enfermedad de alzheimer -Alzheimer's disease

enfermedad de alzheimer
Cerebro-ALZH.png
Diagrama de un cerebro normal comparado con el cerebro de una persona con Alzheimer
Pronunciación
Especialidad Neurología
Síntomas Pérdida de memoria , problemas con el lenguaje , desorientación , cambios de humor
Complicaciones Deshidratación y neumonía en la etapa terminal.
Comienzo habitual Mayores de 65 años
Duración A largo plazo
Causas Mal entendido
Factores de riesgo Genética , lesiones en la cabeza , depresión , hipertensión
Método de diagnóstico Basado en síntomas y pruebas cognitivas después de descartar otras posibles causas
Diagnóstico diferencial Envejecimiento normal del cerebro , Demencia con cuerpos de Lewy , Trisomía 21 .
Medicamento Inhibidores de la acetilcolinesterasa , antagonistas de los receptores de NMDA (pequeño beneficio)
Pronóstico Esperanza de vida 3–9 años
Frecuencia 50 millones (2020)

La enfermedad de Alzheimer ( EA ) es una enfermedad neurodegenerativa que suele comenzar lentamente y empeora progresivamente. Es la causa del 60-70% de los casos de demencia . El síntoma temprano más común es la dificultad para recordar eventos recientes . A medida que avanza la enfermedad, los síntomas pueden incluir problemas con el lenguaje , desorientación (incluso perderse fácilmente), cambios de humor , pérdida de motivación , abandono de sí mismo y problemas de comportamiento . A medida que la condición de una persona empeora, a menudo se retira de la familia y la sociedad . Gradualmente, las funciones corporales se pierden y finalmente conducen a la muerte. Aunque la velocidad de progresión puede variar, la expectativa de vida típica después del diagnóstico es de tres a nueve años.

La causa de la enfermedad de Alzheimer es poco conocida. Hay muchos factores de riesgo ambientales y genéticos asociados con su desarrollo. El factor de riesgo genético más fuerte proviene de un alelo de APOE . Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de lesiones en la cabeza , depresión clínica y presión arterial alta . El proceso de la enfermedad se asocia en gran parte con placas de amiloide , ovillos neurofibrilares y pérdida de conexiones neuronales en el cerebro . Un diagnóstico probable se basa en el historial de la enfermedad y las pruebas cognitivas con imágenes médicas y análisis de sangre para descartar otras posibles causas. Los síntomas iniciales a menudo se confunden con el envejecimiento normal del cerebro . Se necesita un examen del tejido cerebral para un diagnóstico definitivo, pero esto solo puede llevarse a cabo después de la muerte . Se sabe que la buena nutrición , la actividad física y la participación social son beneficiosas en general en el envejecimiento, y pueden ayudar a reducir el riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer; en 2019 se estaban realizando ensayos clínicos para analizar estas posibilidades. No hay medicamentos o suplementos que hayan demostrado disminuir el riesgo.

Ningún tratamiento detiene o revierte su progresión, aunque algunos pueden mejorar temporalmente los síntomas. Las personas afectadas dependen cada vez más de la ayuda de otros, lo que a menudo supone una carga para el cuidador . Las presiones pueden incluir elementos sociales, psicológicos, físicos y económicos. Los programas de ejercicio pueden ser beneficiosos con respecto a las actividades de la vida diaria y pueden mejorar potencialmente los resultados. Los problemas de comportamiento o la psicosis debido a la demencia a menudo se tratan con antipsicóticos , pero esto no suele recomendarse, ya que hay pocos beneficios y un mayor riesgo de muerte prematura.

A partir de 2020, había aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo con la enfermedad de Alzheimer. Con mayor frecuencia comienza en personas mayores de 65 años, aunque hasta el 10% de los casos son de inicio temprano y afectan a personas entre los 30 y los 60 años. Afecta a alrededor del 6% de las personas de 65 años o más, y a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. La enfermedad lleva el nombre del psiquiatra y patólogo alemán Alois Alzheimer , quien la describió por primera vez en 1906. La carga financiera del Alzheimer para la sociedad es grande, con un costo global anual estimado de US$1  billón. La enfermedad de Alzheimer se clasifica actualmente como la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos .

Signos y síntomas

El curso de la enfermedad de Alzheimer se describe generalmente en tres etapas, con un patrón progresivo de deterioro cognitivo y funcional . Las tres etapas se describen como temprana o leve, intermedia o moderada y tardía o grave. Se sabe que la enfermedad se dirige al hipocampo , que está asociado con la memoria , y este es responsable de los primeros síntomas del deterioro de la memoria. A medida que avanza la enfermedad, también lo hace el grado de deterioro de la memoria.

Primeros síntomas

Etapas de la atrofia en el Alzheimer

Los primeros síntomas suelen atribuirse erróneamente al envejecimiento o al estrés . Las pruebas neuropsicológicas detalladas pueden revelar dificultades cognitivas leves hasta ocho años antes de que una persona cumpla los criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Estos primeros síntomas pueden afectar las actividades más complejas de la vida diaria . El déficit más notable es la pérdida de memoria a corto plazo , que se manifiesta como dificultad para recordar hechos aprendidos recientemente e incapacidad para adquirir nueva información.

Problemas sutiles con las funciones ejecutivas de atención , planificación , flexibilidad y pensamiento abstracto , o deficiencias en la memoria semántica (memoria de significados y relaciones de conceptos) también pueden ser síntomas de las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer. La apatía y la depresión se pueden ver en esta etapa, permaneciendo la apatía como el síntoma más persistente a lo largo del curso de la enfermedad. El deterioro cognitivo leve (DCL) suele ser una etapa de transición entre el envejecimiento normal y la demencia . El DCL puede presentarse con una variedad de síntomas, y cuando la pérdida de memoria es el síntoma predominante, se denomina DCL amnésico y se considera con frecuencia como una etapa prodrómica de la enfermedad de Alzheimer. El DCL amnésico tiene una probabilidad superior al 90 % de estar asociado con la enfermedad de Alzheimer.

Etapa temprana

En las personas con la enfermedad de Alzheimer, el deterioro cada vez mayor del aprendizaje y la memoria finalmente conduce a un diagnóstico definitivo. En un pequeño porcentaje, las dificultades con el lenguaje, las funciones ejecutivas, la percepción ( agnosia ) o la ejecución de movimientos ( apraxia ) son más prominentes que los problemas de memoria. La enfermedad de Alzheimer no afecta por igual a todas las capacidades de la memoria. Se ven afectados los recuerdos más antiguos de la vida de la persona ( memoria episódica ), los hechos aprendidos ( memoria semántica ) y la memoria implícita (la memoria del cuerpo sobre cómo hacer las cosas, como usar un tenedor para comer o cómo beber de un vaso). en menor grado que hechos nuevos o recuerdos.

Los problemas de lenguaje se caracterizan principalmente por un vocabulario reducido y una fluidez de palabras disminuida , lo que lleva a un empobrecimiento general del lenguaje oral y escrito . En esta etapa, la persona con Alzheimer suele ser capaz de comunicar adecuadamente las ideas básicas. Al realizar tareas de motricidad fina , como escribir, dibujar o vestirse, pueden presentarse ciertas dificultades de planificación y coordinación de movimientos (apraxia), pero suelen pasar desapercibidas. A medida que avanza la enfermedad, las personas con enfermedad de Alzheimer a menudo pueden continuar realizando muchas tareas de forma independiente, pero pueden necesitar ayuda o supervisión con las actividades cognitivamente más exigentes.

etapa media

El deterioro progresivo eventualmente dificulta la independencia, y los sujetos son incapaces de realizar las actividades más comunes de la vida diaria. Las dificultades del habla se hacen evidentes debido a la incapacidad para recordar el vocabulario , lo que conduce a frecuentes sustituciones de palabras incorrectas ( parafasias ). Las habilidades de lectura y escritura también se pierden progresivamente. Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas a medida que pasa el tiempo y la enfermedad de Alzheimer avanza, por lo que aumenta el riesgo de caídas. Durante esta fase, los problemas de memoria empeoran y es posible que la persona no reconozca a los parientes cercanos. La memoria a largo plazo , que antes estaba intacta, se deteriora.

Los cambios conductuales y neuropsiquiátricos se vuelven más frecuentes. Las manifestaciones comunes son deambulación , irritabilidad y labilidad emocional , lo que lleva al llanto, arrebatos de agresión no premeditada o resistencia al cuidado. También puede aparecer la puesta del sol . Aproximadamente el 30% de las personas con la enfermedad de Alzheimer desarrollan identificaciones erróneas ilusorias y otros síntomas delirantes . Los sujetos también pierden la percepción del proceso de su enfermedad y sus limitaciones ( anosognosia ). Se puede desarrollar incontinencia urinaria . Estos síntomas crean estrés para los familiares y cuidadores, que puede reducirse trasladando a la persona de la atención domiciliaria a otros centros de atención a largo plazo .

Etapa tardía

Un cerebro normal a la izquierda y un cerebro con Alzheimer en etapa avanzada a la derecha

Durante la etapa final, conocida como etapa tardía o etapa severa, existe una dependencia total de los cuidadores. El lenguaje se reduce a frases simples o incluso a palabras sueltas, lo que eventualmente conduce a la pérdida total del habla. A pesar de la pérdida de las habilidades del lenguaje verbal, las personas a menudo pueden entender y devolver señales emocionales. Aunque la agresividad todavía puede estar presente, la apatía extrema y el agotamiento son síntomas mucho más comunes. Las personas con la enfermedad de Alzheimer finalmente no podrán realizar incluso las tareas más simples de forma independiente; la masa muscular y la movilidad se deterioran hasta el punto en que están postrados en cama y no pueden alimentarse por sí mismos. La causa de la muerte suele ser un factor externo, como una infección de úlceras por presión o una neumonía , no la enfermedad en sí.

Enfermedad de Alzheimer familiar y no familiar

La enfermedad de Alzheimer familiar es una forma hereditaria y poco común de la enfermedad de Alzheimer. La DA familiar suele aparecer antes en la vida, definida como antes de los 65 años. La FAD suele implicar a varias personas afectadas en una o más generaciones. La enfermedad de Alzheimer esporádica (o enfermedad de Alzheimer no familiar ) describe todos los demás casos en los que los factores de riesgo genéticos son menores o poco claros.

Causas

Las proteínas no funcionan normalmente. Esto interrumpe el trabajo de las células cerebrales afectadas y desencadena una cascada tóxica que, en última instancia, conduce a la muerte celular y, posteriormente, a la contracción del cerebro.

Se cree que la enfermedad de Alzheimer ocurre cuando se forman en el cerebro cantidades anormales de beta amiloide (Aβ), que se acumulan extracelularmente como placas amiloides y proteínas tau , o intracelularmente como ovillos neurofibrilares , lo que afecta el funcionamiento y la conectividad neuronal, lo que resulta en una pérdida progresiva de la función cerebral. . Esta capacidad alterada de eliminación de proteínas está relacionada con la edad, regulada por el colesterol cerebral y asociada con otras enfermedades neurodegenerativas.

Los avances en las técnicas de imágenes cerebrales permiten a los investigadores ver el desarrollo y la propagación de las proteínas tau y amiloide anormales en el cerebro vivo, así como los cambios en la estructura y función del cerebro. Beta-amiloide es un fragmento de una proteína más grande. Cuando estos fragmentos se agrupan, aparece un efecto tóxico en las neuronas e interrumpe la comunicación de célula a célula. De este modo, se forman aún más depósitos más grandes llamados placas amiloides.

Las proteínas tau son responsables en el sistema de transporte y soporte interno de las neuronas para transportar nutrientes y otros materiales esenciales. En la enfermedad de Alzheimer, la forma de las proteínas tau se altera y, por lo tanto, se organizan en estructuras llamadas ovillos neurofibrilares. Los enredos interrumpen el sistema de transporte y son tóxicos para las células.

La causa de la mayoría de los casos de Alzheimer aún se desconoce en su mayor parte, excepto en el 1-2% de los casos en los que se han identificado diferencias genéticas deterministas. Varias hipótesis en competencia intentan explicar la causa subyacente; las dos hipótesis predominantes son la hipótesis de la beta amiloide (Aβ) y la hipótesis colinérgica.

La hipótesis más antigua, en la que se basan la mayoría de las terapias farmacológicas, es la hipótesis colinérgica , que propone que la enfermedad de Alzheimer es causada por una síntesis reducida del neurotransmisor acetilcolina . La pérdida de neuronas colinérgicas observada en el sistema límbico y la corteza cerebral es una característica clave en la progresión de la enfermedad de Alzheimer. La hipótesis amiloide de 1991 postuló que los depósitos extracelulares de amiloide beta (Aβ) son la causa fundamental de la enfermedad. El apoyo a este postulado proviene de la ubicación del gen de la proteína precursora de amiloide (APP) en el cromosoma 21 , junto con el hecho de que las personas con trisomía 21 (síndrome de Down) que tienen una copia adicional del gen presentan casi universalmente al menos los primeros síntomas. de la enfermedad de Alzheimer a los 40 años de edad. Una isoforma específica de apolipoproteína, APOE4 , es un importante factor de riesgo genético para la enfermedad de Alzheimer. Si bien las apolipoproteínas mejoran la descomposición de la beta amiloide, algunas isoformas no son muy eficaces en esta tarea (como la APOE4), lo que lleva a una acumulación excesiva de amiloide en el cerebro.

Genético

Solo el 1-2% de los casos de Alzheimer son hereditarios ( autosómico dominante ). Estos tipos se conocen como enfermedad de Alzheimer familiar de inicio temprano , pueden tener un inicio muy temprano y una tasa de progresión más rápida. La enfermedad de Alzheimer familiar de aparición temprana se puede atribuir a mutaciones en uno de tres genes: los que codifican la proteína precursora beta-amiloide (APP) y las presenilinas PSEN1 y PSEN2 . La mayoría de las mutaciones en los genes APP y presenilina aumentan la producción de una pequeña proteína llamada amiloide beta (Aβ)42, que es el componente principal de las placas amiloides . Algunas de las mutaciones simplemente alteran la proporción entre Aβ42 y las otras formas principales, en particular Aβ40, sin aumentar los niveles de Aβ42. Otros dos genes asociados con la enfermedad de Alzheimer autosómica dominante son ABCA7 y SORL1 .

La mayoría de los casos de Alzheimer no se heredan y se denominan enfermedad de Alzheimer esporádica, en la que las diferencias ambientales y genéticas pueden actuar como factores de riesgo . La mayoría de los casos de enfermedad de Alzheimer esporádica, en contraste con la enfermedad de Alzheimer familiar, son enfermedades de Alzheimer de inicio tardío (LOAD) que se desarrollan después de los 65 años. Menos del 5% de la enfermedad de Alzheimer esporádica tiene un inicio más temprano. El factor de riesgo genético más fuerte para la enfermedad de Alzheimer esporádica es APOEε4 . APOEε4 es uno de los cuatro alelos de la apolipoproteína E (APOE). APOE juega un papel importante en las proteínas de unión a lípidos en las partículas de lipoproteínas y el alelo epsilon4 interrumpe esta función. Entre el 40 y el 80 % de las personas con enfermedad de Alzheimer poseen al menos un alelo APOEε4. El alelo APOEε4 aumenta el riesgo de la enfermedad tres veces en heterocigotos y 15 veces en homocigotos. Como muchas enfermedades humanas, los efectos ambientales y los modificadores genéticos dan como resultado una penetrancia incompleta . Por ejemplo, ciertas poblaciones de Nigeria no muestran la relación entre la dosis de APOEε4 y la incidencia o la edad de aparición de la enfermedad de Alzheimer observada en otras poblaciones humanas.

Los alelos en el gen TREM2 se han asociado con un riesgo de 3 a 5 veces mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.

Se encontró que un pedigrí japonés de la enfermedad de Alzheimer familiar estaba asociado con una mutación por deleción del codón 693 de APP. Esta mutación y su asociación con la enfermedad de Alzheimer se informó por primera vez en 2008 y se conoce como la mutación de Osaka. Solo los homocigotos con esta mutación tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Esta mutación acelera la oligomerización de Aβ pero las proteínas no forman las fibrillas de amiloide que se agregan en placas de amiloide, lo que sugiere que es la oligomerización de Aβ y no las fibrillas la causa de esta enfermedad. Los ratones que expresan esta mutación tienen todas las patologías habituales de la enfermedad de Alzheimer.

Otras hipótesis

En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la proteína tau conducen a la desintegración de los microtúbulos en las células cerebrales.

La hipótesis tau propone que las anomalías de la proteína tau inician la cascada de la enfermedad. En este modelo, la tau hiperfosforilada comienza a emparejarse con otros hilos de tau como filamentos helicoidales emparejados . Eventualmente, forman ovillos neurofibrilares dentro de los cuerpos de las células nerviosas. Cuando esto ocurre, los microtúbulos se desintegran, destruyendo la estructura del citoesqueleto de la célula que colapsa el sistema de transporte de la neurona.

Varios estudios relacionan las proteínas beta amiloide y tau mal plegadas asociadas con la patología de la enfermedad de Alzheimer, como causantes del estrés oxidativo que conduce a la inflamación crónica. La inflamación sostenida (neuroinflamación) también es una característica de otras enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson y la ELA . Las infecciones por espiroquetas también se han relacionado con la demencia. Los daños en el ADN se acumulan en los cerebros con AD; las especies reactivas de oxígeno pueden ser la fuente principal de este daño en el ADN.

Los trastornos del sueño se consideran un posible factor de riesgo de inflamación en la enfermedad de Alzheimer. Los problemas del sueño se han visto como una consecuencia de la enfermedad de Alzheimer, pero los estudios sugieren que, en cambio, pueden ser un factor causal. Se cree que los trastornos del sueño están relacionados con la inflamación persistente. La homeostasis celular de biometales como el cobre iónico, el hierro y el zinc se interrumpe en la enfermedad de Alzheimer, aunque no está claro si esto es producido por o causa los cambios en las proteínas. Fumar es un factor de riesgo importante para la enfermedad de Alzheimer. Los marcadores sistémicos del sistema inmunológico innato son factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. La exposición a la contaminación del aire puede ser un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

Según una teoría, la disfunción de los oligodendrocitos y su mielina asociada durante el envejecimiento contribuye al daño del axón, que a su vez genera la producción de amiloide y la hiperfosforilación de tau.

La retrogénesis es una hipótesis médica que afirma que así como el feto pasa por un proceso de neurodesarrollo que comienza con la neurulación y termina con la mielinización , los cerebros de las personas con enfermedad de Alzheimer pasan por un proceso de neurodegeneración inversa que comienza con la desmielinización y la muerte de los axones (materia blanca) y termina con la muerte de la materia gris. Así mismo la hipótesis es, que a medida que los infantes pasan por estados de desarrollo cognitivo , las personas con enfermedad de Alzheimer pasan por el proceso inverso de deterioro cognitivo progresivo .

La asociación con la enfermedad celíaca no está clara, ya que un estudio de 2019 no encontró un aumento en la demencia en general en las personas con EC, mientras que una revisión de 2018 encontró una asociación con varios tipos de demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.

Fisiopatología

Imágenes histopatológicas de la enfermedad de Alzheimer, en el área CA3 del hipocampo , que muestran una placa amiloide (arriba a la derecha), ovillos neurofibrilares (abajo a la izquierda) y cuerpos de degeneración granulovacuolar (abajo al centro)

neuropatología

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida da como resultado una gran atrofia de las regiones afectadas, incluida la degeneración en el lóbulo temporal y el lóbulo parietal , y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada . La degeneración también está presente en los núcleos del tronco encefálico, particularmente en el locus coeruleus en la protuberancia . Los estudios que utilizan MRI y PET han documentado reducciones en el tamaño de regiones cerebrales específicas en personas con la enfermedad de Alzheimer a medida que avanzan de un deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer, y en comparación con imágenes similares de adultos mayores sanos.

Tanto las placas de Aβ como los ovillos neurofibrilares son claramente visibles por microscopía en los cerebros de las personas con enfermedad de Alzheimer, especialmente en el hipocampo . Sin embargo, la enfermedad de Alzheimer puede ocurrir sin marañas neurofibrilares en la neocorteza. Las placas son depósitos densos, en su mayoría insolubles , de péptido beta-amiloide y material celular fuera y alrededor de las neuronas. Los ovillos (ovillos neurofibrilares) son agregados de la proteína tau asociada a los microtúbulos que se ha hiperfosforilado y acumulado dentro de las propias células. Aunque muchas personas mayores desarrollan algunas placas y ovillos como consecuencia del envejecimiento, los cerebros de las personas con enfermedad de Alzheimer tienen un mayor número de ellos en regiones específicas del cerebro, como el lóbulo temporal. Los cuerpos de Lewy no son raros en los cerebros de las personas con enfermedad de Alzheimer.

Bioquímica

Las enzimas actúan sobre la APP (proteína precursora beta-amiloide) y la cortan en fragmentos. El fragmento beta-amiloide es crucial en la formación de placas amiloides en la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad de Alzheimer se ha identificado como una enfermedad de mal plegamiento de proteínas , una proteopatía , causada por la acumulación de proteína beta amiloide plegada de forma anormal en placas amiloides, y proteína tau en ovillos neurofibrilares en el cerebro. Las placas están formadas por pequeños péptidos , de 39 a 43  aminoácidos de longitud, llamados beta amiloide (Aβ). El amiloide beta es un fragmento de la proteína precursora amiloide-beta (APP) más grande, una proteína transmembrana que penetra la membrana de la neurona. APP es fundamental para el crecimiento de las neuronas, la supervivencia y la reparación posterior a la lesión. En la enfermedad de Alzheimer, la gamma secretasa y la beta secretasa actúan juntas en un proceso proteolítico que hace que la APP se divida en fragmentos más pequeños. Uno de estos fragmentos da lugar a fibrillas de beta amiloide, que luego forman grupos que se depositan fuera de las neuronas en formaciones densas conocidas como placas amiloides .

La enfermedad de Alzheimer también se considera una tauopatía debido a la agregación anormal de la proteína tau . Cada neurona tiene un citoesqueleto , una estructura de soporte interna compuesta en parte por estructuras llamadas microtúbulos . Estos microtúbulos actúan como pistas, guiando nutrientes y moléculas desde el cuerpo de la célula hasta los extremos del axón y de regreso. Una proteína llamada tau estabiliza los microtúbulos cuando se fosforila y, por lo tanto, se denomina proteína asociada a microtúbulos . En la enfermedad de Alzheimer, la tau sufre cambios químicos, hiperfosforilándose ; luego comienza a emparejarse con otros hilos, creando marañas neurofibrilares y desintegrando el sistema de transporte de la neurona. La tau patógena también puede causar la muerte neuronal a través de la desregulación de los elementos transponibles .

mecanismo de la enfermedad

No se sabe exactamente cómo las alteraciones de la producción y la agregación del péptido beta-amiloide dan lugar a la patología de la enfermedad de Alzheimer. La hipótesis amiloide apunta tradicionalmente a la acumulación de péptidos beta-amiloides como el evento central que desencadena la degeneración neuronal. La acumulación de fibrillas de amiloide agregadas , que se cree que son la forma tóxica de la proteína responsable de alterar la homeostasis de los iones de calcio de la célula , induce la muerte celular programada ( apoptosis ). También se sabe que A β se acumula selectivamente en las mitocondrias de las células de los cerebros afectados por la enfermedad de Alzheimer, y también inhibe ciertas funciones enzimáticas y la utilización de glucosa por las neuronas.

Varios procesos inflamatorios y citoquinas también pueden tener un papel en la patología de la enfermedad de Alzheimer. La inflamación es un marcador general de daño tisular en cualquier enfermedad y puede ser secundaria al daño tisular en la enfermedad de Alzheimer o un marcador de una respuesta inmunológica. Cada vez hay más pruebas de una fuerte interacción entre las neuronas y los mecanismos inmunológicos del cerebro. La obesidad y la inflamación sistémica pueden interferir con los procesos inmunológicos que promueven la progresión de la enfermedad.

En la enfermedad de Alzheimer se han descrito alteraciones en la distribución de diferentes factores neurotróficos y en la expresión de sus receptores como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).

Diagnóstico

Exploración PET del cerebro de una persona con enfermedad de Alzheimer que muestra una pérdida de función en el lóbulo temporal

La enfermedad de Alzheimer solo se puede diagnosticar definitivamente con los hallazgos de la autopsia; en ausencia de autopsia, los diagnósticos clínicos de EA son "posibles" o "probables", según otros hallazgos. Hasta el 23 % de las personas diagnosticadas clínicamente con EA pueden tener un diagnóstico erróneo y pueden tener una patología que sugiera otra afección con síntomas similares a los de la EA.

La EA generalmente se diagnostica clínicamente según el historial médico de la persona , el historial de familiares y las observaciones del comportamiento. La presencia de rasgos neurológicos y neuropsicológicos característicos y la ausencia de condiciones alternativas apoya el diagnóstico. Las imágenes médicas avanzadas con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) y con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET) se pueden utilizar para ayudar a excluir otras patologías cerebrales o subtipos de demencia. Además, puede predecir la conversión de etapas prodrómicas (deterioro cognitivo leve) a la enfermedad de Alzheimer. Los agentes de diagnóstico radiofarmacéuticos aprobados por la FDA que se usan en PET para la enfermedad de Alzheimer son florbetapir (2012), flutemetamol (2013), florbetaben (2014) y flortaucipir (2020). Debido a que muchas compañías de seguros en los Estados Unidos no cubren este procedimiento, su uso en la práctica clínica se limita en gran medida a los ensayos clínicos a partir de 2018.

La evaluación del funcionamiento intelectual, incluidas las pruebas de memoria, puede caracterizar aún más el estado de la enfermedad. Las organizaciones médicas han creado criterios de diagnóstico para facilitar y estandarizar el proceso de diagnóstico para los médicos en ejercicio. El diagnóstico definitivo solo se puede confirmar con evaluaciones post-mortem cuando se dispone de material cerebral y se puede examinar histológicamente en busca de placas seniles y ovillos neurofibrilares.

Criterios

Hay tres conjuntos de criterios para los diagnósticos clínicos del espectro de la enfermedad de Alzheimer: la quinta edición de 2013 del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ); la definición del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento - Asociación de Alzheimer (NIA-AA) revisada en 2011; y los criterios del Grupo de Trabajo Internacional revisados ​​en 2010. Tres amplios períodos de tiempo, que pueden abarcar décadas, definen la progresión de la enfermedad de Alzheimer desde la fase preclínica hasta el deterioro cognitivo leve (DCL), seguido de la demencia por enfermedad de Alzheimer.

Ocho dominios intelectuales se deterioran con mayor frecuencia en la EA: memoria , lenguaje , habilidades de percepción , atención , habilidades motoras , orientación , resolución de problemas y habilidades funcionales ejecutivas , como se enumeran en la cuarta revisión del texto del DSM (DSM-IV-TR).

El DSM-5 define los criterios de Alzheimer probable o posible para los trastornos neurocognitivos mayores y leves. El trastorno neurocognitivo mayor o leve debe estar presente junto con al menos un déficit cognitivo para un diagnóstico de EA probable o posible. Para el trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Alzheimer probable se puede diagnosticar si el individuo tiene evidencia genética de la enfermedad de Alzheimer o si están presentes dos o más déficits cognitivos adquiridos y una discapacidad funcional que no es de otro trastorno. De lo contrario, se puede diagnosticar una posible enfermedad de Alzheimer ya que el diagnóstico sigue una ruta atípica. Para el trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Alzheimer probable puede diagnosticarse si hay evidencia genética, mientras que la enfermedad de Alzheimer posible puede cumplirse si están presentes todos los siguientes: sin evidencia genética, deterioro tanto en el aprendizaje como en la memoria, dos o más trastornos cognitivos. déficits y una discapacidad funcional no de otro trastorno.

Los criterios NIA-AA se utilizan principalmente en investigación más que en evaluaciones clínicas. Definen la enfermedad de Alzheimer a través de tres etapas principales: preclínica, deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia de Alzheimer. El diagnóstico en la etapa preclínica es complejo y se enfoca en individuos asintomáticos; las dos últimas etapas describen a los individuos que experimentan síntomas. Los criterios clínicos básicos para MCI se utilizan junto con la identificación de biomarcadores, predominantemente aquellos para lesión neuronal (principalmente relacionados con tau) y depósito de beta amiloide. El criterio clínico central en sí se basa en la presencia de deterioro cognitivo sin la presencia de comorbilidades. La tercera etapa se divide en demencia probable y posible por enfermedad de Alzheimer. En la demencia probable de la enfermedad de Alzheimer, existe un deterioro constante de la cognición a lo largo del tiempo y una disfunción cognitiva relacionada o no relacionada con la memoria. En la posible demencia de la enfermedad de Alzheimer, está presente otra enfermedad causal, como la enfermedad cerebrovascular.

Técnicas

Las pruebas cognitivas como el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) pueden ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. En esta prueba se dan instrucciones para copiar dibujos como el que se muestra, recordar algunas palabras, leer y restar números en serie.

Las pruebas neuropsicológicas que incluyen pruebas cognitivas como el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) y el Mini-Cog se usan ampliamente para ayudar en el diagnóstico de las deficiencias cognitivas en la EA. Es posible que estas pruebas no siempre sean precisas, ya que carecen de sensibilidad para el deterioro cognitivo leve y pueden estar sesgadas por problemas de lenguaje o atención; Se necesitan conjuntos de pruebas más completos para una alta confiabilidad de los resultados, particularmente en las primeras etapas de la enfermedad.

Los exámenes neurológicos adicionales son cruciales en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades. Las entrevistas con miembros de la familia se utilizan en la evaluación; los cuidadores pueden proporcionar información importante sobre las habilidades de la vida diaria y sobre la disminución de la función mental de la persona . El punto de vista del cuidador es particularmente importante, ya que una persona con la enfermedad de Alzheimer comúnmente no es consciente de sus deficiencias . Muchas veces, las familias tienen dificultades para detectar los síntomas iniciales de la demencia y es posible que no comuniquen información precisa al médico.

Las pruebas complementarias pueden descartar otros diagnósticos potencialmente tratables y ayudar a evitar diagnósticos erróneos. Las pruebas complementarias comunes incluyen análisis de sangre , pruebas de función tiroidea , así como pruebas para evaluar los niveles de vitamina B12 , descartar neurosífilis y descartar problemas metabólicos (incluidas pruebas de función renal, niveles de electrolitos y diabetes). También se pueden usar resonancias magnéticas o tomografías computarizadas para descartar otras posibles causas de los síntomas, incluidos tumores o accidentes cerebrovasculares. El delirio y la depresión pueden ser comunes entre las personas y es importante descartarlos.

Se utilizan pruebas psicológicas para la depresión , ya que la depresión puede ser concurrente con la enfermedad de Alzheimer (ver Depresión de la enfermedad de Alzheimer ), un signo temprano de deterioro cognitivo o incluso la causa.

Debido a la baja precisión, la exploración C-PIB-PET no se recomienda como una herramienta de diagnóstico temprano o para predecir el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer cuando las personas muestran signos de deterioro cognitivo leve (DCL). El uso de tomografías por emisión de positrones con 18 F-FDG, como prueba única, para identificar a las personas que pueden desarrollar la enfermedad de Alzheimer no está respaldado por pruebas.

Prevención

Las actividades intelectuales como jugar al ajedrez o la interacción social habitual se han relacionado con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer en estudios epidemiológicos, aunque no se ha encontrado una relación causal.

No hay tratamientos modificadores de la enfermedad disponibles para curar la enfermedad de Alzheimer y debido a esto, la investigación de la EA se ha centrado en intervenciones para prevenir la aparición y progresión. No hay evidencia que apoye ninguna medida particular para prevenir el Alzheimer, y los estudios de medidas para prevenir el inicio o la progresión han producido resultados inconsistentes. Los estudios epidemiológicos han propuesto relaciones entre la probabilidad de que un individuo desarrolle EA y factores modificables, como medicamentos, estilo de vida y dieta. Existen algunos desafíos para determinar si las intervenciones para la enfermedad de Alzheimer actúan como un método de prevención primaria, previniendo la enfermedad en sí, o como un método de prevención secundaria, identificando las primeras etapas de la enfermedad. Estos desafíos incluyen la duración de la intervención, las diferentes etapas de la enfermedad en las que comienza la intervención y la falta de estandarización de los criterios de inclusión con respecto a los biomarcadores específicos para la enfermedad de Alzheimer. Se necesita más investigación para determinar los factores que pueden ayudar a prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Medicamento

Los factores de riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia , la hipertensión , la diabetes y el tabaquismo , se asocian con un mayor riesgo de aparición y empeoramiento de la evolución de la EA. El uso de estatinas para reducir el colesterol puede ser beneficioso en la enfermedad de Alzheimer. Los medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos en personas sin deterioro cognitivo manifiesto pueden disminuir el riesgo de demencia al influir en la patología cerebrovascular. Se necesita más investigación para examinar específicamente la relación con la enfermedad de Alzheimer; es necesario aclarar el papel directo que desempeñan los medicamentos frente a otros cambios concurrentes en el estilo de vida (dieta, ejercicio, tabaquismo).

La depresión se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer; el manejo con antidepresivos puede proporcionar una medida preventiva.

Históricamente, se pensaba que el uso a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) estaba asociado con una menor probabilidad de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, ya que reduce la inflamación; sin embargo, los AINE no parecen ser útiles como tratamiento. Además, debido a que las mujeres tienen una mayor incidencia de la enfermedad de Alzheimer que los hombres, alguna vez se pensó que la deficiencia de estrógeno durante la menopausia era un factor de riesgo. Sin embargo, faltan pruebas que demuestren que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en la menopausia reduce el riesgo de deterioro cognitivo.

Las metalochaperonas hechas de plantas podrían ser un enfoque novedoso para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Estilo de vida

Ciertas actividades del estilo de vida, como los ejercicios físicos y cognitivos, la educación superior y el logro ocupacional, el tabaquismo, el estrés, el sueño y el control de otras comorbilidades, como la diabetes y la hipertensión, pueden afectar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.

El ejercicio físico se asocia con una disminución de la tasa de demencia y es eficaz para reducir la gravedad de los síntomas en las personas con EA. La memoria y las funciones cognitivas se pueden mejorar con ejercicios aeróbicos que incluyen caminatas rápidas tres veces por semana durante cuarenta minutos. También puede inducir la neuroplasticidad del cerebro. La participación en ejercicios mentales, como la lectura, los crucigramas y el ajedrez, ha demostrado tener un potencial preventivo. Cumplir con las recomendaciones de la OMS para la actividad física se asocia con un menor riesgo de EA.

La educación superior y el logro ocupacional, y la participación en actividades de ocio, contribuyen a reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer o de retrasar la aparición de los síntomas. Esto es compatible con la teoría de la reserva cognitiva , que establece que algunas experiencias de vida resultan en un funcionamiento neuronal más eficiente proporcionando al individuo una reserva cognitiva que retrasa la aparición de manifestaciones de demencia. La educación retrasa la aparición del síndrome de la enfermedad de Alzheimer sin cambiar la duración de la enfermedad.

Dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, específicamente en aquellos que portan el alelo APOE ɛ4 . El aumento del estrés oxidativo causado por fumar da como resultado procesos inflamatorios o neurodegenerativos posteriores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar EA. Se utiliza la prevención del tabaquismo, el asesoramiento y las farmacoterapias para dejar de fumar, y se recomienda evitar el humo ambiental del tabaco.

La enfermedad de Alzheimer está asociada con trastornos del sueño, pero la relación precisa no está clara. Alguna vez se pensó que a medida que las personas envejecen, el riesgo de desarrollar trastornos del sueño y EA aumenta de forma independiente, pero la investigación está examinando si los trastornos del sueño pueden aumentar la prevalencia de la EA. Una teoría es que los mecanismos para aumentar la eliminación de sustancias tóxicas, incluido el Aβ , están activos durante el sueño. Con la disminución del sueño, una persona aumenta la producción de Aβ y disminuye la eliminación de Aβ, lo que da como resultado la acumulación de Aβ. Dormir lo suficiente (aproximadamente de 7 a 8 horas) todas las noches se ha convertido en una posible intervención en el estilo de vida para prevenir el desarrollo de la EA.

El estrés es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. El mecanismo por el cual el estrés predispone a alguien al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer no está claro, pero se sugiere que los factores estresantes de por vida pueden afectar el epigenoma de una persona, lo que lleva a una sobreexpresión o subexpresión de genes específicos. Aunque la relación entre el estrés y la enfermedad de Alzheimer no está clara, las estrategias para reducir el estrés y relajar la mente pueden ser estrategias útiles para prevenir la progresión de la enfermedad de Alzheimer. La meditación, por ejemplo, es un cambio de estilo de vida útil para apoyar la cognición y el bienestar, aunque se necesita más investigación para evaluar los efectos a largo plazo.

Gestión

No hay cura para la enfermedad de Alzheimer; Los tratamientos disponibles ofrecen beneficios sintomáticos relativamente pequeños pero siguen siendo de naturaleza paliativa . Los tratamientos se pueden dividir en farmacéuticos, psicosociales y asistenciales.

Farmacéutico

Modelo molecular tridimensional de donepezilo , un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Estructura molecular de la memantina , un medicamento aprobado para los síntomas de la enfermedad de Alzheimer avanzada

Los medicamentos utilizados para tratar los problemas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer incluyen: cuatro inhibidores de la acetilcolinesterasa ( tacrina , rivastigmina , galantamina y donepezilo ) y memantina , un antagonista del receptor NMDA . Los inhibidores de la acetilcolinesterasa están destinados a personas con enfermedad de Alzheimer de leve a grave, mientras que la memantina está destinada a personas con enfermedad de Alzheimer moderada o grave. El beneficio de su uso es pequeño.

La reducción de la actividad de las neuronas colinérgicas es una característica bien conocida de la enfermedad de Alzheimer. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la velocidad a la que se descompone la acetilcolina (ACh), aumentando así la concentración de ACh en el cerebro y combatiendo la pérdida de ACh causada por la muerte de las neuronas colinérgicas. Existe evidencia de la eficacia de estos medicamentos en la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada y alguna evidencia de su uso en la etapa avanzada. El uso de estos fármacos en el deterioro cognitivo leve no ha mostrado ningún efecto en el retraso de la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Los efectos secundarios más comunes son las náuseas y los vómitos , ambos relacionados con el exceso colinérgico. Estos efectos secundarios surgen en aproximadamente el 10-20% de los usuarios, son de gravedad leve a moderada y pueden controlarse ajustando lentamente las dosis de los medicamentos. Los efectos secundarios menos comunes incluyen calambres musculares , disminución del ritmo cardíaco ( bradicardia ), disminución del apetito y del peso, y aumento de la producción de ácido gástrico .

El glutamato es un neurotransmisor excitador del sistema nervioso , aunque cantidades excesivas en el cerebro pueden provocar la muerte celular a través de un proceso llamado excitotoxicidad que consiste en la sobreestimulación de los receptores de glutamato . La excitotoxicidad ocurre no solo en la enfermedad de Alzheimer, sino también en otras enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple . La memantina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA que se utilizó por primera vez como agente antigripal . Actúa sobre el sistema glutamatérgico bloqueando los receptores NMDA e inhibiendo su sobreestimulación por el glutamato. Se ha demostrado que la memantina tiene un pequeño beneficio en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. Los eventos adversos informados con memantina son poco frecuentes y leves, e incluyen alucinaciones , confusión , mareos , dolor de cabeza y fatiga . Se ha demostrado que la combinación de memantina y donepezil tiene "una eficacia estadísticamente significativa pero clínicamente marginal".

Un extracto de Ginkgo biloba conocido como EGb 761 se ha utilizado para tratar la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neuropsiquiátricos. Su uso está aprobado en toda Europa. Las pautas de la Federación Mundial de Psiquiatría Biológica enumeran EGb 761 con el mismo peso de evidencia (nivel B) dado a los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina. EGb 761 es el único que mostró una mejoría de los síntomas tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la demencia vascular. EGb 761 puede tener un papel por sí solo o como complemento si otras terapias resultan ineficaces. Una revisión de 2016 concluyó que la calidad de la evidencia de los ensayos clínicos sobre Ginkgo biloba ha sido insuficiente para justificar su uso para tratar la enfermedad de Alzheimer.

Los antipsicóticos atípicos son moderadamente útiles para reducir la agresión y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer, pero sus ventajas se ven contrarrestadas por efectos adversos graves, como accidente cerebrovascular , dificultades de movimiento o deterioro cognitivo. Cuando se usan a largo plazo, se ha demostrado que se asocian con una mayor mortalidad. Detener el uso de antipsicóticos en este grupo de personas parece ser seguro.

Psicosocial

Las intervenciones psicosociales se utilizan como complemento del tratamiento farmacéutico y pueden clasificarse dentro de enfoques orientados al comportamiento, la emoción, la cognición o la estimulación.

Las intervenciones conductuales intentan identificar y reducir los antecedentes y las consecuencias de las conductas problemáticas. Este enfoque no ha tenido éxito en mejorar el funcionamiento general, pero puede ayudar a reducir algunos problemas de comportamiento específicos, como la incontinencia . Hay una falta de datos de alta calidad sobre la efectividad de estas técnicas en otros problemas de conducta como la deambulación. La musicoterapia es eficaz para reducir los síntomas conductuales y psicológicos.

Las intervenciones orientadas a las emociones incluyen la terapia de reminiscencia , la terapia de validación , la psicoterapia de apoyo , la integración sensorial , también llamada snoezelen , y la terapia de presencia simulada . Una revisión Cochrane no encontró evidencia de que esto sea efectivo. La terapia de reminiscencia (RT) implica la discusión de experiencias pasadas individualmente o en grupo, muchas veces con la ayuda de fotografías, artículos del hogar, música y grabaciones de sonido u otros elementos familiares del pasado. Una revisión de 2018 sobre la efectividad de la RT encontró que los efectos eran inconsistentes, de tamaño pequeño y de importancia clínica dudosa, y variaban según el entorno. La terapia de presencia simulada (SPT) se basa en las teorías del apego y consiste en reproducir una grabación con las voces de los familiares más cercanos de la persona con enfermedad de Alzheimer. Existe evidencia parcial que indica que SPT puede reducir los comportamientos desafiantes .

El objetivo de los tratamientos orientados a la cognición, que incluyen la orientación a la realidad y el reentrenamiento cognitivo , es la reducción de los déficits cognitivos . La orientación a la realidad consiste en la presentación de información sobre tiempo, lugar o persona para facilitar la comprensión de la persona sobre su entorno y su lugar en él. Por otro lado, el reentrenamiento cognitivo trata de mejorar las capacidades deterioradas mediante el ejercicio de las habilidades mentales. Ambos han demostrado cierta eficacia mejorando las capacidades cognitivas.

Los tratamientos orientados a la estimulación incluyen terapias con arte , música y mascotas , ejercicio y cualquier otro tipo de actividades recreativas . La estimulación tiene un apoyo modesto para mejorar el comportamiento, el estado de ánimo y, en menor medida, la función. Sin embargo, por importantes que sean estos efectos, el principal apoyo para el uso de las terapias de estimulación es el cambio en la rutina de la persona.

cuidado

Dado que el Alzheimer no tiene cura y gradualmente hace que las personas sean incapaces de atender sus propias necesidades, el cuidado es esencialmente el tratamiento y debe manejarse con cuidado durante el curso de la enfermedad.

Durante las etapas temprana y moderada, las modificaciones en el entorno de vida y el estilo de vida pueden aumentar la seguridad y reducir la carga del cuidador. Ejemplos de tales modificaciones son la adherencia a rutinas simplificadas, la colocación de candados de seguridad, el etiquetado de artículos del hogar para indicar a la persona con la enfermedad o el uso de objetos de la vida diaria modificados. Si comer se vuelve problemático, será necesario preparar la comida en trozos más pequeños o incluso en puré . Cuando surgen dificultades para tragar , puede ser necesario el uso de sondas de alimentación . En tales casos, la eficacia médica y la ética de continuar con la alimentación es una consideración importante para los cuidadores y los miembros de la familia. El uso de sujeciones físicas rara vez está indicado en cualquier estadio de la enfermedad, aunque existen situaciones en las que son necesarias para evitar daños a la persona con enfermedad de Alzheimer o a sus cuidadores.

Durante las etapas finales de la enfermedad, el tratamiento se centra en aliviar las molestias hasta la muerte, a menudo con la ayuda de cuidados paliativos .

Dieta

La dieta puede ser un factor de riesgo modificable para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. La dieta mediterránea y la dieta DASH están asociadas con un menor deterioro cognitivo. Un enfoque diferente ha sido incorporar elementos de ambas dietas en una conocida como la dieta MIND . Los estudios de componentes dietéticos individuales, minerales y suplementos son contradictorios en cuanto a si previenen la EA o el deterioro cognitivo.

Pronóstico

Las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer son difíciles de diagnosticar. Por lo general, se realiza un diagnóstico definitivo una vez que el deterioro cognitivo compromete las actividades de la vida diaria, aunque la persona aún puede vivir de manera independiente. Los síntomas progresarán desde problemas cognitivos leves, como la pérdida de memoria, hasta etapas crecientes de alteraciones cognitivas y no cognitivas, eliminando cualquier posibilidad de vida independiente, especialmente en las últimas etapas de la enfermedad.

La esperanza de vida de las personas con enfermedad de Alzheimer se reduce. La esperanza de vida normal entre los 60 y los 70 años es de 23 a 15 años; para 90 años es de 4,5 años. Después del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, varía de 7 a 10 años para los que tienen entre 60 y 70 años (una pérdida de 13 a 8 años), a solo unos 3 años o menos (una pérdida de 1,5 años) para los de 90 años.

Menos del 3% de las personas viven más de catorce años. Las características de la enfermedad significativamente asociadas con una supervivencia reducida son una mayor gravedad del deterioro cognitivo, disminución del nivel funcional, antecedentes de caídas y alteraciones en el examen neurológico. Otras enfermedades coincidentes, como problemas cardíacos , diabetes o antecedentes de abuso de alcohol , también están relacionadas con una supervivencia más corta. Si bien cuanto más temprana es la edad de inicio, mayor es el total de años de supervivencia, la esperanza de vida se reduce particularmente en comparación con la población sana entre los que son más jóvenes. Los hombres tienen un pronóstico de supervivencia menos favorable que las mujeres.

La neumonía y la deshidratación son las causas inmediatas más frecuentes de muerte por enfermedad de Alzheimer, mientras que el cáncer es una causa de muerte menos frecuente que en la población general.

Epidemiología

En los estudios epidemiológicos se utilizan dos medidas principales : incidencia y prevalencia. La incidencia es el número de casos nuevos por unidad de persona-tiempo en riesgo (generalmente el número de casos nuevos por mil personas-año); mientras que la prevalencia es el número total de casos de la enfermedad en la población en un momento dado.

Muertes por millón de personas en 2012 debido a demencias, incluida la enfermedad de Alzheimer
  0–4
  5–8
  9–10
  11–13
  14–17
  18–24
  25–45
  46–114
  115–375
  376–1266

En cuanto a la incidencia, los estudios longitudinales de cohortes (estudios en los que se sigue a una población libre de enfermedad a lo largo de los años) arrojan tasas entre 10 y 15 por mil años-persona para todas las demencias y entre 5 y 8 para la enfermedad de Alzheimer, lo que significa que la mitad de los nuevos casos de demencia cada año son la enfermedad de Alzheimer. La edad avanzada es un factor de riesgo primario para la enfermedad y las tasas de incidencia no son iguales para todas las edades: cada 5 años después de los 65 años, el riesgo de adquirir la enfermedad se duplica aproximadamente, pasando de 3 a 69 por cada mil años-persona . Las mujeres con enfermedad de Alzheimer son más comunes que los hombres, pero esta diferencia probablemente se deba a que las mujeres tienen una vida más larga. Cuando se ajusta por edad, ambos sexos se ven afectados por la enfermedad de Alzheimer en proporciones iguales. En los Estados Unidos, el riesgo de morir por la enfermedad de Alzheimer en 2010 fue un 26 % mayor entre la población blanca no hispana que entre la población negra no hispana, y la población hispana tuvo un riesgo 30 % menor que la población blanca no hispana. población. Sin embargo, queda mucha investigación sobre el Alzheimer por hacer en grupos minoritarios, como las poblaciones afroamericana e hispana/latina . Los estudios han demostrado que estos grupos están subrepresentados en los ensayos clínicos y no tienen el mismo riesgo de desarrollar Alzheimer cuando tienen ciertos factores de riesgo genéticos (es decir, APOE4), en comparación con sus contrapartes caucásicas.

La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en las poblaciones depende de factores que incluyen la incidencia y la supervivencia. Dado que la incidencia de la enfermedad de Alzheimer aumenta con la edad, la prevalencia depende de la edad media de la población para la que se da la prevalencia. En los Estados Unidos en 2020, se estimó que la prevalencia de la demencia de Alzheimer era del 5,3 % para las personas del grupo de edad de 60 a 74 años, y la tasa aumentó al 13,8 % en el grupo de 74 a 84 años y al 34,6 % en las personas mayores de 85 años. Prevalencia las tasas en algunas regiones menos desarrolladas del mundo son más bajas. A medida que la incidencia y la prevalencia aumentan constantemente, se prevé que la prevalencia en sí misma se triplique para 2050. A partir de 2020, 50 millones de personas en todo el mundo tienen EA, y se espera que este número aumente a 152 millones para 2050.

Historia

Auguste Deter , paciente de Alois Alzheimer , en 1902. El suyo fue el primer caso descrito de lo que se conoció como enfermedad de Alzheimer.

Los antiguos filósofos y médicos griegos y romanos asociaban la vejez con el aumento de la demencia . No fue hasta 1901 que el psiquiatra alemán Alois Alzheimer identificó el primer caso de lo que se conoció como la enfermedad de Alzheimer, que lleva su nombre, en una mujer de cincuenta años a la que llamó Auguste D. Siguió su caso hasta que ella murió en 1906, cuando informó públicamente por primera vez. Durante los siguientes cinco años, once casos similares fueron reportados en la literatura médica , algunos de ellos ya utilizando el término enfermedad de Alzheimer. La enfermedad fue descrita por primera vez como una enfermedad distintiva por Emil Kraepelin después de suprimir algunas de las características clínicas (delirios y alucinaciones) y patológicas (cambios arterioscleróticos) contenidas en el informe original de Auguste D. Incluyó la enfermedad de Alzheimer , también denominada demencia presenil por Kraepelin. , como un subtipo de demencia senil en la octava edición de su Textbook of Psychiatry , publicado el 15 de julio de 1910.

Durante la mayor parte del siglo XX, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se reservó para personas de entre 45 y 65 años que desarrollaron síntomas de demencia. La terminología cambió después de 1977 cuando una conferencia sobre la enfermedad de Alzheimer concluyó que las manifestaciones clínicas y patológicas de la demencia presenil y senil eran casi idénticas, aunque los autores también agregaron que esto no descartaba la posibilidad de que tuvieran causas diferentes. Esto finalmente condujo al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer independientemente de la edad. El término demencia senil de tipo Alzheimer (SDAT) se usó durante un tiempo para describir la afección en personas mayores de 65 años, y la enfermedad de Alzheimer clásica se usó para describir a las personas más jóvenes. Finalmente, el término enfermedad de Alzheimer se adoptó formalmente en la nomenclatura médica para describir a personas de todas las edades con un patrón de síntomas, un curso de la enfermedad y una neuropatología comunes característicos .

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Comunicativos y Accidentes Cerebrovasculares (NINCDS) y la Asociación de Enfermedades de Alzheimer y Trastornos Relacionados (ADRDA, ahora conocida como la Asociación de Alzheimer ) establecieron los Criterios de Alzheimer NINCDS-ADRDA más utilizados para el diagnóstico en 1984, ampliamente actualizados en 2007 Estos criterios requieren que la presencia de deterioro cognitivo y la sospecha de un síndrome de demencia se confirmen mediante pruebas neuropsicológicas para un diagnóstico clínico de posible o probable enfermedad de Alzheimer. Se requiere una confirmación histopatológica que incluya un examen microscópico del tejido cerebral para un diagnóstico definitivo. Se ha demostrado una buena fiabilidad y validez estadística entre los criterios diagnósticos y la confirmación histopatológica definitiva.

sociedad y Cultura

Costos sociales

La demencia, y específicamente la enfermedad de Alzheimer, pueden estar entre las enfermedades más costosas para las sociedades en todo el mundo. A medida que la población envejezca, estos costos probablemente aumentarán y se convertirán en un importante problema social y una carga económica. Los costos asociados con la EA incluyen costos médicos directos e indirectos, que varían entre países según la atención social para una persona con EA. Los costos directos incluyen visitas al médico, atención hospitalaria, tratamientos médicos, atención en hogares de ancianos , equipo especializado y gastos del hogar. Los costos indirectos incluyen el costo del cuidado informal y la pérdida de productividad de los cuidadores informales.

En los Estados Unidos a partir de 2019, se estima que el cuidado informal (familiar) constituye casi las tres cuartas partes del cuidado de las personas con EA a un costo de US$234 mil millones por año y aproximadamente 18,5 mil millones de horas de atención. Se prevé que el costo para la sociedad en todo el mundo de cuidar a las personas con EA se multiplique casi por diez y alcance alrededor de 9,1 billones de dólares para 2050.

Los costos para las personas con demencia más grave o trastornos del comportamiento son más altos y están relacionados con el tiempo de cuidado adicional para brindar atención física.

Carga de cuidado

El papel de cuidador principal lo asume a menudo el cónyuge o un pariente cercano. La enfermedad de Alzheimer es conocida por imponer una gran carga a los cuidadores que incluye aspectos sociales, psicológicos, físicos o económicos. La atención domiciliaria suele ser preferida por las personas con enfermedad de Alzheimer y sus familias. Esta opción también retrasa o elimina la necesidad de niveles de atención más profesionales y costosos. Sin embargo, dos tercios de los residentes de hogares de ancianos tienen demencia.

Los cuidadores de personas con demencia están sujetos a altas tasas de trastornos físicos y mentales . Los factores asociados a mayores problemas psicosociales de los cuidadores primarios incluyen tener un afectado en casa, ser el cónyuge del cuidador, comportamientos exigentes del cuidado como depresión, alteraciones de conducta, alucinaciones, problemas de sueño o de la marcha y aislamiento social . En cuanto a los problemas económicos, los cuidadores familiares suelen ceder tiempo del trabajo para dedicar una media de 47 horas semanales a la persona con alzhéimer, mientras que los costes de cuidarlos son elevados. Los costos directos e indirectos de cuidar a alguien con Alzheimer promedian entre $18,000 y $77,500 por año en los Estados Unidos, según el estudio.

La terapia cognitivo conductual y la enseñanza de estrategias de afrontamiento de forma individual o grupal han demostrado su eficacia en la mejora de la salud psicológica de los cuidadores.

Medios de comunicación

La enfermedad de Alzheimer ha sido retratada en películas como: Iris (2001), basada en las memorias de John Bayley sobre su esposa Iris Murdoch ; The Notebook (2004), basada en la novela del mismo nombre de Nicholas Sparks de 1996 ; Un momento para recordar (2004); Thanmathra (2005); Memories of Tomorrow (Ashita no Kioku) (2006), basada en la novela del mismo nombre de Hiroshi Ogiwara; Lejos de ella (2006), basada en el cuento de Alice Munro El oso vino sobre la montaña ; Still Alice (2014), sobre un profesor de la Universidad de Columbia que tiene un inicio temprano de la enfermedad de Alzheimer, basado en la novela del mismo nombre de Lisa Genova de 2007 y con Julianne Moore en el papel principal. Los documentales sobre la enfermedad de Alzheimer incluyen Malcolm and Barbara: A Love Story (1999) y Malcolm and Barbara: Love's Farewell (2007), ambos con Malcolm Pointon .

La enfermedad de Alzheimer también ha sido retratada en la música por el músico inglés Caretaker en lanzamientos como Persistent Repetition of Phrases (2008), An Empty Bliss Beyond This World (2011) y Everywhere at the End of Time (2016-2019). Las pinturas que representan el trastorno incluyen las obras tardías del artista estadounidense William Utermohlen , quien dibujó autorretratos entre 1995 y 2000 como un experimento para mostrar su enfermedad a través del arte.

Direcciones de investigación

La investigación adicional sobre el efecto del estilo de vida puede proporcionar información sobre biomarcadores de neuroimagen y una mejor comprensión de los mecanismos que causan tanto la enfermedad de Alzheimer como la EA de inicio temprano.

Teorías emergentes

La enfermedad de Alzheimer está asociada con la neuroinflamación y la pérdida de la función de la microglía , las células inmunitarias residentes del sistema nervioso central. La microglía se vuelve progresivamente disfuncional después de la exposición a placas amiloides, y se ha planteado la hipótesis de que la exposición a citocinas proinflamatorias (p. ej., TNFα, IL-1β, IL-12) sustenta esta disfunción. La poda sináptica aberrante a través de la fagocitosis microglial también puede contribuir a la patología de la EA. El sistema del complemento , que está involucrado en algunas formas de poda microglial típica durante el desarrollo, está implicado en modelos animales de la EA a través de la desregulación de la activación (p. ej., C1q; C3b) y vías terminales (por ejemplo, MAC) en sinapsis con proximidad a placas amiloides. [4]

Los astrocitos también pueden contribuir a la patología de la EA a través de sus estados reactivos. En condiciones típicas, los astrocitos pueden rodear las placas de beta amiloide y pueden funcionar para eliminar estas especies, que pueden estar desreguladas en condiciones patológicas. Además, se ha descubierto que la activación de los astrocitos después de la liberación de APOE es de vital importancia en la función de la microglía, especialmente en su capacidad para eliminar la beta amiloide. En la patología de la enfermedad de AD, la atrofia de los astrocitos puede impedir estas funciones y contribuir aún más a la prevalencia de especies patológicas de AD, como las placas de beta amiloide.

Tratamiento y prevención

Hay investigaciones en curso que examinan el papel de medicamentos específicos en la reducción de la prevalencia (prevención primaria) y/o progresión (prevención secundaria) de la enfermedad de Alzheimer. Los ensayos de investigación que investigan medicamentos generalmente afectan las placas de Aβ , la inflamación, el APOE , los receptores de neurotransmisores, la neurogénesis, los reguladores epigenéticos, los factores de crecimiento y las hormonas. Estos estudios han llevado a una mejor comprensión de la enfermedad, pero ninguno identificó una estrategia de prevención. Los investigadores suelen utilizar modelos experimentales para comprender los mecanismos de la enfermedad y desarrollar y probar nuevas terapias destinadas a tratar la enfermedad de Alzheimer.

Se están desarrollando anticuerpos que pueden tener la capacidad de alterar el curso de la enfermedad al atacar la beta amiloide, como donanemab y aducanumab . Aducanumab fue aprobado por la FDA en 2021, pero su uso y eficacia siguen sin estar claros y son controvertidos. Aunque recibió la aprobación de la FDA , aducanumab no demostró eficacia en personas que ya tenían síntomas de Alzheimer.

Referencias

Otras lecturas

  • Van Acker ZP, Perdok A, Bretou M, Annaert W (noviembre de 2021). "El sistema lisosomal microglial en la enfermedad de Alzheimer: guardián contra la proteinopatía". Reseñas de investigaciones sobre el envejecimiento . 71 : 101444. doi : 10.1016/j.arr.2021.101444 . PMID  34391945 . S2CID  236994329 .
  • Xi Y, Chen Y, Jin Y, Han G, Song M, Song T, et al. (mayo de 2022). "Nanomateriales versátiles para la enfermedad de Alzheimer: terapia modificadora de la enfermedad inspirada en la patogénesis". Revista de Liberación Controlada . 345 : 38–61. doi : 10.1016/j.jconrel.2022.02.034 . PMID  35257810 . S2CID  247285338 .

enlaces externos