Personas sin hogar y salud mental - Homelessness and mental health
En un estudio realizado en sociedades occidentales, las personas sin hogar tienen una mayor prevalencia de enfermedades mentales en comparación con la población general. También son más propensos a sufrir de alcoholismo y drogodependencia . Se estima que entre el 20% y el 25% de las personas sin hogar, en comparación con el 6% de las personas que no lo tienen, padecen una enfermedad mental grave. Otros estiman que hasta un tercio de las personas sin hogar padecen enfermedades mentales. En enero de 2015, la encuesta más extensa jamás realizada encontró que 564,708 personas estaban sin hogar en una noche determinada en los Estados Unidos. Según el grupo de edad en cuestión y cómo se define la falta de vivienda, la estimación de consenso a partir de 2014 fue que, como mínimo, el 25% de las personas sin hogar estadounidenses (140.000 personas) tenían enfermedades mentales graves en un momento dado. El 45% de las personas sin hogar (250.000 personas) tenían alguna enfermedad mental. Se etiquetaría a más personas sin hogar si se tratara de recuentos anuales en lugar de recuentos puntuales.
Los estudios han encontrado que existe una correlación entre la falta de vivienda y el encarcelamiento . Se encontró que las personas con enfermedades mentales o problemas de abuso de sustancias estaban encarceladas con mayor frecuencia que la población en general. Fischer y Breakey han identificado a los enfermos mentales crónicos como uno de los cuatro subtipos principales de personas sin hogar; los otros son la gente de la calle , los alcohólicos crónicos y los angustiados por la situación .
El primer caso documentado de un psiquiatra que abordó el problema de la falta de vivienda y la salud mental fue en 1906 por Karl Wilmanns .
Contexto histórico
Estados Unidos
En los Estados Unidos, existen amplios patrones de reforma dentro de la historia de la atención psiquiátrica para personas con enfermedades mentales. Estos patrones se clasifican actualmente en tres ciclos principales de reforma. El primer ciclo reconocido fue el surgimiento del tratamiento moral y los asilos, el segundo consiste en el movimiento de higiene mental y el hospital psicopático (estatal), y el ciclo más reciente incluye la desinstitucionalización y la salud mental comunitaria. En un artículo que aborda los desarrollos históricos y las reformas del tratamiento para los enfermos mentales, Joseph Morrissey y Howard Goldman reconocen la regresión actual del bienestar social público para las poblaciones de enfermos mentales. En concreto, afirman que "las fuerzas históricas que llevaron a la transinstitucionalización de los enfermos mentales de las casas de beneficencia a los hospitales psiquiátricos estatales en los siglos XIX y XX ahora se han revertido como consecuencia de las recientes políticas de desinstitucionalización".
Asilos
En el contexto de los esquemas transformadores de tratamiento moral a principios del siglo XIX, el enfoque humanitario de la intervención pública se vinculó con el establecimiento de asilos o fosas de serpientes para el tratamiento de los enfermos mentales. La ideología que surgió en Europa se difundió en América, en forma de reforma social basada en la creencia de que los nuevos casos de locura podrían tratarse aislando a los enfermos en "pequeños asilos pastorales" para un trato humano. Estos asilos estaban destinados a combinar la atención médica, la terapia ocupacional, las actividades de socialización y el apoyo religioso, todo en un ambiente cálido.
En Estados Unidos, Friends Asylum (1817) y Hartford Retreat (1824) estuvieron entre los primeros asilos dentro del sector privado, pero pronto se fomentaron los asilos públicos, con Dorothea Dix como una de sus principales cabilderas. La eficacia de los asilos dependía de una serie de condiciones estructurales y externas, condiciones que los proponentes comenzaron a reconocer que eran inviables de mantener a mediados del siglo XIX. Por ejemplo, con la proliferación de inmigrantes a lo largo de la industrialización, el propósito original de los asilos como pequeñas instalaciones se transformó en su uso actualizado como "grandes instituciones de custodia" a lo largo de la década de 1840. El hacinamiento inhibió gravemente la capacidad terapéutica, lo que provocó un período de reevaluación política sobre las alternativas a los asilos alrededor de la década de 1870. El propósito legislativo de los asilos estatales pronto cumplió con el papel hacia el que la sociedad los había encauzado; se convirtieron principalmente en instituciones para la protección de la comunidad, con el tratamiento secundario.
Hospitales psiquiátricos estatales
A medida que los debates sobre el deterioro del papel de los asilos y la psiquiatría estadounidenses se amplificaron alrededor del cambio de siglo, surgió una nueva reforma. Con la fundación del Comité Nacional de Higiene Mental, se crearon centros de tratamiento agudo como hospitales psicopáticos, dispensarios psiquiátricos y clínicas de orientación infantil. A partir de la Ley de Atención del Estado de Nueva York, los estados comenzaron a asumir el control financiero total de los enfermos mentales, en un esfuerzo por compensar las privaciones de los asilos. Entre 1903 y 1950, el número de pacientes en los hospitales psiquiátricos estatales pasó de 150.000 a 512.000. Morrissey reconoce que a pesar del persistente problema de enfermedad mental crónica, estos hospitales psiquiátricos estatales pudieron brindar un nivel mínimo de atención.
Desinstitucionalización
Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, la afluencia de soldados diagnosticados con "neurosis de guerra" incitó un nuevo interés público en la atención comunitaria. Además de esto, la opinión de que los asilos y los hospitales estatales exacerban los síntomas de la enfermedad mental al ser "inherentemente deshumanizantes y antiterapéuticos" se extendió por la conciencia pública. Cuando los medicamentos psiquiátricos como los neurolépticos estabilizaron el comportamiento y la terapia ambiental resultó ser efectiva, los hospitales estatales comenzaron a dar de alta a los pacientes, con la esperanza de que los programas federales y el apoyo comunitario contrarrestaran los efectos de la institucionalización. Además, la responsabilidad económica de los discapacitados comenzó a cambiar, ya que las organizaciones religiosas y sin fines de lucro asumieron el papel de suplir las necesidades básicas. Los resultados modernos de la desinstitucionalización muestran la disonancia entre las expectativas políticas y la realidad actualizada.
Centros comunitarios de salud mental
En respuesta a las fallas de la desinstitucionalización, un movimiento de reforma reformuló el contexto de los enfermos mentales crónicos dentro del lente de los problemas de salud pública y bienestar social. Los formuladores de políticas eludieron intencionalmente los hospitales psiquiátricos estatales al asignar fondos federales directamente a las agencias locales. Por ejemplo, la Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental (CMHC) de 1963 se convirtió en ley, "que financió la construcción y dotación de personal de cientos de centros federales para brindar una variedad de servicios que incluyen hospitalización parcial, atención de emergencia, consultas y tratamiento". A pesar de los esfuerzos, los centros comunitarios recién fundados "no lograron satisfacer las necesidades de los pacientes agudos y crónicos dados de alta en números cada vez mayores de los hospitales públicos". Con una menor colaboración estatal y fondos federales para el bienestar social, los centros comunitarios esencialmente resultaron incapaces de "proporcionar muchos programas y beneficios esenciales", lo que resultó en un aumento de la falta de vivienda y la indigencia, o la falta de acceso a las necesidades básicas. Se argumenta que una dependencia excesiva de la salud de la comunidad ha "dejado a miles de ex pacientes sin hogar o viviendo en viviendas deficientes, a menudo sin tratamiento, supervisión o apoyo social".
Factores personales
Determinantes neurobiológicos
La salud mental de las poblaciones sin hogar es significativamente peor que la de la población general, con una prevalencia de trastornos mentales hasta cuatro veces mayor en la primera. También se encuentra que la psicopatología y el abuso de sustancias a menudo existen antes del inicio de la falta de vivienda, lo que respalda el hallazgo de que los trastornos mentales son un factor de riesgo importante para la falta de vivienda. Los problemas continuos con trastornos mentales como los trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias y la esquizofrenia son elevados para las personas sin hogar. Una explicación de la falta de vivienda establece que "las enfermedades mentales o el abuso de alcohol y drogas hacen que las personas no puedan mantener una vivienda permanente". Un estudio afirma además que entre el 10 y el 20 por ciento de las poblaciones sin hogar tienen un diagnóstico dual, o la coexistencia del abuso de sustancias y de otro trastorno mental severo. Por ejemplo, en Alemania existe un vínculo entre la dependencia del alcohol y la esquizofrenia con las poblaciones sin hogar.
Trauma
Hay patrones de experiencia biográfica que están vinculados con problemas de salud mental posteriores y caminos hacia la falta de vivienda. Martens afirma que las experiencias informadas de la niñez, descritas como "sentirse no amado en la niñez, experiencias adversas de la niñez e infelicidad general en la niñez" parecen convertirse en "poderosos factores de riesgo" para los adultos sin hogar. Por ejemplo, Martens enfatiza la dimensión sobresaliente de la inestabilidad familiar y residencial, ya que describe la prevalencia del cuidado de crianza o la colocación en hogares grupales para adolescentes sin hogar. Señala que "el 58 por ciento de los adolescentes sin hogar había experimentado algún tipo de colocación fuera del hogar, huida o salida anticipada de su hogar". Además, hasta el 50 por ciento de los adolescentes sin hogar informan haber sufrido abusos físicos y casi un tercio informan de abusos sexuales. Además de los conflictos y abusos familiares, la exposición temprana a factores como la pobreza, la inestabilidad de la vivienda y el consumo de alcohol y drogas aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda. Una vez empobrecida, la dimensión social de la falta de vivienda se manifiesta por "una larga exposición a relaciones desmoralizadoras y oportunidades desiguales".
Trauma y jóvenes sin hogar
Los jóvenes sin hogar son más susceptibles de desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los traumas psicológicos comunes que experimentan los jóvenes sin hogar incluyen victimización sexual, negligencia, experiencias de violencia y abuso.
Factores sociales
Draine y col. enfatizar el papel de la desventaja social con las manifestaciones de la enfermedad mental. Afirma que "la investigación sobre enfermedades mentales en relación con problemas sociales como la delincuencia, el desempleo y la falta de vivienda a menudo ignora el contexto social más amplio en el que se enmarca la enfermedad mental".
Barreras sociales
Estigma
Lee sostiene que las conceptualizaciones sociales de la falta de vivienda y la pobreza pueden yuxtaponerse, dando lugar a diferentes manifestaciones de estigma público. En su trabajo a través de encuestas nacionales y locales, los encuestados tendían a restar importancia a los déficits individuales sobre "las fuerzas estructurales y la mala suerte" de las personas sin hogar. Por el contrario, los encuestados tendían a asociar los fracasos personales más a las personas empobrecidas que a las personas sin hogar.
No obstante, las personas sin hogar son "muy conscientes de los rasgos negativos que se les imputan - perezosos, sucios, irresponsables y peligrosos - basados en la etiqueta de personas sin hogar". En un esfuerzo por hacer frente a la amenaza emocional del estigma, las personas sin hogar pueden depender unos de otros para "socializar sin juzgar". Sin embargo, su trabajo continúa enfatizando que las personas sin hogar con enfermedades mentales a menudo se ven privadas de redes sociales como esta.
Aislamiento social
Las personas sin hogar tienden a estar socialmente aisladas, lo que contribuye negativamente a su salud mental. Los estudios han correlacionado que quienes no tienen hogar y tienen un grupo de apoyo sólido tienden a ser más saludables física y mentalmente. Aparte del estigma recibido por la población sin hogar, otro aspecto que contribuye al aislamiento social es la evitación intencionada de oportunidades sociales practicada por la comunidad sin hogar por vergüenza de revelar su estado actual de personas sin hogar. El aislamiento social se relaciona directamente con el estigma social en el sentido de que la socialización de las personas sin hogar fuera de la comunidad sin hogar afectará la forma en que se percibe a las personas sin hogar. Esta es la razón por la que se alienta a las personas sin hogar a hablar con quienes no lo son, ya que puede combatir el estigma que a menudo se asocia con la falta de hogar.
Desigualdad racial
Una dimensión de las personas sin hogar estadounidenses es la proporción sesgada de minorías. En una muestra tomada de Los Ángeles, el 68 por ciento de los hombres sin hogar eran afroamericanos. En contraste, la muestra de los Países Bajos tenía un 42 por ciento de holandeses, con un 58 por ciento de la población sin hogar de otras nacionalidades. Además, Lee señala que las minorías tienen un mayor riesgo de "patrón repetido de entrada y salida".
Barreras institucionales
Shinn y Gillespie (1994) argumentaron que aunque el abuso de sustancias y las enfermedades mentales son un factor que contribuye a la falta de vivienda, la causa principal es la falta de viviendas para personas de bajos ingresos . Elliot y Krivo enfatizan las condiciones estructurales que aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda. En su estudio, estos factores se clasifican específicamente en "viviendas de bajo costo no disponibles, alta pobreza, malas condiciones económicas y apoyo comunitario e institucional insuficiente para los enfermos mentales". A través de su análisis correlacional, refuerzan el hallazgo de que las áreas con más gasto en atención de salud mental tienen "niveles notablemente más bajos de personas sin hogar". Además, sus hallazgos enfatizan que entre los correlatos analizados, "los gastos per cápita en atención de salud mental y la oferta de viviendas de bajo alquiler son, con mucho, los predictores más fuertes de las tasas de personas sin hogar". Junto con las dificultades económicas, los patrones de bajo rendimiento académico también socavan la oportunidad de un individuo de reintegrarse a la sociedad en general, lo que aumenta su riesgo de quedarse sin hogar.
A nivel psicológico, Lee señala que "la naturaleza estresante de los tiempos difíciles (alto desempleo, un mercado inmobiliario ajustado, etc.) ayuda a generar vulnerabilidades personales y magnifica sus consecuencias". Por ejemplo, la pobreza es un determinante clave de la relación entre la enfermedad mental debilitante y la inadaptación social; se asocia con una disminución de la autoeficacia y el afrontamiento. Además, la pobreza es un predictor importante de los resultados de la vida, como "la calidad de vida, el funcionamiento social y ocupacional, la salud general y los síntomas psiquiátricos", todos los aspectos relevantes de la estabilidad social. Por tanto, los factores sistémicos tienden a agravar la inestabilidad mental de las personas sin hogar. Abordar la falta de vivienda implica centrarse en los factores de riesgo que contribuyen a la falta de vivienda, así como abogar por un cambio estructural.
Consecuencias
Encarcelamiento
Se argumenta que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de ser arrestadas, simplemente por un mayor riesgo de otros factores asociados con el encarcelamiento, como el abuso de sustancias, el desempleo y la falta de educación formal. Además, cuando las instalaciones correccionales carecen de la coordinación adecuada con los recursos de la comunidad al momento de su liberación, las posibilidades de reincidencia aumentan para las personas sin hogar y que padecen una enfermedad mental. Cada estado de los Estados Unidos encarcela a más personas con enfermedades mentales graves de las que hospitaliza . Los encarcelamientos se deben a la falta de tratamientos como camas de hospital psiquiátrico. En general, según Raphael y Stoll, más del 60 por ciento de los reclusos de las cárceles de Estados Unidos informan problemas de salud mental. Las estimaciones de la Encuesta de reclusos en establecimientos penitenciarios estatales y federales (2004) y la Encuesta de reclusos en cárceles locales (2002) informan que la prevalencia de enfermedades mentales graves (psicosis y trastornos bipolares / maníaco-depresivos) es de 3,1 a 6,5 veces la tasa observada para la población general. En relación con la falta de vivienda, se encuentra que el 17,3 por ciento de los reclusos con enfermedades mentales graves experimentaron un estado de indigencia antes de su encarcelamiento, en comparación con el 6,5 por ciento de los reclusos no diagnosticados. Los autores argumentan que una porción significativa de enfermos mentales desinstitucionalizados fueron trasladados a establecimientos correccionales, al afirmar específicamente que "las estimaciones del efecto transinstitucional sugieren que la desinstitucionalización ha jugado un papel relativamente menor en la explicación del crecimiento fenomenal de los niveles de encarcelamiento en Estados Unidos".
Respuestas
Las respuestas a la salud mental y la falta de vivienda incluyen medidas centradas en la vivienda y los servicios de salud mental. Los proveedores enfrentan desafíos en forma de adversidad comunitaria.
Alojamiento
Los esfuerzos modernos para reducir la falta de vivienda incluyen "modelos de vivienda primero", donde las personas y las familias se colocan en hogares permanentes con servicios integrales opcionales. Este esfuerzo es menos costoso que el costo de las instituciones que atienden las complejas necesidades de las personas sin hogar, como refugios de emergencia, hospitales psiquiátricos y cárceles. El enfoque alternativo de la vivienda primero ha mostrado resultados positivos. Un estudio informa una tasa de retención de vivienda del 88 por ciento para aquellos en Housing First, en comparación con el 47 por ciento que usa programas tradicionales. Además, una revisión de la vivienda de apoyo permanente y la gestión de casos de salud encontró que las intervenciones que utilizan "modelos de vivienda primero" pueden mejorar los resultados de salud entre las personas sin hogar crónicamente, muchas de las cuales sufren trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales graves. Las mejoras incluyen cambios positivos en el estado de salud mental autoinformado, el uso de sustancias y el bienestar general. Estos modelos también pueden ayudar a reducir las admisiones hospitalarias, la duración de la estadía en unidades psiquiátricas para pacientes hospitalizados y las visitas a la sala de emergencias.
Un estudio que evaluó la eficacia del modelo Housing First siguió a personas sin hogar con enfermedades mentales con antecedentes penales durante un período de 2 años y, después de ser colocadas en el programa Housing First, solo el 30% reincidieron. Los resultados generales del estudio mostraron una gran reducción en las nuevas condenas, una mayor seguridad pública y una reducción en las tasas de delincuencia. También se observó una disminución significativa en el consumo de drogas con la implementación del modelo Housing First. El estudio mostró un aumento del 50% en la retención de viviendas y un aumento del 30% en la retención del tratamiento con metadona en los participantes del programa.
Servicios de salud mental
La asistencia ininterrumpida aumenta en gran medida las posibilidades de vivir de forma independiente y reduce en gran medida las posibilidades de quedarse sin hogar y encarcelamiento. A través de comparaciones longitudinales de familias sin hogar protegidas y familias domiciliadas empobrecidas, hay una colección de amortiguadores sociales que ralentizan la trayectoria de uno hacia la falta de hogar. Varios de estos factores incluyen "ingresos por derechos, un subsidio de vivienda y contacto con un trabajador social". Estos amortiguadores sociales también pueden ser efectivos para ayudar a las personas que salen de la situación de calle. Un estudio que utilizó la jerarquía de necesidades de Maslow para evaluar las experiencias de vivienda de adultos con enfermedades mentales encontró una relación compleja entre las necesidades básicas, la autorrealización, el establecimiento de metas y la salud mental. Satisfacer las necesidades de autorrealización es vital para la salud mental y el tratamiento de las enfermedades mentales. La vivienda, los ingresos estables y la conexión social son necesidades básicas y, cuando se satisfacen, pueden conducir a la satisfacción de necesidades más importantes y a una mejor salud mental.
La investigación requiere prácticas de remediación basadas en evidencia que transformen la atención de la salud mental en un sistema orientado a la recuperación. La siguiente lista incluye prácticas que se utilizan actualmente para abordar las necesidades de salud mental de las personas sin hogar.
- Sistema de servicios integrado, entre y dentro de las agencias en la formulación de políticas, la financiación, la gobernanza y la prestación de servicios.
- Vivienda de baja barrera con servicios de apoyo.
- Creación de equipos comunitarios asertivos (ACT) y equipos comunitarios asertivos forenses (FACT).
- Tratamiento comunitario asistido (ACT).
- Servicios de extensión que identifican y conectan a las personas sin hogar con el sistema de servicios sociales y ayudan a navegar por la compleja y fragmentada red de servicios.
Desafíos
El temor rodea la introducción de viviendas y centros de tratamiento para personas sin hogar con enfermedades mentales en los vecindarios, debido a los estereotipos existentes de que las personas sin hogar a menudo se asocian con un mayor uso de drogas y actividades delictivas. El estudio del modelo Housing First, junto con otros estudios, muestra que este no es necesariamente el caso. Los defensores del movimiento NIMBY (no en mi patio trasero) han desempeñado un papel activo en los desafíos que enfrentan las intervenciones de servicios de vivienda y salud mental para las personas sin hogar.
Conclusión
Para algunas personas, los caminos hacia la falta de vivienda pueden ser aguas arriba. Por ejemplo, cuestiones como la vivienda, el nivel de ingresos o la situación laboral. Para otros, las vías pueden ser más personales o individuales. Por ejemplo, problemas como la salud y el bienestar mentales comprometidos, las enfermedades mentales y el abuso de sustancias. Muchos de estos problemas personales y ascendentes están interconectados.
Ver también
Referencias
Bibliografía
- Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Grupo de trabajo sobre enfermos mentales sin hogar (1992), Lamb, H. Richard; Bachrach, Leona L .; Kass, Frederic I. (eds.), Tratamiento de personas sin hogar con enfermedades mentales: Informe del grupo de trabajo sobre personas sin hogar con enfermedades mentales , American Psychiatric Pub, ISBN 9780890422366
- Bhugra, Dinesh (2007), Personas sin hogar y salud mental: estudios en psiquiatría social y comunitaria , Cambridge University Press, ISBN 9780521037730
- Conrad, Kendon J .; Materias, Michael D .; Hanrahan, Patricia, eds. (1999), "Prevención de la falta de vivienda en el tratamiento del abuso de sustancias y enfermedades mentales: modelos lógicos e implementación de ocho proyectos estadounidenses", Alcoholism Treatment Quarterly , Psychology Press, ISBN 9780789007506
- Kuhlman, Thomas L. (1994), Psicología en las calles: práctica de salud mental con personas sin hogar , Serie de Procesos de Personalidad, 178 , J. Wiley & Sons, ISBN 9780471552437
- Seager, Stephen B. (1998), Street Crazy: La tragedia de la salud mental de Estados Unidos, Westcom Press, ISBN 9780966582772
- Whitbeck, Les B. (2012), Salud mental y edad adulta emergente entre jóvenes sin hogar , Psychology Press, ISBN 9781136910845
enlaces externos
- Salud mental y falta de vivienda: orientación para profesionales
- Los trastornos mentales mantienen a miles de personas sin hogar en las calles Los trastornos mentales mantienen a miles de personas sin hogar en las calles, USA Today
- Revisión rápida de la evidencia: ¿Qué servicios y apoyos relacionados con la vivienda mejoran los resultados de salud entre las personas sin hogar crónicamente?