Neoplasia intraepitelial cervical - Cervical intraepithelial neoplasia
| Neoplasia intraepitelial cervical | |
|---|---|
| Otros nombres | Displasia cervical |
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| Inspección visual positiva con ácido acético del cuello uterino para CIN-1 | |
| Especialidad | Ginecología |
La neoplasia intraepitelial cervical ( NIC ), también conocida como displasia cervical, es el crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino que potencialmente podría provocar cáncer de cuello uterino . Más específicamente, CIN se refiere a la transformación potencialmente precancerosa de las células del cuello uterino.
La NIC ocurre con mayor frecuencia en la unión escamoso-cilíndrica del cuello uterino, un área de transición entre el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio columnar del endocérvix . También puede ocurrir en las paredes vaginales y el epitelio vulvar. La NIC se clasifica en una escala del 1 al 3, siendo 3 el más anormal (consulte la sección de clasificación a continuación).
La infección por el virus del papiloma humano ( VPH ) es necesaria para el desarrollo de NIC, pero no todas las personas con esta infección desarrollan cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres con infección por VPH nunca desarrollan NIC o cáncer de cuello uterino. Normalmente, el VPH se resuelve por sí solo. Sin embargo, aquellos con una infección por VPH que dura más de uno o dos años tienen un mayor riesgo de desarrollar un grado más alto de NIC.
Al igual que otras neoplasias intraepiteliales , la NIC no es un cáncer y suele ser curable. La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmunológico de la persona sin necesidad de intervención. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresa a cáncer de cuello uterino , típicamente carcinoma de células escamosas de cuello uterino (CCE), si no se trata.
Signos y síntomas
No hay síntomas específicos de CIN solo.
Generalmente, los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino incluyen:
- sangrado anormal o posmenopáusico
- descarga anormal
- cambios en la función de la vejiga o del intestino
- dolor pélvico en el examen
- apariencia anormal o palpación del cuello uterino.
La infección por VPH de la vulva y la vagina puede causar verrugas genitales o ser asintomática.
Causas
La causa de la NIC es la infección crónica del cuello uterino por el VPH, especialmente la infección por los tipos 16 o 18 del VPH de alto riesgo. Se cree que las infecciones por VPH de alto riesgo tienen la capacidad de inactivar genes supresores de tumores como el gen p53 y el Gen RB , lo que permite que las células infectadas crezcan sin control y acumulen mutaciones sucesivas, lo que eventualmente conduce al cáncer.
Se ha descubierto que algunos grupos de mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar NIC:
- Infección por un tipo de VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31 o 33
- Inmunodeficiencia (p. Ej., Infección por VIH)
- Dieta pobre
- Varias parejas sexuales
- Falta de uso de condones
- Fumar cigarrillos
Además, se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un individuo desarrolle CIN 3 / carcinoma in situ (ver más abajo):
- Mujeres que dan a luz antes de los 17 años
- Mujeres que tienen > 1 embarazo a término
Fisiopatología
El primer cambio microscópico correspondiente a CIN es la displasia epitelial , o revestimiento de la superficie, del cuello uterino , que es esencialmente indetectable por la mujer. La mayoría de estos cambios ocurren en la unión escamoso-cilíndrica, o zona de transformación , un área de epitelio cervical inestable que es propensa a cambios anormales. Los cambios celulares asociados con la infección por VPH, como los coilocitos , también se observan con frecuencia en la NIC. Si bien la infección por VPH es necesaria para el desarrollo de NIC, la mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollan cáncer o lesiones intraepiteliales de alto grado. El VPH por sí solo no es lo suficientemente causante.
De los más de 100 tipos diferentes de VPH, se sabe que aproximadamente 40 afectan el tejido epitelial del área anogenital y tienen diferentes probabilidades de causar cambios malignos.
Diagnóstico
Una prueba para el VPH llamada prueba Digene para el VPH es muy precisa y sirve como diagnóstico directo y como adyuvante de la importantísima prueba de Papanicolaou , que es un dispositivo de detección que permite un examen de las células pero no de la estructura del tejido, necesario para el diagnóstico. Una colposcopia con biopsia dirigida es el estándar para la detección de enfermedades. Es necesario tomar muestras con cepillo endocervical en el momento de la prueba de Papanicolaou para detectar el adenocarcinoma y sus precursores, junto con la vigilancia del médico / paciente sobre los síntomas abdominales asociados con el carcinoma de útero y ovario . El diagnóstico de NIC o carcinoma de cuello uterino requiere una biopsia para análisis histológico .
Clasificación
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Históricamente, los cambios anormales de las células epiteliales cervicales se describían como displasia epitelial leve, moderada o grave . En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer desarrolló "El sistema Bethesda para informar diagnósticos citológicos cervicales / vaginales". Este sistema proporciona una forma uniforme de describir las células epiteliales anormales y determinar la calidad de la muestra, proporcionando así una guía clara para el manejo clínico. Estas anomalías se clasificaron como escamosas o glandulares y luego se clasificaron según el estadio de la displasia: células atípicas, leve, moderada, grave y carcinoma.
Según varios factores y la ubicación de la lesión, la NIC puede comenzar en cualquiera de las tres etapas y puede progresar o retroceder. El grado de lesión intraepitelial escamosa puede variar.
CIN se clasifica en grados:
| Grado de histología | Citología correspondiente | Descripción | Imagen |
|---|---|---|---|
| CIN 1 (Grado I) | Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado ( LSIL ) |
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| CIN 2/3 | Lesión intraepitelial escamosa de alto grado ( HSIL ) |
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| CIN 2 (Grado II) |
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| CIN 3 (Grado III) |
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Cambios en la terminología
El Colegio de Patología Estadounidense y la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical se unieron en 2012 para publicar cambios en la terminología para describir las lesiones escamosas del tracto anogenital asociadas con el VPH como LSIL o HSIL de la siguiente manera:
CIN 1 se conoce como LSIL.
La NIC 2 que es negativa para p16 , un marcador de VPH de alto riesgo, se conoce como LSIL. Aquellos que son positivos para p16 se denominan HSIL.
CIN 3 se conoce como HSIL.
Poner en pantalla
Los dos métodos de detección disponibles son la prueba de Papanicolaou y la prueba de HPV.CIN generalmente se descubre mediante una prueba de detección, la prueba de Papanicolaou . El propósito de esta prueba es detectar cambios potencialmente precancerosos mediante un muestreo aleatorio de la zona de transformación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou se pueden informar usando el sistema Bethesda (ver arriba). La sensibilidad y la especificidad de esta prueba fueron variables en una revisión sistemática que analizó la precisión de la prueba. Un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou puede llevar a una recomendación para una colposcopia del cuello uterino, un procedimiento en el consultorio durante el cual se examina el cuello uterino con aumento. Se toma una biopsia de cualquier área de apariencia anormal.
La colposcopia puede ser dolorosa, por lo que los investigadores han tratado de encontrar qué analgésico es mejor para las mujeres con NIC. La investigación sugiere que, en comparación con un placebo, la inyección de un anestésico local y vasoconstrictor (medicamento que hace que los vasos sanguíneos se estrechen) en el cuello uterino puede reducir la pérdida de sangre y el dolor durante la colposcopia.
Las pruebas de VPH pueden identificar la mayoría de los tipos de VPH de alto riesgo responsables de NIC. La prueba de detección del VPH se realiza como una prueba conjunta con la prueba de Papanicolaou o se puede realizar después de una prueba de Papanicolaou que muestra células anormales, lo que se denomina prueba refleja. La frecuencia de los cambios en la detección se basa en las pautas de la Sociedad de Trastornos del Tracto Genital Inferior (ASCCP). La Organización Mundial de la Salud también tiene pautas de detección y tratamiento para las lesiones precancerosas del cuello uterino y la prevención del cáncer de cuello uterino.
Prevención primaria
La vacunación contra el VPH es el enfoque para la prevención primaria tanto de la NIC como del cáncer de cuello uterino.
| Vacuna | Genotipos del VPH protegidos contra | ¿Quién lo obtiene? | Número de dosis | Recomendación de tiempo |
|---|---|---|---|---|
| Gardasil - cuadrivalente | 6, 11 (causa verrugas genitales) 16 , 18 (causa la mayoría de los cánceres de cuello uterino) | mujeres y hombres de 9 a 26 años | 3 | antes del debut sexual o poco después |
| Cervarix - bivalente | 16 , 18 | mujeres de 9 a 25 años | 3 | |
| Gardasil 9 - vacuna novalente | 6, 11, 16 , 18 , 31, 33, 45, 52, 58 (≈15% de cáncer de cuello uterino) | mujeres y hombres de 9 a 26 años | 3 |
Es importante señalar que estas vacunas no protegen contra el 100% de los tipos de VPH que se sabe que causan cáncer. Por lo tanto, todavía se recomienda el cribado en personas vacunadas.
Prevención secundaria
El manejo apropiado con monitoreo y tratamiento es el enfoque de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino en los casos de personas con NIC.
Tratamiento
No se recomienda el tratamiento para CIN 1, displasia leve, si dura menos de 2 años. Por lo general, cuando una biopsia detecta NIC 1, la mujer tiene una infección por VPH, que puede desaparecer por sí sola en 12 meses. Por lo tanto, en su lugar, se sigue para pruebas posteriores en lugar de tratarse. En mujeres jóvenes, también parece razonable vigilar de cerca las lesiones de CIN 2.
El tratamiento para la NIC de grado superior implica la eliminación o destrucción de las células cervicales anormales mediante criocauterio , electrocauterio , cauterización con láser , procedimiento de escisión eléctrica con asa (LEEP) o conización cervical . El umbral típico para el tratamiento es NIC 2+, aunque se puede adoptar un enfoque más restringido para los jóvenes y las personas embarazadas. Una revisión Cochrane no encontró pruebas claras que demuestren qué técnica quirúrgica puede ser superior para tratar la NIC. La evidencia sugiere que, si bien los retinoides no son efectivos para prevenir la progresión de NIC, pueden ser efectivos para causar la regresión de la enfermedad en personas con NIC2. Actualmente, las vacunas terapéuticas se encuentran en fase de ensayos clínicos. La tasa de recurrencia de por vida de NIC es de aproximadamente el 20%, pero no está claro qué proporción de estos casos son nuevas infecciones en lugar de recurrencias de la infección original.
La investigación para investigar si los antibióticos profilácticos pueden ayudar a prevenir la infección en mujeres sometidas a escisión de la zona de transformación cervical encontró una falta de evidencia de calidad.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones de NIC se asocia con un mayor riesgo de infertilidad o subfertilidad. Un estudio de casos y controles encontró que hay un aumento de aproximadamente dos veces en el riesgo i.
Los resultados de estudios observacionales de baja calidad sugieren que las mujeres que reciben tratamiento para NIC durante el embarazo pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro . Las personas con VIH y NIC 2+ deben tratarse inicialmente de acuerdo con las recomendaciones para la población general de acuerdo con las pautas de consenso de la ASCCP actualizadas de 2012.
Resultados
Se solía pensar que los casos de NIC progresaban a través de los grados 1-3 hacia el cáncer de forma lineal.
Sin embargo, la mayoría de las NIC retroceden espontáneamente. Si no se trata, aproximadamente el 70% de NIC 1 retrocederá en un año; El 90% retrocederá en dos años. Aproximadamente el 50% de los casos de NIC 2 retrocederán en 2 años sin tratamiento.
La progresión al carcinoma cervical in situ (CIS) ocurre en aproximadamente el 11% de los casos de NIC 1 y el 22% de los casos de NIC 2. La progresión a cáncer invasivo ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de NIC 1, 5% de NIC 2 y al menos 12% de los casos de NIC 3.
La progresión al cáncer generalmente toma 15 años con un rango de 3 a 40 años. Además, la evidencia sugiere que el cáncer puede ocurrir sin que primero progrese de manera detectable a través de los grados de CIN y que puede ocurrir una neoplasia intraepitelial de alto grado sin que exista primero como un grado inferior.
La investigación sugiere que el tratamiento no afecta las posibilidades de quedar embarazada, pero está asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre .
Epidemiología
Entre 250.000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas con NIC anualmente. Las mujeres pueden desarrollar NIC a cualquier edad, sin embargo, las mujeres generalmente la desarrollan entre las edades de 25 a 35 años. La incidencia anual estimada de NIC en los Estados Unidos entre las personas que se someten a exámenes de detección es del 4% para NIC 1 y del 5% para NIC 2 y NIC. 3.
Referencias
enlaces externos
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