Coinfección por hepatitis C y VIH - Hepatitis C and HIV coinfection

La coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC) es una afección crónica multifacética que tiene un impacto significativo en la salud pública . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), del 2 al 15% de los infectados por el VIH también se ven afectados por el VHC , lo que aumenta su riesgo de morbilidad y mortalidad debido a la enfermedad hepática acelerada. La carga de la coinfección es especialmente alta en ciertos grupos de alto riesgo, como los usuarios de drogas intravenosas y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Estas personas que son VIH positivas suelen estar coinfectadas con el VHC debido a rutas de transmisión compartidas que incluyen, entre otras, la exposición a sangre VIH positiva, las relaciones sexuales y el paso del virus de la hepatitis C de madre a hijo durante el parto. .

La infección por el VHC puede ser asintomática, resolverse por sí sola sin tratamiento o puede provocar cirrosis o cáncer .

Signos y síntomas

Aunque los síntomas de la monoinfección por VIH y VHC se han estudiado bien a lo largo de los años, los síntomas asociados con la coinfección por VIH y VHC siguen siendo un campo de investigación en desarrollo. Muchas personas coinfectadas informan que tienen dificultades para atribuir sus síntomas a una infección viral en particular, lo que indica una superposición de los síntomas de ambas enfermedades. Esto sugiere que las intervenciones destinadas a reducir la carga de morbilidad asociada con la coinfección por el VIH y el VHC deben consistir en estrategias para controlar los síntomas de cada infección individual.

A diferencia de la coinfección por el VIH y el VHC, se han realizado importantes investigaciones que delimitan los signos y síntomas de cada una de estas enfermedades individuales. Los síntomas comunes que experimentan las personas infectadas por el VIH incluyen fiebre , sudores nocturnos , diarrea , náuseas , dolor de cabeza y fatiga . Por otro lado, los síntomas asociados con la infección por VHC incluyen fatiga, depresión, urticaria , neuropatía periférica , dolor articular e irritabilidad. Las personas coinfectadas pueden experimentar una variedad de estos síntomas, y algunos estudios muestran que la fatiga es el síntoma más prevalente.

Factores de riesgo

Debido a las rutas de transmisión similares del VIH y el VHC, las personas VIH positivas corren un gran riesgo de coinfección por el VIH y el VHC. Estas vías de transmisión incluyen la exposición a sangre percutánea , las relaciones sexuales y la transmisión de madre a hijo. En los Estados Unidos, se sabe que el uso de drogas inyectables es el modo más común de transmisión del VHC. Algunos estudios han demostrado que la coinfección está significativamente asociada con la edad avanzada, así como con el uso ilícito de drogas intravenosas y no intravenosas, y las personas infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo general de infección por el VHC independientemente del uso de drogas intravenosas u otros factores de riesgo.

Mecanismo

VIH

El VIH se contrae al entrar en contacto con los fluidos corporales de alguien VIH positivo. Estos fluidos incluyen sangre , semen , fluido preseminal, fluidos rectales, fluidos vaginales y leche materna . Una persona puede infectarse con el VIH si estos fluidos ingresan al torrente sanguíneo a través de una membrana mucosa , tejido dañado o inyección. Las rutas comunes de transmisión del VIH incluyen compartir agujas, tener relaciones sexuales sin protección con alguien que es VIH positivo, de madre a feto durante el embarazo, ser atrapado con un objeto punzante contaminado con el VIH, etc. Una vez que el virus ha entrado en el torrente sanguíneo, se adhiere ay entra en las células T colaboradoras ( células CD4) para replicarse. Después de la transcripción inversa , el nuevo ADN viral se integra en el ADN de la célula huésped y le indica a la célula que produzca proteínas virales. Estas proteínas virales brotan de la célula CD4 del huésped y avanzan para infectar otras células CD4, que es la forma en que el virus se propaga por el cuerpo y destruye el sistema inmunológico.

VHC

El VHC se transmite al entrar en contacto con la sangre de una persona infectada con el VHC. El virus se transmite comúnmente al compartir agujas, de madre a hijo durante el parto, equipo médico esterilizado incorrectamente, relaciones sexuales con una persona infectada y tatuajes no regulados. Una vez dentro del cuerpo, el virus ingresa a las células de los hepatocitos del hígado a través de una endocitosis mediada por receptores . Dentro de la célula, el ARN viral se traduce y, al final de todo el proceso, se crean proteínas virales. Estas proteínas se fusionan con gotitas de lípidos en el citosol del hepatocito para formar una célula conocida como precursora del VHC de alta densidad. En el aparato de Golgi , la célula precursora del VHC se fusiona con dos células más antes de convertirse en la partícula lipoviral del VHC. El VHC en esta forma de partículas está protegido de la neutralización de anticuerpos que normalmente evitaría la propagación del virus. Estas partículas lipovirales se liberan del hepatocito para encontrar otros hepatocitos para infectar.

VIH / VHC

Dado que los dos virus se pueden propagar de manera similar, es posible que se produzca la cotransmisión cuando un individuo se infecta con ambos virus al mismo tiempo. Las personas coinfectadas con el VIH y el VHC a través del contacto sanguíneo tienen más probabilidades de infectarse con el VHC antes que con el VIH. Los estudios han demostrado que, en comparación con el VIH, existe un riesgo hasta diez veces mayor de transmitir el VHC después del contacto con una aguja infectada.

Diagnóstico

VIH

Para diagnosticar a una persona con VIH, se debe realizar una prueba para determinar si el virus está presente en su sistema. Hay varias opciones de prueba que incluyen ELISA , en el hogar, saliva, carga viral y western blot . Para establecer la presencia del virus del VIH, algunas pruebas miden el nivel de anticuerpos del VIH en la sangre y / o la saliva o el nivel tanto de los antígenos del VIH como de los anticuerpos en la sangre. Otras pruebas pueden detectar la presencia del virus del VIH calculando la cantidad de virus presente en la sangre. Ninguna de las pruebas disponibles puede determinar si una persona es positiva inmediatamente después de creer que ha estado expuesta al virus. Cada prueba tiene una ventana de tiempo después de que ocurrió la exposición inicial hasta que la prueba puede decir con precisión si una persona ha sido infectada o no. Una razón de esto es que el foco de algunas de las pruebas son los anticuerpos. Después de la exposición inicial al virus, por lo general toma de 3 a 4 semanas, pero el cuerpo puede tardar hasta seis meses en producir anticuerpos. Para las pruebas de ácido nucleico , como la prueba de sangre de carga viral, la prueba puede tardar entre 10 y 33 días en proporcionar un resultado preciso. Si la primera prueba del VIH de una persona es positiva, se recomienda que se realice una segunda prueba para confirmar los resultados. Si esta prueba de seguimiento también es positiva, es probable que se pueda hacer un diagnóstico de VIH positivo.

VHC

Para que una persona sea diagnosticada con el VHC, primero debe someterse a la prueba de detección de anticuerpos contra la hepatitis C (Ab del VHC). Esta prueba se utiliza para determinar la presencia de anticuerpos contra el VHC en la sangre. Pueden pasar de 3 a 12 semanas después del momento de la exposición inicial para que los anticuerpos aparezcan en la sangre. Por lo tanto, incluso si una persona está infectada con el VHC, es posible que una prueba de Ab de VHC no muestre un resultado positivo hasta después de que haya transcurrido ese tiempo. Si el resultado de la prueba de VHC Ab es positivo para anticuerpos contra el VHC, entonces la persona tiene una infección activa por VHC o ya ha tenido una infección que ya ha desaparecido. El individuo debe realizar un seguimiento con un análisis de sangre de ARN del VHC cuantitativo y / o cualitativo que proporcione un recuento de la carga viral del VHC e indique si la infección es crónica o no. El ARN del virus se puede detectar en la sangre una a dos semanas después de la exposición. Para una prueba cuantitativa, una carga viral baja es cualquier valor por debajo de <800,000 UI / L y cualquier valor por encima de 800,000 UI / L se considera una carga viral alta. Las cargas virales más bajas al inicio del tratamiento se han asociado con una mayor probabilidad de eliminar la infección. Un resultado positivo de un análisis de sangre de ARN del VHC cualitativo confirma que el virus activo está presente en el torrente sanguíneo del individuo y que la infección es crónica. Un resultado negativo puede indicar que el sistema inmunológico de la persona pudo limpiar espontáneamente su cuerpo de la infección sin tratamiento. Por último, existe una prueba de genotipo del VHC que se realiza para identificar el genotipo (o cepa ) particular del virus del VHC con el que está infectado el individuo. Hay un total de seis genotipos de VHC diferentes. Conocer el genotipo específico del virus es importante al momento de decidir las opciones de tratamiento porque algunos medicamentos antivirales son más efectivos contra ciertos genotipos.

Tratamiento

Las personas que viven con una coinfección por VHC-VIH tienen un mayor riesgo de sufrir ciertos resultados médicos adversos, como fibrosis hepática acelerada , descompensación hepática y desregulación inmunitaria . Debido a las tasas de mortalidad más altas en personas coinfectadas como resultado de una enfermedad hepática acelerada, en comparación con las personas con monoinfección por VIH, el objetivo del tratamiento sería atacar principalmente la infección por VHC en estas personas.

En las personas que viven con el VIH, se ha demostrado que la terapia antirretroviral ( TAR ) preserva la función inmunitaria, reduce los efectos de la inflamación relacionada con el VIH y retrasa la enfermedad hepática. Por lo tanto, los planes de tratamiento para personas con coinfección por VIH / VHC incluyen: un régimen de TAR inicial (como se recomienda para personas monoinfectadas por VIH); tratamiento simultáneo del VHC con antivirales de acción directa orales ( AAD ); y una consideración especial dada a la posibilidad de interacciones medicamentosas graves entre los regímenes de medicación seleccionados. Cuando se inicia la terapia con AAD, normalmente se evalúa al individuo para determinar si no ha recibido tratamiento previo. Se recomienda que el individuo, si no ha recibido previamente TAR para el mantenimiento del VIH, inicie el TAR 4 a 6 semanas antes de la administración de AAD para adaptarse adecuadamente al régimen y proporcionar una base más sólida para una respuesta eficaz al tratamiento del VHC.

Opciones de tratamiento del VHC: el objetivo general de la terapia con DAA para el VHC es crear una respuesta virológica sostenida durante 12 semanas consecutivas (RVS12) para garantizar que el virus de la hepatitis C no se detecte en la sangre. En los ensayos clínicos, el uso de las siguientes combinaciones de AAD ha mostrado tasas de eficacia similares (al lograr una RVS12) en individuos con coinfección por VIH / VHC que aquellos con monoinfección por VHC:

Elbasvir / Grazoprevir

  • El estudio de COINFECCIÓN C-EDGE de fase 3 , abierto y de un solo brazo mostró que el 96% (210 de 218) de las personas con el genotipo 1,4 o 6 del VHC y la coinfección por el VIH pudieron alcanzar una RVS12 en al final del curso de tratamiento de 12 semanas.

Glecaprevir / Pibrentasvir

  • El estudio EXPEDITION-2 multicéntrico de fase 3 mostró que un tratamiento de 8 semanas en individuos coinfectados por VIH / VHC con genotipo 1, 2, 3, 4 o 6 del VHC sin cirrosis proporcionó una RVS12 global del 100% (136 de 136 individuos), mientras que un tratamiento de 12 semanas en individuos coinfectados por VIH / VHC con genotipo 1, 2, 3, 4 o 6 del VHC con cirrosis compensada proporcionó una RVS12 general del 93% (14 de 15 individuos) .

Ledipasvir / Sofosbuvir

  • El estudio ION-4, abierto y multicéntrico, mostró que un curso de tratamiento de 12 semanas proporcionó una RVS12 general del 96% (321 de 335 individuos) en individuos coinfectados con VIH y VHC genotipo 1 o 4.

Debido a los datos de seguridad clínica limitados, las siguientes combinaciones de AAD, aunque estén disponibles, no se consideran tratamientos de primera línea:

Sofosbuvir / Velpatasvir

Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir

Barreras para cuidar

Existen barreras para la atención cuando se discuten las opciones terapéuticas para las personas coinfectadas por el VHC / VIH. Por ejemplo, otras comorbilidades como la descompensación hepática grave, la enfermedad cardíaca y los trastornos renales contribuyen a las barreras del tratamiento, ya que estos individuos no serían elegibles para la terapia antirretroviral. Las personas con abuso continuo de alcohol / drogas / sustancias y aquellas que exhiben síntomas depresivos junto con ideas suicidas también están sujetas al estado de inelegibilidad para el tratamiento del VHC en personas coinfectadas con VHC / VIH.

Epidemiología

En la estimación más baja, hay 35 millones de personas infectadas con el VIH y 80 millones con hepatitis C en todo el mundo. Con el efecto global significativo de cada uno de estos virus, también es importante señalar que existe una superposición considerable de personas VIH positivas coinfectadas con el VHC. De hecho, el 20% de las personas VIH positivas también tienen hepatitis C. Esta superposición está relacionada con las formas comunes en que se propagan estos virus, incluida la sangre y los fluidos corporales contaminados, como el semen y los fluidos vaginales.

Existen marcadas diferencias entre los grupos afectados por esta coinfección. Sin embargo, es consistente que las personas VIH positivas tienen una mayor prevalencia de infección por hepatitis C. De los coinfectados por el VIH y el VHC, casi el 60% son consumidores de drogas intravenosas , un grupo de alto riesgo de monoinfección por el VIH o el VHC. Además, la prevalencia varía según la ubicación geográfica, con la prevalencia más alta de coinfección ubicada en el norte de África y el Medio Oriente en comparación con la prevalencia más baja ubicada en África Oriental .

Historia

Con el tiempo, la enfermedad hepática y sus complicaciones han surgido como un problema de morbilidad y mortalidad para las personas con VIH. Los estudios han determinado que la coinfección con el VIH y el VHC se asocia con un daño hepático más rápido y más grave que la infección por VHC sola. De hecho, la mortalidad por enfermedad hepática es ahora una de las tres principales causas de muerte en personas infectadas por el VIH, y el 66% de estas muertes relacionadas con la enfermedad hepática se deben a la infección concurrente por el VHC. Además, debido al desarrollo de terapias novedosas para tratar el VIH, terapias antirretrovirales , las personas VIH positivas están tomando medicamentos crónicos para prevenir la progresión del VIH al SIDA . Sin embargo, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios negativos en el hígado y, por lo tanto, pueden empeorar la enfermedad hepática .

Los efectos de la infección por VIH sobre el VHC se han estudiado ampliamente. Sin embargo, los datos sobre los efectos de la infección por el VHC sobre el VIH son contradictorios. Algunos estudios muestran que la infección por VHC no afecta la progresión del VIH, mientras que otros han mostrado una progresión más rápida del VIH en aquellos coinfectados con el VHC. Al considerar esta información contradictoria, es importante señalar que muchos de estos estudios se completaron antes de la introducción de las terapias antirretrovirales para el VIH, que ahora son el estándar de atención para las personas VIH positivas.

Referencias

enlaces externos