Jerarquía de exposición - Exposure hierarchy
En la terapia de exposición , se desarrolla una jerarquía de exposición para ayudar a los clientes a confrontar sus objetos y situaciones temidos de una manera sistemática y controlada con el propósito de una desensibilización sistemática . Las jerarquías de exposición se incluyen en el tratamiento de una amplia gama de trastornos de ansiedad .
Una jerarquía de exposición en sí misma es una lista de objetos y situaciones que un individuo teme o evita y que se clasifican u ordenan por rango en su capacidad para provocar ansiedad. Las situaciones que menos provocan ansiedad se ordenan en la parte inferior de la jerarquía, mientras que las situaciones que más provocan ansiedad están en la parte superior. Las jerarquías de exposición suelen constar de 10 a 15 elementos y guiarán las prácticas de exposición del cliente. En la Imagen 1 se muestra un ejemplo abreviado de una jerarquía de exposición.
Cuando la exposición a un elemento en la parte inferior de la jerarquía conduce a una angustia moderadamente reducida o una mayor tolerancia, un cliente asciende en la jerarquía a exposiciones cada vez más difíciles. Una jerarquía de exposición también se puede utilizar como una herramienta de evaluación del progreso del cliente y su creciente capacidad para habituarse a situaciones de miedo más arriba en su jerarquía.
Diseño
Al diseñar una jerarquía de exposición, los terapeutas primero realizan una evaluación exhaustiva del miedo de su cliente con especial atención a (a) el objeto o la situación temidos, (b) las consecuencias temidas de confrontar el objeto, (c) las conductas de evitación o seguridad relacionadas con el miedo, y (d) desencadenantes y contextos del miedo. La evaluación a menudo se enfoca en una fuente de ansiedad (por ejemplo, ansiedad social) que el cliente y el terapeuta priorizan como el objetivo principal de la intervención, a menudo porque es la más angustiosa o causa la mayor discapacidad. La Tabla 1, adaptada de Dobson y Dobson (2009), muestra una amplia gama de elementos posibles para incluir en una jerarquía de exposición basada en el diagnóstico del cliente.
| Tabla 1: Posibles objetivos en la jerarquía de exposición |
|---|
| "Meteduras de pata" o errores sociales en el trastorno de ansiedad social |
| Presentaciones o ser centro de atención en Public Speaking Fears |
| Sensaciones fisiológicas (por ejemplo, mareos) en el trastorno de pánico |
| Recuerdos o imágenes temidas en el trastorno de estrés postraumático |
| Las situaciones temidas (por ejemplo, encuentros con serpientes) en Fobias específicas |
| Estar en situaciones en las que escapar es difícil (por ejemplo, multitudes) en la agorafobia |
| Reflexiones y preocupaciones en el trastorno de ansiedad generalizada |
En segundo lugar, el terapeuta y el cliente trabajan en colaboración para desarrollar una lista personalizada de situaciones temidas que se centran en el área objetivo identificada (por ejemplo, ansiedad social). Una lista a menudo incluye varias situaciones diferentes que causan miedo en diversos grados. Por ejemplo, una jerarquía de miedo para un cliente con temores de hablar en público podría incluir varias situaciones que podrían desencadenar temores de vergüenza o juicio como: identificar un tema para una presentación, ver a otros dar una presentación, practicar la presentación solos, practicar la presentación en frente. de una audiencia pequeña y familiar, y dando la presentación final frente a una gran audiencia. Aunque no es raro que las personas con miedo a hablar en público tengan miedo a otras situaciones sociales (por ejemplo, comer en público, cometer errores) si el cliente no teme o evita la situación, no se incluiría en su miedo individualizado. jerarquía.
En tercer lugar, después de generar una lista de varias situaciones temidas o evitadas, el terapeuta guía al cliente para ordenar el nivel de angustia provocado por cada una de las situaciones. El cliente usa la Escala de Unidades Subjetivas de Angustia (SUDS) para calificar la situación en una escala de 0 (sin miedo) a 100 (la angustia más severa jamás experimentada). Volviendo a nuestro ejemplo de un cliente con temores de hablar en público, puede calificar la tarea de elegir un tema de presentación como 20 SUDS mientras habla frente a una gran audiencia como 95 SUDS. Luego, los elementos se ordenan en la jerarquía de menor a mayor calificación SUDS (ver Imagen 1).
Finalmente, después de que se desarrolla la jerarquía, el cliente completa exposiciones desde la parte inferior de la jerarquía hasta la parte superior.
Diseños de jerarquía eficaces
Contenido
En general, las jerarquías más efectivas son aquellas en las que los elementos son específicos del cliente y que se asemejan más a su experiencia de miedo en el mundo real, particularmente aquellas que provocan las mismas cogniciones y reacciones fisiológicas. En algunos casos, otras personas deben participar en la exposición para imitar la experiencia del miedo más de cerca (por ejemplo, un cliente con ansiedad social dando una presentación a su grupo de compañeros).
Exposición gradual
La literatura empírica existente no indica si es más efectivo exponer gradualmente a los clientes usando una jerarquía de exposición ordenada por rango en comparación con moverse rápidamente a través de la jerarquía o comenzar inmediatamente la terapia en la parte superior de la jerarquía. No obstante, los clientes tienden a preferir el enfoque más gradual. De hecho, la experiencia de los principales terapeutas de exposición sugiere que los clientes tienen más probabilidades de participar en exposiciones y menos probabilidades de detener prematuramente la terapia si la jerarquía es gradual.
Intensidad
La jerarquía de exposición debe incluir elementos que cubran el rango completo en las calificaciones SUDS para garantizar que el peor miedo se incluya y se enfrente durante la terapia. Las prácticas de exposición que son de intensidad demasiado baja pueden no enseñar a los clientes que pueden superar o tolerar su miedo en otras situaciones y pueden seguir creyendo que algunos miedos (más intensos) son válidos y deben seguir evitándose. No obstante, inducir demasiada excitación u horror en lugar de una excitación moderada durante una exposición no mejora los síntomas y puede provocar el abandono.
Duración y frecuencia
Los elementos de la jerarquía del miedo se pueden calificar no solo por el contenido (por ejemplo, elegir el tema de la presentación en lugar de dar la presentación), sino también por la duración de la exposición (por ejemplo, exposición de 5 minutos frente a exposición de 30 minutos). En general, se recomienda que los clientes continúen la exposición el tiempo suficiente para iniciar su respuesta de miedo típica, y ajustar la duración es una estrategia para generar una ansiedad moderada en lugar de una excitación demasiado baja o demasiado alta.
La investigación no ha establecido claramente si es más efectivo tener exposiciones masivas (es decir, exposiciones muy próximas en el tiempo) que exposiciones espaciadas (es decir, más tiempo entre exposiciones). Para una revisión, consulte Abramowitz et al. (2012) y Vorstenbosch et al. (2014).
Contexto
Como resumen Vorstenbosch et al. (2014), la generalización y la durabilidad de los logros obtenidos en la terapia de exposición dependen en gran medida del contexto de las prácticas de exposición. Como tal, ciertas condiciones pueden optimizar la efectividad de las jerarquías de exposición. Esto incluye la realización de exposiciones en contextos que son: (a) de naturaleza variada y diferente, (b) no incluyen señales de seguridad (por ejemplo, terapeuta, medicación) y es probable que provoquen miedo que sea problemático o perjudicial.
Referencias
Otras lecturas
- Abramowitz, Jonathan S .; Diácono, Brett J .; Whiteside, Stephen PH (2011). Terapia de exposición para la ansiedad: principios y práctica. Prensa de Guilford. ISBN 9781609180171 .
- Vorstenbosch, Valerie; Newman, Leorra; Antonio, Martín M. (2014). "Técnicas de exposición". En Hofmann, Stefan. The Wiley Handbook of Cognitive Behavioral Therapy (Primera edición ed.). John Wiley & Sons, Ltd. doi: 10.1002 / 9781118528563.wbcbt03. ISBN 9781118528563 .