Fraude de atención médica - Health care fraud

El fraude a la atención médica incluye marketing de " aceite de serpiente ", fraude de seguro médico, fraude de drogas y fraude médico . El fraude al seguro médico ocurre cuando una empresa o un individuo defrauda a una aseguradora o un programa de atención médica del gobierno, como Medicare (Estados Unidos) o programas estatales equivalentes. La forma en que esto se hace varía y las personas que cometen fraude siempre buscan nuevas formas de eludir la ley. Los daños por fraude se pueden recuperar mediante el uso de la Ley de Reclamaciones Falsas , más comúnmente bajo las disposiciones qui tam que recompensa a una persona por ser un " denunciante " o relator (ley) .

Noticias y estadísticas recientes

El FBI estima que el fraude en la atención médica cuesta a los contribuyentes estadounidenses 80 mil millones de dólares al año. De esta cantidad, $ 2.5 mil millones se recuperaron a través de casos de la Ley de Reclamaciones Falsas en el año fiscal 2010. La mayoría de estos casos se presentaron bajo disposiciones qui tam .

En el transcurso del año fiscal 2010, a los denunciantes se les pagó un total de $ 307,620,401.00 por su participación en la presentación de los casos.

Estatuto federal

Según la ley federal, el fraude en la atención médica en los Estados Unidos está definido y declarado ilegal principalmente por el estatuto de fraude en la atención médica en 18 USC  § 1347 estados.

(a) Quien a sabiendas ejecute o intente ejecutar un plan o artificio:
(1) defraudar a una institución financiera; o
(2) para obtener, por medio de pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier parte del dinero o propiedad de, o bajo la custodia o control de, cualquier programa de beneficios de atención médica,
en relación con la entrega o el pago de beneficios, artículos o servicios de atención médica, será multado bajo este título o encarcelado por no más de 10 años, o ambos. Si la violación resulta en lesiones corporales graves (como se define en la sección 1365 de este título), dicha persona será multada bajo este título o encarcelada por no más de 20 años, o ambos; y si la violación resulta en muerte, dicha persona será multada bajo este título, o encarcelada por cualquier término de años o de por vida, o ambos.
(b) Con respecto a las violaciones de esta sección, una persona no necesita tener conocimiento real de esta sección o una intención específica de cometer una violación de esta sección.

Tipos

Hay varios esquemas diferentes utilizados para defraudar al sistema de salud .

  • Facturación por servicios no prestados
  • Upcoding de servicios
  • Upcoding de elementos
  • Reclamaciones duplicadas
  • Desagregación
  • Servicios excesivos
  • Servicios innecesarios
  • Sobornos
  • Entradas copiadas y pegadas en el registro médico

Facturación por servicios no prestados

A menudo se hace como una forma de facturar a Medicare por cosas que nunca sucedieron. Esto puede implicar la falsificación de la firma de los inscritos en Medicare y el uso de sobornos o " comisiones ilícitas " para corruptos profesionales médicos.

Upcoding de servicios

Facturar a los programas de Medicare por servicios que son más costosos que el procedimiento real que se realizó.

Upcoding de elementos

Similar a la codificación de servicios, pero implica el uso de equipo médico. Un ejemplo es facturar a Medicare por una silla de ruedas eléctrica y solo le da al paciente una silla de ruedas manual.

Reclamaciones duplicadas

En este caso, un proveedor no envía exactamente la misma factura, pero cambia una pequeña porción como la fecha para cobrar a Medicare dos veces por el mismo servicio prestado. En lugar de presentar dos veces una sola reclamación, el mismo servicio se factura dos veces en un intento de que se pague dos veces.

Desagregación

Las facturas por un servicio en particular se envían por partes, que parecen estar escalonadas a lo largo del tiempo. Estos servicios normalmente costarían menos cuando se combinan, pero al manipular el reclamo, se factura un cargo más alto a Medicare, lo que resulta en un pago más alto para la parte que comete el fraude.

Servicios excesivos

Ocurre cuando se factura a Medicare por algo mayor que lo que requiere el nivel de atención real. Esto puede incluir equipos y servicios médicos relacionados.

Servicios innecesarios

A diferencia de los servicios excesivos, este esquema fraudulento ocurre cuando se presentan reclamos por atención que de ninguna manera se aplica a la condición de un paciente, como un ecocardiograma facturado por un paciente con un esguince de tobillo.

Sobornos

Los sobornos son recompensas como dinero en efectivo, joyas, vacaciones gratuitas, retiros patrocinados por empresas u otros obsequios lujosos que se utilizan para atraer a los profesionales médicos a utilizar servicios médicos específicos. Esto podría ser una pequeña comisión en efectivo por el uso de una resonancia magnética cuando no sea necesario, o un lujoso retiro de médico / paciente financiado por una compañía farmacéutica para atraer la prescripción y el uso de un medicamento en particular. Otras formas de pago que podrían ser sobornos ilegales incluyen puestos de oradores remunerados en eventos, contratos de consultoría y becas de investigación.

Las personas que participan en este tipo de fraude también están sujetas al estatuto federal antisoborno.

Ejemplos de

En el caso Estados Unidos ex rel. Donigian v. St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. acordó pagar $ 16 millones para silenciar las acusaciones de pago de sobornos a médicos. El denunciante pudo proporcionar información privilegiada detallada sobre la naturaleza de los sobornos, que iban desde entretenimiento hasta entradas para eventos deportivos y otros obsequios. El relator en este caso recibió $ 2.64 millones.

El caso Estados Unidos y otros, ex rel. Jim Conrad y Constance Conrad contra Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., No. 02-cv-11738-NG (D. Mass.) Involucraron a un fabricante de medicamentos que vendía un medicamento, Levothroid, que nunca había sido aprobado por la FDA. Estas acusaciones se resolvieron en 42,5 millones de dólares debido a que varios denunciantes se adelantaron para proporcionar información detallada sobre el presunto fraude. La recompensa colectiva para los relatores en este caso fue de más de $ 14,6 millones.

Las entradas copiadas y pegadas en el registro médico electrónico pueden constituir fraude. Un neumólogo de la Administración de Salud de los Veteranos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. En las instalaciones de Montgomery, Alabama, copió y pegó los datos ingresados ​​por otros médicos en registros médicos electrónicos que él firmó. La Oficina del Inspector Médico de VA informó este hallazgo al Congreso en 2013.

En los Emiratos Árabes Unidos, algunos médicos y directores de hospitales han cometido muchos fraudes. Realizan cirugías innecesarias para poder ganar dinero extra.

En el caso Estados Unidos ex rel. Brown contra Celgene Corp., CV10-3165, la compañía farmacéutica Celgene acordó pagar $ 280 millones en vísperas del juicio. El acuerdo resolvió las acusaciones de que la empresa comercializaba y vendía los medicamentos contra el cáncer Thalomid y Revlimid para usos no aprobados por la FDA.

En el caso de Estados Unidos contra Javaid Perwaiz, el ex ginecólogo Perwaiz, un ginecólogo de Pakistán y Virginia, realizó cirugías innecesarias en mujeres. Fue acusado de 26 cargos de fraude a la atención médica, 33 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica, 3 cargos de robo de identidad agravado y 1 cargo de confiscación criminal-fraude de atención médica. Se enfrentó a un máximo de 539 años (6.648 meses) si era declarado culpable de todos los cargos. El jurado lo declaró culpable de 23 cargos de fraude a la atención médica y 30 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. Se enfrentó a 475 años. Eso le daría 10 años por 13 cargos de fraude a la atención médica y 20 años por otros 10 porque esos otros 10 resultaron en lesiones corporales graves y 5 años por declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. Cuando los fiscales pidieron 50 años, regresaron con 9 más. Según la Oficina Federal de Prisiones, Perwaiz se encuentra actualmente encarcelado en el campamento FCI Cumberland y su fecha de liberación es el 16 de febrero de 2070.

Denuncia de fraude

Hay muchas formas de denunciar casos de fraude. Si un paciente o proveedor de atención médica cree que ha sido testigo de un fraude en la atención médica, se le recomienda que se comunique con el FBI a través de su oficina local, teléfono o el formulario de sugerencias en línea.

Sin embargo, si quieren asegurarse de que el gobierno investigue activamente el presunto fraude, se les anima a ponerse en contacto con un asesor legal de una firma con experiencia que se especialice en litigios qui tam bajo la Ley de Reclamaciones Falsas . Un buen equipo legal puede asesorar a los denunciantes potenciales sobre sus derechos, protecciones y qué evidencia es necesaria para solidificar un caso contra el grupo que lidera el fraude.

Ver también

Referencias

enlaces externos