Anestesia - Anesthesia

Anestesia
Preoxigenación antes de la inducción anestésica.jpg
Pronunciación / ˌ æ n ɪ s θ i z i ə , - s i ə , - ʒ ə /
Malla E03.155
MedlinePlus anestesia
eMedicina 1271543

La anestesia es un estado de pérdida temporal y controlada de la sensibilidad o la conciencia que se induce con fines médicos. Puede incluir una parte o la totalidad de la analgesia (alivio o prevención del dolor ), parálisis (relajación muscular), amnesia (pérdida de memoria) e inconsciencia . Un paciente bajo los efectos de fármacos anestésicos se denomina anestesiado .

La anestesia permite la realización indolora de procedimientos médicos que de otro modo causarían dolor severo o intolerable a un paciente no anestesiado, o que de otro modo serían técnicamente inviables. Existen tres amplias categorías de anestesia:

  • La anestesia general suprime la actividad del sistema nervioso central y da como resultado la pérdida del conocimiento y la falta total de sensación , ya sea mediante el uso de drogas inyectadas o inhaladas.
  • La sedación suprime el sistema nervioso central en menor grado, inhibiendo tanto la ansiedad como la creación de recuerdos a largo plazo sin provocar la pérdida del conocimiento.
  • Anestesia regional y local , que bloquea la transmisión de impulsos nerviosos desde una parte específica del cuerpo. Dependiendo de la situación, puede usarse solo (en cuyo caso el paciente permanece completamente consciente) o en combinación con anestesia general o sedación. Los medicamentos pueden dirigirse a los nervios periféricos para anestesiar solo una parte aislada del cuerpo, como adormecer un diente para un trabajo dental o usar un bloqueo nervioso para inhibir la sensibilidad en toda una extremidad. Alternativamente, la anestesia epidural y espinal se puede realizar en la región del propio sistema nervioso central, suprimiendo toda sensación entrante de los nervios que irrigan el área del bloqueo.

Al prepararse para un procedimiento médico, el médico elige uno o más medicamentos para lograr los tipos y grados de características de anestesia apropiados para el tipo de procedimiento y el paciente en particular. Los tipos de fármacos utilizados incluyen anestésicos generales , anestésicos locales , hipnóticos , disociativos , sedantes , adyuvantes , fármacos bloqueadores neuromusculares , narcóticos y analgésicos .

Los riesgos de complicaciones durante o después de la anestesia a menudo son difíciles de separar de los del procedimiento para el que se administra la anestesia, pero principalmente están relacionados con tres factores: la salud del paciente, la complejidad (y el estrés) del proceso. procedimiento en sí, y la técnica anestésica. De estos factores, la salud del paciente tiene el mayor impacto. Los principales riesgos perioperatorios pueden incluir muerte, ataque cardíaco y embolia pulmonar, mientras que los riesgos menores pueden incluir náuseas y vómitos posoperatorios y readmisión hospitalaria . Algunas afecciones, como la toxicidad por anestésicos locales , el traumatismo de las vías respiratorias o la hipertermia maligna , pueden atribuirse más directamente a fármacos y técnicas anestésicas específicas.

Usos médicos

El propósito de la anestesia se puede resumir en tres objetivos básicos o criterios de valoración:

  • Hipnosis (una pérdida temporal de la conciencia y con ella una pérdida de la memoria . En un contexto farmacológico, la palabra hipnosis generalmente tiene este significado técnico, en contraste con su significado laico o psicológico más familiar de un estado alterado de conciencia no necesariamente causado por drogas —Ver hipnosis ).
  • analgesia (falta de sensibilidad que también embota los reflejos autonómicos )
  • relajación muscular

Los diferentes tipos de anestesia afectan los criterios de valoración de forma diferente. La anestesia regional , por ejemplo, afecta la analgesia; Los sedantes de tipo benzodiazepina (usados ​​para sedación o " anestesia crepuscular ") favorecen la amnesia ; y los anestésicos generales pueden afectar a todos los criterios de valoración. El objetivo de la anestesia es lograr los puntos finales requeridos para el procedimiento quirúrgico dado con el menor riesgo para el paciente.

El área de anestesia de un quirófano

Para lograr los objetivos de la anestesia, los medicamentos actúan en partes diferentes pero interconectadas del sistema nervioso. La hipnosis, por ejemplo, se genera a través de acciones en los núcleos del cerebro y es similar a la activación del sueño . El efecto es hacer que las personas sean menos conscientes y menos reactivas a los estímulos nocivos .

La pérdida de memoria ( amnesia ) se produce por la acción de fármacos en múltiples (pero específicas) regiones del cerebro. Los recuerdos se crean como recuerdos declarativos o no declarativos en varias etapas (a corto plazo , a largo plazo , de larga duración ) cuya fuerza está determinada por la fuerza de las conexiones entre neuronas denominadas plasticidad sináptica . Cada anestésico produce amnesia a través de efectos únicos sobre la formación de la memoria a dosis variables. Los anestésicos inhalatorios producirán amnesia de manera confiable a través de la supresión general de los núcleos en dosis inferiores a las requeridas para la pérdida del conocimiento. Fármacos como el midazolam producen amnesia a través de diferentes vías al bloquear la formación de recuerdos a largo plazo.

Vinculado estrechamente a los conceptos de amnesia e hipnosis está el concepto de conciencia . La conciencia es el proceso de orden superior que sintetiza información. Por ejemplo, el "sol" evoca sentimientos, recuerdos y una sensación de calidez en lugar de una descripción de una cálida bola redonda de color naranja que se ve en el cielo durante parte de un ciclo de 24 horas. Asimismo, una persona puede tener sueños (un estado de conciencia subjetiva) durante la anestesia o tener conciencia del procedimiento a pesar de no tener indicios de ello bajo anestesia. Se estima que el 22% de las personas sueñan durante la anestesia general y 1 o 2 casos de cada 1000 tienen algo de conciencia denominada " conciencia durante la anestesia general ".

Técnicas

La anestesia es única en el sentido de que no es un medio directo de tratamiento; más bien, permite que otros hagan cosas que pueden tratar, diagnosticar o curar una dolencia que de otra manera sería dolorosa o complicada. El mejor anestésico, por lo tanto, es el que presenta el menor riesgo para el paciente que aún logra los puntos finales requeridos para completar el procedimiento. La primera etapa de la anestesia es la evaluación de riesgos preoperatoria que consta de la historia clínica , el examen físico y las pruebas de laboratorio . El diagnóstico del estado físico preoperatorio de una persona permite al médico minimizar los riesgos anestésicos. Una historia clínica bien completa llegará al diagnóstico correcto el 56% de las veces que aumenta al 73% con un examen físico. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico, pero solo en el 3% de los casos, lo que subraya la necesidad de una historia clínica completa y un examen físico antes de la anestesia. Las evaluaciones o preparaciones preoperatorias incorrectas son la causa principal del 11% de todos los eventos anestésicos adversos.

El cuidado seguro de la anestesia depende en gran medida del buen funcionamiento de equipos de trabajadores de la salud altamente capacitados. La especialidad médica centrada en la anestesia se llama anestesiología y los médicos especializados en el campo se denominan anestesiólogos. Trabajadores de la salud involucrados en la anestesia auxiliares prestación tienen diferentes títulos y funciones dependiendo de la jurisdicción, e incluyen enfermeras de anestesia , enfermeras anestesistas , ayudantes de anestesista , los técnicos de anestesia , anestesia asociados , profesionales de departamentos operativos y de anestesia tecnólogos . Las normas internacionales para la práctica segura de la anestesia, respaldadas conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos , recomiendan encarecidamente que la anestesia sea proporcionada, supervisada o dirigida por anestesiólogos, con la excepción de sedación mínima o procedimientos superficiales realizados bajo anestesia local. Un proveedor de anestesia capacitado y atento debe cuidar continuamente al paciente; cuando el proveedor no es un anestesiólogo, debe ser dirigido y supervisado localmente por un anestesiólogo, y en países o entornos donde esto no sea posible, la atención debe ser dirigida por el individuo local más calificado dentro de un marco dirigido por un anestesiólogo regional o nacional. Se aplican los mismos estándares mínimos para la seguridad del paciente independientemente del proveedor, incluido el monitoreo clínico y biométrico continuo de la oxigenación tisular, la perfusión y la presión arterial; confirmación de la colocación correcta de los dispositivos de gestión de las vías respiratorias mediante auscultación y detección de dióxido de carbono ; uso de la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS ; y transferencia segura hacia adelante de la atención del paciente después del procedimiento.

Sistema de clasificación de estado físico ASA
Como una clase Estado físico
ASA 1 Persona saludable
ASA 2 Enfermedad sistémica leve
ASA 3 Sistémica grave enfermedad
ASA 4 Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.
ASA 5 Una persona moribunda que no se espera que sobreviva sin la operación.
ASA 6 Una persona declarada con muerte cerebral cuyos órganos se extraen para fines de donación .
mi Sufijo agregado para pacientes que se someten a un procedimiento de emergencia

Una parte de la evaluación de riesgos se basa en la salud de los pacientes. La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ha desarrollado una escala de seis niveles que estratifica el estado físico preoperatorio del paciente. Se llama estado físico ASA . La escala evalúa el riesgo ya que la salud general del paciente se relaciona con un anestésico.

El historial médico preoperatorio más detallado tiene como objetivo descubrir trastornos genéticos (como hipertermia maligna o deficiencia de pseudocolinesterasa ), hábitos ( consumo de tabaco , drogas y alcohol ), atributos físicos (como obesidad o una vía aérea difícil ) y cualquier enfermedad coexistente (especialmente enfermedades cardíacas y respiratorias ) que puedan afectar el anestésico. El examen físico ayuda a cuantificar el impacto de cualquier cosa que se encuentre en el historial médico además de las pruebas de laboratorio.

Aparte de las generalidades de la evaluación de la salud del paciente, también se debe considerar una evaluación de factores específicos relacionados con la cirugía para la anestesia. Por ejemplo, la anestesia durante el parto debe considerar no solo a la madre sino también al bebé. Los cánceres y tumores que ocupan los pulmones o la garganta crean desafíos especiales para la anestesia general . Después de determinar la salud de la persona que se somete a la anestesia y los criterios de valoración que se requieren para completar el procedimiento, se puede seleccionar el tipo de anestesia. La elección del método quirúrgico y la técnica anestésica tiene como objetivo reducir el riesgo de complicaciones, acortar el tiempo necesario para la recuperación y minimizar la respuesta al estrés quirúrgico .

Anestesia general

Un vaporizador contiene un anestésico líquido y lo convierte en gas para inhalar (en este caso, sevoflurano ).

La anestesia es una combinación de los puntos finales (discutidos anteriormente) que son alcanzados por fármacos que actúan en sitios diferentes pero superpuestos en el sistema nervioso central . La anestesia general (a diferencia de la sedación o la anestesia regional) tiene tres objetivos principales: falta de movimiento ( parálisis ), inconsciencia y atenuación de la respuesta al estrés . En los primeros días de la anestesia, los anestésicos podían lograr de manera confiable los dos primeros, lo que permitía a los cirujanos realizar los procedimientos necesarios, pero muchos pacientes murieron porque los extremos de presión arterial y pulso causados ​​por la agresión quirúrgica eran, en última instancia, dañinos. Finalmente, Harvey Cushing identificó la necesidad de mitigar la respuesta al estrés quirúrgico , quien inyectó anestesia local antes de las reparaciones de la hernia . Esto condujo al desarrollo de otros fármacos que podrían mitigar la respuesta y reducir las tasas de mortalidad quirúrgica .

El enfoque más común para alcanzar los puntos finales de la anestesia general es mediante el uso de anestésicos generales inhalados. Cada anestésico tiene su propia potencia que se correlaciona con su solubilidad en aceite. Esta relación existe porque los fármacos se unen directamente a las cavidades de las proteínas del sistema nervioso central, aunque se han descrito varias teorías de la acción anestésica general . Se cree que los anestésicos inhalatorios ejercen sus efectos sobre diferentes partes del sistema nervioso central. Por ejemplo, el efecto inmovilizador de los anestésicos inhalados es el resultado de un efecto sobre la médula espinal, mientras que la sedación, la hipnosis y la amnesia afectan a zonas del cerebro. La potencia de un anestésico por inhalación se cuantifica por su concentración alveolar mínima o MAC. El MAC es la dosis porcentual de anestésico que evitará una respuesta al estímulo doloroso en el 50% de los sujetos. Cuanto mayor sea la CAM, en general, menos potente será el anestésico.

Jeringas preparadas con medicamentos que se espera usar durante una operación bajo anestesia general mantenida con gas sevoflurano :
- Propofol , un hipnótico
- Efedrina , en caso de hipotensión
- Fentanilo , para analgesia
- Atracurio , para bloqueo neuromuscular
- Bromuro de glicopirronio (en adelante nombre comercial "Robinul"), reduciendo las secreciones

El fármaco anestésico ideal proporcionaría hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular sin cambios indeseables en la presión arterial, el pulso o la respiración. En la década de 1930, los médicos comenzaron a aumentar los anestésicos generales inhalados con anestésicos generales intravenosos . Los fármacos utilizados en combinación ofrecieron un mejor perfil de riesgo para la persona bajo anestesia y una recuperación más rápida. Posteriormente, se demostró que una combinación de medicamentos da como resultado una menor probabilidad de morir en los primeros 7 días después de la anestesia. Por ejemplo, se puede usar propofol (inyección) para iniciar la anestesia, fentanilo (inyección) para mitigar la respuesta al estrés, midazolam (inyección) para asegurar la amnesia y sevoflurano (inhalado) durante el procedimiento para mantener los efectos. Más recientemente, se han desarrollado varios fármacos intravenosos que, si se desea, permiten evitar por completo los anestésicos generales inhalados.

Equipo

El instrumento principal de un sistema de administración de anestésico por inhalación es una máquina de anestesia . Dispone de vaporizadores , ventiladores , circuito de respiración anestésica, sistema de evacuación de gases residuales y manómetros. El propósito de la máquina de anestesia es proporcionar gas anestésico a presión constante, oxígeno para respirar y eliminar el dióxido de carbono u otros gases anestésicos de desecho. Dado que los anestésicos por inhalación son inflamables, se han desarrollado varias listas de verificación para confirmar que la máquina está lista para su uso, que las características de seguridad están activas y que se eliminan los peligros eléctricos. El anestésico intravenoso se administra mediante dosis en bolo o mediante una bomba de infusión . También hay muchos instrumentos más pequeños que se utilizan en la gestión de las vías respiratorias y la monitorización del paciente. El hilo común de la maquinaria moderna en este campo es el uso de sistemas a prueba de fallas que reducen las probabilidades de un mal uso catastrófico de la máquina.

Vigilancia

Una máquina de anestesia con sistemas integrados para la monitorización de varios parámetros vitales.

Los pacientes bajo anestesia general deben someterse a un seguimiento fisiológico continuo para garantizar la seguridad. En los EE. UU., La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) ha establecido pautas mínimas de control para los pacientes que reciben anestesia general, anestesia regional o sedación. Estos incluyen electrocardiografía (ECG), frecuencia cardíaca, presión arterial, gases inspirados y espirados, saturación de oxígeno de la sangre (oximetría de pulso) y temperatura. En el Reino Unido, la Asociación de Anestesistas (AAGBI) ha establecido pautas mínimas de seguimiento para la anestesia general y regional. Para cirugías menores, esto generalmente incluye el monitoreo de la frecuencia cardíaca , la saturación de oxígeno , la presión arterial y las concentraciones inspiradas y espiradas de oxígeno , dióxido de carbono y agentes anestésicos inhalatorios. Para una cirugía más invasiva, la monitorización también puede incluir la temperatura, la producción de orina, la presión arterial, la presión venosa central , la presión de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar , el gasto cardíaco , la actividad cerebral y la función neuromuscular. Además, se debe monitorear el ambiente del quirófano para determinar la temperatura y la humedad ambiente, así como la acumulación de agentes anestésicos inhalados exhalados, que podrían ser perjudiciales para la salud del personal del quirófano.

Sedación

La sedación (también conocida como anestesia disociativa o anestesia crepuscular ) crea propiedades hipnóticas , sedantes , ansiolíticas , amnésicas , anticonvulsivas y relajantes musculares de producción central. Desde la perspectiva de la persona que administra la sedación, el paciente parece somnoliento, relajado y olvidadizo, lo que permite que los procedimientos desagradables se completen más fácilmente. Los sedantes como las benzodiazepinas generalmente se administran con analgésicos (como narcóticos , anestésicos locales o ambos) porque, por sí mismos, no brindan un alivio significativo del dolor .

Desde la perspectiva de la persona que recibe un sedante, el efecto es una sensación de relajación general, amnesia (pérdida de memoria) y el paso del tiempo rápidamente. Muchos fármacos pueden producir un efecto sedante, incluidas las benzodiazepinas , el propofol , el tiopental , la ketamina y los anestésicos generales inhalados. La ventaja de la sedación sobre un anestésico general es que generalmente no requiere apoyo de las vías respiratorias o la respiración (sin intubación traqueal o ventilación mecánica ) y puede tener un efecto menor en el sistema cardiovascular, lo que puede agregar un mayor margen de seguridad en algunos pacientes.

Anestesia regional

Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía
Reflujo de líquido cefalorraquídeo a través de una aguja espinal después de la punción de la aracnoides durante la anestesia espinal

Cuando el dolor se bloquea en una parte del cuerpo usando anestésicos locales , generalmente se lo conoce como anestesia regional. Hay muchos tipos de anestesia regional, ya sea inyectando en el tejido mismo, una vena que alimenta el área o alrededor de un tronco nervioso que proporciona sensación al área. Estos últimos se denominan bloqueos nerviosos y se dividen en bloqueos nerviosos periféricos o centrales.

Los siguientes son los tipos de anestesia regional:

  • Anestesia infiltrativa : se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en un área pequeña para detener cualquier sensación (como durante el cierre de una laceración , como una infusión continua o "congelar" un diente). El efecto es casi inmediato.
  • Bloqueo de nervios periféricos : se inyecta anestesia local cerca de un nervio que proporciona sensación a una parte particular del cuerpo. Existe una variación significativa en la velocidad de inicio y duración de la anestesia dependiendo de la potencia del fármaco (p. Ej. Bloqueo mandibular , bloqueo compartimental de la fascia ilíaca ).
  • Anestesia regional intravenosa (también llamada bloqueo de Bier ): se infunde anestésico local diluido en una extremidad a través de una vena con un torniquete colocado para evitar que el fármaco se difunda fuera de la extremidad.
  • Bloqueo del nervio central : el anestésico local se inyecta o infunde en o alrededor de una parte del sistema nervioso central (se analiza con más detalle a continuación en anestesia raquídea, epidural y caudal).
  • Anestesia tópica : anestésicos locales que están especialmente formulados para difundirse a través de las membranas mucosas o la piel para dar una fina capa de analgesia a un área (por ejemplo, parches EMLA ).
  • Anestesia tumescente : se inyecta una gran cantidad de anestésicos locales muy diluidos en los tejidos subcutáneos durante la liposucción.
  • Anestésicos locales sistémicos : los anestésicos locales se administran por vía sistémica (por vía oral o intravenosa) para aliviar el dolor neuropático .

Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir la frecuencia del dolor posoperatorio persistente (PPP) de tres a 18 meses después de la toracotomía y de tres a un mes después de la cesárea . Se encontraron pruebas de baja calidad de tres a 12 meses después de la cirugía por cáncer de mama. Esta revisión reconoce ciertas limitaciones que afectan su aplicabilidad más allá de las cirugías y técnicas de anestesia regional revisadas.

Bloqueos nerviosos

Cuando se inyecta un anestésico local alrededor de un nervio de mayor diámetro que transmite la sensación de una región completa, se lo denomina bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional. Los bloqueos nerviosos se usan comúnmente en odontología, cuando el nervio mandibular está bloqueado para procedimientos en los dientes inferiores. Con nervios de mayor diámetro (como el bloqueo interescalénico para las extremidades superiores o el bloqueo del compartimento del psoas para las extremidades inferiores), el nervio y la posición de la aguja se localizan con ultrasonido o estimulación eléctrica. La evidencia respalda el uso de la guía ecográfica sola, o en combinación con la estimulación de nervios periféricos, como superior para mejorar el bloqueo sensorial y motor, una reducción en la necesidad de suplementación y menos complicaciones. Debido a la gran cantidad de anestésico local que se requiere para afectar el nervio, se debe considerar la dosis máxima de anestésico local. Los bloqueos nerviosos también se utilizan como una infusión continua, después de una cirugía mayor, como una cirugía de reemplazo de rodilla, cadera y hombro, y pueden estar asociados con menores complicaciones. Los bloqueos nerviosos también se asocian con un menor riesgo de complicaciones neurológicas en comparación con los bloqueos neuroaxiales epidurales o espinales más centrales.

Anestesia espinal, epidural y caudal

La anestesia neuroaxial central es la inyección de anestésico local alrededor de la médula espinal para proporcionar analgesia en el abdomen , la pelvis o las extremidades inferiores . Se divide en espinal (inyección en el espacio subaracnoideo ), epidural (inyección fuera del espacio subaracnoideo en el espacio epidural ) y caudal (inyección en la cola de caballo o el extremo de la cola de la médula espinal). Espinal y epidural son las formas más comúnmente utilizadas de bloqueo neuroaxial central.

La anestesia espinal es una inyección de "una sola inyección" que proporciona una anestesia sensorial profunda y de inicio rápido con dosis más bajas de anestésico, y generalmente se asocia con bloqueo neuromuscular (pérdida de control muscular). La anestesia epidural utiliza dosis más grandes de anestésico infundidas a través de un catéter permanente que permite aumentar el anestésico en caso de que los efectos comiencen a disiparse. La anestesia epidural no suele afectar el control muscular.

Debido a que el bloqueo neuroaxial central causa vasodilatación arterial y venosa , es común una caída de la presión arterial . Esta caída es dictada en gran parte por el lado venoso del sistema circulatorio que contiene el 75% del volumen de sangre circulante . Los efectos fisiológicos son mucho mayores cuando el bloqueo se coloca por encima de la quinta vértebra torácica . Un bloqueo ineficaz se debe con mayor frecuencia a una ansiolisis o sedación inadecuadas más que a una falla del bloqueo en sí.

Manejo del dolor agudo

Una bomba de infusión de analgesia controlada por el paciente, configurada para la administración epidural de fentanilo y bupivacaína para analgesia posoperatoria.

La nocicepción (sensación de dolor) no está integrada en el cuerpo. En cambio, es un proceso dinámico en el que los estímulos dolorosos persistentes pueden sensibilizar el sistema y dificultar el manejo del dolor o promover el desarrollo de dolor crónico. Por esta razón, el tratamiento preventivo del dolor agudo puede reducir tanto el dolor agudo como el crónico y se adapta a la cirugía, el entorno en el que se administra (paciente interno / externo) y el paciente individual.

El manejo del dolor se clasifica en preventivo o bajo demanda. Los analgésicos a pedido suelen incluir fármacos antiinflamatorios opioides o no esteroides, pero también pueden utilizar métodos novedosos, como el óxido nitroso inhalado o la ketamina . Los medicamentos a pedido pueden ser administrados por un médico ("según los pedidos de medicamentos necesarios") o por el paciente mediante analgesia controlada por el paciente (PCA). Se ha demostrado que la PCA proporciona un control del dolor ligeramente mejor y una mayor satisfacción del paciente en comparación con los métodos convencionales. Los enfoques preventivos habituales incluyen el bloqueo neuroaxial epidural o los bloqueos nerviosos. Una revisión que analizó el control del dolor después de la cirugía aórtica abdominal encontró que el bloqueo epidural proporciona un mejor alivio del dolor (especialmente durante el movimiento) en el período de hasta tres días posoperatorios. Reduce la duración de la intubación traqueal posoperatoria aproximadamente a la mitad. La aparición de ventilación mecánica posoperatoria prolongada e infarto de miocardio también se reduce con la analgesia epidural.

Riesgos y complicaciones

Los riesgos y complicaciones relacionados con la anestesia se clasifican como morbilidad (una enfermedad o trastorno que resulta de la anestesia) o mortalidad (muerte que resulta de la anestesia). Cuantificar cómo la anestesia contribuye a la morbilidad y la mortalidad puede ser difícil porque la salud de una persona antes de la cirugía y la complejidad del procedimiento quirúrgico también pueden contribuir a los riesgos.

Muertes relacionadas con la anestesia por estado ASA

Antes de la introducción de la anestesia a principios del siglo XIX, el estrés fisiológico de la cirugía causaba complicaciones importantes y muchas muertes por shock . Cuanto más rápida fue la cirugía, menor será la tasa de complicaciones (lo que dio lugar a informes de amputaciones muy rápidas). El advenimiento de la anestesia permitió completar una cirugía más complicada y que salvó vidas, disminuyó el estrés fisiológico de la cirugía, pero agregó un elemento de riesgo. Dos años después de la introducción de los anestésicos con éter se informó de la primera muerte directamente relacionada con el uso de la anestesia.

La morbilidad puede ser mayor ( infarto de miocardio , neumonía , embolia pulmonar , insuficiencia renal / enfermedad renal crónica , disfunción cognitiva posoperatoria y alergia ) o menor ( náuseas leves , vómitos, readmisión). Por lo general, existe una superposición de los factores que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad entre la salud del paciente, el tipo de cirugía que se realiza y el anestésico. Para comprender el riesgo relativo de cada factor contribuyente, considere que la tasa de muertes atribuidas totalmente a la salud del paciente es 1: 870. Compare eso con la tasa de muertes atribuidas totalmente a factores quirúrgicos (1: 2860) o a la anestesia sola (1: 185,056), lo que ilustra que el factor más importante en la mortalidad por anestésicos es la salud del paciente. Estas estadísticas también pueden compararse con el primer estudio de este tipo sobre la mortalidad en anestesia de 1954, que informó una tasa de muerte por todas las causas de 1:75 y una tasa atribuida a la anestesia sola de 1: 2680. Las comparaciones directas entre las estadísticas de mortalidad no se pueden hacer de manera confiable a lo largo del tiempo y entre países debido a las diferencias en la estratificación de los factores de riesgo; sin embargo, hay evidencia de que los anestésicos han logrado una mejora significativa en la seguridad, pero en qué grado es incierto.

En lugar de indicar una tasa fija de morbilidad o mortalidad, se informa que muchos factores contribuyen al riesgo relativo del procedimiento y la anestesia combinados. Por ejemplo, una operación en una persona que tiene entre 60 y 79 años coloca al paciente en 2,3 veces más riesgo que alguien menor de 60 años. Tener una puntuación ASA de 3, 4 o 5 coloca a la persona en un riesgo 10,7 veces mayor que alguien con una puntuación ASA de 1 o 2. Otras variables incluyen la edad mayor de 80 (3,3 veces el riesgo en comparación con los menores de 60 años), el género (mujeres tienen un riesgo menor de 0.8), urgencia del procedimiento (las emergencias tienen un riesgo 4.4 veces mayor), experiencia de la persona que realiza el procedimiento (menos de 8 años de experiencia y / o menos de 600 casos tienen un riesgo 1.1 veces mayor) y el tipo de anestésico (los anestésicos regionales tienen un riesgo menor que los anestésicos generales). Los obstétricos , los muy jóvenes y los muy ancianos tienen un mayor riesgo de complicaciones, por lo que es posible que se deban tomar precauciones adicionales.

El 14 de diciembre de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió una Comunicación de seguridad pública advirtiendo que "el uso repetido o prolongado de anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años o en mujeres embarazadas durante su tercer trimestre puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños ". La advertencia fue criticada por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, que señaló la ausencia de evidencia directa con respecto al uso en mujeres embarazadas y la posibilidad de que "esta advertencia podría disuadir inapropiadamente a los proveedores de brindar atención médica indicada durante el embarazo". Los defensores de los pacientes señalaron que un ensayo clínico aleatorizado no sería ético, que el mecanismo de la lesión está bien establecido en los animales y que los estudios habían demostrado que la exposición a múltiples usos de anestésicos aumentaba significativamente el riesgo de desarrollar discapacidades de aprendizaje en niños pequeños, con un riesgo razón de 2,12 (intervalo de confianza del 95%, 1,26–3,54).

Recuperación

El tiempo inmediato después de la anestesia se llama emergencia . La salida de la anestesia general o la sedación requiere un control cuidadoso porque todavía existe el riesgo de complicaciones. Se informan náuseas y vómitos en un 9,8%, pero variarán según el tipo de anestésico y el procedimiento. Hay necesidad de soporte de la vía aérea en el 6,8%, puede haber retención urinaria (más común en los mayores de 50 años) e hipotensión en el 2,7%. La hipotermia , los escalofríos y la confusión también son comunes en el período postoperatorio inmediato debido a la falta de movimiento muscular (y la consiguiente falta de producción de calor) durante el procedimiento. Además, la manifestación rara en el período postanestésico puede ser la aparición de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales (FNSD).

La disfunción cognitiva posoperatoria (también conocida como POCD y confusión postanestésica ) es una alteración de la cognición después de la cirugía. También se puede utilizar de forma variable para describir el delirio de emergencia (confusión posoperatoria inmediata) y la disfunción cognitiva temprana (función cognitiva disminuida en la primera semana posoperatoria). Aunque las tres entidades (delirio, POCD temprano y POCD a largo plazo) están separadas, la presencia de delirio posoperatorio predice la presencia de POCD temprano. No parece haber una asociación entre el delirio o el POCD temprano y el POCD a largo plazo. Según un estudio reciente realizado en la Facultad de Medicina David Geffen de UCLA, el cerebro navega a través de una serie de grupos de actividades o "centros" en su camino de regreso a la conciencia. El Dr. Andrew Hudson, profesor asistente de anestesiología, afirma: "La recuperación de la anestesia no es simplemente el resultado del efecto de la anestesia, sino también de que el cerebro encuentra su camino de regreso a través de un laberinto de posibles estados de actividad hacia aquellos que permiten la conciencia. experiencia. En pocas palabras, el cerebro se reinicia a sí mismo ".

El POCD a largo plazo es un deterioro sutil de la función cognitiva, que puede durar semanas, meses o más. Por lo general, los familiares de la persona informan falta de atención, memoria y pérdida de interés en actividades que antes le eran queridas (como crucigramas). De manera similar, las personas en la fuerza laboral pueden informar una incapacidad para completar las tareas a la misma velocidad que antes. Existe buena evidencia de que la POCD ocurre después de la cirugía cardíaca y la razón principal de su aparición es la formación de microembolias . La POCD también parece ocurrir en cirugía no cardíaca. Sus causas en la cirugía no cardíaca son menos claras, pero la edad avanzada es un factor de riesgo para su aparición.

Historia

Hua Tuo

Los primeros intentos de anestesia general fueron probablemente remedios herbales administrados en la prehistoria . El alcohol es uno de los sedantes más antiguos que se conocen y se utilizó en la antigua Mesopotamia hace miles de años. Los sumerios se dice que han cultivado y cosechado el opio de amapola ( Papaver somniferum ) en la baja Mesopotamia ya en 3400 antes de Cristo . Los antiguos egipcios tenían algunos instrumentos quirúrgicos, así como analgésicos y sedantes crudos, incluido posiblemente un extracto preparado a partir de la fruta de la mandrágora .

En China, Bian Que ( chino : 扁鹊, Wade-Giles : Pien Ch'iao , c. 300 a. C.) fue un legendario internista y cirujano chino que, según los informes, utilizó anestesia general para procedimientos quirúrgicos. A pesar de esto, fue el médico chino Hua Tuo a quien los historiadores consideraron la primera figura histórica verificable en desarrollar un tipo de mezcla de anestesia, aunque su receta aún no se ha descubierto por completo.

En toda Europa, Asia y América, se utilizó para anestesia una variedad de especies de Solanum que contienen potentes alcaloides de tropano . En la Italia del siglo XIII, Theodoric Borgognoni usó mezclas similares junto con opiáceos para inducir la inconsciencia, y el tratamiento con los alcaloides combinados resultó ser un pilar de la anestesia hasta el siglo XIX. Los anestésicos locales se utilizaron en la civilización Inca, donde los chamanes masticaban hojas de coca y realizaban operaciones en el cráneo mientras escupían en las heridas que habían infligido para anestesiar. Posteriormente, la cocaína se aisló y se convirtió en el primer anestésico local eficaz. Fue utilizado por primera vez en 1859 por Karl Koller , por sugerencia de Sigmund Freud , en cirugía ocular en 1884. El cirujano alemán August Bier (1861-1949) fue el primero en usar cocaína para anestesia intratecal en 1898. Cirujano rumano Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860-1942) fue el primero en utilizar opioides para la analgesia intratecal; presentó su experiencia en París en 1901.

Los primeros escritos árabes medievales mencionan la anestesia por inhalación. Los anestésicos inhalatorios fueron utilizados por primera vez por médicos árabes , como Abulcasis , Avicenna e Ibn Zuhr en el siglo XI. Utilizaron una esponja empapada con estupefacientes y la colocaron en la cara de un paciente. Estos médicos árabes fueron los primeros en utilizar una esponja anestésica. Los médicos árabes / persas también introdujeron el uso de compuestos anestésicos preoperatorios alrededor del siglo IX.

La "esponja soporífera" ("esponja para dormir") utilizada por los médicos árabes fue introducida en Europa por la escuela de medicina de Salerno a finales del siglo XII y por Ugo Borgognoni (1180-1258) en el siglo XIII. La esponja fue promovida y descrita por el hijo y colega cirujano de Ugo, Theodoric Borgognoni (1205-1298). En este método anestésico, se empapaba una esponja en una solución disuelta de opio, mandrágora , jugo de cicuta y otras sustancias. A continuación, la esponja se secó y se almacenó; justo antes de la cirugía, se humedeció la esponja y luego se colocó debajo de la nariz del paciente. Cuando todo salió bien, los vapores dejaron inconsciente al paciente.

Sir Humphry Davy 's investigaciones químicas y filosófica: en relación con el óxido nitroso principalmente . (1800), pp 556 y 557 (a la derecha), perfilando potenciales propiedades anestésicas de óxido nitroso en el alivio del dolor durante la cirugía.

El anestésico más famoso, el éter , puede haber sido sintetizado ya en el siglo VIII, pero se necesitaron muchos siglos para apreciar su importancia anestésica, a pesar de que el médico y erudito del siglo XVI Paracelso señaló que los pollos que lo hacían respirar no solo caían dormido pero tampoco sentía dolor. A principios del siglo XIX, los humanos consumían éter, pero solo como droga recreativa .

Mientras tanto, en 1772, el científico inglés Joseph Priestley descubrió el gas óxido nitroso . Inicialmente, la gente pensó que este gas era letal, incluso en pequeñas dosis, como algunos otros óxidos de nitrógeno . Sin embargo, en 1799, el químico e inventor británico Humphry Davy decidió descubrirlo experimentando consigo mismo. Para su asombro, descubrió que el óxido nitroso lo hacía reír, por lo que lo apodó "gas de la risa". En 1800, Davy escribió sobre las posibles propiedades anestésicas del óxido nitroso para aliviar el dolor durante la cirugía, pero nadie en ese momento continuó con el tema.

El 14 de noviembre de 1804, Hanaoka Seishū , un médico japonés, se convirtió en la primera persona en realizar con éxito una cirugía con anestesia general . Hanaoka aprendió la medicina tradicional japonesa, así como la cirugía europea importada por los holandeses y la medicina china. Después de años de investigación y experimentación, finalmente desarrolló una fórmula a la que llamó tsūsensan (también conocido como mafutsu-san), que combinaba la gloria de la mañana coreana y otras hierbas.

El éxito de Hanaoka en la realización de esta operación indolora pronto se hizo ampliamente conocido y empezaron a llegar pacientes de todas partes de Japón. Hanaoka pasó a realizar muchas operaciones utilizando tsūsensan, incluida la resección de tumores malignos , la extracción de cálculos en la vejiga y la amputación de extremidades. Antes de su muerte en 1835, Hanaoka realizó más de 150 operaciones por cáncer de mama. Sin embargo, este hallazgo no benefició al resto del mundo hasta 1854, ya que la política de aislamiento nacional del shogunato Tokugawa impidió que los logros de Hanaoka fueran publicados hasta después de que terminó el aislamiento. Pasarían casi cuarenta años antes de que Crawford Long , que se titula como el inventor de los anestésicos modernos en Occidente , usara la anestesia general en Jefferson, Georgia .

Long notó que sus amigos no sintieron dolor cuando se lastimaron mientras se tambaleaban bajo la influencia del éter dietílico. Inmediatamente pensó en su potencial en cirugía. Convenientemente, un participante en uno de esos "juegos de éter", un estudiante llamado James Venable, tenía dos pequeños tumores que quería extirpar. Pero temiendo el dolor de la cirugía, Venable siguió posponiendo la operación. Por lo tanto, Long sugirió que se operara mientras estaba bajo la influencia del éter. Venable estuvo de acuerdo y el 30 de marzo de 1842 se sometió a una operación indolora. Sin embargo, Long no anunció su descubrimiento hasta 1849.

Recreación contemporánea del 16 de octubre de 1846 de Morton, operación de éter ; daguerrotipo de Southworth & Hawes
Inhalador de éter de Morton

Horace Wells llevó a cabo la primera demostración pública del anestésico por inhalación en el Hospital General de Massachusetts en Boston en 1845. Sin embargo, el óxido nitroso no se administró correctamente y el paciente gritó de dolor . El 16 de octubre de 1846, el dentista de Boston William Thomas Green Morton dio una demostración exitosa usando éter dietílico a estudiantes de medicina en el mismo lugar. Morton, que desconocía el trabajo anterior de Long, fue invitado al Hospital General de Massachusetts para demostrar su nueva técnica para la cirugía indolora. Después de que Morton indujera la anestesia, el cirujano John Collins Warren extirpó un tumor del cuello de Edward Gilbert Abbott . Esto ocurrió en el anfiteatro quirúrgico ahora llamado Ether Dome . Warren, que antes era escéptico, quedó impresionado y declaró: "Caballeros, esto no es una patraña". En una carta a Morton poco después, el médico y escritor Oliver Wendell Holmes, Sr. propuso nombrar el estado producido como "anestesia" y el procedimiento como "anestésico".

Morton al principio intentó ocultar la naturaleza real de su sustancia anestésica, refiriéndose a ella como Letheon. Recibió una patente estadounidense por su sustancia, pero la noticia del éxito del anestésico se difundió rápidamente a fines de 1846. Cirujanos respetados en Europa, incluidos Liston , Dieffenbach , Pirogov y Syme, rápidamente llevaron a cabo numerosas operaciones con éter. Un médico nacido en Estados Unidos, Boott, alentó al dentista londinense James Robinson a realizar un procedimiento dental en una Miss Lonsdale. Este fue el primer caso de un operador-anestesista. El mismo día, 19 de diciembre de 1846, en Dumfries Royal Infirmary, Escocia, un Dr. Scott utilizó éter para un procedimiento quirúrgico. El primer uso de anestesia en el hemisferio sur tuvo lugar en Launceston, Tasmania , ese mismo año. Los inconvenientes del éter, como los vómitos excesivos y su inflamabilidad explosiva, llevaron a su sustitución en Inglaterra por cloroformo .

Descubierto en 1831 por un médico estadounidense Samuel Guthrie (1782-1848), e independientemente unos meses más tarde por el francés Eugène Soubeiran (1797-1859) y Justus von Liebig (1803-1873) en Alemania, el cloroformo fue nombrado y caracterizado químicamente en 1834 por Jean-Baptiste Dumas (1800–1884). En 1842, el Dr. Robert Mortimer Glover en Londres descubrió las cualidades anestésicas del cloroformo en animales de laboratorio. En 1847, el obstetra escocés James Young Simpson fue el primero en demostrar las propiedades anestésicas del cloroformo en humanos y ayudó a popularizar la droga para su uso en medicina. Este primer suministro provino de los farmacéuticos locales, James Duncan y William Flockhart , y su uso se extendió rápidamente, con 750.000 dosis semanales en Gran Bretaña en 1895. Simpson consiguió que Flockhart suministrara a Florence Nightingale y también obtuvo la aprobación real en 1853 cuando John Snow se la dio a La reina Victoria durante el nacimiento del príncipe Leopoldo . Durante el parto mismo, el cloroformo cumplió con todas las expectativas de la Reina; ella dijo que era "delicioso más allá de toda medida". Sin embargo, el cloroformo no estuvo exento de fallas. La primera muerte atribuida directamente a la administración de cloroformo se registró el 28 de enero de 1848 después de la muerte de Hannah Greener. Esta fue la primera de muchas muertes que se produjeron por el manejo inexperto del cloroformo. Los cirujanos comenzaron a apreciar la necesidad de un anestesista capacitado. La necesidad, como escribe Thatcher, era que un anestesista “(1) Estar satisfecho con el rol subordinado que el trabajo requeriría, (2) Hacer de la anestesia su único interés absorbente, (3) no mirar la situación del anestesista como uno que los colocan en una posición para observar y aprender de la técnica del cirujano (4) aceptar un salario comparativamente bajo y (5) tener la aptitud e inteligencia naturales para desarrollar un alto nivel de habilidad para proporcionar la anestesia suave y la relajación que el cirujano exigía "Estas cualidades de un anestesista se encontraban a menudo en estudiantes de medicina sumisos e incluso en miembros del público. Con mayor frecuencia, los cirujanos buscaban enfermeras para que les proporcionaran anestesia. En la época de la Guerra Civil , muchas enfermeras habían recibido formación profesional con el apoyo de cirujanos. .

John Snow de Londres publicó artículos desde mayo de 1848 en adelante "Sobre el narcotismo por inhalación de vapores" en la London Medical Gazette. Snow también se involucró en la producción de equipos necesarios para la administración de anestésicos por inhalación , el precursor de las máquinas de anestesia actuales .

El primer libro de texto médico completo sobre el tema, Anestesia , fue escrito en 1914 por el anestesiólogo Dr. James Tayloe Gwathmey y el químico Dr. Charles Baskerville . Este libro sirvió como referencia estándar para la especialidad durante décadas e incluyó detalles sobre la historia de la anestesia, así como la fisiología y técnicas de anestesia inhalatoria, rectal, intravenosa y espinal.

De estos primeros anestésicos famosos, solo el óxido nitroso todavía se usa ampliamente en la actualidad, y el cloroformo y el éter han sido reemplazados por anestésicos generales más seguros pero a veces más costosos , y la cocaína por anestésicos locales más efectivos con menos potencial de abuso.

sociedad y Cultura

Casi todos los proveedores de atención médica usan medicamentos anestésicos hasta cierto punto, pero la mayoría de las profesiones de la salud tienen su propio campo de especialistas en el campo, que incluyen medicina, enfermería y odontología.

Los médicos que se especializan en anestesiología , incluida la atención perioperatoria, el desarrollo de un plan anestésico y la administración de anestésicos, se conocen en los EE. UU. Como anestesiólogos y en el Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda como anestesistas o anestesiólogos . Todos los anestésicos en el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Hong Kong y Japón son administrados por médicos. Las enfermeras anestesistas también administran anestesia en 109 países. En los EE. UU., El 35% de los anestésicos son proporcionados por médicos en la práctica individual, aproximadamente el 55% son proporcionados por equipos de atención de anestesia (ACT) con anestesiólogos que dirigen médicamente enfermeras anestesistas registradas certificadas (CRNA) o asistentes de anestesiólogos, y aproximadamente el 10% son proporcionados por CRNA en práctica en solitario. También puede haber asistentes de anestesiólogos (EE. UU.) O asistentes de médicos (anestesia) (Reino Unido) que ayudan con la anestesia.

Poblaciones especiales

Hay muchas circunstancias en las que es necesario modificar la anestesia por circunstancias especiales debido al procedimiento (como en cirugía cardíaca , anestesiología cardiotorácica o neurocirugía ), el paciente (como en anestesia pediátrica , anestesia geriátrica , bariátrica u obstétrica ) o circunstancias especiales ( como en trauma , atención prehospitalaria , cirugía robótica o entornos extremos).

Ver también

Referencias

enlaces externos