Gol Transportes Aéreos Vuelo 1907 -Gol Transportes Aéreos Flight 1907

Gol Transportes Aéreos Vuelo 1907
Accidente
Fecha 29 de septiembre de 2006
Resumen Colisión en el aire por error de ATC y error del piloto de Embraer Legacy
Sitio 200 km (120 mi; 110 nmi) al este
de Peixoto de Azevedo
Mato Grosso , Brasil
10°26′30″S 53°18′47″W / 10.44167°S 53.31306°O / -10.44167; -53.31306 Coordenadas : 10°26′30″S 53°18′47″W / 10.44167°S 53.31306°O / -10.44167; -53.31306
Muertes totales 154
Supervivientes totales 7
primer avión
GOL Linhas Aéreas Boeing 737-8EH PR-GTD.jpg
PR-GTD, el Boeing 737-800 implicado en el accidente
Escribe Boeing 737-8EH (SFP)
Operador Gol Transportes Aéreos
Vuelo IATA No. G31907
Vuelo OACI No. GLO1907
Señal de llamada GOL 1907
Registro PR-GTD
Origen del vuelo Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Manaos , Brasil
Escala Aeropuerto Internacional de Brasilia
Destino Aeropuerto Internacional de Río de Janeiro/Galeão
Río de Janeiro , Brasil
ocupantes 154
Pasajeros 148
Tripulación 6
Fatalidades 154
sobrevivientes 0
Segundo avión
XA-MHA ExcelAire Embraer EMB-135BJ Legado 600 31.8.15.jpg
N600XL, el Embraer Legacy 600 involucrado en el accidente, luego registrado como XA-MHA
Escribe Embraer legado 600
Operador ExcelAire (vuelo de entrega)
Señal de llamada N600XL
Registro N600XL
Origen del vuelo Aeropuerto São José dos Campos , Brasil
primera escala Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Brasil
segunda escala Aeropuerto Internacional de Fort Lauderdale-Hollywood , Florida
Destino Aeropuerto MacArthur de Long Island , Ronkonkoma, Nueva York
ocupantes 7
Pasajeros 5
Tripulación 2
Fatalidades 0
sobrevivientes 7

El vuelo 1907 de Gol Transportes Aéreos fue un vuelo doméstico regular de pasajeros desde Manaos , Brasil, a Brasilia y Río de Janeiro . El 29 de septiembre de 2006, el Boeing 737-800 que operaba el vuelo chocó con un jet de negocios Embraer Legacy 600 sobre el estado brasileño de Mato Grosso . La punta del ala del Legacy cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737, lo que provocó que el 737 se rompiera en el aire y se estrellara contra un área de jungla densa, matando a los 154 pasajeros y la tripulación. A pesar de sufrir graves daños en el ala izquierda y la cola, el Legacy aterrizó con sus siete ocupantes ilesos.

El accidente fue investigado por el Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos de Brasil ( portugués : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU. (NTSB), y se emitió un informe final en 2008. CENIPA concluyó que El accidente fue causado por errores de control de tráfico aéreo (ATC), combinados con errores cometidos por los pilotos estadounidenses en el Legacy, incluido el hecho de no reconocer que su sistema de prevención de colisiones de tráfico (TCAS) no estaba activado, mientras que la NTSB determinó que ambos vuelos las tripulaciones actuaron correctamente y ATC las colocó en curso de colisión, considerando que la desactivación de su sistema TCAS por parte de los pilotos de Legacy fue solo un factor contribuyente en lugar de una causa directa.

El accidente, que desencadenó una crisis en la aviación civil brasileña , fue el más mortífero en la historia de la aviación de Brasil en ese momento. Sigue siendo el segundo peor accidente aéreo en Brasil, después del vuelo 3054 de TAM Airlines en 2007. Este accidente también fue la primera pérdida de casco de un avión Boeing 737 Next Generation , el primer accidente fatal de un Boeing 737 -800 y el primer Boeing Accidente del 737 Next Generation que resultó en muertes a bordo de la aeronave; a diciembre de 2021, sigue siendo el tercer accidente más mortal relacionado con la serie 737 Next Generation, después del vuelo 752 de Ukraine International Airlines y el vuelo 812 de Air India Express .

Aeronave y tripulación

Aviones Boeing y tripulación

La aeronave Boeing 737-800 twin turbofan de Gol Transportes Aéreos , matrícula PR-GTD, era una nueva variante Short Field Performance, con 186 asientos (36 Economy Plus y 150 Economy). Realizó su primer vuelo el 22 de agosto de 2006 y fue entregado a Gol el 12 de septiembre de 2006, menos de tres semanas antes del accidente.

Seis miembros de la tripulación y 148 pasajeros estaban a bordo del avión Boeing. Los seis tripulantes y 105 de los pasajeros eran brasileños; los pasajeros restantes eran de varias otras nacionalidades. La tripulación estaba compuesta por el capitán Decio Chaves Jr., de 44 años, el primer oficial Thiago Jordão Cruso, de 29 años y cuatro asistentes de vuelo. El capitán, que también se desempeñaba como instructor de vuelo de Boeing 737 para Gol, tenía un total de 15.498 horas de vuelo, con 13.521 en aviones Boeing 737. El primer oficial tenía 3.981 horas totales de vuelo, con 3.081 en aviones Boeing 737.

El vuelo 1907 de Gol partió del Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes en Manaos el 29 de septiembre de 2006, a las 15:35  hora estándar de Brasil (BRT) (18:35  UTC ), en ruta hacia el Aeropuerto Internacional de Río de Janeiro-Galeão , con una escala intermedia planificada en Brasilia Aeropuerto Internacional .

Aviones y tripulación de Embraer

El avión de negocios biturbofan Embraer Legacy 600, número de serie 965 y registro N600XL, recién construido por Embraer y comprado por ExcelAire Service Inc. de Ronkonkoma, Nueva York , estaba en un vuelo de entrega de ExcelAire desde la fábrica de Embraer a los Estados Unidos. Partió del Aeropuerto São José dos Campos-Profesor Urbano Ernesto Stumpf (SJK), cerca de São Paulo , a las 14:51 BRT (17:51 UTC), y se dirigía al Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes (MAO) en Manaus como estaba previsto. parada intermedia.

Recuento final de nacionalidades de pasajeros
Nacionalidad Pasajeros Tripulación Total
Estados Unidos 3 2 5
Brasil 2 0 2
Total 5 2 7

La tripulación de vuelo de ExcelAire estaba compuesta por el capitán Joseph Lepore, de 42 años, y el primer oficial Jan Paul Paladino, de 34 años, ambos ciudadanos estadounidenses. Lepore había sido piloto comercial durante más de 20 años y había registrado un total de 9.388 horas de vuelo, con 5,5 horas en el Legacy 600. Paladino había sido piloto comercial durante una década y había acumulado más de 6.400 horas de vuelo, incluidas 3,5 horas en el Legacy 600, así como 317 horas de vuelo como capitán de aviones a reacción Embraer ERJ-145 y ERJ-135 para American Eagle Airlines . (Los aviones ERJ-145 y ERJ-135 son jets regionales de la misma familia que el Legacy). Paladino también se desempeñó como primer oficial de American Airlines , volando aviones MD-82 , MD-83 y Boeing 737-800 entre el Estados Unidos y Canadá. Ambos pilotos estaban legalmente calificados para volar el Embraer Legacy como capitán.

Dos de los cinco pasajeros eran empleados de Embraer, dos eran ejecutivos de ExcelAire y el quinto pasajero era el columnista de viajes de negocios del New York Times Joe Sharkey , quien estaba escribiendo un informe especial para Business Jet Traveler .

Colisión

Un mapa de Brasil con las rutas de vuelo aproximadas trazadas en líneas rojas y verdes.  Los caminos se encuentran en el punto de colisión, a mitad de camino entre Brasilia y Manaus.
Rutas de vuelo aproximadas desde los orígenes del vuelo hasta el lugar del accidente
  Boeing con destino sureste
  Embraer con destino al noroeste

A las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ), el Boeing 737 y el jet Embraer Legacy chocaron casi de frente a 37.000 pies (11.000 m), aproximadamente a mitad de camino entre Brasilia y Manaus , cerca de la ciudad de Matupá. 750 kilómetros (470 mi; 400 nmi) al sureste de Manaos. El ala izquierda del Embraer cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737, lo que provocó que el 737 cayera en picada y entrara en un giro incontrolable, lo que rápidamente provocó una ruptura en vuelo. Cuando se golpeó el 737, el motor izquierdo permaneció en el ala que permaneció unido al avión.

Restos del avión Gol

El Boeing 737 se estrelló en un área de selva tropical densa, 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este del municipio de Peixoto de Azevedo . Los 154 pasajeros y la tripulación murieron y la aeronave quedó destruida, con los restos esparcidos en pedazos alrededor del lugar del accidente.

El avión de Embraer pudo continuar volando, a pesar de los graves daños en el estabilizador horizontal izquierdo y el ala izquierda, aunque su piloto automático se desconectó y requirió una cantidad inusual de fuerza en el yugo para mantener las alas niveladas.

Con la asistencia de retransmisión de radio del vuelo 71 de Polar Air Cargo , un avión de carga Boeing 747 que volaba en el área en ese momento, la tripulación de Embraer aterrizó con éxito el avión averiado en el aeropuerto de Cachimbo , parte del gran complejo militar Campo de Provas Brigadeiro Velloso , aproximadamente 160 km (100 millas) desde el punto de colisión.

El pasajero y periodista Joe Sharkey describió su experiencia a bordo del Embraer en un artículo para The New York Times , titulado "Colisionando con la muerte a 37,000 pies y viviendo", presentado el 1 de octubre de 2006:

Y había sido un buen viaje. Minutos antes de que nos golpearan, me había acercado a la cabina para conversar con los pilotos, quienes dijeron que el avión estaba volando maravillosamente. Vi la lectura que mostraba nuestra altitud: 37.000 pies. Regresé a mi asiento. Minutos después llegó el golpe (también cortó parte de la cola del avión, según supimos más tarde).

Detención y acusación de la tripulación de Embraer

Ala izquierda del avión a reacción N600XL, con su ala vertical rota hacia arriba
Daño en el lado izquierdo del Legacy
Ala derecha del mismo avión, con el ala vertical hacia arriba intacta
El lado derecho intacto del Legacy, a modo de comparación.

Inmediatamente después del aterrizaje de emergencia del Embraer en la base aérea de Cachimbo, oficiales de la Fuerza Aérea Brasileña y de la Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) detuvieron y entrevistaron a la tripulación de vuelo. Las dos " cajas negras " —la grabadora de voz de cabina (CVR) y la grabadora de datos de vuelo (FDR)— fueron retiradas del Embraer y enviadas a São José dos Campos , São Paulo, y de allí a Ottawa , Canadá, en el Laboratorios de la Junta de Seguridad en el Transporte (TSB), para análisis.

En una declaración inicial, la tripulación de vuelo de Embraer testificó que fueron autorizados al nivel de vuelo 370, a unos 37.000 pies (11.000 m) sobre el nivel medio del mar , por el ATC de Brasilia , y estaban nivelados a la altitud asignada cuando ocurrió la colisión. También afirmaron que habían perdido el contacto con el ATC de Brasilia en el momento de la colisión, y su sistema anticolisión no les alertó sobre el tráfico que se aproximaba.

El 2 de octubre de 2006, el Tribunal de Justicia de Mato Grosso ordenó al capitán y al primer oficial de Embraer que entregaran sus pasaportes en espera de una mayor investigación. El pedido, realizado por el fiscal de Peixoto de Azevedo , fue concedido por el juez Tiago Sousa Nogueira e Abreu, quien afirmó que no se puede descartar la posibilidad de un error del piloto por parte de la tripulación de Embraer. La tripulación de Embraer se vio obligada a permanecer en Brasil hasta que se les entregaron sus pasaportes el 5 de diciembre de 2006, más de dos meses después del accidente, luego de que el juez federal Cándido Ribeiro dictaminara que no existían motivos legales para "restringir la libertad de movimiento de los extranjeros". "

Antes de su partida programada a los Estados Unidos, la Policía Federal de Brasil acusó formalmente a la tripulación de "poner en peligro una aeronave", lo que conlleva una pena de hasta 12 años de prisión. Los dos pilotos tuvieron que explicar por qué no habían encendido el transpondedor. Se les permitió salir del país después de firmar un documento en el que prometían regresar a Brasil para sus juicios o cuando lo requirieran las autoridades brasileñas. Recogieron sus pasaportes y volaron de regreso a los EE. UU.

Operación de búsqueda y recuperación

La Fuerza Aérea Brasileña (Força Aérea Brasileira o "FAB") envió cinco aviones de ala fija y tres helicópteros a la región para una extensa operación de búsqueda y rescate (SAR). Se informó que hasta 200 personas participaron en la operación, entre ellos un grupo de kayapó familiarizados con el bosque. El lugar del accidente del vuelo 1907 de Gol fue descubierto el 30 de septiembre por la fuerza aérea, en las coordenadas, 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este de Peixoto de Azevedo , cerca de Fazenda Jarinã, un rancho ganadero. Según los informes, el personal de rescate tenía dificultades para llegar al lugar del accidente debido a la densidad del bosque. La empresa operadora del aeropuerto brasileño, Infraero , en un principio indicó la posibilidad de cinco sobrevivientes, pero una declaración posterior de la Fuerza Aérea Brasileña, basada en datos recopilados por su personal, que descendió en rapel hasta el lugar del accidente, y la policía local que ayudó en el SAR. esfuerzo, no confirmó sobrevivientes. El presidente de Brasil, Luiz Inácio Lula da Silva , declaró tres días de duelo nacional.

Un recipiente de metal cilíndrico rojo del tamaño de la palma de la mano, que se encuentra en un agujero poco profundo recién excavado en el suelo, está etiquetado como "ENREGISTREUR DE VOL / NE PAS OUVRIR".
El módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing se encontró incrustado en el suelo, después de cuatro semanas de búsqueda intensiva.

El FDR y una parte que no es de datos de la grabadora de voz de la cabina (CVR) del Boeing 737 se encontraron el 2 de octubre de 2006 y se entregaron a los investigadores, quienes los enviaron a la TSB para su análisis. El 25 de octubre de 2006, después de casi cuatro semanas de búsqueda intensiva en la selva por parte de unos 200 soldados del ejército brasileño equipados con detectores de metales, se encontró el módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing. El módulo se descubrió intacto, separado de otras piezas del naufragio, incrustado en unos 20 centímetros (8 pulgadas) de suelo, y también fue enviado para su análisis por la TSB en Canadá.

El 4 de octubre, los equipos de recuperación comenzaron a trasladar los cuerpos a la base temporal establecida en la cercana hacienda Jarinã. La FAB desplegó un avión C-115 Buffalo para transportar los cuerpos a Brasilia para su identificación.

Los equipos de recuperación trabajaron intensamente durante casi siete semanas en un denso entorno selvático, buscando e identificando los restos de las víctimas. Todas las víctimas habían sido recuperadas e identificadas mediante pruebas de ADN el 22 de noviembre de 2006.

Investigación

Un gráfico de vuelo por instrumentos de aviación que muestra, entre muchas otras, líneas que representan las vías respiratorias voladas por el jet Legacy.
Sección de carta IFR de gran altitud en ruta del área de Brasilia, que representa las vías aéreas UW2, UZ6

El accidente fue investigado por el Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) de la Fuerza Aérea Brasileña y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de los Estados Unidos. De conformidad con las disposiciones del Anexo 13 de la OACI, la NTSB participó en la investigación como representante del estado (país) de fabricación del Boeing, estado de registro y operador del Embraer, y estado de fabricación del equipo de aviónica Honeywell instalado en ambos aviones.

Una vez que se obtuvieron las cajas negras y las transcripciones de las comunicaciones, los investigadores entrevistaron a la tripulación de vuelo del jet Legacy y a los controladores de tráfico aéreo, tratando de armar el escenario que permitió que dos modernos aviones a reacción, equipados con lo último en equipo anticolisión, chocaran entre sí mientras en vuelos por instrumentos en el espacio aéreo de control positivo .

El plan de vuelo de Embraer consistía en volar a FL370 a Brasilia, en la vía aérea UW2, seguido de un descenso planificado en Brasilia a FL360, saliendo de Brasilia con rumbo noroeste por la vía aérea UZ6 hasta el punto de referencia aeronáutico Teres, un punto de referencia aeronáutico ubicado a 282  millas náuticas (324 millas). , 522 km) al noroeste de Brasilia, donde se planeó un ascenso a FL380. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el Embraer estaba programado para haber estado nivelado en FL380, avanzando hacia Manaos, mientras pasaba el punto de colisión final, que estaba a unos 307 kilómetros (191 millas) al noroeste de Teres.

La tripulación del Embraer afirmó en sus declaraciones y entrevistas posteriores que fueron autorizados por ATC a FL370 para todo el viaje, hasta Manaus. La transcripción real de la autorización otorgada a la tripulación del Embraer antes del despegue en São José dos Campos a las 14:41:57, publicada posteriormente por CENIPA, fue:

Noviembre Seis Cero Cero Rayos X Lima, autorización ATC a Eduardo Gomes, nivel de vuelo tres siete cero directo Poços de Caldas, graznido transpondedor código cuatro cinco siete cuatro, después del despegue realizar salida Oren.

La autorización de altitud de la tripulación del Embraer a FL370 se confirmó aún más después de su traspaso a Brasilia, durante el cual tuvieron el siguiente intercambio de radio con ATC a las 15:51.

N600XL: Brasilia, noviembre seiscientos Rayos X Lima, nivel... nivel de vuelo tres siete cero, buenas tardes.
ATC: Seis de noviembre cero cero Rayos X Lima, Squawk Ident, vigilancia radar.
N600XL: roger

Esta fue la última comunicación por radio bidireccional entre la tripulación del Embraer y ATC antes de la colisión.

Secuencia de vuelo y comunicación de Embraer

El presidente del comité de investigación, el coronel Rufino Antônio da Silva Ferreira, presenta los resultados preliminares el 16 de noviembre de 2006.

El Embraer despegó de São José dos Campos a las 14:51, llegando a FL370 a las 15:33, 42 minutos después, donde permaneció hasta la colisión.

ATC mantuvo contacto normal de radio bidireccional con el Embraer hasta las 15:51, cuando se realizó el último intercambio de radio exitoso con el Embraer en la frecuencia VHF 125,05  MHz con el Centro de Brasilia . En ese momento, el Embraer se estaba acercando al VOR de Brasilia . El Embraer sobrevoló el VOR de Brasilia a las 15:55, cuatro minutos después, y se dirigió hacia el noroeste por la UZ6. A las 16:02, siete minutos después de cruzar el VOR de Brasilia, se perdió el contacto del radar secundario con el Embraer, lo que detuvo la visualización de la altitud reportada del Embraer ( modo C ) en la pantalla del radar del controlador.

Ni Embraer ni el Centro de Brasilia intentaron comunicarse entre sí desde las 15:51 hasta las 16:26, cuando, 24 minutos después de la pérdida del contacto del radar secundario, el Centro de Brasilia llamó a Embraer y no recibió respuesta.

El Centro de Brasilia luego intentó sin éxito contactar a Embraer seis veces más, entre las 16:30 y las 16:34. A las 16:30, el objetivo principal del radar de Embraer se volvió intermitente y desapareció por completo de la pantalla del radar a las 16:38. Brasilia Center intentó sin éxito efectuar una transferencia de Embraer a Amazonic Center a las 16:53, llamando a Embraer a ciegas.

Gráfico de vuelo por instrumentos de aviación que muestra numerosas líneas que representan vías aéreas e intersecciones, incluida la ubicación donde ocurrió la colisión, al noroeste de Brasilia.
Sección de la carta IFR en ruta a gran altitud del área fija de Teres, que muestra la vía aérea UZ6 y la base aérea de Cachimbo; el lugar del accidente es entre Nabol e Istar correcciones en UZ6

La Embraer, sin embargo, empezó a llamar a Brasilia Center, también sin éxito, a partir de las 16:48 y continuó con 12 intentos fallidos más hasta las 16:53. En ese momento se hizo un contacto limitado, pero el Embraer no pudo copiar las frecuencias del Centro Amazónico. El Embraer luego continuó sus intentos de llegar al Centro de Brasilia, siete veces más hasta la colisión.

La colisión ocurrió a las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) en FL370, y ni el TCAS había activado ni alertado a su tripulación respectiva, ni ninguna tripulación vio visualmente el tráfico que se aproximaba ni inició ninguna acción evasiva antes de la colisión. . Si bien ambos aviones estaban equipados con TCAS, se determinó más tarde que el transpondedor de Embraer dejó de funcionar casi una hora antes, a las 16:02, lo que hizo que ambos aviones no pudieran detectarse automáticamente.

A las 16:59:50, unos tres minutos después de la colisión, Amazonic Center comenzó a recibir la respuesta del radar secundario de Embraer, con su altitud correcta y el último código asignado. A las 17:00:30 Centro Amazónico intentó sin éxito comunicarse con la Embraer por radio.

Un jumbo jet blanco de cuatro motores con un logotipo azul de Polar, rodando por la pista de un aeropuerto.
Este Boeing 747-400, (número de registro N453PA), operaba Polar 71, que ayudó a proporcionar retransmisión de radio y asistencia de traducción para el jet Embraer paralizado.

El Embraer comenzó a llamar en la frecuencia de emergencia, 121,5 MHz, inmediatamente después de la colisión, pero como luego se determinó en el informe de CENIPA, los transceptores de emergencia en el área no estaban operativos, por lo que la tripulación no pudo comunicarse con ATC en esa frecuencia.

A las 17:01:06, la Embraer estableció contacto en la frecuencia de emergencia con un avión de carga Boeing 747, Polar 71, que intentó retransmitir a ATC su solicitud de aterrizaje de emergencia, y continuó brindando asistencia de retransmisión y traducción a la Embraer hasta su eventual aterrizaje.

A las 17:18:03 horas, el Embraer se comunicó directamente con la torre de control del Aeropuerto de Cachimbo para coordinar allí su aterrizaje de emergencia, y aterrizó con seguridad en Cachimbo a las 17:23:00 horas.

Secuencia de vuelo y comunicación Gol 1907

El Gol 1907 despegó de Manaus a las 15:35 h, con rumbo sureste por la UZ6 y alcanzó FL370 a las 15:58 h, 23 minutos después, donde permaneció hasta la colisión. No hubo problemas de contacto por radio o radar con el vuelo hasta su traspaso al Centro de Brasilia. ATC no hizo ningún intento conocido de advertir al vuelo 1907 sobre el tráfico en conflicto.

recomendación de seguridad de la NTSB

El 2 de mayo de 2007, la NTSB emitió un documento de recomendaciones de seguridad que incluía un resumen provisional de la investigación hasta la fecha, así como algunas recomendaciones de seguridad inmediatas que la NTSB cree que la Administración Federal de Aviación (FAA) de EE. UU. debería implementar para mejorar la seguridad de los vuelos. . La NTSB informó que el Embraer aparentemente experimentó una interrupción del TCAS, desconocida para su tripulación de vuelo antes de la colisión, según la CVR:

Los resultados preliminares de la investigación en curso indican que, por motivos que aún no se han determinado, el sistema para evitar colisiones del avión Legacy no estaba funcionando en el momento del accidente, lo que inhabilitó la capacidad del sistema para detectar y ser detectado por tráfico en conflicto. Además, los datos del CVR indican que la tripulación de vuelo desconocía que el sistema de prevención de colisiones no estaba funcionando hasta después del accidente.

La NTSB agregó que el diseño de la aviónica de Embraer es tal que el no funcionamiento del TCAS que aparentemente ocurrió se muestra mediante un pequeño mensaje de texto blanco estático, que puede no ser percibido por la tripulación de vuelo. La NTSB señaló:

Usar solo mensajes de texto estáticos para indicar una pérdida de la funcionalidad del sistema para evitar colisiones no es un medio confiable para captar la atención de los pilotos porque estas advertencias visuales pueden pasarse por alto fácilmente si su atención se dirige a otra parte del entorno de vuelo.

Con base en sus observaciones, la NTSB recomendó a la FAA que se implementen cambios de diseño para mejorar la notoriedad de los anuncios TCAS, y que la FAA aconseje a los pilotos de todos los tipos de aeronaves que se familiaricen con los detalles de este accidente, con las formas en que un el piloto podría causar inadvertidamente la pérdida de la función del transpondedor y/o TCAS, y cómo reconocer una pérdida de función.

Informes finales

Informe CENIPA

Una mujer angustiada habla por un micrófono con los ojos cerrados, rodeada de reporteros.  En la parte delantera de la camiseta blanca de la mujer hay un retrato impreso en color de un hombre sonriente.  Junto a ella se encuentra una mujer más joven con la cabeza gacha.
Familiares de las víctimas de Gol 1907 reaccionan a la presentación del informe final de CENIPA en Brasilia .

El 10 de diciembre de 2008, más de dos años después del accidente, CENIPA emitió su informe final, describiendo su investigación, hallazgos, conclusiones y recomendaciones. El informe CENIPA incluye una sección de "Conclusiones" que resume los hechos conocidos y enumera una variedad de factores contribuyentes relacionados tanto con los controladores de tráfico aéreo como con la tripulación de vuelo del jet Legacy. Según CENIPA, los controladores de tránsito aéreo contribuyeron al accidente al emitir originalmente una autorización indebida a Embraer y no detectar ni corregir el error durante el traspaso posterior al Centro de Brasilia o más tarde. CENIPA también encontró errores en la forma en que los controladores manejaron la pérdida de contacto de radar y radio con el Embraer.

CENIPA concluyó que los pilotos de ExcelAire también contribuyeron al accidente, entre otras cosas, por no reconocer que su transpondedor se apagó inadvertidamente, lo que inhabilitó el sistema de prevención de colisiones en ambas aeronaves, así como por su formación y preparación insuficientes en general.

informe de la NTSB

La NTSB emitió su propio informe sobre el accidente, el cual también fue anexado al informe de CENIPA con la siguiente declaración de causa probable:

La evidencia recopilada durante esta investigación respalda firmemente la conclusión de que este accidente fue causado por N600XL y GOL1907 luego de las autorizaciones de ATC, que les ordenaron operar en direcciones opuestas en la misma vía aérea a la misma altitud, lo que resultó en una colisión en el aire. La pérdida de un control de tránsito aéreo efectivo no fue el resultado de un solo error, sino de una combinación de numerosos factores ATC individuales e institucionales, que reflejaron deficiencias sistémicas en el énfasis en conceptos positivos de control de tránsito aéreo.

La NTSB agregó además estos factores contribuyentes:

A este accidente contribuyó la pérdida no detectada de funcionalidad de la tecnología del sistema anticolisión aerotransportado como resultado de la inactivación inadvertida del transpondedor a bordo del N600XL. Además, contribuyó al accidente la comunicación inadecuada entre ATC y la tripulación de vuelo del N600XL.

Conclusiones conflictivas de CENIPA y NTSB

CENIPA y la NTSB colaboraron en la investigación del accidente y, aunque coincidieron en la mayoría de los hechos y hallazgos básicos, las dos organizaciones llegaron a interpretaciones y conclusiones contradictorias. El informe de CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores cometidos tanto por ATC como por los pilotos de ExcelAire, mientras que el informe de NTSB se centró en los controladores y el sistema ATC, concluyendo que ambas tripulaciones de vuelo actuaron correctamente, pero fueron colocadas en curso de colisión por el ATC.

Según Aviation Week , "la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de EE. UU. no estuvo de acuerdo con las conclusiones brasileñas con respecto a las acciones de los pilotos de Legacy como un factor causal y señaló: 'La tripulación voló la ruta exactamente como se autorizó y cumplió con todas las instrucciones ATC, ' al igual que la tripulación de las aerolíneas GOL". Aviation Week agrega que "el ejército brasileño opera el sistema de control de tráfico aéreo de ese país, realizó la investigación y redactó el informe".

Secuelas

Crisis de la aviación

Pasajeros en el Aeropuerto Internacional de Brasilia preguntando por vuelos retrasados

El accidente del vuelo 1907 precipitó una gran crisis en el sistema de aviación civil de Brasil , que incluyó largas demoras y cancelaciones de vuelos, retrasos y huelgas del ATC para cumplir con las normas , y preocupaciones de seguridad pública sobre la infraestructura aeroportuaria y de tráfico aéreo de Brasil.

Históricamente, Brasil estuvo gobernado por sus fuerzas armadas desde 1964 hasta 1985. Desde entonces, un gobierno civil se hizo cargo, pero las vías aéreas del país (a partir de 2018) continúan siendo controladas y operadas por la Fuerza Aérea Brasileña (FAB) a través de su Departamento. de Control del Espacio Aéreo ( portugués : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), supervisado por un ministro de defensa civil. La mayoría de los controladores de tráfico aéreo de Brasil son suboficiales militares y todos los centros de control de área están a cargo de la FAB.

El ministro de Defensa de Brasil, Waldir Pires , fue acusado de mal manejo del sistema de tráfico aéreo de Brasil.

En octubre de 2006, cuando empezaron a surgir detalles sobre el accidente del vuelo 1907, la investigación pareció centrarse, al menos en parte, en posibles errores del ATC. Esto condujo a un creciente resentimiento por parte de los controladores y exacerbó sus ya malas relaciones laborales con sus superiores militares. Los controladores se quejaron de que estaban sobrecargados de trabajo, mal pagados, estresados ​​y obligados a trabajar con equipos obsoletos. Muchos tienen pocas habilidades en inglés , lo que limita su capacidad para comunicarse con pilotos extranjeros, lo que jugó un papel en el accidente del vuelo 1907. Además, el control total de los militares sobre la aviación del país fue criticado por su falta de responsabilidad pública.

En medio de las crecientes tensiones, los controladores de tráfico aéreo comenzaron a realizar una serie de acciones laborales, que incluyeron reducciones de velocidad, paros e incluso una huelga de hambre . Esto condujo al caos en la industria de la aviación de Brasil: grandes retrasos e interrupciones en el servicio aéreo nacional e internacional, pasajeros varados, vuelos cancelados y manifestaciones públicas. Quienes culparon a varios funcionarios civiles y militares de la creciente crisis pidieron su renuncia.

El 26 de julio de 2007, después de un accidente aún más mortífero en Brasil ( el vuelo 3054 de TAM Airlines el 17 de julio de 2007) que cobró la vida de 199 personas, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva despidió a su ministro de Defensa, Waldir Pires , quien había estado a cargo de la infraestructura y seguridad de la aviación del país desde marzo de 2006, y fue ampliamente criticado por sus fallas. El mismo día, Lula nombró al expresidente de la Corte Suprema Nelson Jobim para reemplazar a Pires y prometió mejorar el sistema ATC de Brasil.

Accion legal

Juicio civil

El 6 de noviembre de 2006, las familias de 10 de los fallecidos presentaron una demanda por negligencia contra ExcelAire y Honeywell , alegando que los pilotos de ExcelAire volaban a una "altitud incorrecta" y que el transpondedor de Honeywell no funcionaba en el momento de la colisión. Posteriormente se presentaron otras demandas en nombre de otras víctimas, con acusaciones similares contra ExcelAire y Honeywell. Las familias de las víctimas también presentaron demandas contra otros acusados ​​con sede en EE. UU., incluidos los dos pilotos de Embraer, así como Raytheon , Lockheed Martin y Amazon Tech (fabricantes del equipo ATC de Brasil) y ACSS (fabricante del TCAS de Embraer).

El abogado que representa a la tripulación de Embraer, Robert Torricella, con sede en Miami, respondió a la acusación de que la tripulación volaba a una "altitud incorrecta" afirmando que, de acuerdo con las regulaciones internacionales, las autorizaciones y directivas emitidas por ATC reemplazan un plan de vuelo presentado previamente, y en este caso:

... el plan de vuelo aprobado por el control de tráfico aéreo en el momento de la salida requería que Embraer volara hasta Manaus a 37 000 pies y, en ausencia de directivas contrarias del control de tráfico aéreo, Embraer estaba obligado a seguir su plan de vuelo aprobado. A medida que se hagan públicos los resultados de la investigación, confiamos en que los pilotos de ExcelAire serán exonerados.

Un portavoz de Honeywell declaró: "Honeywell no tiene conocimiento de ninguna evidencia que indique que su transpondedor en el Embraer Legacy no estaba funcionando según lo diseñado o que Honeywell fue responsable del accidente".

El 2 de julio de 2008, el juez del Tribunal de Distrito de EE . UU. Brian Cogan del Distrito Este de Nueva York desestimó las demandas de las familias contra todos los acusados ​​en EE. UU. bajo la premisa de forum non-conveniens . Sin pronunciarse sobre el fondo de los casos, y aunque permitió que continuara el descubrimiento , Cogan recomendó el sistema judicial brasileño como una jurisdicción más apropiada para la disputa.

Procedimientos criminales

El 1 de junio de 2007, Murilo Mendes, un juez federal brasileño en la pequeña ciudad de Sinop, Mato Grosso , cerca del lugar del accidente del Boeing, acusó a los dos pilotos de Embraer y cuatro controladores de tráfico aéreo con base en Brasilia por "exponer un avión al peligro ." El 8 de diciembre de 2008, desestimó los cargos de negligencia contra los pilotos, pero dejó en pie un cargo de "imprudencia". También desestimó todos los cargos contra dos de los cuatro controladores con sede en Brasilia y redujo los cargos contra los otros dos, pero apoyó presentar nuevos cargos contra un quinto controlador, con sede en São José dos Campos , el punto de partida de Embraer. El 12 de enero de 2010, su fallo fue anulado por el juez Candido Ribeiro en un tribunal federal de Brasilia, restableciendo los cargos de negligencia contra los pilotos.

El 26 de octubre de 2010, un tribunal militar condenó al controlador de tráfico aéreo Sgt. Jomarcelo Fernandes dos Santos, condenándolo a 14 meses de cárcel por no actuar al ver que el sistema anticolisión de la Embraer estaba apagado. Santos debía permanecer en libertad a la espera del resultado del proceso de apelación. Otros cuatro controladores fueron absueltos por falta de pruebas. El 17 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó al controlador de tránsito aéreo Lucivando Tiburcio de Alencar a una pena de hasta tres años y cuatro meses, pero dictaminó que, en cambio, es elegible para hacer servicio comunitario en Brasil y absolvió a Santos de los cargos de dañar el aire de Brasil. seguridad en el transporte.

El 16 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó a los dos pilotos a cuatro años y cuatro meses de prisión en un centro "semiabierto" por su papel en la colisión, pero conmutó las sentencias por servicio comunitario a cumplir en los Estados Unidos. Las autoridades brasileñas acusaron a los pilotos de apagar el transpondedor del Legacy momentos antes del accidente y volver a encenderlo solo después del choque, pero la tripulación lo negó en una declaración por videoconferencia. Mendes dijo en su sentencia que los pilotos no verificaron el funcionamiento de los equipos durante más de una hora, un período de tiempo que calificó como "una eternidad" en la aviación. El 9 de octubre de 2012, los fiscales federales brasileños anunciaron que habían apelado con éxito la sentencia de los pilotos, solicitando aumentar sus sentencias en 17 meses (un total de 5 años y 9 meses). El nuevo juicio estaba programado para el 15 de octubre, y los pilotos nuevamente enfrentaron un juicio en ausencia . En esa fecha, el tribunal confirmó las condenas anteriores, pero modificó las sentencias a 37 meses para cada una, exigiendo que los pilotos "se presenten regularmente ante las autoridades y se queden en casa por la noche".

En octubre de 2015, la Corte Suprema de Brasil rechazó la apelación de los pilotos y les ordenó regresar a Brasil para cumplir sus condenas.

En la cultura popular

En 2007, Discovery Channel Brasil emitió A Tragédia do Vôo 1907 ( La tragedia del vuelo 1907 ), un documental sobre el desastre.

La colisión en el aire de Mato Grosso apareció en "Phantom Strike", un episodio de la quinta temporada (2008) de la serie de televisión canadiense Mayday (llamada Air Emergency and Air Disasters en los Estados Unidos y Air Crash Investigation en el Reino Unido y en otras partes del mundo ). La dramatización fue transmitida con el título "Muerte sobre el Amazonas" en Estados Unidos y "Radio Silence" en Reino Unido.

El vuelo también se incluyó en un especial de Science of Disaster de la octava temporada (2009) de Mayday titulado "System Breakdown", que analizó el papel de los controladores de tráfico aéreo en los desastres de aviación.

En 2013, fue un vuelo destacado en la temporada 1, episodio 5, de Why Planes Crash , en un episodio llamado "Curso de colisión".

Ver también

notas

Referencias

enlaces externos

Imágenes externas
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