Seguro médico en los Estados Unidos - Health insurance in the United States

El seguro médico en los Estados Unidos es cualquier programa que ayude a pagar los gastos médicos, ya sea a través de un seguro adquirido de forma privada , un seguro social o un programa de bienestar social financiado por el gobierno. Los sinónimos para este uso incluyen "cobertura de salud", "cobertura de atención médica" y "beneficios de salud". En un sentido más técnico, el término "seguro médico" se utiliza para describir cualquier forma de seguro que brinde protección contra los costos de los servicios médicos. Este uso incluye tanto los programas de seguro privado como los programas de seguro social como Medicare , que agrupa recursos y distribuye el riesgo financiero asociado con los principales gastos médicos entre toda la población para proteger a todos, así como programas de bienestar social como Medicaid y el Programa de seguro médico para niños. , que brindan asistencia a personas que no pueden pagar una cobertura médica.

Además del seguro de gastos médicos, "seguro de salud" también puede referirse a un seguro que cubre las necesidades de atención de enfermería o de custodia por discapacidad o a largo plazo . Los diferentes seguros de salud brindan diferentes niveles de protección financiera y el alcance de la cobertura puede variar ampliamente, con más del 40% de las personas aseguradas que informan que sus planes no satisfacen adecuadamente sus necesidades en 2007.

La proporción de estadounidenses sin seguro médico se ha reducido a la mitad desde 2013. Muchas de las reformas instituidas por la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 se diseñaron para extender la cobertura de atención médica a quienes no lo tienen; sin embargo, el alto crecimiento de los costos continúa sin cesar. Se proyecta que el gasto nacional en salud crezca 4.7% por persona por año desde 2016 a 2025. El gasto público en salud fue el 29% del gasto federal obligatorio en 1990 y el 35% del mismo en 2000. También se proyecta que sea aproximadamente la mitad en 2025.

Inscripción y no asegurados

Gallup emitió un informe en julio de 2014 indicando que la tasa de personas sin seguro para adultos mayores de 18 años disminuyó del 18% en 2013 al 13,4% en 2014, en gran parte debido a que hubo nuevas opciones de cobertura y reformas de mercado bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio . Rand Corporation tuvo hallazgos similares.

Tendencias en la cobertura privada

La proporción de personas no ancianas con cobertura patrocinada por el empleador se redujo del 66% en 2000 al 56% en 2010, y luego se estabilizó tras la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los empleados que trabajaban a tiempo parcial (menos de 30 horas a la semana) tenían menos probabilidades de que su empleador les ofreciera cobertura que los empleados que trabajaban a tiempo completo (21% frente a 72%).

Una tendencia importante en la cobertura patrocinada por el empleador ha sido el aumento de las primas, los deducibles y los copagos por servicios médicos, y el aumento de los costos de utilizar proveedores de salud fuera de la red en lugar de proveedores dentro de la red.

Tendencias en la cobertura pública

La cobertura del seguro público aumentó entre 2000 y 2010, en parte debido al envejecimiento de la población y una recesión económica en la última parte de la década. Los fondos para Medicaid y CHIP se expandieron significativamente bajo el proyecto de ley de reforma de salud de 2010. La proporción de personas cubiertas por Medicaid aumentó de 10,5% en 2000 a 14,5% en 2010 y 20% en 2015. La proporción de personas cubiertas por Medicare aumentó de 13,5% en 2000 a 15,9% en 2010 y luego disminuyó a 14% en 2015.

Estado de los no asegurados

La proporción de personas sin seguro se mantuvo estable en un 14-15% entre 1990 y 2008, luego aumentó a un máximo del 18% en el tercer trimestre de 2013 y cayó rápidamente al 11% en 2015. La proporción sin seguro se ha estabilizado en un 9%.

Un estudio de 2011 encontró que hubo 2.1 millones de estadías en el hospital para pacientes sin seguro, lo que representa el 4.4% ($ 17.1 mil millones) de los costos hospitalarios totales agregados en los Estados Unidos. Los costos de tratar a los no asegurados a menudo deben ser absorbidos por los proveedores como atención caritativa , pasados al asegurado a través del cambio de costos y primas de seguro de salud más altas, o pagados por los contribuyentes a través de impuestos más altos.

La red de seguridad social

La red de seguridad social se refiere a aquellos proveedores que organizan y brindan un nivel significativo de atención médica y otros servicios necesarios para los no asegurados, Medicaid y otros pacientes vulnerables. Esto es importante dado que la tasa de no asegurados para los estadounidenses sigue siendo alta después de la llegada de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, con una tasa del 10,9%, o 28,9 millones de personas en 2019. No solo se debe a que la ACA no aborda las brechas para los indocumentados o poblaciones sin hogar, pero primas de seguro más altas, factores políticos, la falta de expansión de Medicaid en algunos estados y la inelegibilidad para recibir asistencia financiera para la cobertura son solo algunas de las razones por las que se requiere la red de seguridad social para los no asegurados. La mayoría de las personas que no tienen seguro son adultos que no son ancianos en familias trabajadoras, familias de bajos ingresos y minorías. Los hospitales de la red de seguridad social brindan principalmente servicios a estas poblaciones de personas sin seguro. Por ejemplo, los sistemas de atención de salud pública de California son solo el 6% de los hospitales del estado, pero brindan atención para el 38% de toda la atención hospitalaria de personas sin seguro en California, de las cuales 123,000 no tienen hogar y 3,6 millones viven por debajo de la pobreza federal. línea.

Una forma en que Estados Unidos ha abordado esta necesidad de una red de seguridad social (que no sean los hospitales de red de seguridad reconocidos formalmente o por el estado) es a través del advenimiento de las clínicas gratuitas , un ejemplo de un centro de salud calificado federalmente. Una clínica gratuita (por ejemplo, la Clínica Gratuita de Haight-Asbury y la Clínica Gratuita de Berkeley) es una clínica que brinda servicios de forma gratuita y se dirige a las personas que no tienen seguro, que generalmente dependen de voluntarios y trabajadores de la salud no profesionales. La creación del Consejo Nacional de Clínicas Gratuitas refleja no solo la necesidad de personal con licencia, sino que también sirve para llenar el vacío en el acceso a la atención médica para poblaciones principalmente sin seguro o con seguro insuficiente.

Muerte

Dado que las personas que carecen de seguro médico no pueden obtener atención médica oportuna, tienen un 40% más de riesgo de muerte en un año determinado que las que tienen seguro médico, según un estudio publicado en el American Journal of Public Health . El estudio estimó que en 2005 en los Estados Unidos, hubo 45,000 muertes asociadas con la falta de seguro médico. Una revisión sistemática de 2008 encontró evidencia consistente de que el seguro médico aumentó la utilización de los servicios y mejoró la salud.

Archivo: Historias de pacientes grabadas en video Impacto en las actitudes de los estudiantes de medicina con respecto a la atención médica para el teléfono.0051827.s007.ogv

Reproducir medios

Los pacientes sin seguro comparten su experiencia con el sistema de atención médica en los Estados Unidos.

Un estudio en el Hospital Johns Hopkins encontró que las complicaciones del trasplante de corazón ocurrieron con mayor frecuencia entre las personas sin seguro y que a los pacientes que tenían planes de salud privados les fue mejor que a los cubiertos por Medicaid o Medicare.

Reforma

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 fue diseñada principalmente para extender la cobertura de salud a quienes no la tienen al expandir Medicaid, creando incentivos financieros para que los empleadores ofrezcan cobertura y requiriendo que quienes no tienen cobertura pública o del empleador compren un seguro en los intercambios de seguros de salud creados recientemente . Este requisito de que casi todas las personas mantengan un seguro médico a menudo se denomina "mandato individual". La CBO ha estimado que aproximadamente 33 millones que de otro modo no estarían asegurados recibirán cobertura debido a la ley para 2022.

Derogación del mandato individual

La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 derogó efectivamente el mandato individual, lo que significa que las personas ya no serán penalizadas por no mantener la cobertura de salud a partir de 2019. La CBO proyecta que este cambio resultará en cuatro millones más sin seguro médico para 2019, 13 millones más para 2027.

Subseguro

Aquellos que están asegurados pueden tener un seguro insuficiente de tal manera que no puedan pagar la atención médica completa, por ejemplo, debido a la exclusión de condiciones preexistentes o de deducibles o copagos elevados . En 2019, Gallup descubrió que si bien solo el 11% informó no tener seguro, el 25% de los adultos estadounidenses dijeron que ellos o un miembro de su familia habían retrasado el tratamiento por una afección médica grave durante el año debido al costo, en comparación con el 12% en 2003 y el 19% en 2015. Para cualquier afección, el 33% informó retrasar el tratamiento, frente al 24% en 2003 y el 31% en 2015.

Historia

El seguro de accidentes fue ofrecido por primera vez en los Estados Unidos por Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta firma, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes ferroviarios y de barcos de vapor. En 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros contra accidentes en los EE. UU., Pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, la cobertura de enfermedad en los EE. UU. Data efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad grupal patrocinada por el empleador se emitió en 1911, pero el propósito principal de este plan era reemplazar los salarios perdidos porque el trabajador no podía trabajar, no los gastos médicos.

Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran todos los demás costos de atención médica de su propio bolsillo, bajo lo que se conoce como el modelo comercial de pago por servicio . Desde mediados hasta finales del siglo XX, el seguro de discapacidad tradicional evolucionó hasta convertirse en programas de seguro médico modernos. Hoy en día, la mayoría de los programas de seguros médicos privados cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventivos y de emergencia, y también la mayoría de los medicamentos recetados, pero no siempre fue así. El auge de los seguros privados fue acompañado por la expansión gradual de los programas de seguros públicos para quienes no podían adquirir cobertura a través del mercado.

Las políticas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a las personas de forma prepaga, lo que finalmente condujo al desarrollo de organizaciones Blue Cross en la década de 1930. El primer plan de hospitalización patrocinado por el empleador fue creado por maestros en Dallas, Texas en 1929. Debido a que el plan solo cubría los gastos de los miembros en un solo hospital, también es el precursor de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) actuales .

En 1935, la Administración Roosevelt tomó la decisión de no incluir un programa de seguro médico a gran escala como parte del nuevo programa de Seguro Social . El problema no fue un ataque de ninguna oposición organizada, como la oposición de la Asociación Médica Estadounidense que descarriló las propuestas de Truman en 1949. En cambio, hubo una falta de apoyo activo popular, del Congreso o de grupos de interés. La estrategia de Roosevelt era esperar a que se materializara una demanda y un programa, y luego, si lo consideraba lo suficientemente popular como para apoyarlo. Su Comité de Seguridad Económica (CES) limitó deliberadamente el segmento de salud de la Seguridad Social a la expansión de la atención y las instalaciones médicas. Consideró que el seguro de desempleo era la principal prioridad. Roosevelt aseguró a la comunidad médica que la medicina se mantendría al margen de la política. Jaap Kooijman dice que logró "pacificar a los oponentes sin desanimar a los reformadores". Nunca llegó el momento adecuado para que él reintrodujera el tema.

El aumento de la cobertura patrocinada por el empleador

Algunas de las primeras pruebas del seguro médico obligatorio en los Estados Unidos fue en 1915, a través de la reforma progresiva que protegió a los trabajadores contra los costos médicos y las enfermedades en la América industrial. Antes de esto, dentro de los partidos socialista y progresista, el seguro y la cobertura de salud se enmarcaban no solo como un derecho económico para la salud de los trabajadores, sino también como una responsabilidad y responsabilidad del empleador; la atención médica en este contexto estaba centrada en los estadounidenses de la clase trabajadora y los sindicatos. .

Los planes de seguro médico patrocinados por empleadores se expandieron dramáticamente como resultado directo de los controles salariales impuestos por el gobierno federal durante la Segunda Guerra Mundial . El mercado laboral estaba ajustado debido al aumento de la demanda de bienes y la disminución de la oferta de trabajadores durante la guerra. Los controles de precios y salarios impuestos por el gobierno federal prohibían a los fabricantes y otros empleadores aumentar los salarios lo suficiente como para atraer trabajadores. Cuando la Junta Laboral de Guerra declaró que los beneficios complementarios , como la licencia por enfermedad y el seguro médico, no contaban como salarios a los efectos de los controles salariales, los empleadores respondieron con ofertas significativamente mayores de beneficios complementarios, especialmente cobertura de atención médica, para atraer trabajadores. La deducción fiscal se codificó posteriormente en la Ley de Ingresos de 1954 .

El presidente Harry S. Truman propuso un sistema de seguro médico público en su discurso del 19 de noviembre de 1945. Imaginó un sistema nacional que estaría abierto a todos los estadounidenses, pero que seguiría siendo opcional. Los participantes pagarían tarifas mensuales al plan, que cubrirían el costo de todos y cada uno de los gastos médicos que surgieran en un momento de necesidad. El gobierno pagaría el costo de los servicios prestados por cualquier médico que optara por unirse al programa. Además, el plan de seguro le daría dinero en efectivo al titular de la póliza para reemplazar los salarios perdidos debido a una enfermedad o lesión. La propuesta fue bastante popular entre el público, pero la Cámara de Comercio , la Asociación Estadounidense de Hospitales y la AMA se opusieron ferozmente a ella, que la denunciaron como "socialismo".

Previendo una batalla política larga y costosa, muchos sindicatos optaron por hacer campaña por la cobertura patrocinada por el empleador, que vieron como un objetivo menos deseable pero más alcanzable, y a medida que la cobertura se expandió, el sistema nacional de seguros perdió impulso político y finalmente no logró aprobarse. El uso de la atención médica y otros beneficios complementarios para atraer a los mejores empleados, el sector privado y los empleadores de cuello blanco en todo el país expandió el sistema de atención médica de EE. UU. Los empleadores del sector público siguieron su ejemplo en un esfuerzo por competir. Entre 1940 y 1960, el número total de personas inscritas en planes de seguro médico se multiplicó por siete, de 20,662,000 a 142,334,000, y para 1958, el 75% de los estadounidenses tenía algún tipo de cobertura médica.

Ley Kerr-Mills

Sin embargo, el seguro privado siguió siendo inasequible o simplemente no disponible para muchos, incluidos los pobres, los desempleados y los ancianos. Antes de 1965, solo la mitad de las personas mayores tenían cobertura de atención médica y pagaban tres veces más que los adultos más jóvenes, aunque tenían ingresos más bajos. En consecuencia, persistió el interés en crear un seguro de salud público para los excluidos del mercado privado.

La Ley Kerr-Mills de 1960 proporcionó fondos de contrapartida a los estados que ayudaban a los pacientes con sus facturas médicas. A principios de la década de 1960, el Congreso rechazó un plan para subsidiar la cobertura privada para personas con Seguro Social como inviable, y se propuso una enmienda a la Ley de Seguridad Social que creaba una alternativa pública. Finalmente, el presidente Lyndon B. Johnson promulgó los programas Medicare y Medicaid en 1965, creando un seguro administrado públicamente para los ancianos y los pobres. Más tarde, Medicare se amplió para cubrir a personas con discapacidades, enfermedad renal en etapa terminal y ELA .

Grupos de riesgo estatales

Antes de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , vigente a partir de 2014, alrededor de 34 estados ofrecían grupos de riesgo de emisión garantizada, que permitían a las personas que no tenían seguro médico a través de un seguro médico privado comprar un plan de seguro médico patrocinado por el estado, generalmente a un costo más alto. con deducibles altos y posiblemente máximos de por vida. Los planes variaban mucho de un estado a otro, tanto en sus costos y beneficios para los consumidores como en sus métodos de financiamiento y operaciones. El primer plan de este tipo se implementó en 1976.

Los esfuerzos para aprobar una reserva nacional no tuvieron éxito durante muchos años. Con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , se hizo más fácil para las personas con afecciones preexistentes pagar un seguro regular, ya que todas las aseguradoras tienen totalmente prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier persona en función de afecciones médicas preexistentes. Por lo tanto, la mayoría de las agrupaciones estatales se cierran. A partir de 2017, algunos permanecen debido a estatutos que no se han actualizado, pero también pueden cubrir a personas con brechas en la cobertura, como inmigrantes indocumentados o personas elegibles para Medicare menores de 65 años.

Hacia la cobertura universal

La falta persistente de seguro entre muchos trabajadores estadounidenses continuó creando presión para un sistema nacional integral de seguro de salud. A principios de la década de 1970, hubo un intenso debate entre dos modelos alternativos de cobertura universal. El senador Ted Kennedy propuso un sistema universal de pagador único, mientras que el presidente Nixon respondió con su propia propuesta basada en mandatos e incentivos para que los empleadores brinden cobertura mientras amplían la cobertura pública para trabajadores con salarios bajos y desempleados. Nunca se llegó a un compromiso, y la renuncia de Nixon y una serie de problemas económicos más adelante en la década desviaron la atención del Congreso de la reforma de salud.

El número de estadounidenses sin seguro y la tasa de personas sin seguro entre 1987 y 2008.

Poco después de su investidura, el presidente Clinton ofreció una nueva propuesta para un sistema de seguro médico universal. Al igual que el plan de Nixon, el de Clinton se basó en mandatos, tanto para las personas como para las aseguradoras, junto con los subsidios para las personas que no podían pagar un seguro. El proyecto de ley también habría creado "alianzas de compra de salud" para compartir el riesgo entre múltiples empresas y grandes grupos de personas. El plan recibió una firme oposición de la industria de seguros y los grupos de empleadores y recibió solo un apoyo leve de los grupos liberales, en particular los sindicatos, que preferían un sistema de pagador único. Al final, fracasó después de la toma del Congreso por los republicanos en 1994 .

Finalmente, lograr la cobertura universal de salud siguió siendo una de las principales prioridades de los demócratas, y aprobar un proyecto de ley de reforma de la salud fue una de las principales prioridades de la administración Obama. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era similar a los planes de Nixon y Clinton, exigiendo cobertura, penalizando a los empleadores que no la proporcionaran y creando mecanismos para que las personas compartieran el riesgo y compraran seguros colectivamente. Las versiones anteriores del proyecto de ley incluían una aseguradora pública que podía competir para cubrir a quienes no tenían cobertura patrocinada por el empleador (la llamada opción pública), pero finalmente se eliminó para asegurar el apoyo de los moderados. El proyecto de ley fue aprobado por el Senado en diciembre de 2009 con todos los demócratas votando a favor y la Cámara en marzo de 2010 con el apoyo de la mayoría de los demócratas. Ni un solo republicano votó a favor en ninguna ocasión.

Regulación estatal y federal

Históricamente, el seguro médico ha sido regulado por los estados, de conformidad con la Ley McCarran-Ferguson . Los detalles sobre qué seguros médicos se podían vender dependían de los estados, con una variedad de leyes y regulaciones. Las leyes y reglamentos modelo promulgados por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) brindan cierto grado de uniformidad de un estado a otro. Estos modelos no tienen fuerza de ley y no tienen ningún efecto a menos que sean adoptados por un estado. Sin embargo, la mayoría de los estados los utilizan como guías, y algunos los adoptan con pocos cambios o ninguno.

Sin embargo, con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , vigente desde 2014, las leyes federales han creado cierta uniformidad en asociación con el sistema estatal existente. Las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a las personas en función de afecciones médicas preexistentes y deben ofrecer un conjunto estándar de cobertura.

California

En 2007, el 87% de los californianos tenía algún tipo de seguro médico. Los servicios en California van desde ofertas privadas: HMO , PPO hasta programas públicos: Medi-Cal , Medicare y Healthy Families ( SCHIP ). Las aseguradoras pueden pagar a los proveedores una capitación solo en el caso de las HMO.

California desarrolló una solución para ayudar a las personas en todo el estado y es uno de los pocos estados que tiene una oficina dedicada a brindar consejos y recursos a las personas para que reciban la mejor atención posible. La Oficina del Defensor del Paciente de California se estableció en julio de 2000 para publicar un Informe anual de calidad de la atención médica sobre las principales HMO, PPO y grupos médicos y para crear y distribuir consejos y recursos útiles para brindar a los californianos las herramientas necesarias para obtener la mejor atención.

Además, California tiene un Centro de ayuda que ayuda a los californianos cuando tienen problemas con su seguro médico. El Centro de ayuda está a cargo del Departamento de atención médica administrada , el departamento gubernamental que supervisa y regula las HMO y algunas PPO.

Massachusetts

El estado aprobó la reforma de salud en 2006 con el fin de disminuir la tasa de no asegurados entre sus ciudadanos. La Ley Federal de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (conocida coloquialmente como "Obamacare") se basa en gran medida en la reforma de salud de Massachusetts. Debido a ese coloquialismo, la reforma de Massachusetts ha sido apodada como "Romneycare" en honor al entonces gobernador Mitt Romney.

Cobertura de salud pública

Los programas públicos brindan la principal fuente de cobertura para la mayoría de las personas mayores y también para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare, un programa federal de seguro social para personas mayores (generalmente personas de 65 años o más) y ciertas personas discapacitadas; Medicaid, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de muy bajos ingresos y sus familias; y CHIP , también una asociación federal-estatal que brinda servicios a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militar proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud de Veteranos y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. Oficina del Censo de EE. UU., "Definiciones de seguro médico de CPS" Archivado el 5 de mayo de 2010 en Wayback Machine </ref> En 2011, aproximadamente el 60 por ciento de las estadías se facturaron a Medicare y Medicaid, frente al 52 por ciento en 1997.

Seguro médico del estado

En los Estados Unidos, Medicare es un programa federal de seguro social que brinda seguro médico a personas mayores de 65 años, personas que quedan total y permanentemente discapacitadas, pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y personas con ELA . Investigaciones recientes han encontrado que las tendencias de salud de los adultos que anteriormente no tenían seguro, especialmente aquellos con problemas de salud crónicos, mejoran una vez que ingresan al programa Medicare. El Medicare tradicional requiere una participación considerable en los costos, pero el noventa por ciento de los afiliados a Medicare tienen algún tipo de seguro complementario, ya sea cobertura patrocinada por el empleador o para jubilados, Medicaid o un plan Medigap privado, que cubre parte o la totalidad de sus costos compartidos. Con el seguro complementario, Medicare garantiza que sus afiliados tengan costos de atención médica predecibles y asequibles, independientemente de enfermedades o lesiones imprevistas.

A medida que crece la población cubierta por Medicare, se prevé que sus costos aumenten de un poco más del 3 por ciento del PIB a más del 6 por ciento, contribuyendo sustancialmente al déficit del presupuesto federal. En 2011, Medicare fue el pagador principal de aproximadamente 15,3 millones de hospitalizaciones, lo que representa el 47,2 por ciento ($ 182,7 mil millones) del total de costos hospitalarios agregados para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tomó algunas medidas para reducir el gasto de Medicare, y están circulando varias otras propuestas para reducirlo aún más.

Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage amplían las opciones de seguro médico para las personas con Medicare. Medicare Advantage fue creado bajo la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , con la intención de controlar mejor el rápido crecimiento de los gastos de Medicare, así como para brindar a los beneficiarios de Medicare más opciones. Pero, en promedio, los planes Medicare Advantage cuestan un 12% más que el Medicare tradicional. La ACA tomó medidas para alinear los pagos a los planes Medicare Advantage con el costo del Medicare tradicional.

Existe alguna evidencia de que los planes Medicare Advantage seleccionan pacientes con bajo riesgo de incurrir en gastos médicos mayores para maximizar las ganancias a expensas del Medicare tradicional.

Parte D de Medicare

La Parte D de Medicare ofrece una opción de seguro privado que permite a los beneficiarios de Medicare comprar cobertura subsidiada para cubrir los costos de los medicamentos recetados . Fue promulgada como parte de la Ley de Mejoras, Modernización y Mejoras de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 (MMA) y entró en vigencia el 1 de enero de 2006.

Seguro de enfermedad

Medicaid se instituyó para los muy pobres en 1965. Dado que los afiliados deben aprobar una prueba de recursos económicos, Medicaid es un programa de bienestar social o protección social en lugar de un programa de seguro social. A pesar de su establecimiento, el porcentaje de residentes de EE. UU. Que carecen de algún tipo de seguro médico ha aumentado desde 1994. Se ha informado que el número de médicos que aceptan Medicaid ha disminuido en los últimos años debido a tasas de reembolso más bajas.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio expandió dramáticamente Medicaid. El programa ahora cubre a todas las personas con ingresos por debajo del 133% del nivel de pobreza federal que no califican para Medicare, siempre que esta expansión de cobertura haya sido aceptada por el estado donde reside la persona. Mientras tanto, los beneficios de Medicaid deben ser los mismos que los beneficios esenciales en los intercambios estatales recién creados. El gobierno federal financiará por completo la expansión de Medicaid inicialmente, y parte de la responsabilidad financiera (10% de los costos médicos) regresará gradualmente a los estados para 2020.

Programa de seguro médico para niños (CHIP)

El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) es un programa conjunto estatal / federal para brindar seguro médico a los niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero que no pueden pagar un seguro privado. La autoridad legal para CHIP está bajo el título XXI de la Ley del Seguro Social . Los programas CHIP son administrados por los estados individuales de acuerdo con los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales , y pueden estructurarse como programas independientes separados de Medicaid (programas de salud infantil separados), como expansiones de sus programas de Medicaid (programas de expansión de CHIP Medicaid). ), o combinar estos enfoques (programas de combinación de CHIP). Los estados reciben fondos federales mejorados para sus programas CHIP a una tasa superior a la contrapartida regular de Medicaid.

Beneficios de salud militar

Beneficios para la salud se proporcionan a servicio activo los miembros del servicio , jubilados miembros del servicio y sus dependientes por el Departamento de Defensa Sistema Médico Militar (MHS). El MHS consta de una red de atención directa de instalaciones de tratamiento militar y una red de atención comprada conocida como TRICARE . Además, los veteranos también pueden ser elegibles para recibir beneficios a través de la Administración de Salud para Veteranos .

Servicio de salud indígena

El Servicio de Salud para Indígenas (IHS) brinda asistencia médica a los indios estadounidenses elegibles en las instalaciones de IHS y ayuda a pagar el costo de algunos servicios prestados por proveedores de atención médica que no pertenecen a IHS.

Cobertura de salud privada

El seguro médico privado puede ser adquirido en forma grupal (por ejemplo, por una empresa para cubrir a sus empleados) o adquirido por consumidores individuales. La mayoría de los estadounidenses con seguro médico privado lo reciben a través de un programa patrocinado por el empleador. Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos , alrededor del 60% de los estadounidenses están cubiertos a través de un empleador, mientras que alrededor del 9% compra un seguro médico directamente. El seguro privado fue facturado por 12,2 millones de estadías hospitalarias en 2011, incurriendo en aproximadamente el 29% ($ 112,5 mil millones) del total agregado de los costos hospitalarios para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos.

Estados Unidos tiene un sistema conjunto federal y estatal para regular los seguros, y el gobierno federal cede la responsabilidad principal a los estados en virtud de la Ley McCarran-Ferguson . Los estados regulan el contenido de las pólizas de seguro médico y, a menudo, exigen la cobertura de tipos específicos de servicios médicos o proveedores de atención médica. Los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de salud ofrecidos por los grandes empleadores, debido a la cláusula de preferencia de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados .

En 2018, había 953 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53% de los ingresos y las 100 principales representan el 95% de los ingresos.

Patrocinado por el empleador

El seguro médico patrocinado por el empleador lo pagan las empresas en nombre de sus empleados como parte de un paquete de beneficios para empleados . La mayor parte de la cobertura médica privada (no gubernamental) en los EE. UU. Se basa en el empleo. Casi todos los grandes empleadores de Estados Unidos ofrecen seguro médico colectivo a sus empleados. El plan PPO típico de un gran empleador suele ser más generoso que Medicare o la Opción Estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales .

El empleador normalmente hace una contribución sustancial al costo de la cobertura. Por lo general, los empleadores pagan aproximadamente el 85% de la prima del seguro para sus empleados y aproximadamente el 75% de la prima para los dependientes de sus empleados. El empleado paga la fracción restante de la prima, generalmente con ganancias antes de impuestos / exentas de impuestos. Estos porcentajes se han mantenido estables desde 1999. Los beneficios de salud proporcionados por los empleadores también están favorecidos con impuestos: las contribuciones de los empleados pueden hacerse antes de impuestos si el empleador ofrece los beneficios a través de un plan de cafetería de la sección 125 .

Los trabajadores que reciben un seguro médico patrocinado por el empleador tienden a recibir menos salarios en efectivo de lo que recibirían sin el beneficio, debido al costo de las primas del seguro para el empleador y el valor del beneficio para el trabajador. El valor para los trabajadores es generalmente mayor que la reducción salarial debido a las economías de escala , una reducción de las presiones de selección adversa en el grupo de seguros (las primas son más bajas cuando participan todos los empleados en lugar de solo los más enfermos) y los impuestos sobre la renta reducidos. Las desventajas para los trabajadores incluyen interrupciones relacionadas con el cambio de trabajo, el efecto fiscal regresivo (los trabajadores de altos ingresos se benefician mucho más de la exención de impuestos para las primas que los trabajadores de bajos ingresos) y un mayor gasto en atención médica.

Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: entre 2001 y 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y la inflación aumentó un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . Los costos del empleador han aumentado notablemente por hora trabajada y varían significativamente. En particular, los costos promedio de los empleadores por los beneficios de salud varían según el tamaño de la empresa y la ocupación. El costo por hora de los beneficios de salud es generalmente más alto para los trabajadores en ocupaciones con salarios más altos, pero representan un porcentaje menor de la nómina. El porcentaje de la compensación total dedicado a los beneficios de salud ha ido en aumento desde la década de 1960. Las primas promedio, incluidas las partes del empleador y del empleado, fueron $ 4,704 para cobertura individual y $ 12,680 para cobertura familiar en 2008.

Sin embargo, en un análisis de 2007, el Employee Benefit Research Institute concluyó que la disponibilidad de beneficios de salud basados en el empleo para los trabajadores activos en los EE. UU. Es estable. La "tasa de aceptación", o porcentaje de trabajadores elegibles que participan en planes patrocinados por el empleador, ha disminuido un poco, pero no de manera pronunciada. EBRI entrevistó a los empleadores para el estudio y descubrió que otros podrían seguir si un empleador importante descontinuaba los beneficios de salud. A partir del 1 de enero de 2014, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio impondrá una multa fiscal de $ 2000 por empleado a los empleadores con más de 50 empleados que no ofrezcan seguro médico a sus trabajadores de tiempo completo. (En 2008, más del 95% de los empleadores con al menos 50 empleados ofrecieron seguro médico). Por otro lado, los cambios en las políticas públicas también podrían resultar en una reducción en el apoyo del empleador a los beneficios de salud basados en el empleo.

Aunque es mucho más probable que ofrezcan beneficios de salud a los jubilados que las pequeñas empresas, el porcentaje de grandes empresas que ofrecen estos beneficios se redujo del 66% en 1988 al 34% en 2002.

Según Jacob Hacker, el desarrollo del seguro médico basado en el empleador durante la Segunda Guerra Mundial ha contribuido a la dificultad en los Estados Unidos de promulgar reformas al sistema de seguro médico.

Cobertura grupal de pequeños empleadores

Según un estudio de 2007, aproximadamente el 59% de los empleadores de pequeñas empresas (3–199 trabajadores) en los EE. UU. Brindan seguro médico a los empleados. El porcentaje de pequeñas empresas que ofrecen cobertura ha disminuido constantemente desde 1999. El estudio señala que el costo sigue siendo la principal razón citada por las pequeñas empresas que no ofrecen beneficios de salud. Las empresas pequeñas que son nuevas tienen menos probabilidades de ofrecer cobertura que las que existen desde hace varios años. Por ejemplo, utilizando datos de 2005 para empresas con menos de 10 empleados, el 43% de las que tenían al menos 20 años de existencia ofrecían cobertura, pero solo el 24% de las que tenían menos de 5 años la ofrecían. La volatilidad de las tasas de oferta de un año a otro también parece ser mayor para las pequeñas empresas más nuevas.

Los tipos de cobertura disponibles para los pequeños empleadores son similares a los que ofrecen las grandes empresas, pero las pequeñas empresas no tienen las mismas opciones para financiar sus planes de beneficios. En particular, la atención médica autofinanciada (mediante la cual un empleador proporciona beneficios de salud o discapacidad a los empleados con sus propios fondos en lugar de contratar una compañía de seguros) no es una opción práctica para la mayoría de los empleadores pequeños. Un estudio de RAND Corporation publicado en abril de 2008 encontró que el costo de la cobertura de atención médica impone una carga mayor a las empresas pequeñas, como porcentaje de la nómina, que a las empresas más grandes. Un estudio publicado por el American Enterprise Institute en agosto de 2008 examinó el efecto de los mandatos de beneficios estatales en los autónomos y encontró que "cuanto mayor es el número de mandatos en un estado, menor es la probabilidad de que un trabajador autónomo sea un importante generador de empleo ". La participación de los beneficiarios en los costos es, en promedio, más alta entre las pequeñas empresas que entre las grandes.

Cuando los planes para grupos pequeños están suscritos médicamente, se les pide a los empleados que proporcionen información médica sobre ellos mismos y los miembros de su familia cubiertos cuando soliciten cobertura. Al determinar las tarifas, las compañías de seguros utilizan la información médica en estas aplicaciones. A veces, solicitarán información adicional al médico del solicitante o pedirán aclaraciones a los solicitantes.

Los estados regulan las tarifas de las primas para grupos pequeños, generalmente poniendo límites a la variación de la prima permitida entre los grupos (bandas de tarifas). Las aseguradoras fijan el precio para recuperar sus costos sobre todo su libro de negocios de grupos pequeños mientras cumplen con las reglas de calificación estatales. Con el tiempo, el efecto de la suscripción inicial "desaparece" a medida que el costo de un grupo retrocede hacia la media . La experiencia reciente de siniestros, ya sea mejor o peor que el promedio, es un fuerte predictor de costos futuros a corto plazo. Pero el estado de salud promedio de un pequeño grupo de empleadores en particular tiende a retroceder con el tiempo hacia el de un grupo promedio. El proceso utilizado para fijar el precio de la cobertura de grupos pequeños cambia cuando un estado promulga leyes de reforma para grupos pequeños.

Los corredores de seguros desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a los pequeños empleadores a encontrar seguros médicos, especialmente en mercados más competitivos. Las comisiones promedio para grupos pequeños oscilan entre el 2% y el 8% de las primas. Los corredores brindan servicios más allá de la venta de seguros, como ayudar con la inscripción de los empleados y ayudar a resolver problemas de beneficios.

Seguro médico patrocinado por la universidad para estudiantes

Muchas facultades, universidades, escuelas de posgrado, escuelas profesionales y escuelas de oficios ofrecen un plan de seguro médico patrocinado por la escuela. Muchas escuelas requieren que se inscriba en el plan patrocinado por la escuela a menos que pueda demostrar que tiene una cobertura comparable de otra fuente.

Años de planes de salud grupales efectivos que comienzan después del 23 de septiembre de 2010, si un plan de salud patrocinado por el empleador permite que los hijos de los empleados se inscriban en la cobertura, entonces el plan de salud debe permitir que los hijos adultos de los empleados se inscriban, así como siempre que el hijo adulto no lo esté. aún tiene 26 años. Algunos planes de seguro médico grupal también pueden requerir que el hijo adulto no sea elegible para otra cobertura de seguro médico grupal, pero solo antes de 2014.

Esta extensión de cobertura ayudará a cubrir a uno de cada tres adultos jóvenes, según documentos de la Casa Blanca.

Plan de beneficios médicos para empleados federales (FEHBP)

Además de planes públicos como Medicare y Medicaid, el gobierno federal también patrocina un plan de beneficios de salud para empleados federales: el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP). FEHBP proporciona beneficios de salud a los empleados civiles a tiempo completo. Los miembros en servicio activo, los miembros del servicio jubilados y sus dependientes están cubiertos a través del Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa (MHS). FEHBP es administrado por la Oficina de Administración de Personal federal .

Cobertura COBRA

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto de 1985 (COBRA) permite a ciertas personas con cobertura patrocinada por el empleador extender su cobertura si ciertos " eventos calificativos " harían que la perdieran. Los empleadores pueden exigir que las personas calificadas por COBRA paguen el costo total de la cobertura y la cobertura no se puede extender indefinidamente. COBRA solo se aplica a empresas con 20 o más empleados, aunque algunos estados también tienen leyes "mini-COBRA" que se aplican a pequeños empleadores.

Plan de salud de la asociación (AHP)

A fines de la década de 1990, se propuso una legislación federal para "crear Planes de Salud de Asociación reconocidos por el gobierno federal que luego" se denominaban en algunos proyectos de ley 'Planes de salud para pequeñas empresas'. La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), que es el "establecimiento de normas y regulador de los principales reguladores de seguros de todos los estados, el Distrito de Columbia y los territorios, advirtió contra la implementación de AHP citando" fallas en los planes como vimos en The Multiple Employer Welfare Arrangements (MEWA) en la década de 1990. "" Las empresas comerciales de California, como los granjeros de leche, los concesionarios de automóviles y los contadores, crearon AHP "para comprar seguros médicos con la premisa de que un grupo más grande de afiliados les daría un mejor trato". Un artículo de noviembre de 2017 en Los Angeles Times describió cómo solo quedaban 4 AHP en California. Muchos de los AHP se declararon en quiebra, "a veces a raíz de un fraude". Los legisladores estatales se vieron obligados a aprobar "cambios radicales en la década de 1990" que casi extinguieron los AHP.

Según un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2000, el Congreso aprobó una ley que crea "dos nuevos planes de salud de la Asociación (AHP) y HealthMarts, para facilitar la venta de cobertura de seguro médico a los empleados de pequeñas empresas" en respuesta a las preocupaciones sobre el " un gran y creciente número de personas sin seguro en los Estados Unidos ".

En marzo de 2017, la Cámara de Representantes de EE. UU. Aprobó la Ley de Equidad en la Salud de las Pequeñas Empresas (HR 1101) , que estableció "requisitos para crear un AHP certificado por el gobierno federal, incluso para la certificación en sí, patrocinadores y juntas de fideicomisarios, participación y cobertura, no discriminación, tasas de cotización y rescisión voluntaria ".

Los AHP estarían "exentos de la mayoría de las regulaciones y supervisión estatales, sujetos únicamente a la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA) y la supervisión del Departamento de Trabajo de EE. UU., Y la mayoría de las propuestas también permitirían planes interestatales".

Los críticos dijeron que "las exenciones conducirían a la inestabilidad del mercado y a primas más altas en el mercado tradicional de grupos pequeños. Los AHP exentos de la regulación y supervisión estatales les permitirían ser más selectivos sobre a quién cubren. Será menos probable que cubran un mayor riesgo poblaciones, lo que causaría un desequilibrio en el grupo de riesgo para otros planes de salud para pequeñas empresas que forman parte del grupo de riesgo para grupos pequeños del estado. Es probable que la selección adversa abunde y los planes de salud de la asociación vendan un producto no regulado junto con planes para grupos pequeños, lo que crea un campo de juego desigual ". Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), "[p] remiums subirían para aquellos que compran en el mercado tradicional de grupos pequeños". compitiendo con los AHP que ofrecen planes menos costosos y menos completos.

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), la Asociación Nacional de Gobernadores y "varios grupos de consumidores y seguros" se opusieron a la legislación AHP. La NAIC emitió una alerta al consumidor con respecto a los AHP, según lo propuesto en la Ley de desarrollo de la próxima generación de pequeñas empresas de 2017. HR 1774 . Su declaración decía que los AHP "[t] amenazan la estabilidad del mercado de grupos pequeños" y brindan "beneficios inadecuados y protección insuficiente a los consumidores". Según los AHP, "cada vez que los consumidores tuvieran sus derechos protegidos," los AHP también estarían exentos de los requisitos estatales de solvencia, lo que pondría a los consumidores en grave riesgo de incurrir en reclamaciones médicas que el Plan de Salud de la Asociación no puede pagar ".

En noviembre de 2017, el presidente Trump ordenó al "Departamento de Trabajo que investigara formas que" permitieran a más pequeñas empresas evitar muchos de los costosos requisitos [de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio] ". Bajo la ACA, los mercados individuales y de pequeños empleadores habían" ganado importantes protecciones al consumidor bajo la ACA y las leyes de salud estatales, incluidos los niveles mínimos de beneficios ". En una entrevista del 28 de diciembre de 2017 con el New York Times , Trump explicó que," Hemos creado asociaciones, millones de personas se están uniendo a asociaciones. ... Que estaban anteriormente en Obamacare o no tenían seguro. O no tenía atención médica. ... Podría llegar al 50 por ciento de la población. Entonces ahora tienes asociaciones y la gente ni siquiera habla de las asociaciones. Eso podría ser la mitad de la gente que se va a unir ... Así que ahora tienes las asociaciones y el mandato individual. Yo creo eso por el mandato individual y la asociación ”.

Las reglas finales fueron publicadas por el Departamento de Trabajo el 19 de junio de 2018. Antes de la fecha de vigencia del 1 de abril de 2019, un juez federal anuló la regla. El tribunal determinó que el DOL no había establecido límites significativos a los AHP. El Tribunal de Apelaciones del Circuito del Distrito de Columbia otorgó a la Administración Trump una apelación acelerada. Un panel de tres jueces escuchó los argumentos orales el 14 de noviembre de 2019.

Comprado individualmente

Antes de la ACA, que entró en vigor en 2014, el mercado individual a menudo estaba sujeto a la suscripción médica, lo que dificultaba que las personas con afecciones preexistentes compraran un seguro. La ACA prohibió la suscripción médica en el mercado individual para planes de mercado de seguros médicos .

Antes de la ACA en 2007, alrededor del 9% de los estadounidenses estaban cubiertos por un seguro médico comprado directamente, con un gasto de bolsillo promedio más alto en el mercado individual, con deducibles, copagos y otras disposiciones de costos compartidos más altos. Si bien las personas que trabajan por cuenta propia reciben una deducción fiscal por su seguro médico y pueden comprar un seguro médico con beneficios fiscales adicionales, la mayoría de los consumidores en el mercado individual no reciben ningún beneficio fiscal.

Tipos de seguro médico

Indemnización tradicional o pago por servicio

Los planes médicos y hospitalarios tempranos ofrecidos por las compañías de seguros pagaban una cantidad fija por enfermedades o procedimientos médicos específicos (programa de beneficios) o un porcentaje de la tarifa del proveedor. La relación entre el paciente y el proveedor médico no se modificó. El paciente recibió atención médica y era responsable de pagar al proveedor. Si el servicio estaba cubierto por la póliza, la compañía de seguros era responsable de reembolsar o indemnizar al paciente según las disposiciones del contrato de seguro ("beneficios de reembolso"). Los planes de seguro médico que no se basan en una red de proveedores contratados, o que basan los pagos en un porcentaje de los cargos del proveedor , todavía se describen como planes de indemnización o de pago por servicio .

Asociación Blue Cross Blue Shield

La Blue Cross Blue Shield Association ( BCBSA ) es una federación de 38 organizaciones y compañías de seguros de salud independientes en los Estados Unidos . Combinados, brindan seguro médico directa o indirectamente a más de 100 millones de estadounidenses. Las compañías de seguros de BCBSA son franquicias, independientes de la asociación (y tradicionalmente entre sí), que ofrecen planes de seguro dentro de regiones definidas bajo una o ambas marcas de la asociación. Las aseguradoras de Blue Cross Blue Shield ofrecen alguna forma de cobertura de seguro médico en todos los estados de EE. UU. , Y también actúan como administradores de Medicare en muchos estados o regiones de los Estados Unidos, y brindan cobertura a los empleados del gobierno estatal, así como a los empleados del gobierno federal bajo un opción a nivel nacional del Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales .

Organizaciones de mantenimiento de la salud

Una organización para el mantenimiento de la salud ( HMO ) es un tipo de organización de atención administrada (MCO) que brinda una forma de cobertura de atención médica que se realiza a través de hospitales, médicos y otros proveedores con los que la HMO tiene un contrato. La Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 requería que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones de HMO certificadas por el gobierno federal. A diferencia del seguro de indemnización tradicional , un HMO cubre solo la atención brindada por los médicos y otros profesionales que han acordado tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones del HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Los beneficios se brindan a través de una red de proveedores. Los proveedores pueden ser empleados de la HMO ("modelo de personal"), empleados de un grupo de proveedores que tiene un contrato con la HMO ("modelo de grupo") o miembros de una asociación de práctica independiente ("modelo de IPA"). Las HMO también pueden utilizar una combinación de estos enfoques ("modelo de red").

Atención administrada

El término atención administrada se utiliza para describir una variedad de técnicas destinadas a reducir el costo de los beneficios de salud y mejorar la calidad de la atención. También se utiliza para describir las organizaciones que utilizan estas técnicas ("organización de atención administrada"). Muchas de estas técnicas fueron pioneras en las HMO, pero ahora se utilizan en una amplia variedad de programas de seguros médicos privados. Durante la década de 1990, la atención administrada creció de aproximadamente un 25% de empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría.

Aumento de la atención administrada en los EE. UU.
Año	Planes convencionales	HMO	PPO	Planes POS	HDHP / SO
1998	14%	27%	35%	24%	-
1999	10%	28%	39%	24%	-
2000	8%	29%	42%	21%	-
2001	7%	24%	46%	23%	-
2002	4%	27%	52%	18%	-
2003	5%	24%	54%	17%	-
2004	5%	25%	55%	15%	-
2005	3%	21%	61%	15%	-
2006	3%	20%	60%	13%	4%
2007	3%	21%	57%	15%	5%
2008	2%	20%	58%	12%	8%
2009	1%	20%	60%	10%	8%
2010	1%	19%	58%	8%	13%
2011	1%	17%	55%	10%	17%
2012	<1%	dieciséis%	56%	9%	19%
2013	<1%	14%	57%	9%	20%
2014	<1%	13%	55%	23%	27%
2015	1%	17%	50%	26%	26%
2016	2%	23%	35%	32%	28%

Atención administrada basada en la red

Muchos programas de atención administrada se basan en un panel o una red de proveedores de atención médica contratados. Estos programas suelen incluir:

Un conjunto de proveedores seleccionados que brindan una amplia gama de servicios de atención médica a los afiliados;
Estándares explícitos para seleccionar proveedores;
Programas formales de revisión de la utilización y mejora de la calidad;
Un énfasis en la atención preventiva; y
Incentivos financieros para alentar a los afiliados a utilizar la atención de manera eficiente.

Las redes de proveedores se pueden utilizar para reducir costos mediante la negociación de tarifas favorables con los proveedores, la selección de proveedores rentables y la creación de incentivos financieros para que los proveedores practiquen de manera más eficiente. Una encuesta realizada en 2009 por America's Health Insurance Plans encontró que a los pacientes que acuden a proveedores fuera de la red a veces se les cobran tarifas extremadamente altas .

Los planes basados en la red pueden estar cerrados o abiertos. Con una red cerrada, los gastos de los afiliados generalmente solo están cubiertos cuando acuden a proveedores de la red. Solo se cubren servicios limitados fuera de la red, generalmente solo atención de emergencia y fuera del área. La mayoría de las HMO tradicionales eran planes de red cerrada. Los planes de red abierta brindan cierta cobertura cuando un afiliado utiliza un proveedor fuera de la red, generalmente a un nivel de beneficios más bajo para fomentar el uso de proveedores de la red. Los planes de organización de proveedores más preferidos son de red abierta (los que no lo son a menudo se describen como organizaciones de proveedores exclusivos o EPO), al igual que los planes de punto de servicio (POS).

Los términos "panel abierto" y "panel cerrado" a veces se utilizan para describir qué proveedores de atención médica en una comunidad tienen la oportunidad de participar en un plan. En una HMO de "panel cerrado", los proveedores de la red son empleados de la HMO (modelo de personal) o miembros de consultorios de grupos grandes con los que la HMO tiene un contrato. En un plan de "panel abierto", la HMO o PPO contrata a profesionales independientes, lo que abre la participación en la red a cualquier proveedor de la comunidad que cumpla con los requisitos de credenciales del plan y esté dispuesto a aceptar los términos del contrato del plan.

Otras técnicas de atención administrada

Otras técnicas de atención administrada incluyen elementos como la gestión de enfermedades , la gestión de casos , los incentivos de bienestar , la educación del paciente , la gestión de la utilización y la revisión de la utilización . Estas técnicas se pueden aplicar tanto a los programas de beneficios basados en la red como a los programas de beneficios que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención administrada sin una red de proveedores a veces se describe como "indemnización administrada".

Líneas borrosas

Con el tiempo, las operaciones de muchas operaciones de Blue Cross y Blue Shield se han vuelto más similares a las de las compañías de seguros de salud comerciales. Sin embargo, algunos planes de Blue Cross y Blue Shield continúan sirviendo como aseguradoras de último recurso. De manera similar, los beneficios que ofrecen los planes Blues, las aseguradoras comerciales y las HMO están convergiendo en muchos aspectos debido a las presiones del mercado. Un ejemplo es la convergencia de los planes de organización de proveedores preferidos (PPO) ofrecidos por Blues y las aseguradoras comerciales y los planes de punto de servicio ofrecidos por las HMO. Históricamente, las aseguradoras comerciales, los planes Blue Cross y Blue Shield y las HMO pueden estar sujetos a diferentes supervisiones regulatorias en un estado (p. Ej., El Departamento de Seguros para compañías de seguros y el Departamento de Salud para las HMO). Hoy en día, es común que las compañías de seguros comerciales tengan HMO como subsidiarias y que las HMO tengan aseguradoras como subsidiarias (la licencia estatal para una HMO es típicamente diferente a la de una compañía de seguros). En un momento, las distinciones entre seguros de indemnización tradicionales, HMO y PPO eran muy claras; hoy en día, puede resultar difícil distinguir entre los productos ofrecidos por los distintos tipos de organizaciones que operan en el mercado.

La difuminación de las distinciones entre los diferentes tipos de cobertura de atención médica se puede ver en la historia de las asociaciones comerciales de la industria. Las dos asociaciones comerciales principales de HMO eran la Asociación Estadounidense de Salud de Grupo y la Asociación Estadounidense de Revisión y Atención Administrada. Después de fusionarse, fueron conocidos como Asociación Estadounidense de Planes de Salud (AAHP). La principal asociación comercial de aseguradoras de salud comerciales fue la Asociación de Seguros de Salud de América (HIAA). Estos dos ahora se han fusionado y se conocen como Planes de seguro médico de Estados Unidos (AHIP).

Nuevos tipos de planes médicos

En los últimos años, se han introducido varios tipos nuevos de planes médicos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP): Se han introducido planes con deducibles mucho más altos que los planes de salud tradicionales, que brindan principalmente cobertura para enfermedades catastróficas . Debido al alto deducible, estos brindan poca cobertura para los gastos diarios y, por lo tanto, tienen gastos de bolsillo potencialmente altos, pero cubren gastos importantes. Junto con estos hay varias formas de planes de ahorro.
Cuenta de gastos de atención médica con preferencia fiscal: Junto con los planes con deducibles altos, hay varios planes de ahorro con ventajas impositivas: los fondos (como el salario) se pueden colocar en un plan de ahorro y luego pagar los gastos de bolsillo. Este enfoque para abordar el aumento de las primas se denomina " atención médica impulsada por el consumidor " y recibió un impulso en 2003, cuando el presidente George W. Bush promulgó la ley de medicamentos recetados, mejora y modernización de Medicare . La ley creó Cuentas de Ahorro para la Salud (HSA) deducibles de impuestos, cuentas bancarias privadas libres de impuestos para gastos médicos, que pueden ser establecidas por quienes ya tienen seguro médico. Los retiros de las HSA solo se penalizan si el dinero se gasta en artículos o servicios no médicos. Los fondos se pueden usar para pagar gastos calificados, incluidos los honorarios del médico, las Partes A y B de Medicare y los medicamentos, sin pagar impuestos.; Los consumidores que deseen depositar fondos antes de impuestos en una HSA deben estar inscritos en un plan de seguro de deducible alto (HDHP) con una serie de restricciones en el diseño de beneficios; en 2007, los planes que reúnan los requisitos deben tener un deducible mínimo de 1.050 dólares estadounidenses. Actualmente, el deducible mínimo ha aumentado a $ 1.200 para individuos y $ 2.400 para familias. Las HSA permiten a las personas más saludables pagar menos por el seguro y depositar dinero para sus propios gastos futuros de atención médica, dentales y de la vista.; Las HSA son una forma de cuentas de gastos de atención médica con preferencia fiscal. Otros incluyen Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), Cuentas de Ahorros Médicos de Archer (MSA), que han sido reemplazadas por las nuevas HSA (aunque las MSA existentes están protegidas por derechos adquiridos) y Cuentas de Reembolso de Salud (HRA). Estas cuentas se utilizan con mayor frecuencia como parte de un paquete de beneficios de salud para empleados. Si bien actualmente no hay límites impuestos por el gobierno a las FSA, la legislación que se está conciliando actualmente entre la Cámara de Representantes y el Senado impondría un límite de $ 2,500. Si bien los proyectos de ley de la Cámara de Representantes y del Senado ajustarían el límite a la inflación, aproximadamente 7 millones de estadounidenses que usan sus FSA para cubrir gastos médicos de bolsillo superiores a $ 2,500 se verían obligados a pagar impuestos y costos de atención médica más altos.; En julio de 2009, Save Flexible Spending Plans , una organización nacional de defensa de base, se formó para proteger contra el uso restringido de las FSA en los esfuerzos de reforma del cuidado de la salud, Save Flexible Spending Accounts está patrocinado por el Consejo de Empleadores sobre Compensación Flexible (ECFC), un -organización lucrativa "dedicada al mantenimiento y expansión de los beneficios de los empleados privados con ventajas fiscales". Los miembros de ECFC incluyen empresas como WageWorks Inc., un proveedor de beneficios con sede en San Mateo, California .; La mayoría de los participantes de la FSA son estadounidenses de ingresos medios, que ganan aproximadamente $ 55,000 al año. Las personas y familias con enfermedades crónicas suelen recibir el mayor beneficio de las FSA; incluso cuando están asegurados, incurren en gastos de bolsillo anuales por un promedio de $ 4,398. Aproximadamente el 44 por ciento de los estadounidenses tienen una o más afecciones crónicas.
Plan de beneficios limitados: En oposición a los planes con deducibles altos, también se han introducido planes que brindan beneficios limitados, hasta un nivel bajo. Estos planes de beneficios médicos limitados pagan la atención de rutina y no pagan la atención catastrófica, no brindan una seguridad financiera equivalente a la de un plan médico importante. Los límites de beneficios anuales pueden ser tan bajos como $ 2,000. Los máximos de por vida también pueden ser muy bajos.
Tarjeta médica de descuento: Una opción que se está volviendo más popular es la tarjeta médica de descuento. Estas tarjetas no son pólizas de seguro, pero brindan acceso a descuentos de los proveedores de atención médica participantes. Si bien algunos ofrecen cierto valor, existen serios inconvenientes potenciales para el consumidor.
A corto plazo: Los planes de seguro médico a corto plazo tienen un período de póliza corto (generalmente meses) y están destinados a personas que solo necesitan un seguro por un período corto de tiempo antes de obtener un seguro a más largo plazo. Los planes a corto plazo generalmente cuestan menos que los planes tradicionales y tienen procesos de solicitud más cortos, pero no cubren condiciones preexistentes.
Compartir la atención médica: Un ministerio de intercambio de atención médica es una organización que facilita el intercambio de costos de atención médica entre miembros individuales que tienen creencias éticas o religiosas comunes. Aunque un ministerio de atención médica compartida no es una compañía de seguros, los miembros están exentos de los requisitos de responsabilidad individual de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Mercados y precios de la atención médica

El mercado de seguros de salud de EE. UU. Está muy concentrado, ya que las principales aseguradoras han llevado a cabo más de 400 fusiones desde mediados de la década de 1990 hasta mediados de la década de 2000 (década). En 2000, las dos aseguradoras de salud más grandes ( Aetna y UnitedHealth Group ) tenían un total de 32 millones de miembros. En 2006, las dos principales aseguradoras, WellPoint (ahora Anthem ) y UnitedHealth, tenían un total de 67 millones de miembros. Las dos empresas juntas tenían más del 36% del mercado nacional de seguros médicos comerciales. La AMA ha dicho que "durante mucho tiempo ha estado preocupada por el impacto de los mercados consolidados en la atención al paciente". Un estudio de AMA de 2007 encontró que en 299 de los 313 mercados estudiados, un plan de salud representaba al menos el 30% del mercado combinado de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) / organizaciones de proveedores preferidos (PPO). En el 90% de los mercados, la aseguradora más grande controla al menos el 30% del mercado y la aseguradora más grande controla más del 50% del mercado en el 54% de las áreas metropolitanas. El Departamento de Justicia de los Estados Unidos ha reconocido que este porcentaje de control del mercado confiere un poder monopsonico sustancial en las relaciones entre la aseguradora y los médicos.

La mayoría de los mercados de proveedores (especialmente los hospitales) también están altamente concentrados, aproximadamente el 80%, según los criterios establecidos por la FTC y el Departamento de Justicia , por lo que las aseguradoras generalmente tienen pocas opciones sobre qué proveedores incluir en sus redes y, en consecuencia, poca influencia para controlar la precios que pagan. Las grandes aseguradoras negocian con frecuencia cláusulas de nación más favorecida con los proveedores, acordando aumentar las tarifas de manera significativa al tiempo que garantizan que los proveedores cobrarán a otras aseguradoras tarifas más altas.

Según algunos expertos, como Uwe Reinhardt, Sherry Glied, Megan Laugensen, Michael Porter y Elizabeth Teisberg, este sistema de precios es muy ineficiente y es una de las principales causas del aumento de los costos de la atención médica. Los costos de la atención médica en los Estados Unidos varían enormemente entre planes y regiones geográficas, incluso cuando los costos de los insumos son bastante similares y aumentan muy rápidamente. Los costos de la atención médica han aumentado más rápido que el crecimiento económico al menos desde la década de 1970. Los programas de seguros de salud públicos generalmente tienen más poder de negociación como resultado de su mayor tamaño y generalmente pagan menos por los servicios médicos que los planes privados, lo que lleva a un crecimiento más lento de los costos, pero la tendencia general en los precios de la atención médica ha llevado a que los costos de los programas públicos crezcan a un ritmo rápido también.

Otros tipos de seguro médico (no médico)

Mientras que el término "seguro médico" es el más utilizado por el público para describir la cobertura de gastos médicos, la industria de seguros utiliza el término de manera más amplia para incluir otras formas de cobertura relacionadas, como ingresos por discapacidad y seguro de cuidados a largo plazo.

Seguro de ingresos por discapacidad

El seguro de ingresos por discapacidad (DI) paga beneficios a las personas que no pueden trabajar debido a una lesión o enfermedad. El seguro DI reemplaza los ingresos perdidos mientras el asegurado no puede trabajar durante un período de discapacidad (a diferencia del seguro de gastos médicos, que paga el costo de la atención médica). Para la mayoría de los adultos en edad laboral, el riesgo de discapacidad es mayor que el riesgo de muerte prematura, y la reducción resultante en los ingresos de por vida puede ser significativa. El seguro de discapacidad privado se vende tanto a nivel grupal como individual. Las pólizas pueden estar diseñadas para cubrir discapacidades a largo plazo (cobertura LTD) o discapacidades a corto plazo (cobertura STD). Los dueños de negocios también pueden comprar un seguro de gastos generales por discapacidad para cubrir los gastos generales de su negocio mientras no puedan trabajar.

Se proporciona un nivel básico de protección de ingresos por discapacidad a través del programa de Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) para los trabajadores calificados que están total y permanentemente discapacitados (el trabajador es incapaz de realizar cualquier "trabajo sustancial y lucrativo" y se espera que la discapacidad dure en por lo menos 12 meses o resultar en la muerte).

Seguro de cuidados a largo plazo

El seguro de atención a largo plazo (LTC) reembolsa al titular de la póliza el costo de los servicios de atención a largo plazo o de custodia diseñados para minimizar o compensar la pérdida de funcionamiento debido a la edad, discapacidad o enfermedad crónica. LTC tiene muchas similitudes superficiales con el seguro por discapacidad a largo plazo. Sin embargo, existen al menos dos diferencias fundamentales. Las pólizas LTC cubren el costo de ciertos tipos de atención crónica, mientras que las pólizas por discapacidad a largo plazo reemplazan la pérdida de ingresos mientras el titular de la póliza no puede trabajar. Para LTC, el evento que desencadena los beneficios es la necesidad de cuidados crónicos, mientras que el evento que desencadena el seguro por discapacidad es la incapacidad para trabajar.

Los seguros LTC privados están ganando popularidad en los EE. UU. Las primas se han mantenido relativamente estables en los últimos años. Sin embargo, la cobertura es bastante cara, especialmente cuando los consumidores esperan hasta la edad de jubilación para adquirirla. La edad media de los nuevos compradores era de 61 años en 2005 y ha ido disminuyendo.

Cobertura suplementaria

Las aseguradoras privadas ofrecen una variedad de coberturas complementarias tanto en el mercado grupal como en el individual. Estos no están diseñados para proporcionar la fuente principal de protección médica o por discapacidad para un individuo, pero pueden ayudar con gastos inesperados y brindar tranquilidad adicional a los asegurados. Las coberturas complementarias incluyen seguro complementario de Medicare, seguro de indemnización hospitalaria, seguro dental, seguro de la vista, seguro de muerte accidental y desmembramiento y seguro de enfermedad específico.

Las coberturas complementarias están destinadas a:

Complementar un plan de gastos médicos primario pagando los gastos que están excluidos o sujetos a los requisitos de costos compartidos del plan primario (por ejemplo, copagos, deducibles, etc.);
Cubrir gastos relacionados, como atención dental o de la vista;
Ayude con los gastos adicionales que puedan estar asociados con una enfermedad o lesión grave.

Cobertura complementaria de Medicare (Medigap)

Las pólizas complementarias de Medicare están diseñadas para cubrir gastos no cubiertos (o solo parcialmente cubiertos) por los beneficios de pago por servicio de "Medicare original" (Partes A y B). Solo están disponibles para las personas inscritas en las Partes A y B de Medicare. Los planes Medigap se pueden comprar con una emisión garantizada (sin preguntas de salud) durante un período de inscripción abierta de seis meses cuando una persona se vuelve elegible para Medicare por primera vez. Los beneficios que ofrecen los planes Medigap están estandarizados.

Seguro de indemnización hospitalaria

El seguro de indemnización hospitalaria proporciona un beneficio fijo diario, semanal o mensual mientras el asegurado está internado en un hospital. El pago no depende de los cargos hospitalarios reales y, por lo general, se expresa como una cantidad fija en dólares. Los beneficios de indemnización hospitalaria se pagan además de cualquier otro beneficio que pueda estar disponible y, por lo general, se utilizan para pagar los gastos de bolsillo y no cubiertos asociados con el plan médico primario y para ayudar con los gastos adicionales (p. Ej., Cuidado de niños). ) incurridos mientras estaba en el hospital.

Planes de seguro médico programados

Los planes de seguro médico programados son una forma ampliada de planes de indemnización hospitalaria. En los últimos años, estos planes han tomado el nombre de planes mini-med o planes de asociación. Estos planes pueden proporcionar beneficios por servicios médicos, quirúrgicos y de hospitalización. Sin embargo, no están destinados a reemplazar un plan de seguro médico integral tradicional. Los planes de seguro médico programados son más una póliza básica que brinda acceso a la atención médica diaria, como ir al médico o obtener un medicamento recetado, pero estos beneficios serán limitados y no están destinados a ser efectivos para eventos catastróficos. Los pagos se basan en el "programa de beneficios" del plan y, por lo general, se pagan directamente al proveedor de servicios. Estos planes cuestan mucho menos que un seguro médico integral. Los máximos de beneficios anuales para un plan de seguro médico programado típico pueden oscilar entre $ 1,000 y $ 25,000.

Seguro dental

El seguro dental ayuda a pagar el costo de la atención dental necesaria. Pocos planes de gastos médicos incluyen cobertura para gastos dentales. Aproximadamente el 97% de los beneficios dentales en los Estados Unidos se brindan a través de pólizas separadas de las aseguradoras, tanto independientes como afiliadas médicas, que se especializan en esta cobertura. Por lo general, estos planes dentales ofrecen beneficios preventivos integrales. Sin embargo, los principales gastos dentales, como coronas y tratamientos de conducto, están cubiertos parcialmente. Además, la mayoría de los proveedores ofrecen una tarifa más baja si selecciona un plan que utiliza sus proveedores de la red. También se encuentran disponibles programas dentales con descuento. Estos no constituyen un seguro, pero brindan a los participantes acceso a tarifas con descuento para el trabajo dental.

Seguro de cuidado de la vista

El seguro para el cuidado de la vista brinda cobertura para el cuidado de la vista de rutina y generalmente está escrito para complementar otros beneficios médicos. Los beneficios de la vista están diseñados para fomentar los exámenes oculares de rutina y garantizar que se brinde el tratamiento adecuado.

Enfermedad especificada

La enfermedad específica proporciona beneficios para una o más afecciones identificadas específicamente. Los beneficios se pueden utilizar para cubrir las lagunas en un plan médico primario, como copagos y deducibles, o para ayudar con gastos adicionales como transporte y costos de cuidado infantil.

Seguro por muerte accidental y desmembramiento

El seguro AD&D es ofrecido por aseguradoras grupales y brinda beneficios en caso de muerte accidental. También proporciona beneficios para ciertos tipos específicos de lesiones corporales (por ejemplo, pérdida de una extremidad o pérdida de la vista) cuando son el resultado directo de un accidente.

Las compañías de seguros tienen altos costos administrativos. "Health Insurance: Overview and Economic Impact in the States", archivado el 27 de noviembre de 2007 en Wayback Machine America's Health Insurance Plans , noviembre de 2007 </ref>
Las compañías de seguros de salud en realidad no ofrecen seguros tradicionales, lo que implica la puesta en común de riesgos, porque la gran mayoría de los compradores se enfrentan a los daños contra los que se "aseguran". En cambio, como han argumentado por separado Edward Beiser y Jacob Appel , es mejor pensar en las aseguradoras de salud como administradores de dinero de bajo riesgo que se embolsan los intereses de lo que en realidad son cuentas de ahorro de atención médica a largo plazo.
Según un estudio de un grupo pro reforma de la salud publicado el 11 de febrero, las cinco compañías de seguros de salud más grandes del país registraron un aumento del 56 por ciento en las ganancias de 2009 con respecto a 2008. Las aseguradoras ( Anthem , UnitedHealth , Cigna , Aetna y Humana ) cubren la mayoría de Estadounidenses con seguro médico.

Ver también

General:

Referencias

enlaces externos

Seguro de salud | USA.gov
¿Los precios médicos pueden ser mucho más altos con un seguro médico que sin él? ( The New York Times , 22 de agosto de 2021)

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