Pubertad retrasada - Delayed puberty
| Pubertad retrasada | |
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| Especialidad |
Endocrinología 
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La pubertad retrasada es cuando una persona carece o tiene un desarrollo incompleto de características sexuales específicas después de la edad habitual de inicio de la pubertad . Es posible que la persona no presente signos físicos u hormonales de que ha comenzado la pubertad. En los Estados Unidos, se considera que las niñas tienen pubertad retrasada si carecen del desarrollo de los senos a los 13 años o no han comenzado a menstruar a los 16 años. Se considera que los niños tienen pubertad retrasada si carecen de agrandamiento de los testículos a los 14 años. alrededor del 2% de los adolescentes.
Por lo general, la pubertad puede retrasarse varios años y aún ocurrir normalmente, en cuyo caso se considera un retraso constitucional del crecimiento y la pubertad, una variación común del desarrollo físico saludable. El retraso de la pubertad también puede ocurrir debido a diversas causas, como desnutrición , diversas enfermedades sistémicas o defectos del sistema reproductivo ( hipogonadismo ) o la capacidad de respuesta del cuerpo a las hormonas sexuales .
La evaluación inicial para la pubertad tardía que no se debe a una afección crónica implica medir la FSH , LH , testosterona / estradiol sérica , así como una radiografía de la edad ósea.
Si queda claro que hay un defecto permanente del sistema reproductivo, el tratamiento generalmente implica el reemplazo de las hormonas apropiadas ( testosterona / dihidrotestosterona para niños, estradiol y progesterona para niñas).
Tiempos y definiciones
La pubertad se considera retrasada cuando el niño no ha comenzado la pubertad cuando tienen dos desviaciones estándar o aproximadamente el 95% de los niños de antecedentes similares.
En las niñas norteamericanas, la pubertad se considera retrasada cuando el desarrollo de los senos no ha comenzado a los 13 años, cuando no han comenzado a menstruar a los 16 años y cuando no hay un aumento en la tasa de crecimiento. Además, la progresión lenta a través de la escala de Tanner o la falta de menarquia dentro de los 3 años posteriores al desarrollo de los senos también pueden considerarse pubertad retrasada.
En los Estados Unidos, la edad de inicio de la pubertad en las niñas depende en gran medida de su origen racial. La pubertad retrasada significa la falta de desarrollo de los senos a los 12,8 años para las niñas blancas y a los 12,4 años para las niñas negras. La falta de menstruación a los 15 años en cualquier origen étnico se considera retrasada.
En los niños norteamericanos, la pubertad se considera retrasada cuando los testículos tienen menos de 2,5 cm de diámetro o menos de 4 ml de volumen a la edad de 14 años. La pubertad retrasada es más común en los hombres.
Aunque la ausencia de vello púbico y / o axilar es común en los niños con pubertad retrasada, la presencia de vello sexual se debe a la secreción de hormonas sexuales suprarrenales no relacionada con las hormonas sexuales producidas por los ovarios o los testículos.
La edad de inicio de la pubertad depende de la genética, la salud general, el nivel socioeconómico y la exposición ambiental. Los niños que residen más cerca del ecuador, en altitudes más bajas, en ciudades y otras áreas urbanas generalmente comienzan el proceso de pubertad antes que sus contrapartes. Los niños con obesidad leve o con obesidad mórbida también tienen más probabilidades de comenzar la pubertad antes que los niños con peso normal. La variación en genes relacionados con la obesidad, como FTO o NEGRI, se ha asociado con un inicio más temprano de la pubertad. Los niños cuyos padres comenzaron la pubertad a una edad más temprana también fueron más propensos a experimentarla ellos mismos, especialmente en mujeres donde el inicio de la menstruación se correlacionó bien entre madres e hijas y entre hermanas.
Causas
El retraso puberal se puede dividir en cuatro categorías, de mayor a menor frecuencia:
Retraso constitucional y fisiológico
Los niños que están sanos pero tienen un ritmo de desarrollo físico más lento que el promedio tienen un retraso constitucional con un retraso posterior en la pubertad. Es la causa más común de pubertad tardía en las niñas (30%) y más aún en los niños (65%). Por lo general, se hereda con hasta un 80% de la variación en la edad de inicio de la pubertad debido a factores genéticos. Estos niños tienen un historial de estatura más baja que sus compañeros de la misma edad durante la niñez, pero su altura es apropiada para la edad ósea , lo que significa que han retrasado la maduración esquelética con potencial de crecimiento futuro.
A menudo es difícil establecer si se trata de un verdadero retraso constitucional del crecimiento y la pubertad o si existe una patología subyacente porque las pruebas de laboratorio no siempre son discriminatorias. En ausencia de otros síntomas, la baja estatura, el retraso en el crecimiento en altura y peso y / o retraso en la pubertad pueden ser las únicas manifestaciones clínicas de ciertas enfermedades crónicas, incluida la enfermedad celíaca .
Desnutrición o enfermedad crónica
Cuando los niños con bajo peso o enfermos presentan retraso puberal, se justifica buscar enfermedades que causen un retraso temporal y reversible en la pubertad. Las afecciones crónicas como la anemia de células falciformes y la talasemia , la fibrosis quística , el VIH / SIDA , el hipotiroidismo , la enfermedad renal crónica y los trastornos gastroentéricos crónicos (como la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal ) provocan una activación retardada de la región hipotalámica del cerebro para enviar señales para comenzar la pubertad.
Los supervivientes de cáncer infantil también pueden presentar un retraso en la pubertad como consecuencia de sus tratamientos contra el cáncer, especialmente los hombres. El tipo de tratamiento, la cantidad de exposición / dosis de los medicamentos y la edad durante el tratamiento determinan el nivel por el cual las gónadas se ven afectadas y los pacientes más jóvenes tienen un menor riesgo de efectos reproductivos negativos.
El ejercicio físico excesivo y el estrés físico, especialmente en los deportistas, también pueden retrasar el inicio de la pubertad. Los trastornos alimentarios como la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa también pueden afectar la pubertad debido a la desnutrición .
También se ha demostrado que las dietas restringidas en carbohidratos para bajar de peso disminuyen la estimulación de la insulina, que a su vez no estimula las neuronas de kisspeptina, que son vitales para la liberación de las hormonas que inician la pubertad. Esto muestra que los niños con restricción de carbohidratos y los niños con diabetes mellitus tipo 1 pueden tener pubertad retrasada.
Insuficiencia primaria de los ovarios o testículos (hipogonadismo hipergonadotrópico)
El fallo primario de los ovarios o testículos ( gónadas ) provocará un retraso en la pubertad debido a la falta de respuesta hormonal de los receptores finales del eje HPG . En este escenario, el cerebro envía muchas señales hormonales ( gonadotropina alta ), pero las gónadas son incapaces de responder a dichas señales provocando hipogonadismo hipergonadotrópico . El hipogonadismo hipergonadotrópico puede ser causado por defectos congénitos o adquiridos.
Trastornos congénitos
Las enfermedades congénitas incluyen la criptorquidia no tratada, en la que los testículos no descienden del abdomen. Otros trastornos congénitos son de naturaleza genética. En los hombres, puede haber deformidades en el túbulo seminífero como en el síndrome de Klinefelter (la causa más común en los hombres), defectos en la producción de esteroides testiculares, mutaciones en los receptores que impiden el funcionamiento de las hormonas testiculares, anomalías cromosómicas como el síndrome de Noonan o problemas con el células que forman los testículos. Las mujeres también pueden tener anomalías cromosómicas como el síndrome de Turner (causa más común en las niñas), disgenesia gonadal XX y disgenesia gonadal XY , problemas en la vía de síntesis de hormonas ováricas como la deficiencia de aromatasa o deformidades anatómicas congénitas como la agenesia de Müller .
Trastornos adquiridos
Las enfermedades adquiridas incluyen orquitis de las paperas , infección por el virus Coxsackie B, irradiación, quimioterapia o traumatismo; todos los problemas que causan la falla de las gónadas.
Defecto genético o adquirido de la vía hormonal de la pubertad (hipogonadismo hipogonadotrópico)
El eje hipotalámico-pituitario-gonadal también puede verse afectado a nivel del cerebro. El cerebro no envía sus señales hormonales a las gónadas ( gonadotropinas bajas ), lo que hace que las gónadas nunca se activen en primer lugar, lo que resulta en hipogonadismo hipogonadotrópico . El eje HPG se puede alterar en dos lugares, a nivel hipotalámico o pituitario. Los trastornos del SNC, como los tumores cerebrales infantiles ( por ejemplo , craneofaringioma , prolactinoma , germinoma , glioma ) pueden interrumpir la comunicación entre el hipotálamo y la hipófisis. Los tumores hipofisarios, especialmente los prolactinomas , pueden aumentar el nivel de dopamina provocando un efecto inhibidor del eje HPG. Los trastornos hipotalámicos incluyen el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Kallmann , pero la causa más común de hipogonadismo hipogonadotrópico es una deficiencia funcional en el regulador hormonal producido por el hipotálamo, la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH.
Diagnóstico
Los endocrinólogos pediátricos son los médicos con mayor formación y experiencia en la evaluación de la pubertad tardía. Un historial médico completo, una revisión de los sistemas, el patrón de crecimiento y el examen físico, así como las pruebas de laboratorio y las imágenes revelarán la mayoría de las enfermedades y afecciones sistémicas capaces de detener el desarrollo o retrasar la pubertad, además de proporcionar pistas sobre algunos de los síndromes reconocibles. afectando el sistema reproductivo.
La evaluación médica oportuna es una necesidad, ya que hasta la mitad de las niñas con pubertad tardía tienen una patología subyacente.
Historia y fisico
Retraso constitucional y fisiológico
Los niños con retraso constitucional informan que son más bajos que sus compañeros, que su crecimiento se ha ralentizado y que son más delgados que sus compañeros. Su crecimiento ha comenzado a ralentizarse años antes del estirón esperado secundario a la pubertad, lo que ayuda a diferenciar un retraso constitucional de un trastorno relacionado con el eje HPG. Una historia familiar completa con las edades en las que los padres alcanzan los hitos de la pubertad también puede proporcionar un punto de referencia para la edad esperada de la pubertad. Los parámetros de medición del crecimiento en niños con sospecha de retraso constitucional incluyen la altura, el peso, la tasa de crecimiento y la altura media calculada de los padres que representa la altura adulta esperada para el niño.
Desnutrición o enfermedad crónica
Los hábitos dietéticos y de actividad física, así como el historial de enfermedades graves previas y el historial de medicamentos pueden proporcionar pistas sobre la causa del retraso en la pubertad. El retraso en el crecimiento y la pubertad pueden ser los primeros signos de enfermedades crónicas graves, como trastornos metabólicos, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal y el hipotiroidismo . Los síntomas como la fatiga, el dolor y el patrón de evacuación anormal sugieren una afección crónica subyacente. Un IMC bajo puede llevar a un médico a diagnosticar un trastorno alimentario, desnutrición , abuso infantil o trastornos gastrointestinales crónicos.
Fallo primario de los ovarios o testículos.
Una forma de cuerpo eunucoide donde la extensión del brazo excede la altura en más de 5 cm sugiere un retraso en el cierre de la placa de crecimiento secundario al hipogonadismo . El síndrome de Turner tiene características de diagnóstico únicas que incluyen un cuello palmeado, baja estatura, pecho en forma de escudo y una línea de cabello baja. El síndrome de Klinefelter se presenta con estatura alta y testículos pequeños y firmes.
Defecto genético o adquirido de la vía hormonal de la pubertad
La falta del sentido del olfato ( anosmia ) junto con el retraso de la pubertad son fuertes indicaciones clínicas del síndrome de Kallmann . Las deficiencias de GnRH, la hormona de señalización producida por el hipotálamo, pueden causar malformaciones congénitas, como labio leporino y escoliosis. La presencia de síntomas neurológicos que incluyen dolores de cabeza y alteraciones visuales sugieren un trastorno cerebral como un tumor cerebral que causa hipopituitarismo . La presencia de síntomas neurológicos además de la lactancia son signos de niveles altos de prolactina y podrían indicar un efecto secundario del fármaco o un prolactinoma .
Imagen
Dado que la maduración ósea es un buen indicador de la maduración física general, una radiografía de la mano izquierda y la muñeca para evaluar la edad ósea suele revelar si el niño ha alcanzado una etapa de maduración física en la que debería producirse la pubertad. Las radiografías que muestran una edad ósea <11 años en las niñas o <13 años en los niños (a pesar de una edad cronológica más alta) suelen ser compatibles con un retraso constitucional de la pubertad. Se debe considerar una resonancia magnética del cerebro si hay síntomas neurológicos además de la pubertad tardía, dos hallazgos sospechosos de tumores hipofisarios o hipotalámicos. Una resonancia magnética también puede confirmar el diagnóstico de síndrome de Kallmann debido a la ausencia o desarrollo anormal del tracto olfatorio. Sin embargo, en ausencia de síntomas neurológicos claros, una resonancia magnética puede no ser la opción más rentable. Una ecografía pélvica puede detectar anomalías anatómicas, incluidos testículos no descendidos y agenesia de Müller .
Evaluación de laboratorio
El primer paso para evaluar a los niños con pubertad retrasada implica diferenciar entre las diferentes causas de la pubertad retrasada. La demora constitucional se puede evaluar con una historia completa, física y edad ósea. La desnutrición y las enfermedades crónicas se pueden diagnosticar mediante la historia y las pruebas específicas de la enfermedad. Los estudios de detección incluyen un hemograma completo, una velocidad de sedimentación globular y estudios de tiroides. El hipogonadismo se puede diferenciar entre hipogonadismo hipergonadotrópico e hipogonadotrópico midiendo la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH) ( gonadotropinas para medir el gasto hipofisario) y el estradiol en las niñas (para medir el gasto gonadal). A la edad de 10 a 12 años, los niños con insuficiencia de los ovarios o los testículos tendrán LH y FSH altas porque el cerebro está intentando reactivar la pubertad, pero las gónadas no responden a estas señales.
Estimular el cuerpo mediante la administración de una versión artificial de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, la hormona hipotalámica) puede diferenciar entre un retraso constitucional de la pubertad y una deficiencia de GnRH en los niños, aunque no se han realizado estudios en niñas para demostrarlo. A menudo es suficiente simplemente medir los niveles de gonadotropina de referencia para diferenciar entre los dos.
En las niñas con hipogonadismo hipogonadotrópico , se mide el nivel de prolactina sérica para identificar si tienen el prolactinoma del tumor hipofisario . Los niveles altos de prolactina justificarían más pruebas con imágenes de resonancia magnética, excepto si se pueden identificar fármacos que inducen la producción de prolactina. Si el niño tiene algún síntoma neurológico, es muy recomendable que el médico obtenga una resonancia magnética de la cabeza para detectar posibles lesiones cerebrales.
En las niñas con hipogonadismo hipergonadotrópico , un cariotipo puede identificar anomalías cromosómicas, la más común de las cuales es el síndrome de Turner . En los niños, un cariotipo está indicado si el niño puede tener un defecto gonadal congénito como el síndrome de Klinefelter . En los niños con un cariotipo normal, los defectos en la síntesis de las hormonas sexuales esteroides suprarrenales se pueden identificar midiendo la 17-hidroxilasa , una enzima importante involucrada en la producción de hormonas sexuales.
Gestión
Los objetivos de la terapia hormonal a corto plazo son inducir el comienzo del desarrollo sexual e inducir un brote de crecimiento, pero deben limitarse a niños con angustia o ansiedad severa secundaria a su pubertad tardía. La edad ósea debe controlarse con frecuencia para evitar el cierre precoz de las placas óseas, lo que atrofia el crecimiento.
Retraso constitucional y fisiológico
Si un niño está sano con un retraso constitucional del crecimiento y la pubertad, se le puede brindar tranquilidad y predicción basada en la edad ósea. Por lo general, no es necesaria ninguna otra intervención, pero se recomienda repetir la evaluación midiendo la testosterona o el estrógeno en suero. Además, el diagnóstico de hipogonadismo puede descartarse una vez que la adolescente ha comenzado la pubertad entre los 16 y los 18 años.
Los niños> 14 años de edad cuyo crecimiento está severamente atrofiado o están experimentando angustia severa debido a su falta de pubertad pueden comenzar con testosterona para aumentar su estatura. El tratamiento con testosterona también se puede usar para estimular el desarrollo sexual, pero puede cerrar las placas óseas prematuramente y detener el crecimiento por completo si no se administra con cuidado. Otra opción terapéutica es el uso de inhibidores de la aromatasa para inhibir la conversión de andrógenos en estrógenos, ya que los estrógenos son responsables de detener el desarrollo de la placa de crecimiento óseo y, por lo tanto, el crecimiento. Sin embargo, debido a los efectos secundarios, la terapia con testosterona sola se usa con mayor frecuencia. En general, no se recomiendan ni la hormona del crecimiento ni los inhibidores de la aromatasa como demora constitucional para aumentar el crecimiento.
Las niñas pueden comenzar con el estrógeno con los mismos objetivos que sus contrapartes masculinas.
En general, los estudios no han mostrado diferencias significativas en la altura adulta final entre los adolescentes tratados con esteroides sexuales y los que solo fueron observados sin tratamiento.
Desnutrición o enfermedad crónica
Si el retraso se debe a una enfermedad sistémica o desnutrición , es probable que la intervención terapéutica se centre en esas condiciones. En pacientes con enfermedad celíaca , un diagnóstico precoz y el establecimiento de una dieta sin gluten previene las complicaciones a largo plazo y permite la restauración de la maduración normal. La terapia con hormona tiroidea será necesaria en el caso de hipotiroidismo.
Insuficiencia primaria de los ovarios o testículos (hipogonadismo hipergonadotrópico)
Mientras que los niños con retraso constitucional tendrán niveles normales de hormonas sexuales después de la pubertad, la deficiencia de gonadotropinas o el hipogonadismo pueden requerir un reemplazo de esteroides sexuales de por vida.
En las niñas con insuficiencia ovárica primaria , el estrógeno debe iniciarse cuando se supone que debe comenzar la pubertad. Las progestinas generalmente se agregan después de que haya un desarrollo aceptable de los senos, alrededor de 12 a 24 meses después de comenzar el estrógeno, ya que comenzar el tratamiento con progestina demasiado pronto puede afectar negativamente el crecimiento de los senos. Después de un crecimiento aceptable de los senos, la administración de estrógeno y progestina de manera cíclica puede ayudar a establecer menstruaciones regulares una vez que se inicia la pubertad. El objetivo es completar la maduración sexual en 2 a 3 años. Una vez que se ha alcanzado la maduración sexual, un período de prueba sin terapia hormonal puede determinar si el niño necesitará o no un tratamiento de por vida. Las niñas con deficiencia congénita de GnRH requieren suficientes suplementos de hormonas sexuales para mantener los niveles corporales en los niveles puberales esperados necesarios para inducir la ovulación, especialmente cuando la fertilidad es una preocupación.
Los hombres con insuficiencia primaria de los testículos recibirán testosterona de por vida .
GnRH pulsátil, multi-LH semanal o hCG y FSH se pueden usar para inducir la fertilidad en la edad adulta tanto para hombres como para mujeres.
Defecto genético o adquirido de la vía hormonal de la pubertad (hipogonadismo hipogonadotrópico)
Los niños mayores de 12 años con hipogonadismo hipogonadotrópico se tratan con mayor frecuencia con testosterona a corto plazo, mientras que los hombres con insuficiencia testicular recibirán testosterona de por vida . La elección de la formulación (tópica o inyectable) depende de la preferencia del niño y de la familia, así como de qué tan bien toleran los efectos secundarios. Aunque la terapia con testosterona sola dará como resultado el inicio de la pubertad, para aumentar el potencial de fertilidad, es posible que necesiten GnRH pulsátil o hCG con rFSH. La hCG se puede usar sola en niños con inicio espontáneo de la pubertad debido a formas no permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico y se puede agregar rFSH en casos de recuento bajo de espermatozoides después de 6 a 12 meses de tratamiento.
Si la pubertad no ha comenzado después de 1 año de tratamiento, se debe considerar el hipogonadismo hipogonadotrópico permanente .
Las niñas con hipogonadismo hipogonadotrópico comienzan con la terapia con esteroides del mismo sexo que sus contrapartes con un retraso constitucional, sin embargo, las dosis se aumentan gradualmente para alcanzar los niveles de reemplazo completo en adultos. La dosis de estrógeno se titula en función de la capacidad de la mujer para sufrir hemorragias por deprivación y mantener la densidad ósea adecuada. La inducción de la fertilidad también debe realizarse mediante GnRH pulsátil.
Otros
La hormona del crecimiento es otra opción que se ha descrito, sin embargo, solo debe usarse en casos de deficiencia comprobada de la hormona del crecimiento, como la baja estatura idiopática . No se ha demostrado que los niños con un retraso constitucional se beneficien de la terapia con hormona del crecimiento. Aunque los niveles séricos de la hormona del crecimiento son bajos en el retraso constitucional de la pubertad, aumentan después del tratamiento con hormonas sexuales y, en esos casos, no se sugiere que la hormona del crecimiento acelere el crecimiento.
La ingesta subnormal de vitamina A es uno de los factores etiológicos del retraso en la maduración puberal. La suplementación de vitamina A y hierro en niños con retraso constitucional normal con una ingesta de vitamina A por debajo de lo normal es tan eficaz como la terapia hormonal en la inducción del crecimiento y la pubertad.
Más terapias se están desarrollando para apuntar a los más moduladores discretos del HPG eje incluyendo kisspeptin y neuroquinina B .
En los casos de pubertad tardía grave secundaria a hipogonadismo , la evaluación por parte de un psicólogo o psiquiatra, así como el asesoramiento y un entorno de apoyo son una terapia complementaria importante para el niño. La transición de la atención pediátrica a la de adultos también es vital, ya que muchos niños se pierden durante la transición de la atención.
panorama
El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad es una variación del desarrollo normal sin consecuencias para la salud a largo plazo; sin embargo, puede tener efectos psicológicos duraderos. Los varones adolescentes con pubertad retrasada tienen un mayor nivel de ansiedad y depresión en comparación con sus compañeros. Los niños con pubertad tardía también muestran un rendimiento académico reducido en su educación adolescente, pero no se han determinado cambios en el rendimiento académico en la edad adulta.
Existe evidencia contradictoria sobre si los niños con crecimiento constitucional y retraso puberal alcanzan su máximo potencial de estatura. La enseñanza convencional es que estos niños se ponen al día con su crecimiento durante el estirón de la pubertad y permanecen más cortos antes de que comience la pubertad retrasada. Sin embargo, algunos estudios muestran que estos niños no alcanzan la altura objetivo de aproximadamente 4 a 11 cm. Los factores que podrían afectar la estatura final incluyen la baja estatura familiar y el desarrollo del crecimiento prepuberal.
El retraso puberal también puede afectar la masa ósea y el desarrollo posterior de osteoporosis. Los hombres con pubertad tardía a menudo tienen una densidad mineral ósea de baja a normal que no se ve afectada por la terapia con andrógenos . Las mujeres tienen más probabilidades de tener una densidad mineral ósea más baja y, por lo tanto, un mayor riesgo de fracturas incluso antes del inicio de la pubertad.
Además, la pubertad tardía se correlaciona con un mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos solo en las mujeres, pero también parece proteger el cáncer de mama y el endometrio en las mujeres y el cáncer de testículo en los hombres.
Ver también
- Hitos del desarrollo
- Endocrinología
- Pubertad
- Retraso constitucional del crecimiento
- Hipogonadismo
- Síndrome de Kallmann
- Síndrome de Turner
- síndrome de Klinefelter
Referencias
enlaces externos
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