generalmente se hace dentro de los primeros días después del nacimiento, aunque existe cierto riesgo de que la obtención de un estudio de imágenes tan temprano pueda pasar por alto algunos casos de hidronefrosis leve debido a la oliguria relativa de un recién nacido. Así, algunos expertos recomiendan realizar una ecografía de seguimiento a las 4-6 semanas para reducir la tasa de falsos negativos de la ecografía inicial. También se suele obtener un cistouretrograma miccional (CUGM) para excluir la posibilidad de reflujo vesicoureteral o anomalías anatómicas como las válvulas uretrales posteriores. Finalmente, si la hidronefrosis es significativa y se sospecha una obstrucción, como una obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) o de la unión ureterovesical (UVJ), se justifica un estudio de imagen nuclear como una exploración MAG-3.
Tomografía computarizada de hidronefrosis bilateral debido a un cáncer de vejiga
Hidronefrosis masiva marcada por la flecha.
Ecografía renal de hidronefrosis.
Piedra que causa hidronefrosis
Piedra que causa hidronefrosis
Chorros de orina
Los quistes renales peripélvicos pueden verse como hidronefrosis en la TC sin contraste (imagen de la izquierda). Sin embargo, la urografía por TC (a la derecha) revela cálices y pelvis no dilatados .
Calificación
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La Society of Fetal Ultrasound (SFU) ha desarrollado un sistema de clasificación de hidronefrosis, inicialmente destinado a su uso en hidronefrosis neonatal e infantil, pero ahora se utiliza para clasificar la hidronefrosis en adultos también:
- Grado 0: sin dilatación de la pelvis renal. Esto significa un diámetro anteroposterior de menos de 4 mm en los fetos hasta las 32 semanas de edad gestacional y 7 mm después. En adultos, los valores de corte para la dilatación pélvica renal se han definido de manera diferente por diferentes fuentes, con diámetros anteroposteriores que oscilan entre 10 y 20 mm. Aproximadamente el 13% de los adultos sanos normales tienen un diámetro pélvico transversal de más de 10 mm.
- Grado 1 (leve): dilatación leve de la pelvis renal (diámetro anteroposterior inferior a 10 mm en los fetos) sin dilatación de los cálices ni atrofia parenquimatosa
- Grado 2 (leve): dilatación moderada de la pelvis renal (entre 10 y 15 mm en fetos), incluidos algunos cálices
- Grado 3 (moderado): dilatación de la pelvis renal con todos los cálices uniformemente dilatados. Parénquima renal normal
- Grado 4 (grave): como grado 3 pero con adelgazamiento del parénquima renal
Tratamiento
El tratamiento de la hidronefrosis se centra en la eliminación de la obstrucción y el drenaje de la orina que se ha acumulado detrás de la obstrucción. Por lo tanto, el tratamiento específico depende de dónde se encuentre la obstrucción.
La obstrucción aguda del tracto urinario superior generalmente se trata mediante la inserción de un tubo de nefrostomía . La obstrucción crónica del tracto urinario superior se trata mediante la inserción de un stent ureteral o una pieloplastia .
La obstrucción del tracto urinario inferior (como la causada por la obstrucción del flujo de salida de la vejiga secundaria a la hipertrofia prostática) generalmente se trata mediante la inserción de un catéter urinario o un catéter suprapúbico . La cirugía no es necesaria en todos los casos detectados prenatalmente.
Pronóstico
El pronóstico de la hidronefrosis es extremadamente variable y depende de la condición que conduce a la hidronefrosis, si uno (unilateral) o ambos (bilaterales) riñones están afectados, la función renal preexistente, la duración de la hidronefrosis (aguda o crónica) y si la hidronefrosis. Ocurrió en riñones en desarrollo o maduros.
El daño renal permanente puede ocurrir por hidronefrosis prolongada secundaria a compresión del tejido renal e isquemia .
Por ejemplo, la hidronefrosis unilateral causada por un cálculo obstructivo probablemente se resolverá cuando el cálculo pase, y la probabilidad de recuperación es excelente. Alternativamente, la hidronefrosis prenatal bilateral severa (como ocurre con las válvulas uretrales posteriores ) probablemente tendrá un pronóstico pobre a largo plazo , porque la obstrucción mientras los riñones se están desarrollando causa daño renal permanente incluso si la obstrucción se alivia después del parto.
La hidronefrosis puede ser una causa de pionefrosis , que es una emergencia urológica.