Acromegalia - Acromegaly

Acromegalia
Acromegalyteethgapping.jpg
Mandíbula inferior que muestra el espaciamiento clásico de los dientes debido a la acromegalia.
Pronunciación
Especialidad Endocrinología
Síntomas Agrandamiento de manos, pies, frente, mandíbula y nariz, piel más gruesa, voz más grave
Complicaciones Diabetes tipo 2 , apnea del sueño , presión arterial alta
Inicio habitual Mediana edad
Causas Exceso de hormona del crecimiento
Método de diagnóstico Análisis de sangre, imágenes médicas
Diagnóstico diferencial Paquidermoperiostosis
Tratamiento Cirugía , medicamentos, radioterapia
Medicamento Análogo de somatostatina , antagonista del receptor de GH
Pronóstico Suele ser normal (con tratamiento), esperanza de vida 10 años más corta (sin tratamiento)
Frecuencia 6 por 100.000 habitantes

La acromegalia es un trastorno que resulta del exceso de hormona del crecimiento (GH) después de que las placas de crecimiento se han cerrado. El síntoma inicial suele ser el agrandamiento de las manos y los pies. También puede haber un agrandamiento de la frente, la mandíbula y la nariz. Otros síntomas pueden incluir dolor en las articulaciones , piel más gruesa, voz más grave, dolores de cabeza y problemas de visión . Las complicaciones de la enfermedad pueden incluir diabetes tipo 2 , apnea del sueño e hipertensión arterial .

La acromegalia generalmente es causada por la glándula pituitaria que produce un exceso de hormona del crecimiento. En más del 95% de los casos, el exceso de producción se debe a un tumor benigno , conocido como adenoma hipofisario . La afección no se hereda de los padres de una persona. La acromegalia rara vez se debe a un tumor en otra parte del cuerpo. El diagnóstico se realiza midiendo la hormona del crecimiento después de que una persona ha bebido una solución de glucosa , o midiendo el factor de crecimiento I similar a la insulina en la sangre. Después del diagnóstico, se toman imágenes médicas de la hipófisis para determinar si hay un adenoma. Si se produce un exceso de hormona del crecimiento durante la infancia, el resultado es la condición de gigantismo en lugar de acromegalia.

Las opciones de tratamiento incluyen cirugía para extirpar el tumor, medicamentos y radioterapia . La cirugía suele ser el tratamiento preferido; cuanto más pequeño sea el tumor, es más probable que la cirugía sea curativa. Si la cirugía está contraindicada o no es curativa, se pueden utilizar análogos de somatostatina o antagonistas de los receptores de GH . Se puede usar radioterapia si ni la cirugía ni los medicamentos son completamente efectivos. Sin tratamiento, la esperanza de vida se reduce en 10 años; con tratamiento, la esperanza de vida no se reduce.

La acromegalia afecta aproximadamente a 6 de cada 100.000 personas. Se diagnostica con mayor frecuencia en la mediana edad. Los hombres y las mujeres se ven afectados con la misma frecuencia. Fue descrito por primera vez en la literatura médica por Nicolas Saucerotte en 1772. El término es del griego ἄκρον akron que significa "extremidad" y μέγα mega que significa "grande".

Signos y síntomas

En comparación con la mano de una persona no afectada (izquierda), la mano de una persona con acromegalia (derecha) está agrandada, con dedos ensanchados, engrosados ​​y rechonchos, y con tejido blando más grueso.
El sobrecrecimiento mandibular conduce a prognatismo , ensanchamiento maxilar , espaciamiento de los dientes y maloclusión.
La cresta de la frente y la protuberancia de la frente que quedan después de la extirpación del tumor y la hinchazón del tejido se eliminan

Las características que pueden resultar de un alto nivel de GH o un tumor en expansión incluyen:

  • Dolores de cabeza , a menudo severos y prolongados
  • Inflamación de los tejidos blandos que produce un agrandamiento de las manos, los pies, la nariz, los labios y las orejas, y un engrosamiento general de la piel.
  • Inflamación de los tejidos blandos de los órganos internos, en particular el corazón con el consiguiente debilitamiento de su musculatura, y los riñones, también las cuerdas vocales, lo que da como resultado una voz espesa y profunda característica y una lentitud del habla.
  • Expansión generalizada del cráneo en la fontanela.
  • Protuberancia pronunciada de las cejas, a menudo con distensión ocular (protuberancia frontal)
  • Protuberancia pronunciada de la mandíbula inferior (prognatismo) con macroglosia (agrandamiento de la lengua) y espaciamiento de los dientes concomitantes
  • En estas personas pueden producirse hipertricosis , hiperpigmentación e hiperhidrosis .
  • Etiquetas de la piel
  • Síndrome del túnel carpiano

Complicaciones

Causas

Adenoma pituitario

Aproximadamente el 98% de los casos de acromegalia se deben a la sobreproducción de hormona del crecimiento por un tumor benigno de la glándula pituitaria llamado adenoma . Estos tumores producen una cantidad excesiva de hormona del crecimiento y comprimen los tejidos cerebrales circundantes a medida que crecen. En algunos casos, pueden comprimir los nervios ópticos . La expansión del tumor puede causar dolores de cabeza y alteraciones visuales. Además, la compresión del tejido pituitario normal circundante puede alterar la producción de otras hormonas , provocando cambios en la menstruación y secreción mamaria en las mujeres e impotencia en los hombres debido a la producción reducida de testosterona .

Se produce una marcada variación en las tasas de producción de GH y la agresividad del tumor. Algunos adenomas crecen lentamente y los síntomas del exceso de GH a menudo no se notan durante muchos años. Otros adenomas crecen rápidamente e invaden las áreas circundantes del cerebro o los senos paranasales , que se encuentran cerca de la hipófisis. En general, las personas más jóvenes tienden a tener tumores más agresivos.

La mayoría de los tumores hipofisarios surgen espontáneamente y no se heredan genéticamente. Muchos tumores hipofisarios surgen de una alteración genética en una sola célula pituitaria que conduce a una mayor división celular y formación de tumores. Este cambio genético, o mutación , no está presente al nacer, pero se adquiere durante la vida. La mutación ocurre en un gen que regula la transmisión de señales químicas dentro de las células pituitarias; activa permanentemente la señal que le dice a la célula que se divida y secrete hormonas de crecimiento. Los eventos dentro de la célula que causan el crecimiento desordenado de las células pituitarias y la secreción excesiva de GH son actualmente objeto de una intensa investigación.

Los adenomas hipofisarios y la hiperplasia somatomammotroph difusa pueden resultar de mutaciones somáticas que activan GNAS , que pueden adquirirse o asociarse con el síndrome de McCune-Albright.

Otros tumores

En algunas personas, la acromegalia no es causada por tumores pituitarios, sino por tumores del páncreas , los pulmones y las glándulas suprarrenales . Estos tumores también conducen a un exceso de GH, ya sea porque ellos mismos producen GH o, más frecuentemente, porque producen GHRH (hormona liberadora de la hormona del crecimiento), la hormona que estimula a la pituitaria a producir GH. En estas personas, el exceso de GHRH se puede medir en la sangre y establece que la causa de la acromegalia no se debe a un defecto hipofisario. Cuando estos tumores no hipofisarios se extirpan quirúrgicamente, los niveles de GH disminuyen y los síntomas de la acromegalia mejoran.

En personas con tumores no hipofisarios productores de GHRH, la hipófisis aún puede estar agrandada y confundirse con un tumor. Por lo tanto, es importante que los médicos analicen cuidadosamente todos los "tumores pituitarios" extraídos de personas con acromegalia para no pasar por alto la posibilidad de que un tumor en otra parte del cuerpo esté causando el trastorno.

Diagnóstico

Las mediciones frecuentes de GH en suero en sujetos normales (panel izquierdo) demuestran que la GH puede fluctuar entre niveles indetectables la mayor parte del tiempo intercalados con picos de hasta 30 μg / L (90 mUI / L); en la acromegalia (panel derecho) la hipersecreción de GH es continua sin niveles indetectables.

Si se sospecha acromegalia, las investigaciones de laboratorio médico seguidas de imágenes médicas si las pruebas de laboratorio son positivas confirman o descartan la presencia de esta afección.

IGF1 proporciona la prueba de laboratorio más sensible para el diagnóstico de acromegalia, y una prueba de supresión de GH después de una carga de glucosa oral , que es una prueba de laboratorio muy específica, confirmará el diagnóstico después de una prueba de detección positiva para IGF1. Un solo valor de GH no es útil en vista de su pulsatilidad (los niveles en sangre varían mucho incluso en individuos sanos).

Imagen de resonancia magnética de un macroadenoma hipofisario que ocasionó acromegalia con compresión del quiasma óptico

Los niveles de GH tomados 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 o 100 gramos son útiles en el diagnóstico: los niveles de GH se suprimen por debajo de 1 μg / L en personas normales, y los niveles superiores a este límite confirman la acromegalia.

Se deben evaluar otras hormonas pituitarias para abordar los efectos secretores del tumor, así como el efecto de masa del tumor sobre la glándula pituitaria normal. Incluyen hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormonas gonadotrópicas (FSH, LH), hormona adrenocorticotrópica y prolactina .

Una resonancia magnética del cerebro que se enfoca en la silla turca después de la administración de gadolinio permite delinear claramente la hipófisis y el hipotálamo y la ubicación del tumor. Varios otros síndromes de crecimiento excesivo pueden provocar problemas similares.

Diagnóstico diferencial

La pseudoacromegalia es una afección con las características acromegaloideas habituales, pero sin un aumento de la hormona del crecimiento y del IGF-1. Se asocia con frecuencia a la resistencia a la insulina. Se han notificado casos debido al minoxidil a una dosis inusualmente alta. También puede ser causada por un defecto posreceptor selectivo de la señalización de la insulina, que conduce al deterioro de la señalización metabólica, pero a la preservación de la señalización mitógena.

Tratamiento

Sitio de acción de las diferentes herramientas terapéuticas en acromegalia. La cirugía , la radioterapia , los análogos de la somatostatina y los agonistas dopaminérgicos actúan a nivel del adenoma hipofisario , mientras que los antagonistas del receptor de GH actúan en la periferia bloqueando el receptor de la hormona del crecimiento y por tanto alterando los efectos de la GH en los diferentes tejidos.

Los objetivos del tratamiento son reducir la producción de GH a niveles normales, revirtiendo o mejorando los signos y síntomas de la acromegalia, aliviar la presión que ejerce el tumor hipofisario en crecimiento sobre las áreas cerebrales circundantes y preservar la función pituitaria normal. Actualmente, las opciones de tratamiento incluyen la extirpación quirúrgica del tumor, la farmacoterapia y la radioterapia de la hipófisis.

Medicamentos

Análogos de la somatostatina

El principal tratamiento médico actual de la acromegalia es el uso de análogos de la somatostatina: octreotida (Sandostatin) o lanreotida ( Somatuline ). Estos análogos de la somatostatina son formas sintéticas de una hormona cerebral, la somatostatina , que detiene la producción de GH. Las formas de acción prolongada de estos medicamentos deben inyectarse cada 2 a 4 semanas para que el tratamiento sea efectivo. La mayoría de las personas con acromegalia responden a este medicamento. En muchas personas con acromegalia, los niveles de GH caen en una hora y los dolores de cabeza mejoran minutos después de la inyección. La octreótida y la lanreótida son eficaces para el tratamiento a largo plazo. La octreótida y la lanreótida también se han utilizado con éxito para tratar a personas con acromegalia causada por tumores no hipofisarios.

Los análogos de la somatostatina también se utilizan a veces para encoger tumores grandes antes de la cirugía.

Debido a que la octreotida inhibe la función gastrointestinal y pancreática, el uso prolongado causa problemas digestivos como heces blandas, náuseas y gases en un tercio de las personas. Además, aproximadamente el 25 por ciento de las personas con acromegalia desarrollan cálculos biliares , que generalmente son asintomáticos. En algunos casos, el tratamiento con octreotida puede causar diabetes debido al hecho de que la somatostatina y sus análogos pueden inhibir la liberación de insulina .

Agonistas de la dopamina

Para aquellos que no responden a los análogos de la somatostatina, o para quienes están contraindicados de otra manera, es posible tratarlos usando uno de los agonistas de la dopamina , bromocriptina o cabergolina . En forma de comprimidos, en lugar de inyectables, cuestan considerablemente menos. Estos fármacos también se pueden utilizar como complemento de la terapia con análogos de somatostatina. Son más eficaces en aquellos cuyos tumores hipofisarios cosecretan prolactina . Los efectos secundarios de estos agonistas de la dopamina incluyen malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, mareos al estar de pie y congestión nasal. Estos efectos secundarios pueden reducirse o eliminarse si el medicamento se inicia en una dosis muy baja a la hora de acostarse, se toma con alimentos y se aumenta gradualmente hasta la dosis terapéutica completa. La bromocriptina reduce los niveles de GH e IGF-1 y reduce el tamaño del tumor en menos de la mitad de las personas con acromegalia. Algunas personas informan una mejoría en sus síntomas, aunque sus niveles de GH e IGF-1 todavía están elevados.

Antagonistas del receptor de la hormona del crecimiento

El último desarrollo en el tratamiento médico de la acromegalia es el uso de antagonistas de los receptores de la hormona del crecimiento . El único miembro disponible de esta familia es pegvisomant (Somavert). Al bloquear la acción de las moléculas endógenas de la hormona del crecimiento, este compuesto puede controlar la actividad de la acromegalia en prácticamente todas las personas con acromegalia. Pegvisomant debe administrarse por vía subcutánea mediante inyecciones diarias. Las combinaciones de análogos de somatostatina de acción prolongada e inyecciones semanales de pegvisomant parecen ser igualmente efectivas que las inyecciones diarias de pegvisomant.

Cirugía

La extirpación quirúrgica del tumor pituitario suele ser eficaz para reducir los niveles de la hormona del crecimiento. Hay dos procedimientos quirúrgicos disponibles para su uso. La primera es la cirugía transesfenoidal endonasal, en la que el cirujano llega a la hipófisis a través de una incisión en la pared de la cavidad nasal . Se llega a la pared pasando por las fosas nasales con instrumentos microquirúrgicos . El segundo método es la cirugía transesfenoidal durante la cual se hace una incisión en la encía debajo del labio superior. Se hacen más incisiones para cortar a través del tabique y llegar a la cavidad nasal, donde se encuentra la hipófisis. La cirugía transesfenoidal endonasal es un procedimiento menos invasivo con un tiempo de recuperación más corto que el método anterior de cirugía transesfenoidal, y la probabilidad de extirpar todo el tumor es mayor con efectos secundarios reducidos. En consecuencia, la cirugía transesfenoidal endonasal es la opción quirúrgica más común.

Estos procedimientos normalmente alivian la presión sobre las regiones cerebrales circundantes y conducen a una disminución de los niveles de GH. La cirugía es más exitosa en personas con niveles de GH en sangre por debajo de 40 ng / ml antes de la operación y con tumores pituitarios de no más de 10 mm de diámetro. El éxito depende de la habilidad y experiencia del cirujano. La tasa de éxito también depende del nivel de GH que se define como cura. La mejor medida del éxito quirúrgico es la normalización de los niveles de GH e IGF-1. Idealmente, la GH debería ser inferior a 2 ng / ml después de una carga oral de glucosa. Una revisión de los niveles de GH en 1360 personas en todo el mundo inmediatamente después de la cirugía reveló que el 60% tenía niveles aleatorios de GH por debajo de 5 ng / ml. Las complicaciones de la cirugía pueden incluir pérdidas de líquido cefalorraquídeo , meningitis o daño al tejido pituitario normal circundante, lo que requiere un reemplazo hormonal pituitario de por vida .

Incluso cuando la cirugía es exitosa y los niveles hormonales vuelven a la normalidad, las personas deben ser monitoreadas cuidadosamente durante años para detectar una posible recurrencia. Más comúnmente, los niveles hormonales pueden mejorar, pero no volver completamente a la normalidad. Estas personas pueden necesitar un tratamiento adicional, generalmente con medicamentos.

Terapia de radiación

La radioterapia se ha utilizado tanto como tratamiento primario como combinada con cirugía o medicamentos. Por lo general, se reserva para personas que tienen un tumor remanente después de la cirugía. Estas personas a menudo también reciben medicamentos para reducir los niveles de GH. La radioterapia se administra en dosis divididas durante cuatro a seis semanas. Este tratamiento reduce los niveles de GH en aproximadamente un 50 por ciento durante 2 a 5 años. Las personas monitoreadas durante más de 5 años muestran una mejora adicional significativa. La radioterapia provoca una pérdida gradual de la producción de otras hormonas hipofisarias con el tiempo. La pérdida de la visión y las lesiones cerebrales, que se han informado, son complicaciones muy raras de los tratamientos de radiación.

Selección de tratamiento

El tratamiento inicial elegido debe individualizarse en función de las características de la persona, como la edad y el tamaño del tumor. Si el tumor aún no ha invadido los tejidos cerebrales circundantes, la extirpación del adenoma hipofisario por parte de un neurocirujano experimentado suele ser la primera opción. Después de la cirugía, una persona debe ser monitoreada a largo plazo para ver si aumentan los niveles de GH.

Si la cirugía no normaliza los niveles hormonales o si ocurre una recaída, un médico generalmente comenzará una terapia adicional con medicamentos. La primera opción actual es generalmente octreótido o lanreótido; sin embargo, la bromocriptina y la cabergolina son más baratas y fáciles de administrar. Con todos estos medicamentos, es necesaria una terapia a largo plazo, porque su retirada puede provocar un aumento de los niveles de GH y la reexpansión del tumor.

La radioterapia generalmente se usa para personas cuyos tumores no se extirpan por completo mediante cirugía, para personas que no son buenas candidatas para la cirugía debido a otros problemas de salud y para personas que no responden adecuadamente a la cirugía y la medicación.

Pronóstico

La esperanza de vida de las personas con acromegalia depende de qué tan temprano se detecte la enfermedad. La esperanza de vida después del tratamiento exitoso de la enfermedad temprana es igual a la de la población general. La acromegalia a menudo puede durar años antes del diagnóstico, lo que da como resultado un peor resultado, y se sugiere que cuanto mejor se controle la hormona del crecimiento, mejor será el resultado. Tras un tratamiento quirúrgico satisfactorio, los dolores de cabeza y los síntomas visuales tienden a desaparecer. Una excepción es la apnea del sueño, que está presente en alrededor del 70% de los casos, pero no tiende a resolverse con un tratamiento exitoso del nivel de la hormona del crecimiento. Si bien la hipertensión es una complicación del 40% de los casos, generalmente responde bien a los regímenes regulares de medicación para la presión arterial. La diabetes que se presenta con acromegalia se trata con los medicamentos típicos, pero la reducción exitosa de los niveles de la hormona del crecimiento a menudo alivia los síntomas de la diabetes. El hipogonadismo sin destrucción de las gónadas es reversible con tratamiento. La acromegalia se asocia con un riesgo ligeramente elevado de cáncer.

Gente notable

Las personas famosas con acromegalia incluyen:

  • André the Giant (nacido André Roussimoff, 1946-1993), luchador profesional y actor francés
  • Salvatore Baccaro (1932-1984), actor de carácter italiano. Activo en películas B , Comedias y Horrores debido a sus características peculiares y simpatía espontánea.
  • Paul Benedict (1938-2008), actor estadounidense. Mejor conocido por interpretar a Harry Bentley, el vecino inglés de The Jeffersons.
  • Big Show (nacido Paul Wight; 1972), luchador y actor profesional estadounidense, que actualmente trabaja para AEW , se le extirpó el tumor pituitario en 1991.
  • Eddie Carmel , nacido Oded Ha-Carmeili (1936-1972), artista nacido en Israel con gigantismo y acromegalia, conocido popularmente como "El gigante judío"
  • Ted Cassidy (1932-1979), actor estadounidense. Mejor conocido por interpretar a Lurch en la comedia televisiva The Addams Family .
  • Rondo Hatton (1894-1946), periodista y actor estadounidense. Un favorito de Hollywood en las películas de terror de películas B de los años 30 y 40. La desfiguración de Hatton, debido a la acromegalia, se desarrolló con el tiempo, comenzando durante su servicio en la Primera Guerra Mundial.
  • Sultan Kösen , el hombre más alto del mundo.
  • Maximinus Thrax , emperador romano (* c. 173, reinó 235-238). Las descripciones, así como las representaciones, indican acromegalia, aún no se han encontrado restos de su cuerpo.
  • The Great Khali (nacido como Dalip Singh Rana), luchador profesional indio, es mejor conocido por su paso por la WWE. Le extirparon el tumor pituitario en 2012, a los 39 años.
  • Maurice Tillet (1903-1954), luchador profesional francés nacido en Rusia, es más conocido por su nombre en el ring, el ángel francés.
  • Richard Kiel (1939-2014), actor, "Tiburón" de dos películas de James Bond y el Sr. Larson en Happy Gilmore .
  • Pío Pico , el último gobernador mexicano de California (1801-1894), manifestó acromegalia sin gigantismo entre al menos 1847 y 1858. Algún tiempo después de 1858, los signos del tumor productor de hormona del crecimiento desaparecieron junto con todos los efectos secundarios que el tumor había causado. en él. Parecía normal en sus 90. Su notable recuperación es probablemente un ejemplo de apoplejía tumoral hipofisaria selectiva espontánea .
  • Tony Robbins , orador motivacional.
  • Carel Struycken , actor holandés, 2,13 m (7 pies), es mejor conocido por interpretar a Lurch en la trilogía cinematográfica The Addams Family , The Giant in Twin Peaks , y el mudo Servant Mr. Homn de Lwaxana Troi en Star Trek: The Next Generation y The Moonlight Man in Gerald's Game , basado en el libro de Stephen King.
  • Irwin Keyes , actor estadounidense. Mejor conocido por interpretar a Hugo Mojoloweski, el guardaespaldas ocasional de George en The Jeffersons.
  • Morteza Mehrzad , paralímpica y medallista iraní . Miembro del equipo iraní de voleibol sentado . Máximo goleador en el partido por la medalla de oro de 2016.
  • Neil McCarthy , actor británico. Conocido por sus papeles en Zulu , Time Bandits y muchas series de televisión británicas.
  • Nikolai Valuev , político ruso y ex boxeador profesional.
  • Antônio "Bigfoot" Silva , kickboxer brasileño y luchador de artes marciales mixtas .
  • (Leonel) Edmundo Rivero , cantante, compositor y empresario argentino de tango .

El pianista y compositor Sergei Rachmaninoff , conocido por sus manos muy grandes, nunca fue diagnosticado con acromegalia en su vida, pero un artículo médico de 2006 sugiere que podría haberla tenido.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos