Tarea en psicoterapia - Homework in psychotherapy
A veces se asignan tareas en psicoterapia a los pacientes como parte de su tratamiento . En este contexto, se introducen asignaciones de tareas para practicar las habilidades que se enseñan en la terapia, alentar a los pacientes a aplicar las habilidades que aprendieron en la terapia a situaciones de la vida real y mejorar los problemas específicos que se encuentran en el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con deficiencias en las habilidades sociales puede aprender y ensayar las habilidades sociales adecuadas en una sesión de tratamiento, luego se le pedirá que complete las tareas antes de la próxima sesión que apliquen esas habilidades recién aprendidas (por ejemplo, ir a una reunión social o saludar a los cinco). personas cada día).
La tarea se utiliza con mayor frecuencia en la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, aunque otros marcos teóricos también pueden incorporar la tarea. Algunos de los tipos de tareas que se utilizan en CBT incluyen registros de pensamientos y experimentos de comportamiento. A los pacientes que utilizan registros de pensamientos se les indica que anoten cogniciones negativas en el formulario de registro de pensamientos y sopesen la evidencia a favor y en contra de los pensamientos negativos, con el objetivo de generar pensamientos nuevos y equilibrados en el proceso. Los experimentos de comportamiento se utilizan como tarea para ayudar a los pacientes a poner a prueba pensamientos y creencias directamente. Los estudios han demostrado que la precisión y la realización de las tareas predicen resultados favorables en psicoterapia y pueden ayudar a los pacientes a permanecer en remisión . Sin embargo, a algunos terapeutas les preocupa que asignar tareas haga que la terapia sea demasiado formal y reduzca el impacto de las sesiones individuales.
Enfoques
La mayor parte de la literatura publicada sobre la tarea en psicoterapia hasta la fecha se centra en el uso de la tarea durante la TCC, que implica cambiar los pensamientos y comportamientos de los pacientes para reducir los síntomas de los trastornos mentales que padecen. Existe una variedad de asignaciones de tareas en CBT. Estas tareas pueden abarcar desde programar una rutina diaria de ejercicios hasta practicar la relajación muscular progresiva cinco veces al día y monitorear y registrar los pensamientos automáticos negativos durante el día. En la práctica, estas asignaciones de tareas están destinadas a ayudar a los pacientes a mejorar su estado de ánimo, practicar y dominar las habilidades que desarrollaron en la terapia y mejorar progresivamente entre sesiones de tratamiento. La investigación ha encontrado que el cumplimiento de las tareas predice positivamente los resultados exitosos en la terapia, y los terapeutas ahora están buscando mejores formas de implementar las tareas para que más personas puedan recibir sus beneficios.
La TCC no es el único tipo de terapia que incorpora la tarea. Aunque cada terapeuta toma sus propias decisiones con respecto a las asignaciones de tareas, algunas de las otras terapias que pueden asignar tareas incluyen la terapia de exposición , la terapia psicodinámica y la terapia de resolución de problemas. También se pueden asignar tareas incluso si los terapeutas no están físicamente presentes con los pacientes que están siendo tratados. Estos casos incluyen la terapia por teléfono, video o Internet. El tratamiento de algunos trastornos, como la depresión mayor, también se puede realizar sin ningún terapeuta. Aunque la eficacia de este tratamiento similar a la autoayuda todavía está bajo escrutinio, los datos preliminares sugieren que completar la tarea es un factor que predice los resultados positivos del tratamiento para los pacientes que reciben tratamiento a través de Internet.
Registros de pensamiento
Los registros de pensamientos (o diarios de pensamientos) se encuentran entre las asignaciones cognitivas más utilizadas en la TCC. Permiten a los pacientes en diversas situaciones examinar de cerca los "pensamientos calientes" y las distorsiones cognitivas y, después de haberlo hecho, llegar a un pensamiento alternativo recién sintetizado que se adapta mejor a la situación. Muchos registros de pensamientos logran esta tarea haciendo que los pacientes enumeren en orden: la situación en la que se encuentran; las emociones que sienten y con qué intensidad se sienten esas emociones; qué pensamientos están teniendo y cuál es el "pensamiento candente"; evidencia del pensamiento candente; evidencia contra el "pensamiento candente"; pensamientos alternativos equilibrados; y las emociones que sienten después de haber completado el registro de pensamientos y la intensidad de esas emociones.
Ejemplo
Jane tiene un trastorno de ansiedad social y en el trabajo le dijeron que haría una presentación frente a una audiencia de 200 personas la semana siguiente. Esto produce una gran cantidad de ansiedad en Jane, y comienza a completar un registro de pensamientos para intentar calmarse. Para comenzar, completa la columna sobre la situación en la que se encuentra: "Me dijeron que voy a dar un discurso frente a una gran audiencia la semana que viene". En la siguiente columna, Jane escribe qué emociones siente y con qué intensidad las siente: "Ansiosa - 100. Miedo - 90. Triste - 40." Luego comienza a identificar algunos pensamientos que inmediatamente pasaron por su cabeza cuando escuchó que ella estaría dando la presentación: "Oh no, voy a estropear y ahogarme. Todos se reirán de mí. Mi jefe me despedirá. Yo nunca podré mantener un trabajo a este ritmo. No valgo nada y soy un fracaso ". Jane identifica "No valgo nada y soy un fracaso" como el pensamiento candente, el pensamiento que invoca la mayor cantidad de emoción negativa en su situación.
Después de eso, Jane comienza a escribir en la siguiente columna las piezas de evidencia que apoyan el pensamiento candente: "Me ha ido muy mal en presentaciones en el pasado. Recuerdo una vez en la escuela secundaria cuando tuve que dar un discurso frente a mi clase y terminé llorando frente a todos en su lugar. Obtuve una C en ese discurso y apenas salí adelante en la clase. Mis amigos de la escuela secundaria y yo ya no hablamos tanto. Deben estar comenzando a cansarse de mí también. Mis compañeros de trabajo tampoco intentan hablar conmigo ". Jane anota en la siguiente columna piezas de evidencia en contra de su pensamiento candente: "Creo que mi jefe pudo haber tenido buenas intenciones cuando me dio esta tarea de presentación. Hice una de estas presentaciones en una escala más pequeña la semana pasada y creo que simplemente Bien. Casi todos los que estaban allí incluso se acercaron a mí y me lo dijeron después. Creo que esos miembros de la audiencia se preocupan por mí y estarían dispuestos a apoyarme si les preguntara. Además, estoy completando este registro de pensamientos solo como me dijo mi terapeuta. Creo que eso es lo que ella hubiera querido de mí ".
En la siguiente columna, Jane escribe su pensamiento alternativo: "La presentación que tenemos por delante puede darme miedo y hacerme sentir ansiosa, pero creo que puedo manejarla siempre que sepa que hay personas que me apoyan". Después de eso, Jane escribe las emociones que siente ahora y su intensidad: "Ansiosa - 50. Miedo - 40. Triste - 10. Aliviado - 50."
Eficacia
Se ha descubierto que tanto la calidad como la cantidad de registros de pensamientos completados durante la terapia son predictivos de los resultados del tratamiento para pacientes con depresión y / o un trastorno de ansiedad. Además, Rees, McEvoy y Nathan (2005) encontraron que las calificaciones de precisión de los registros de pensamiento de los pacientes a mitad del tratamiento se correlacionaron positivamente con los resultados posteriores al tratamiento, y que hacer la tarea en la TCC era en general preferible a no hacer la tarea en la TCC. Completar los registros de pensamientos con precisión también puede ser indicativo de una mejora general de las habilidades en el tratamiento; Neimeyer y Feixas (1990) encontraron que los pacientes con depresión que completaron registros de pensamientos con precisión tenían menos probabilidades de recaer seis meses después de la finalización del tratamiento. Los investigadores plantearon la hipótesis de que esto se debía a que los pacientes que completaron registros de pensamientos con precisión habían adquirido las habilidades enseñadas en la TCC, y que estas habilidades sirvieron como valiosas estrategias de afrontamiento cuando los pacientes se enfrentaban a futuros factores estresantes y necesitaban actuar como sus propios terapeutas.
Experimentos de comportamiento
Los experimentos de comportamiento son esfuerzos colaborativos en los que los terapeutas y los pacientes trabajan juntos para identificar una creencia potencialmente negativa o dañina, y luego para confirmarla o refutarla mediante el diseño de un experimento que prueba la creencia. Al igual que los registros de pensamientos, se utilizan con mayor frecuencia en CBT.
Ejemplo
Los pacientes con trastorno de pánico tienden a interpretar las sensaciones corporales normales como signos de una catástrofe inminente. Una persona con trastorno de pánico puede creer entonces que la hiperventilación es una señal de un próximo ataque cardíaco. Un terapeuta que identifica este pensamiento desadaptativo puede trabajar con el paciente para probar la creencia con un experimento conductual. Para empezar, el terapeuta y el paciente acordarían un pensamiento para probar. En este caso, podría ser algo como: "Cuando empiece a hiperventilar, tendré un ataque cardíaco".
Luego, el terapeuta puede comenzar a dar sugerencias sobre cómo probar la creencia. Ella puede sugerir, "¿Por qué no intenta hiperventilar? Si muestra signos de tener un ataque cardíaco, tengo entrenamiento en RCP y podré ayudarlo mientras espero a las autoridades". Después de cierta aprensión inicial, el paciente puede estar de acuerdo con el experimento y comenzar a respirar con un patrón de hiperventilación mientras el terapeuta observa. Dado que es muy probable que el paciente con trastorno de pánico no sufra un ataque cardíaco mientras está hiperventilando, será menos probable que crea en el pensamiento original, aunque al principio haya tenido miedo de probar la creencia.
Eficacia
En relación con los registros de pensamientos, se cree que los experimentos de comportamiento son mejores para cambiar las creencias y los comportamientos de un individuo. Para probar esta hipótesis, los investigadores llevaron a cabo un experimento comparando el grado de cambio de creencias y de comportamiento en los participantes a los que se les dio un registro de pensamientos o una intervención de experimento de comportamiento. Específicamente, este estudio evaluó a participantes que respaldaban la creencia común: "Si no me lavo las manos después de ir al baño, me enfermaré". A los participantes en la condición de registro de pensamientos se les dio un registro de pensamientos "normal" similar al descrito en la sección "Registro de pensamientos" de este artículo y se les pidió que presentaran pruebas a favor y en contra de la siguiente creencia: "No lavarse las manos después de ir ir al baño te enfermará ". Después de esto, se les pidió que reflexionaran sobre sus propias experiencias de lavarse o no lavarse las manos después de ir al baño y pensar en una creencia alternativa equilibrada.
En la condición del experimento conductual, los participantes trabajaron con el experimentador para realizar un estudio que probara la validez de la misma creencia utilizada en la condición del registro de pensamientos. Por ejemplo, un estudio podría implicar que la participante orine sin lavarse las manos después para ver si se enferma. Se animó a la participante a definir de forma concreta cómo diría si se enferma o no (p. Ej., Comprobar si tiene fiebre, tos, dolores u otros síntomas comunes de enfermedad) y a probar su creencia de la forma más completa posible (p. Ej., Si la participante creía que era más probable que se enfermara después de tocar el asiento del inodoro y no lavarse las manos, por lo que también se animó a probar esta hipótesis).
Los investigadores encontraron que, en comparación con un control sin tratamiento, tanto los registros de pensamientos como los experimentos de comportamiento fueron efectivos para reducir la creencia de que no lavarse las manos después de ir al baño podría enfermar. Sin embargo, se encontró que los experimentos de comportamiento pudieron cambiar las creencias de los individuos inmediatamente después de la intervención, mientras que los registros de pensamientos demostraron esta capacidad para cambiar las creencias solo en el seguimiento una semana después de la intervención. Por otro lado, los investigadores encontraron que ni los registros de pensamientos ni los experimentos de comportamiento fueron efectivos para reducir la frecuencia con la que las personas realmente se lavan las manos después de usar el baño, incluso si ya no creían que se enfermarían por no lavarse las manos. Dado que la muestra en estudio se extrajo de una población normal (a diferencia de la población de individuos que buscan tratamiento para trastornos psicológicos), esta falta de efecto sobre el comportamiento puede deberse a la posibilidad de que las personas en estudio no tuvieran ninguna motivación para realmente cambiar su comportamiento.
Problemas e incertidumbres
La tarea generalmente se asocia con mejores resultados para los pacientes, pero aún no se sabe qué otros factores pueden moderar o mediar los efectos que la tarea tiene sobre cuánto mejoran los pacientes. Es decir, algunos investigadores han planteado la hipótesis de que los pacientes que están más motivados para completar la tarea también tienen más probabilidades de mejorar; otros investigadores han sugerido que solo las personas con psicopatologías menos graves son capaces de completar la tarea, por lo que sería eficaz solo para un subconjunto de personas. Para probar estas posibilidades, Burns y Spengler (2000) utilizaron modelos de ecuaciones estructurales para estimar las relaciones causales entre el cumplimiento de las tareas y la sintomatología depresiva antes y después de la psicoterapia. Estos investigadores encontraron que "los datos eran consistentes con la hipótesis de que el cumplimiento de HW tenía un efecto causal sobre los cambios en la depresión, y la magnitud de este efecto era grande" (p. 46). Aún así, pueden existir factores que mejoran el cumplimiento de la tarea durante la terapia, como la competencia del terapeuta general y la revisión de la tarea realizada por el terapeuta desde la sesión anterior.
Los tipos de tareas que se utilizan en psicoterapia no se limitan a registros de pensamientos y experimentos de comportamiento, que tienden a estar relativamente estructurados en su implementación. De hecho, a pesar de que los investigadores han encontrado que la psicoterapia con tarea es generalmente más efectiva que la psicoterapia sin tarea, no se han realizado muchos esfuerzos para investigar si tipos específicos de tarea son mejores para lograr resultados positivos del tratamiento que otros, o si ciertos entornos ayudan a promover los efectos positivos de la tarea. Por ejemplo, Helbig-Lang y sus colegas encontraron que, en un entorno donde los procedimientos sistemáticos de asignación de tareas eran raros pero donde el cumplimiento general de las tareas seguía siendo alto, el cumplimiento de las tareas no se relacionaba positivamente con los resultados del tratamiento. Otro grupo de investigadores examinó a los pacientes con depresión que estaban en remisión y sometidos a terapia de mantenimiento y descubrió que el cumplimiento de la tarea tampoco se correlacionó con los resultados del tratamiento en esta muestra. Más investigación puede ayudar a dilucidar las relaciones entre los tipos de tareas utilizadas en psicoterapia, los entornos en los que se incorporan y los resultados del tratamiento para los pacientes con los diversos trastornos para los que se asignan las tareas.
Direcciones futuras
Tanto los médicos como los pacientes encuentran dificultades para incorporar y cumplir con los procedimientos de las tareas a lo largo de un tratamiento. Los factores que se han encontrado asociados con el cumplimiento de la tarea durante el tratamiento incluyen que el terapeuta establezca metas concretas para completar la tarea e involucrar al paciente en las discusiones sobre la tarea asignada. Sin embargo, si el cumplimiento de las tareas es tan importante para los resultados del tratamiento como sugiere la mayoría de las investigaciones, entonces hay margen de mejora y los estudios futuros podrían centrarse en cómo mejorar el cumplimiento de manera más eficaz.
Al igual que las psicoterapias en las que se incorporan, la tarea puede no ser eficaz para ayudar a todas las personas con diferentes tipos de trastornos psicológicos. Por tanto, es importante investigar para qué trastornos y en qué situaciones generales la tarea mejoraría una terapia. Aparentemente, esto ayudaría a los pacientes en tratamiento por trastornos psicológicos a recibir atención y apoyo más individualizados y, con suerte, mejoraría los resultados generales del tratamiento para todos los trastornos.
Un ejemplo de una situación específica en la que la tarea puede ser útil es la mitigación de los comportamientos de búsqueda de seguridad con experimentos de comportamiento. Los comportamientos de búsqueda de seguridad son asumidos por individuos para prevenir catástrofes futuras anticipadas, pero pueden terminar siendo más dañinos para estos individuos a largo plazo. Por ejemplo, un paciente con trastorno de pánico puede evitar hacer ejercicio porque cree que respirar con dificultad le provocará un ataque de pánico. Debido a la función aparentemente preventiva de los comportamientos de búsqueda de seguridad, es poco probable que las personas que llevan a cabo estos comportamientos prueben su efectividad real en la prevención de catástrofes. Por lo tanto, diseñar experimentos conductuales en terapia para probar estos comportamientos podría ser un medio útil para reducir su aparición.