Trato comunitario asertivo - Assertive community treatment
El tratamiento comunitario asertivo ( ACT ) es un enfoque intensivo y altamente integrado para la prestación de servicios comunitarios de salud mental . Los equipos de ACT atienden a personas con las formas más graves de enfermedad mental, predominantemente, pero no exclusivamente, los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los destinatarios del servicio ACT también pueden tener perfiles de diagnóstico que incluyen características que se encuentran típicamente en otras categorías del DSM-5 (por ejemplo, trastornos bipolares, depresivos, de ansiedad y de personalidad, entre otros). Muchos tienen antecedentes de hospitalización psiquiátrica frecuente, abuso de sustancias, victimización y trauma, arrestos y encarcelamiento, falta de vivienda y desafíos importantes adicionales. Los síntomas y complicaciones de sus enfermedades mentales han provocado serias dificultades de funcionamiento en varias áreas de la vida, que a menudo incluyen el trabajo, las relaciones sociales, la independencia residencial, la administración del dinero y la salud y el bienestar físicos. Para cuando comiencen a recibir los servicios de ACT, es probable que hayan experimentado fracasos, discriminación y estigmatización, y es probable que su esperanza en el futuro sea bastante baja.
Definición
Las características definitorias de ACT incluyen:
- un enfoque en los participantes (también conocidos como miembros, consumidores, clientes o pacientes) que requieren la mayor ayuda del sistema de prestación de servicios;
- una misión explícita de promover la independencia, rehabilitación , integración comunitaria y recuperación de los participantes y, al hacerlo, prevenir la falta de vivienda , la hospitalización innecesaria y otros resultados negativos;
- un énfasis en las visitas domiciliarias y otras intervenciones in vivo (fuera de la oficina), eliminando la necesidad de transferir las habilidades recién aprendidas de un entorno de rehabilitación o tratamiento artificial al "mundo real";
- una proporción de participantes por personal que es lo suficientemente baja como para permitir que el "equipo de servicios básicos" de ACT realice prácticamente todas las tareas de rehabilitación, tratamiento y apoyo comunitario necesarios por sí mismo de manera coordinada y eficiente, a diferencia de los administradores de casos tradicionales , que negocian o "ceder" la mayor parte del trabajo a otros proveedores de servicios;
- un enfoque de intervención de "equipo total" o "equipo completo", en el que todo el personal trabaja con todos los participantes, bajo la supervisión y con la participación activa de un profesional de la salud mental, que actúa como líder del equipo;
- un programa interdisciplinario de evaluación continua, planificación de servicios e intervención que generalmente involucra, además del líder del equipo, un psiquiatra , trabajadores sociales , enfermeras , terapeutas ocupacionales, especialistas en trastornos concurrentes, especialistas en rehabilitación vocacional y especialistas en apoyo de pares (individuos que hayan tenido una experiencia personal y exitosa con el proceso de recuperación);
- la voluntad de ser una intervención de "ventanilla única" que asume la máxima responsabilidad profesional por el bienestar de los participantes en todas las áreas del funcionamiento de la comunidad, incluidos más especialmente los aspectos "esenciales" de la vida cotidiana, proporcionando una amplia gama de servicios para cada participante y asegurando una comunicación clara entre el personal, a través de medidas tales como reuniones diarias del equipo para revisar el período anterior de 24 horas (o fin de semana) y planificar los próximos días y semanas;
- un esfuerzo consciente para ayudar a las personas a evitar situaciones de crisis en primer lugar a través de una planificación cuidadosa, comunicación frecuente y despliegue flexible del personal, o - si el plan actual no está funcionando - para revisarlo e intervenir rápida y asertivamente, con el objetivo de prevenir hospitalizaciones (cuando sea posible), pérdida de vivienda y otros resultados negativos; y
- el compromiso de trabajar con personas de forma ilimitada en el tiempo, siempre que sigan demostrando la necesidad de este nivel intensivo de ayuda profesional, pero también para ayudarles a seguir adelante cuando estén preparados.
En la variedad de tipos de servicios de salud mental estándar, ACT se considera un "servicio no residencial supervisado médicamente" (Nivel 4), lo que lo hace más intensivo que los "servicios comunitarios de alta intensidad" (Nivel 3) pero menos intensivo que " servicios residenciales supervisados médicamente "(Nivel 5), según la medición de la herramienta de gestión de utilización LOCUS ampliamente aceptada . Si bien ACT requiere más personal que la mayoría de las otras formas de tratamiento comunitario, se considera una opción menos restrictiva para los destinatarios del servicio, en comparación con las alternativas de custodia o más supervisadas; ver Olmstead v. LC
Desarrollos tempranos
ACT se desarrolló por primera vez a principios de la década de 1970, el apogeo de la desinstitucionalización , cuando un gran número de pacientes estaban siendo dados de alta de hospitales psiquiátricos operados por el estado a un "no sistema" subdesarrollado y pobremente integrado de servicios comunitarios caracterizados (en palabras de uno de los modelos fundadores) por graves "lagunas" y "grietas". Los fundadores fueron Leonard I. Stein, Mary Ann Test, Arnold J. Marx, Deborah J. Allness, William H. Knoedler y sus colegas del Mendota Mental Health Institute , un hospital psiquiátrico operado por el estado en Madison, Wisconsin. También conocido en la literatura profesional como el proyecto Training in Community Living, el Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario (PACT), o simplemente el "modelo Madison", esta innovación parecía radical en ese momento, pero desde entonces se ha convertido en uno de los servicios más influyentes. enfoques de prestación de servicios en la historia de la salud mental comunitaria. El proyecto original de Madison recibió el prestigioso Premio de Oro de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1974. Después de concebir el modelo como una estrategia para prevenir la hospitalización en una muestra relativamente heterogénea de posibles pacientes de hospitales estatales, el equipo de PACT centró su atención a principios de la década de 1980 en un grupo objetivo definido de manera más estricta de adultos jóvenes con esquizofrenia en etapa temprana.
Difusión del modelo original
Desde finales de la década de 1970, el enfoque ACT se ha replicado o adaptado ampliamente. El programa Harbinger en Grand Rapids, Michigan, generalmente se reconoce como la primera réplica, y una adaptación temprana iniciada por la familia en Minnesota, conocida como Sharing Life in the Community cuando se fundó en 1976, también tiene sus orígenes en el modelo de Madison.
A partir de 1978, Jerry Dincin, Thomas F. Witheridge y sus colegas desarrollaron el programa de extensión asertiva Bridge en el centro de rehabilitación psiquiátrica Thresholds en Chicago, Illinois, la primera adaptación de ACT en una gran ciudad y el primer programa de este tipo que se enfoca en los más segmento frecuentemente hospitalizado de la población de consumidores de salud mental. En las décadas de 1980 y 1990, Thresholds adaptó aún más el enfoque para atender a las personas sordas con enfermedades mentales, las personas sin hogar con enfermedades mentales , las personas que experimentan crisis psiquiátricas y las personas con enfermedades mentales atrapadas en el sistema de justicia penal.
En la Columbia Británica, un programa experimental de alcance asertivo basado en el modelo Thresholds se estableció en 1988 y luego se expandió a sitios adicionales. Fuera de América del Norte, una de las primeras adaptaciones basadas en la investigación fue un programa de alcance asertivo en Australia. Se pueden encontrar otras réplicas o adaptaciones del enfoque ACT en todo el mundo de habla inglesa y en otros lugares. En Wisconsin, el modelo original de Madison fue adaptado por sus fundadores para las realidades de un entorno rural escasamente poblado. La Administración de Salud de los Veteranos ha adaptado el modelo ACT para su uso en múltiples sitios en los Estados Unidos. También hay importantes concentraciones de programas en Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois, Indiana (hogar de numerosos programas ACT basados en la investigación y el Indiana ACT Center), Michigan, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, Norte Carolina (sede del Instituto de Mejores Prácticas de la UNC ), Ohio, Rhode Island, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Texas, Virginia, Australia, Canadá y el Reino Unido, entre muchos otros lugares.
En 1998, la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (NAMI) publicó la primera manualización del modelo ACT, escrita por dos de sus desarrolladores originales, Allness y Knoedler. De 1998 a 2004, NAMI operó un centro de asistencia técnica ACT, dedicado a la promoción y la capacitación para hacer que el modelo esté más disponible, con fondos de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias del gobierno federal de los EE. UU. (SAMHSA), una agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Aunque la mayoría de las primeras réplicas y adaptaciones de PACT fueron financiadas por subvenciones de las autoridades de salud mental federales, estatales / provinciales o locales, ha habido una tendencia creciente a financiar estos servicios a través de Medicaid y otros planes de seguro médico con apoyo público . Los fondos de Medicaid se han utilizado para los servicios de ACT en todo Estados Unidos, a partir de finales de la década de 1980, cuando Allness dejó PACT para dirigir la agencia estatal de salud mental de Wisconsin y lideró el desarrollo de los estándares operativos de ACT. Desde entonces, se han desarrollado estándares de EE. UU. Y Canadá, y muchos estados y provincias los han utilizado en el desarrollo de servicios ACT para personas con discapacidades psiquiátricas que de otro modo dependerían de alternativas más costosas y menos efectivas. A pesar de que Medicaid ha resultado ser una bendición mixta, puede ser difícil demostrar la elegibilidad de una persona para este programa de seguro, cumplir con sus requisitos de documentación y reclamos, o encontrar fondos complementarios para los servicios necesarios que no cubrirá. condujo a una expansión de ACT que se había esperado hace mucho tiempo en jurisdicciones previamente desatendidas o desatendidas.
Los planificadores del sistema público de salud mental han intentado resolver los problemas de implementación asociados con la reproducción del enfoque original de Madison en áreas rurales escasamente pobladas o con poblaciones especiales de baja incidencia en áreas urbanas. Un tema relacionado para los planificadores es determinar el número de programas ACT o "similares a ACT" que un área geográfica particular necesita y puede apoyar. Algunas áreas prometedoras para un mayor desarrollo se identifican a continuación en la sección sobre el futuro de ACT.
ACT y sus variaciones se encuentran entre los enfoques de intervención más amplia e intensamente estudiados en salud mental comunitaria. Los estudios originales de Madison de Stein y Test y sus colegas son clásicos en el campo. Otro contribuyente importante a la literatura sobre ACT es Gary Bond, quien completó varios estudios en Thresholds en Chicago y luego desarrolló un importante programa de investigación y capacitación en rehabilitación psiquiátrica en la Universidad de Indiana-Universidad de Purdue en Indianápolis . Bond ha sido particularmente influyente en el desarrollo de escalas de medición de fidelidad para ACT y otras prácticas basadas en evidencia . Él y sus colegas (especialmente Robert E. Drake de la Facultad de Medicina de Dartmouth ) han intentado consolidar y armonizar varias corrientes importantes en esta área de práctica en continuo desarrollo, que incluyen:
- los diferentes "estilos" de prestación de servicios ejemplificados por PACT en Madison, Thresholds en Chicago, el modelo de Dartmouth de tratamiento integrado de trastornos duales y otros programas pioneros;
- las diversas modificaciones del enfoque ACT original a lo largo de los años para maximizar su efectividad con desafíos particulares de prestación de servicios, como ayudar a los consumidores a recuperarse de trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias concurrentes o elegir, obtener y mantener trabajos competitivos a través de un enfoque de rehabilitación llamado empleo con apoyo ; y
- los esfuerzos cada vez más bien organizados para ayudar a los consumidores a hacerse cargo de su propia gestión de bienestar y recuperación.
Una revisión de la evidencia realizada por el centro de políticas AcademyHealth en julio de 2016, que examina el impacto de los servicios y apoyos relacionados con la vivienda en los resultados de salud de las personas sin hogar inscritas en Medicaid, concluyó que ACT reduce los síntomas psiquiátricos autoinformados, las hospitalizaciones psiquiátricas y las hospitalizaciones. visitas al departamento de emergencias entre personas con enfermedades mentales y diagnósticos de uso de sustancias.
Aclamación y crítica
Debido a su largo historial de éxito con destinatarios de servicios de alta prioridad en una amplia variedad de entornos geográficos y organizativos, como lo demuestra un gran y creciente cuerpo de rigurosos estudios de evaluación de resultados, ACT ha sido reconocida por SAMHSA, NAMI y la Comisión. sobre Acreditación de Instalaciones de Rehabilitación , entre otros árbitros reconocidos, como una práctica basada en evidencia digna de amplia difusión.
Sin embargo, la aclamación por el tratamiento comunitario asertivo y los enfoques de servicios relacionados no es universal. Por ejemplo, Patricia Spindel y Jo Anne Nugent han argumentado que la principal dificultad con el modelo del Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario (PACT) y algunos otros enfoques de gestión de casos es que no ha habido un análisis crítico de cómo el empoderamiento personal (en oposición al control social ) tales programas son. Estos autores han argumentado que PACT no cumple con los criterios para ser un enfoque de empoderamiento para "trabajar con personas desfavorecidas, etiquetadas y estigmatizadas". Además, afirman, PACT no tiene una base filosófica que enfatice el verdadero empoderamiento individual. Hay mucha literatura, dicen, que cuestiona la forma en que se prestan los servicios humanos, pero esta literatura no se considera en las evaluaciones del enfoque PACT. Spindle y Nugent concluyen que "PACT puede ser poco más que un medio de transportar el control social y las funciones biomédicas del hospital o la institución a la comunidad. Para un sistema comunitario de salud mental que dice que quiere un enfoque más progresista, PACT simplemente no se ajusta a la factura ". Otras preocupaciones han surgido a raíz de la versión del modelo de reducción de daños / Vivienda Primera, implementada a fines de la década de 2010. Algunos médicos y especialistas en diagnóstico dual han expresado su preocupación de que el modelo cree un entorno seguro para un mayor uso de drogas, lo que resulta en más casos de sobredosis e incluso la muerte; están a la espera de un estudio empírico que confirme estas sospechas.
Tomi Gomory de la Universidad Estatal de Florida también ha sido crítico con PACT. Él ha escrito: "Los defensores de los programas de tratamiento comunitario asertivo (PACT) hacen numerosas afirmaciones para este programa de intervención intensiva, incluida la reducción de la hospitalización, el costo general y la sintomatología clínica, y una mayor satisfacción del cliente y el funcionamiento vocacional y social. Sin embargo, un nuevo análisis de la investigación experimental controlada no encuentra apoyo empírico para ninguna de estas afirmaciones ". Gomory ha afirmado que las características principales de PACT son "intensidad, asertividad o agresividad, que pueden identificarse mejor como coerción. Por ejemplo, la reducción de la hospitalización en ACT se logra simplemente al tener una regla de decisión administrativa para no admitir pacientes de ACT en el hospital independientemente del comportamiento sintomático (los pacientes son mantenidos y tratados en la comunidad) mientras que los pacientes en tratamiento de rutina son hospitalizados regularmente. Cuando esta regla no está presente, la investigación no muestra una reducción de la hospitalización por ACT en comparación con el tratamiento de rutina ". El psiquiatra de Madison, Ronald J. Diamond, ha brindado apoyo para ese puesto: "El desarrollo de programas para el tratamiento asertivo en la comunidad (PACT), equipos de tratamiento asertivo en la comunidad (ACT) y una variedad de programas similares de tratamiento móvil y continuo ha hecho posible la coerción de un amplia gama de comportamientos en la comunidad ". Gomory también ha argumentado que el entusiasmo profesional por el modelo médico es el principal impulsor de la expansión de PACT, más que cualquier beneficio claro para los clientes que reciben el servicio.
En la revista profesional Psychiatric Services , Test y Stein han respondido a las afirmaciones de Gomory de que PACT es intrínsecamente coercitivo y que la investigación que lo respalda es científicamente inválida, y Gomory, a su vez, ha respondido a su respuesta. Moser y Bond abordan la coerción y el concepto más amplio de "control de agencia" (prácticas en las que el equipo de tratamiento mantiene la responsabilidad de supervisar a los consumidores) en una discusión de datos de 23 programas ACT. Su revisión muestra que el "control de la agencia" varía mucho entre los diferentes programas; puede ser particularmente alto en pacientes diagnosticados en el espectro de la esquizofrenia que también tienen problemas de uso de sustancias activas. Un libro de amplia distribución y coautor de Gomory ha llamado la atención del público sobre varios fracasos de tratamiento supuestamente causados por terapias descritas en el libro como "coercitivas", incluido el PACT.
Futuro
La rentabilidad de ACT fue relativamente fácil de demostrar en los primeros días, cuando las camas de los hospitales psiquiátricos se usaban más que ahora. En los próximos años, los planificadores de programas tendrán que justificar el costo comparativamente alto de ACT mediante el uso continuo de criterios de admisión cuidadosos y una evaluación rigurosa del programa. Para garantizar la mejor calidad de servicio posible de forma rutinaria, los reguladores públicos y los pagadores también se beneficiarían de tener herramientas de seguimiento de la fidelidad y los resultados más fáciles de administrar que las disponibles actualmente.
Las características definitorias del enfoque ACT seguirán siendo un marco atractivo para que los servicios satisfagan las necesidades de poblaciones especiales, como las personas cuyos síntomas psiquiátricos les causan problemas con el sistema de justicia penal, los refugiados de países extranjeros que luchan con la carga adicional de la salud mental. enfermedad, y niños y adolescentes con trastornos emocionales graves. Un asunto importante pendiente en el campo de la salud mental es el descubrimiento de que las personas con enfermedades mentales graves mueren un promedio de 25 años antes que el público en general, a menudo por trastornos que son inherentemente prevenibles o tratables; Este desastre de salud pública es un problema crítico para los proveedores de ACT y las personas a las que sirven.
Otra área importante para el diseño y la evaluación de programas futuros es el uso de ACT en combinación con otras intervenciones establecidas, como el tratamiento integrado de trastorno dual para personas con diagnósticos concurrentes de salud mental y uso de sustancias, programas de empleo con apoyo , educación para familiares preocupados, y terapia conductual dialéctica para personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad . Irónicamente, la difusión de prácticas independientes basadas en la evidencia, no todas las cuales se integran fácilmente entre sí, ha vuelto a hacer de la coordinación de servicios un tema fundamental en la salud mental comunitaria, como lo fue durante la última parte del siglo XX, cuando ACT fue creado como un antídoto para el "no sistema" de atención.