Reconstrucción mamaria - Breast reconstruction

Reconstrucción mamaria
Reconstrucción mamaria 2.jpg
Resultado de la reconstrucción mamaria después de la mastectomía. Falta el pezón y la cicatriz (cicatriz) es prominente.
Especialidad cirujano plástico

La reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico de reconstruir la forma y el aspecto de una mama , más comúnmente en mujeres que se han sometido a una cirugía para tratar el cáncer de mama. Implica el uso de tejido autólogo , implantes protésicos o una combinación de ambos con el objetivo de reconstruir un seno de aspecto natural. Este proceso a menudo también incluye la reconstrucción del pezón y la areola, conocida como reconstrucción del complejo areola-pezón (NAC), como una de las etapas finales.

En general, la apariencia estética es aceptable para la mujer, pero el área reconstruida suele estar completamente adormecida después, lo que da como resultado la pérdida de la función sexual, así como la capacidad de percibir el dolor causado por quemaduras y otras lesiones.

Sincronización

La reconstrucción mamaria se puede realizar inmediatamente después de la mastectomía o como un procedimiento separado en una fecha posterior, conocida como reconstrucción inmediata y reconstrucción diferida, respectivamente. La decisión de cuándo se llevará a cabo la reconstrucción mamaria depende de cada paciente y se basa en muchos factores diferentes. La reconstrucción mamaria es una empresa grande que generalmente requiere múltiples operaciones. Estas cirugías posteriores pueden extenderse durante semanas o meses.

Reconstrucción inmediata

La reconstrucción mamaria se denomina "inmediata" cuando se realiza durante el mismo procedimiento que la mastectomía. En los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de las mujeres que se han sometido a una mastectomía total por cáncer de mama optarán por realizar una reconstrucción mamaria inmediata. Una de las ventajas inherentes de la reconstrucción inmediata es la posibilidad de un procedimiento de una sola etapa. Esto también significa que el costo de la reconstrucción inmediata suele ser mucho menor para el paciente. También puede reducir los costos hospitalarios al tener menos procedimientos y al requerir una estadía más corta como paciente hospitalizado. Además, la reconstrucción inmediata a menudo tiene un mejor resultado cosmético debido a la preservación de las marcas anatómicas y la piel. Con respecto a los resultados psicosociales, las opiniones sobre el momento oportuno se han inclinado a favor de la reconstrucción inmediata. Originalmente, se creía que la reconstrucción retrasada proporcionaba a las pacientes tiempo para adaptarse psicológicamente a la mastectomía y sus efectos sobre la imagen corporal. Sin embargo, esta opinión ya no está muy extendida. En comparación con los procedimientos tardíos, la reconstrucción inmediata puede tener un impacto psicológico más positivo en las pacientes y su autoestima, probablemente debido a que la mama posoperatoria se parece más a la mama natural en comparación con el defecto dejado por la mastectomía sola.

Reconstrucción retrasada

La reconstrucción mamaria tardía se considera más desafiante que la reconstrucción inmediata. Con frecuencia, no solo es necesario restaurar el volumen de los senos, sino también la superficie de la piel. Muchas pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria tardía han sido tratadas previamente con radiación o han tenido una falla en la reconstrucción con reconstrucción mamaria inmediata. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria tardía, se debe tomar prestado tejido de otra parte del cuerpo para fabricar la nueva mama. Los pacientes que se espera que reciban radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante también se consideran comúnmente para la reconstrucción autóloga retrasada debido a tasas de complicaciones significativamente más altas con las técnicas de implante de expansor de tejido en esos pacientes. Si bien esperar para comenzar la reconstrucción mamaria hasta varios meses después de la radioterapia puede disminuir el riesgo de complicaciones, este riesgo siempre será mayor en las pacientes que han recibido radioterapia. Como sucede con muchas otras cirugías, los pacientes con comorbilidades médicas importantes (p. Ej., Hipertensión arterial , obesidad , diabetes ) y fumadores son candidatos de mayor riesgo. Los cirujanos pueden optar por realizar una reconstrucción diferida para disminuir este riesgo.

Técnicas

Existen varias técnicas para la reconstrucción mamaria. Estas opciones se clasifican ampliamente en dos grupos diferentes:

Reconstrucción mamaria mediante expansor de tejidos, que luego se reemplaza por un implante protésico permanente.

Reconstrucción basada en implantes

Esta es la técnica más utilizada en todo el mundo. La reconstrucción basada en implantes es una opción para pacientes que tienen suficiente piel después de la mastectomía para cubrir un implante protésico y permitir una forma natural. Para las mujeres que se someten a mastectomías bilaterales, los implantes brindan la mayor oportunidad para lograr una forma y elevación simétricas. Además, estos procedimientos suelen ser mucho más rápidos que la reconstrucción con colgajo, ya que no es necesario extraer tejido de otra parte del cuerpo del paciente.

Por lo general, en el momento de la mastectomía, el cirujano insertará un expansor de tejido debajo del músculo pectoral mayor de la pared torácica. Este implante temporal de silástico se utiliza para mantener la tensión en los colgajos de mastectomía. Al hacerlo, el expansor de tejido evita que el tejido mamario se contraiga y permite el uso de un implante más grande más adelante en comparación con lo que sería seguro en el momento de la mastectomía. Después de este procedimiento inicial, el paciente debe regresar a la clínica en múltiples ocasiones para que le inyecten solución salina en un tubo dentro del expansor de tejido. Al hacerlo lentamente en el transcurso de varias semanas, el espacio debajo del músculo pectoral mayor se expande de manera segura a un tamaño apropiado sin causar demasiada tensión en el tejido mamario. Luego, es necesario un segundo procedimiento para retirar el expansor de tejido y reemplazarlo con el implante protésico permanente definitivo.

Un implante protésico permanente eventualmente reemplaza al expansor de tejido.

Aunque en el pasado, los implantes protésicos se colocaban directamente debajo de la piel, este método ha perdido popularidad debido al mayor riesgo de complicaciones, incluida la ondulación visible del implante y la contractura capsular. Ahora se prefiere la técnica subpectoral descrita anteriormente porque proporciona una capa muscular adicional entre la piel y el implante, lo que reduce el riesgo de deformidad visible. A menudo, sin embargo, el músculo pectoral mayor no es lo suficientemente grande para cubrir la porción inferior del implante protésico. Si este es el caso, una opción es utilizar una matriz dérmica acelular para cubrir la parte expuesta del implante protésico, mejorando los resultados tanto funcionales como estéticos. Sin embargo, este espacio prepectoral se ha vuelto a poner en práctica recientemente. Se ha demostrado que tanto la reconstrucción tardía como la directa al implante en este plano son favorables.

Es de destacar que una revisión Cochrane publicada en 2016 concluyó que los implantes para uso en cirugía reconstructiva mamaria no se han estudiado adecuadamente en ensayos clínicos de buena calidad. "En estos días, incluso después de que se hayan reconstruido los senos a unos pocos millones de mujeres, los cirujanos no pueden informar a las mujeres sobre los riesgos y las complicaciones de las diferentes opciones de reconstrucción mamaria basadas en implantes sobre la base de los resultados derivados de ensayos controlados aleatorios ".

Reconstrucción con colgajo

La reconstrucción con colgajo utiliza tejido de otras partes del cuerpo del paciente (es decir, tejido autólogo) como la espalda , las nalgas , el muslo o el abdomen . En cirugía, un "colgajo" es cualquier tipo de tejido que se extrae de un sitio donante y se mueve a un sitio receptor utilizando su propio suministro de sangre. Por lo general, el suministro de sangre es un vaso con nombre. La reconstrucción con colgajo se puede realizar dejando el tejido del donante conectado al sitio original (también conocido como colgajo pedicular) para retener su suministro de sangre (donde los vasos se tunelizan debajo de la superficie de la piel hasta el nuevo sitio) o cortando el vasos de tejido del donante y reconectarlos quirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio receptor (también conocido como colgajo libre o transferencia de tejido libre). El latissimus dorsi es un excelente ejemplo de tal colgajo, ya que puede permanecer adherido a su fuente de sangre primaria, lo que preserva el funcionamiento de la piel y se asocia con mejores resultados en comparación con otros sitios donantes de músculos y piel.  

Colgajo miocutáneo transversal de recto abdominal (TRAM).

Una opción para la reconstrucción mamaria consiste en utilizar el músculo dorsal ancho como tejido donante. Como músculo de la espalda, el dorsal ancho es grande y plano y se puede utilizar sin una pérdida significativa de función. Se puede mover hacia el defecto de la mama mientras aún está unido a su suministro de sangre debajo de la axila. A menudo se utiliza un colgajo de latissimus para reclutar la cobertura de tejido blando sobre un implante subyacente; sin embargo, si el colgajo de latissimus puede proporcionar suficiente volumen, ocasionalmente se utiliza para reconstruir mamas pequeñas sin necesidad de un implante. El colgajo dorsal ancho tiene una serie de ventajas, pero a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, se ha mantenido vulnerable a la dehiscencia o necrosis de la piel en el sitio donante (en la espalda). El colgajo de Mannu es una forma de colgajo de latissimus dorsi que evita esta complicación al preservar una generosa capa de grasa subcutánea en el sitio donante y ha demostrado ser una forma segura, simple y eficaz de evitar la dehiscencia de la herida en el sitio donante después del latissimus dorsi extendido reconstrucción del colgajo.

Estado postoperatorio tras colgajo miocutáneo de recto abdominal transversal (TRAM).

Otro posible sitio donante para la reconstrucción mamaria es el abdomen. El colgajo TRAM (transverso del recto abdominal miocutáneo) o sus variantes técnicamente distintas de "colgajos perforantes" microvasculares como los colgajos DIEP / SIEA se utilizan con frecuencia. En un procedimiento TRAM, una porción del tejido abdominal, que incluye piel, grasa subcutánea, músculos menores y tejido conectivo, se extrae del abdomen del paciente y se trasplanta al sitio del seno. Tanto TRAM como DIEP / SIEA usan el tejido abdominal entre el ombligo (o "ombligo") y el pubis. El colgajo DIEP y el colgajo free-TRAM requieren una técnica microquirúrgica avanzada y, como resultado, son menos comunes. Ambos pueden proporcionar suficiente tejido para reconstruir senos grandes y son una buena opción para pacientes que prefieren mantener el volumen de sus senos preoperatorio. Algunos pacientes con cáncer de mama prefieren estos procedimientos porque la extracción del tejido del sitio donante da como resultado una abdominoplastia (tummy tuck) y permite reconstruir el seno con los propios tejidos en lugar de un implante protésico que utiliza material extraño. Dicho esto, los procedimientos de colgajo TRAM pueden debilitar potencialmente la pared abdominal y la fuerza del torso, pero generalmente son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Las técnicas de perforación como el colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo) y el colgajo SIEA (arteria epigástrica inferior superficial) requieren una disección precisa de los pequeños vasos perforantes a través del músculo recto y, por lo tanto, no requieren la extirpación del músculo abdominal. Debido a esto, estos colgajos tienen la ventaja de mantener la mayor parte de la fuerza de la pared abdominal.

Otros sitios donantes para la reconstrucción mamaria autóloga incluyen las nalgas, que proporcionan tejido para los colgajos SGAP e IGAP (perforante de la arteria glútea superior e inferior, respectivamente). El propósito de los colgajos de perforantes (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) es proporcionar suficiente piel y grasa para una reconstrucción estética mientras se minimizan las complicaciones postoperatorias de la extracción de los músculos subyacentes. La reconstrucción DIEP generalmente produce el mejor resultado para la mayoría de las mujeres. Consulte reconstrucción mamaria con colgajo libre para obtener más información.

La reconstrucción asistida por molde es un proceso complementario potencial para ayudar en la reconstrucción con colgajo. Mediante el uso de una impresora láser y 3D, se puede utilizar un molde de silicona específico para el paciente como ayuda durante la cirugía, como guía para orientar y dar forma al colgajo para mejorar la precisión y la simetría.

Procedimientos complementarios

Para restaurar la apariencia de la mama preoperatoria, existen algunas opciones con respecto al complejo areolar-pezón (NAC):

  • Se puede utilizar una prótesis de pezón para restaurar la apariencia de la mama reconstruida. Se pueden tomar impresiones y utilizar fotografías para reemplazar con precisión el pezón perdido con algunos tipos de mastectomías. Esto puede ser fundamental para restaurar el bienestar psicológico de la sobreviviente de cáncer de mama. El mismo proceso se puede utilizar para replicar el pezón restante en casos de una sola mastectomía. Idealmente, una prótesis se hace alrededor del momento de la mastectomía y se puede usar solo unas semanas después de la cirugía.
  • La reconstrucción del complejo areolar-pezón también se puede realizar quirúrgicamente. Durante el primer año después de la reconstrucción mamaria, los colgajos pueden sufrir una contracción y disminuir de tamaño hasta en un 50%. Aunque los colgajos se agrandan inicialmente por esta razón, es difícil predecir con precisión el volumen final del seno. Debido a esto, la reconstrucción NAC se considera la última etapa de la reconstrucción mamaria, y se retrasa hasta que se completa la reconstrucción del montículo mamario (incluidos procedimientos adicionales como injertos de grasa o extracción de tejido en exceso) para que el posicionamiento de la NAC se pueda planificar con precisión. Existen varios métodos para reconstruir el complejo areolar-pezón:
    • Injerto de pezón (también conocido como "intercambio de pezón"): si una paciente se somete a una sola mastectomía con reconstrucción y se conserva el seno opuesto, una opción es extraer parte del pezón preservado y transferirlo al seno reconstruido. Esto también requiere que el paciente tenga suficiente tejido areolar del pezón para ser eliminado, ya que el injerto del pezón disminuirá la proyección del pezón nativo en aproximadamente un 50%. Uno de los beneficios de este procedimiento es que el color y la textura del NAC es idéntico al del seno opuesto.
    • Colgajos de tejido local: para las pacientes que se han sometido a mastectomías bilaterales (así como las pacientes que reciben una mastectomía unilateral y no desean realizar un injerto de pezón), se puede crear un pezón levantando un pequeño colgajo local en el área objetivo y produciendo un montículo de piel de forma muy similar a un pezón. Para crear una areola, se puede hacer una incisión circular alrededor del nuevo pezón y suturar nuevamente. Si bien esta opción produce la forma y el contorno del NAC, no afecta el color de la piel. Para que parezca más natural, el pezón y la región areolar pueden tatuarse para producir un color de piel más oscuro más similar al pezón y la areola naturales.
    • Colgajos de tejido local con el uso de AlloDerm: como se indicó anteriormente, se puede crear un pezón levantando un pequeño colgajo en el área objetivo y produciendo un montículo de piel elevado. Luego, AlloDerm (dermis cadavérica) se puede insertar en el núcleo del nuevo pezón que actúa como un "puntal" que puede ayudar a mantener la proyección del pezón durante un período de tiempo más largo. El pezón y la región areolar se pueden tatuar más tarde. Sin embargo, existen algunas cuestiones importantes en relación con el tatuaje NAC que deben considerarse antes de optar por el tatuaje, como la elección de los pigmentos y el equipo utilizado para el procedimiento.

Al observar todo el proceso de reconstrucción mamaria, las pacientes suelen informar que la reconstrucción NAC es el paso menos satisfactorio. En comparación con un pezón normal, el pezón reconstruido a menudo tiene menos proyección (cuánto se extiende el pezón más allá del montículo mamario) y carece de sensibilidad. En las mujeres que se han sometido a una mastectomía única con reconstrucción, otro desafío es hacer coincidir estéticamente el NAC reconstruido con el seno nativo.

Resultados

El resultado típico de la cirugía de reconstrucción mamaria es un montículo mamario con una forma estética agradable, con una textura similar a una mama natural, pero que la mujer siente completamente o casi adormecida. Esta pérdida de sensación, llamada pérdida somatosensorial o incapacidad para percibir el tacto, el calor, el frío y el dolor, a veces hace que las mujeres se quemen o se lastimen sin darse cuenta, o sin darse cuenta de que su ropa se ha movido para exponer sus senos. "Ni siquiera puedo sentirlo cuando mis hijos me abrazan", dijo una madre, que se sometió a una reconstrucción mamaria con conservación del pezón después de una mastectomía bilateral. La pérdida de sensibilidad tiene consecuencias médicas a largo plazo, ya que hace que las mujeres afectadas no puedan sentir erupciones con picor, llagas infectadas, cortes, hematomas o situaciones de riesgo de quemaduras solares o congelación en las áreas afectadas.

Más de la mitad de las mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollan disfunción del cuarto superior , incluidos límites en la forma en que pueden moverse, dolor en la mama, el hombro o el brazo, linfedema , pérdida de la sensibilidad y disminución de la fuerza. El riesgo de disfunción es mayor entre las mujeres que se someten a una cirugía de reconstrucción mamaria. Uno de cada tres tiene complicaciones, uno de cada cinco necesita más cirugía y el procedimiento falla en un 5%.

Algunos métodos tienen efectos secundarios específicos. El método del colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) produce debilidad y pérdida de flexibilidad en la pared abdominal. La reconstrucción con implantes tiene un mayor riesgo de dolor a largo plazo.

La investigación basada en resultados sobre mejoras en la calidad de vida y los beneficios psicosociales asociados con la reconstrucción mamaria sirvió como estímulo en los Estados Unidos para la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 , que exigía que el pagador de la atención médica cubriera la reconstrucción del seno y el pezón, procedimientos contralaterales para lograr simetría y tratamiento de las secuelas de la mastectomía. Esto fue seguido en 2001 por una legislación adicional que imponía sanciones a las aseguradoras que no cumplieran. Existen disposiciones similares para la cobertura en la mayoría de los países del mundo a través de programas nacionales de atención médica.

Ver también

Referencias

enlaces externos