Cambio de antipsicótico - Antipsychotic switching
El cambio de antipsicótico se refiere al proceso de cambiar un antipsicótico por otro antipsicótico. Existen múltiples indicaciones para cambiar de antipsicóticos, incluida la eficacia inadecuada y la intolerancia al fármaco . Hay varias estrategias que se han teorizado para el cambio de antipsicótico, basadas en el momento de interrupción y disminución del antipsicótico original y el momento de inicio y titulación del nuevo antipsicótico. Los principales efectos adversos del cambio de antipsicóticos pueden incluir síndromes de hipersensibilidad , síndrome de abstinencia y síndromes de rebote .
Razón fundamental
Los antipsicóticos pueden cambiarse debido a una eficacia inadecuada, intolerancia al fármaco , preferencia del paciente / tutor, simplificación del régimen farmacológico o por razones económicas.
- Eficacia inadecuada : una respuesta de tratamiento inadecuada a un antipsicótico, asumiendo que la falta de eficacia se debe a un régimen de otra manera adecuadamente dosificado por una duración apropiada, puede resultar de la falla en lograr los objetivos terapéuticos en cualquier dominio de tratamiento principal. Por ejemplo, esto puede referirse a un paciente que se vuelve agudamente psicótico después de haber estado estable previamente. Otras fallas incluyen síntomas persistentes de esquizofrenia , ya sean positivos o negativos, problemas con el estado de ánimo (incluido el suicidio) o problemas con la cognición. La eficacia inadecuada puede deberse a la falta de adherencia al tratamiento, lo que puede influir en las decisiones de tratamiento. Por ejemplo, los antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) a menudo están indicados en casos de incumplimiento de la medicación.
- Intolerancia al fármaco : los efectos adversos pueden contribuir a la intolerancia al fármaco, lo que podría requerir un cambio de antipsicótico. Los efectos adversos que amenazan con causar daños graves, agravan otras afecciones médicas o hacen que una persona desee dejar de tomar sus medicamentos son ejemplos de intolerancia a los medicamentos. Ciertas interacciones farmacológicas también pueden causar efectos adversos.
- Preferencia del paciente / tutor : un paciente o cuidador puede preferir un antipsicótico diferente. Esto puede deberse a información errónea sobre el antipsicótico, incluidos sus efectos secundarios, una falta de conocimiento sobre la importancia del medicamento y la gravedad de la enfermedad, o una sobreestimación del efecto terapéutico.
- Simplificación del régimen farmacológico : la adherencia a la terapia con medicamentos está inversamente relacionada con la frecuencia de dosificación. El antipsicótico quetiapina se dosifica típicamente de dos a tres veces al día para el tratamiento de la esquizofrenia . Un régimen más simple sería un antipsicótico administrado una vez al día. Por ejemplo, la risperidona se puede administrar una vez al día. La falta de cumplimiento puede conducir a malos resultados de salud, así como a una carga financiera innecesaria.
- Economía : un paciente o cuidador puede solicitar un cambio de antipsicótico para reducir los costos de los medicamentos. Consulte a continuación una tabla de los costos directos de vivir con esquizofrenia por paciente en todos los países.
Costo de la esquizofrenia por paciente por país País Costos directos anuales (en dólares estadounidenses) Bélgica 12,050 República Popular de China 700 Corea del Sur 2600 Taiwán 2,115 a 2,144 Reino Unido 3.420 Estados Unidos 15,464
Contraindicaciones
En general, las contraindicaciones para el cambio de antipsicótico son casos en los que el riesgo de cambio supera el beneficio potencial. Las contraindicaciones para el cambio de antipsicótico incluyen el tratamiento eficaz de un episodio psicótico agudo, pacientes estables con un antipsicótico LAI con antecedentes de mala adherencia y pacientes estables con antecedentes de comportamiento autolesivo , comportamiento violento o autodescuido significativo u otros síntomas.
Estrategias
Existen múltiples estrategias disponibles para cambiar los antipsicóticos. Un cambio abrupto implica el cambio abrupto de un antipsicótico a otro sin titulación. Se logra una reducción gradual al suspender gradualmente el antipsicótico previo al cambio y al mismo tiempo aumentar la dosis del nuevo antipsicótico. Un cambio de superposición e interrupción implica mantener el antipsicótico previo al cambio hasta que el nuevo antipsicótico se aumente gradualmente y luego disminuya gradualmente el antipsicótico previo al cambio. Alternativamente, en un cambio progresivo ascendente , el antipsicótico previo al cambio puede suspenderse abruptamente. Otra alternativa, conocida como cambio progresivo descendente , consiste en suspender lentamente el antipsicótico previo al cambio mientras se inicia abruptamente el nuevo antipsicótico. Estas estrategias de cambio pueden subdividirse aún más mediante la inclusión o exclusión de un período de meseta.
Consulte la figura siguiente para ver una visualización gráfica de las cinco principales estrategias de cambio de antipsicóticos discutidas anteriormente.
Debido a las diferencias en el funcionamiento de los antipsicóticos individuales, incluso dentro de cada generación , el proceso de cambio entre antipsicóticos se ha vuelto más complejo.
Efectos adversos
Los tres efectos adversos principales del cambio de antipsicóticos son síndromes de hipersensibilidad , síndrome de abstinencia y síndromes de rebote .
Síndromes de hipersensibilidad
Los antipsicóticos actúan antagonizando el receptor de dopamina D2 (D2R) en la vía mesolímbica del cerebro. Cuando se suprime el D2R, las neuronas pueden sensibilizarse al efecto de un ligando endógeno (es decir, dopamina ) regulando positivamente la producción de D2R postsinápticos . Si los receptores D2 no se suprimen posteriormente en los niveles previos después de una interrupción abrupta de un antipsicótico (por ejemplo, después de cambiar a quetiapina o clozapina , antagonistas débiles de D2R ), puede producirse una psicosis de rebote / supersensibilidad debido al efecto abrumador de la dopamina endógena sobre las neuronas sensibilizadas. La psicosis de hipersensibilidad, también llamada psicosis de inicio rápido, debe distinguirse de una recaída o exacerbación de la enfermedad subyacente (por ejemplo, esquizofrenia ). La psicosis por supersensibilidad a la dopamina generalmente ocurre alrededor de 6 semanas después de la suspensión de un antipsicótico oral, o 3 meses después de la suspensión de un antipsicótico LAI. Además, la psicosis de supersensibilidad es generalmente más fácil de revertir reintroduciendo el antagonismo D2R (es decir, reiniciando el fármaco suspendido), mientras que una esquizofrenia recidivante es más difícil de controlar.
Síndromes de rebote
Se cree que el antipsicótico de segunda generación olanzapina tiene una hipertermia inducida por rebote , que puede estar mediada por receptores de serotonina . La hipertermia, o temperatura corporal central elevada, se asocia con el síndrome neuroléptico maligno , un síndrome potencialmente letal que ocurre comúnmente debido al antagonismo D2R excesivo.
En general, la actividad de rebote D2R puede inducir parkinsonismo de rebote y acatisia de rebote .
Retirada
La abstinencia de la actividad del receptor D2 puede inducir discinesia por abstinencia . Esta discinesia de aparición tardía, tipo hipersensibilidad, contrasta con la discinesia de aparición temprana que puede ocurrir debido a una liberación de dopamina sobrecompensadora asociada con la abstinencia abrupta del antagonista de la dopamina. Otros síntomas de la abstinencia de dopamina incluyen dificultad para dormir , ansiedad e inquietud.
Alternativas
Una alternativa al cambio de antipsicótico, en el contexto de una persona que no responde a la dosis inicial de un antipsicótico, es aumentar la dosis del antipsicótico prescrito. Una revisión Cochrane de 2018 comparó la evidencia entre las dos estrategias, pero los autores no pudieron sacar ninguna conclusión sobre si cualquiera de los métodos era preferible debido a la evidencia limitada.