Servicios médicos generales - General medical services
Los servicios médicos generales ( GMS ) son el rango de atención médica que brindan los médicos generales (médicos de cabecera o médicos de familia) como parte del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. El NHS especifica lo que se espera que hagan los médicos de cabecera, como contratistas independientes , y proporciona fondos para este trabajo a través de acuerdos conocidos como Contrato de Servicios Médicos Generales . En la actualidad, el contrato GMS es un acuerdo para todo el Reino Unido con pequeñas diferencias negociadas por cada uno de los cuatro departamentos de salud del Reino Unido. En 2013, el 60% de las prácticas tenían un contrato GMS como contrato principal. El contrato tiene subsecciones y no todas son obligatorias. Las otras formas de contrato son los contratos de Servicios médicos personales o Servicios médicos de proveedores alternativos. Están diseñados para fomentar las prácticas para ofrecer servicios por encima del contrato estándar. Los contratos de servicios médicos de proveedores alternativos, a diferencia de los otros contratos, se pueden otorgar a cualquier persona, no solo a los médicos de cabecera, no especifican servicios esenciales estándar y tienen un tiempo limitado. Cada año se emite un nuevo contrato.
El horario normal de trabajo de 8 am a 6:30 pm de lunes a viernes se especifica en el contrato.
Historia del contrato
La contratación nacional de servicios médicos generales (médico general) se remonta a la Ley de Seguro Nacional de 1911, que introdujo un fondo común (similar a la "suma global" actual) para pagar a los médicos de cabecera en un sistema de capitación basado en las tradiciones de la sociedad amiga .
El plan fue administrado por comités de seguros locales que cubrían condados y conurbaciones que tenían un panel de médicos preparados para trabajar en el marco del plan. Los médicos del panel estaban sujetos a "términos de servicio" que luego se incorporaron directamente al contrato del médico de cabecera del NHS. La "nacionalización de la medicina de clubes y los seguros locales de Lloyd George en 1912 fue el progenitor del NHS en 1948". Lloyd George, al proponer aumentar de 6 a 9 chelines per cápita el pago anual propuesto a los médicos de cabecera del panel, insistió: "Si se aumenta la remuneración, se debe mejorar el servicio. Hasta el momento, el médico no ha sido pagado adecuadamente, y por lo tanto no hemos tenido ningún derecho o título para esperar que él brinde un servicio completo. En un gran número de casos ha prestado sus servicios por nada o por un pago absolutamente inadecuado. No hay ningún hombre aquí que no conozca a los médicos que han estado asistiendo gente pobre sin honorarios ni recompensa alguna ".
En 1924 se llegó a un acuerdo entre la Asociación Médica Británica y el Ministerio de Salud de que las tarifas de capitación comprenderían el 50% de los ingresos de un médico de cabecera, pero solo ocuparían 2/7 de su tiempo, y los ingresos restantes se generarían de forma privada.
El significado de contratista independiente con respecto a los médicos de cabecera no siempre ha sido muy claro, pero en general estuvo ligado a su rechazo de la condición de asalariado. Sin embargo, su comportamiento rara vez ha sido el de los empresarios autónomos. Se han comportado más a menudo como profesionales asalariados que defienden su derecho a controlar lo que hacen y cómo lo hacen.
Los acuerdos contractuales de los médicos de cabecera se hicieron originalmente con los consejos ejecutivos locales y luego sus sucesores con los comités de médicos de familia, las autoridades de servicios de salud familiar y los fideicomisos de atención primaria . En Inglaterra, el contrato es ahora entre la práctica de GP y NHS England . En Escocia, las prácticas de GP son contratadas por las juntas de salud. En agosto de 2014 se acordó que los médicos de cabecera de Escocia tendrían un contrato separado con negociaciones que entrarían en vigor a partir de 2017/18. Se propone que renuncien a la contratación de personal de práctica y avancen "en la medida de lo posible hacia el modelo asalariado sin perder el estatus de independencia".
Primeros años del NHS
El Informe Beveridge de 1942 dio el impulso para el Libro Blanco bajo el Ministro de Salud conservador Henry Willink que apoyaba la idea de servicios de médicos generales asalariados en los centros de salud. La Ley de Seguro Nacional de 1946, bajo la administración del Ministro de Salud Laboral, Aneurin Bevan , que sentó las bases del NHS, redujo el papel clínico de los médicos de cabecera en los hospitales y su participación en los problemas de salud pública. Las tarifas de capitación se basaron en el número de pacientes que el médico de cabecera tenía en su lista. Las propuestas para convertir a los médicos de cabecera en profesionales asalariados fueron rechazadas por la profesión en 1948. En 1951, la capitación comenzó a basarse en el número de médicos, más que en pacientes.
De 1948 a 2004 el contrato fue individual. Prácticamente todos los médicos que trabajaban en la práctica general tenían un contrato personal con el NHS local y los pacientes estaban registrados con un médico designado. Había una cláusula que decía que "un médico es responsable de garantizar la prestación a sus pacientes de los servicios mencionados ... durante todos los días durante los cuales su nombre está incluido en la ... lista médica".
En 1953, se estimó que los médicos generales realizaban entre 12 y 30 visitas domiciliarias cada día y veían entre 15 y 50 pacientes en sus cirugías.
El Colegio de Médicos Generales se fundó en noviembre de 1952 y se convirtió en un actor cada vez más importante en las negociaciones sobre el contrato del médico de cabecera. Se convirtió en una fuerza impulsora en el desarrollo de la formación de posgrado para los médicos que deseaban ingresar a la práctica general.
1966 Contrato GP
En 1965, los médicos de cabecera exigieron un nuevo contrato y amenazaron con la renuncia masiva del NHS. Una de sus quejas fue que no había ninguna disposición para mejorar las prácticas. Un médico de cabecera que empleaba a una secretaria o una enfermera no ganaba más que a otros que pagaban el mínimo. El principal problema, sin embargo, fue en comparación con el salario y el estatus de los consultores hospitalarios. Los ingresos profesionales de un consultor en ese momento eran un 48% más altos que los de un médico de cabecera. La Asociación Médica Socialista se quejó de que no se había cumplido el papel del médico de familia como el eje del NHS, como se pretendía en la Ley del NHS. La posición inversa se había desarrollado gradualmente y la práctica general se describía ahora con frecuencia como una "industria artesanal". La BMA formuló una Carta para el Servicio de Médico de Familia. Reclamó: "Para dar el mejor servicio a sus pacientes, el médico de familia debe:
- Disponga del tiempo adecuado para cada paciente.
- Ser capaz de mantenerse al día.
- Tenga total libertad clínica.
- Disponer de locales adecuados y bien equipados.
- Tener a su disposición todas las ayudas diagnósticas, servicios sociales y auxiliares que necesite.
- Anímate a adquirir habilidades y experiencia en campos especiales.
- Recibir una remuneración adecuada mediante un método aceptable para él que lo aliente a hacer todo lo posible por sus pacientes.
- Tener un día de trabajo que le deje algo de tiempo libre ".
El contrato resultante de 1966 abordó las principales quejas de los médicos de cabecera y proporcionó instalaciones mejor equipadas y con mejor personal (subvencionadas por el estado), una mayor autonomía de los médicos, una asignación de práctica básica para cualquier director de medicina general con una lista de más de 1000 pacientes y pensiones. Se introdujeron tarifas por servicio para intervenciones relacionadas con la prevención de enfermedades. Hubo una presión considerable por parte de los médicos para que se presentaran cargos a los pacientes, pero el ministro, Kenneth Robinson y los líderes de la BMA se opusieron. A pesar de algunos cambios, el principio de capitación y el grupo sobrevivieron. El nuevo sistema de pago, conocido como el libro rojo, permitió a los médicos reclamar al NHS el 70% de los costos de personal y el 100% del costo de sus instalaciones. Los servicios de maternidad y anticoncepción eran servicios opcionales que generaban pagos adicionales. A los médicos de cabecera se les permitió ejercer de forma privada, tener citas en el hospital a tiempo parcial u otras citas dentro del NHS, trabajar en la industria o para una compañía de seguros, aunque pocos realizaban trabajos privados.
En 1976, el parlamento aprobó una ley que exigía a los médicos que deseaban convertirse en directores de práctica general completar la formación profesional.
Contrato GP 1990
El gobierno conservador de Margaret Thatcher desde 1979 en adelante buscó formas de cambiar el NHS, con un papel más importante del sector privado y para limitar el gasto en salud y no tuvo miedo de enfrentarse al sindicato de médicos, la Asociación Médica Británica (BMA ). El contrato de 1990 que fue impuesto por Kenneth Clarke después de que fuera rechazado en una votación, vinculaba la paga de GP con más fuerza al rendimiento. Se asignó más dinero a la capitación y menos a la asignación de práctica básica, en línea con el entusiasmo general del gobierno de Thatcher por la competencia, un entusiasmo que no fue compartido por muchos médicos de cabecera. El número de miembros profesionales en la autoridad de los servicios de salud de la familia era considerablemente menor que en el caso del comité de médicos de familia . Los términos y condiciones de la prestación de servicios médicos primarios se especificaron detalladamente. El 'Libro Rojo' (Declaración de tasas y bonificaciones) detallaba las tarifas de pago para cada tratamiento individual. Se establecieron objetivos para frotis e inmunizaciones cervicales. Los médicos de cabecera estaban obligados a realizar controles de salud a los pacientes nuevos, a los pacientes mayores de 75 años y a los que no habían visto a un médico de cabecera durante 3 años.
El esquema de GP Fundholding les dio un presupuesto para la puesta en servicio por primera vez. El gobierno también introdujo un nuevo contrato de servicios personales negociado localmente para los médicos generales en 1997, que les permite ser asalariados, pagados por sesión o trabajar como suplentes.
El contrato de GMS de 2004
El nuevo contrato GMS entró en vigor en abril de 2004, abolió el "Libro Rojo" y dio lugar a un aumento significativo pero temporal en los ingresos de algunas prácticas. Cada consulta recibe una parte de la cantidad total de dinero asignada a la atención primaria en las prácticas de GMS (la "suma global"). Esta participación está determinada por el tamaño de la lista de la consulta, ajustada por edad y sexo de los pacientes (niños, mujeres y ancianos tienen mayor peso que los hombres jóvenes porque causan una mayor carga de trabajo). Además, la práctica obtiene un ajuste por ruralidad (una mayor ruralidad genera mayores gastos), por el costo de contratar personal (el "Factor de Fuerzas del Mercado"), que captura las diferencias en las tasas salariales entre áreas (por ejemplo, es más caro contratar una enfermera en Londres que en Perth), la tasa de "abandono" de la lista de pacientes y la morbilidad medida por la Encuesta de salud de Inglaterra.
La aplicación de la fórmula a esta "suma global" reducida habría dado lugar a grandes cambios en los ingresos y la pérdida de ingresos de los médicos de cabecera para muchos médicos y, a través de sus organizaciones representativas, los médicos de cabecera pudieron obtener una concesión. Recibieron una "Garantía de ingresos mínimos por prácticas", que protegía temporalmente los niveles de ingresos previos de aquellos que de otro modo habrían salido perdidos; esa garantía se retira con el tiempo por una combinación de inflación y recuperación de aumentos salariales.
Al mismo tiempo, el gobierno introdujo el Marco de Calidad y Resultados (QOF) que fue diseñado para dar a los médicos de familia el incentivo para hacer más trabajo y cumplir con los requisitos establecidos por el gobierno (146 indicadores) para ganar puntos (cantidades variables por indicador) que se traducen en mayores ingresos. El dinero para el QOF se sacó de la "Suma global", por lo que no es realmente un dinero extra nuevo.
La participación en el QOF es voluntaria pero dado que los estándares cambian cada año, prácticamente todas las prácticas participantes tienen que trabajar más cada año por los mismos ingresos. Sin embargo, la carga de trabajo adicional sustancial de QOF ha llevado a mejoras sustanciales en la detección de factores de riesgo en la comunidad por parte de la atención primaria, particularmente para pacientes mayores con enfermedad cardiovascular.
El programa Working in Partnership (WiPP) se lanzó en el marco del contrato de 2004 para apoyar a los médicos en la práctica general proporcionándoles ideas innovadoras sobre cómo mejorar los servicios para el público.
El nuevo contrato obligó a casi todos los médicos de cabecera a renunciar a la prestación de servicios fuera del horario de atención durante los fines de semana y la noche , en gran parte porque el costo de brindar un servicio de buena calidad era aproximadamente el doble de los fondos asignados por el paciente, pero también porque el gobierno establecer estándares (todas las llamadas deben ser respondidas en 60 segundos, etc.) que las personas no pueden cumplir. Las consecuencias inevitables de la falta de financiación sistemática de los servicios de OOH de atención primaria y su prestación por el postor más barato llegaron a un punto crítico con el caso del Dr. Ubani , aunque ha habido muchos otros. Quizás debería ser una advertencia de los riesgos inherentes al modelo de atención médica de "proveedor más barato de oferta más baja".
Cada año ha seguido una serie de enmiendas, cada vez reduciendo los ingresos para la carga de trabajo actual y vinculando el salario existente a los nuevos objetivos (agregando nuevos indicadores de QoF, lo que los hace más difíciles de cumplir, extendiendo las horas de trabajo). Esto, combinado con los otros factores de carga de trabajo (aumento de la duración de las consultas, aumento de la frecuencia de las consultas, envejecimiento de la población (ver Oficina de Estadísticas Nacionales), aumento de la complejidad médica y transferencia de trabajo del hospital, significa que la carga de trabajo de los médicos de cabecera aumenta un 5% año tras año a medida que los ingresos de los médicos de cabecera disminuyen - Oculto en gran medida por el aumento de los "médicos de cabecera" que trabajan 40 horas a la semana, lo que hace que la paga parezca artificialmente alta.
El contrato de 2015
Los cambios de contrato para 2015/16 en Inglaterra se anunciaron en septiembre de 2014 y se formularon en el Reglamento del Servicio Nacional de Salud (Contratos de Servicios Médicos Generales) de 2015 (SI 2016/1862). Los principales cambios incluyeron un médico de cabecera con nombre y responsable para todos los pacientes, la publicación de las ganancias netas promedio de los médicos de cabecera y la expansión y mejora de los servicios en línea. Las prácticas tienen que ayudar a cualquiera que lo desee a inscribirse en los servicios para pacientes. Todas las prácticas deberán tener un grupo de participación de pacientes
El contrato de 2017
Los médicos de cabecera en Inglaterra recibirán £ 85,35 por paciente ponderado en virtud del Contrato de 2017, un aumento del 5,9% desde 2016/17.
El contrato de 2019
El contrato de 2019 fue aclamado como un cambio de juego para la atención primaria. Funcionará durante 5 años. Se han confirmado 405 millones de libras esterlinas de financiación para 2019/20. El contrato proporciona cambios en el pago del índice de ruralidad y el pago de ajuste de Londres, de modo que los pagos del índice de ruralidad solo se aplicarán a los pacientes que viven dentro del área de influencia de un médico de cabecera y el pago de ajuste de Londres solo se aplicará a los pacientes que realmente vivan en Londres. Babylon Health se quejó de que esto penalizaba a la operación de su médico de cabecera que había invertido en tecnología para atender a los pacientes en una amplia zona geográfica. Según la BMA, el acuerdo garantizará un aumento mínimo del 2% para los sueldos y gastos de médicos y personal este año.
- Existe un incentivo de £ 2 por paciente para que los consultorios se unan a las redes de atención primaria con base geográfica .
- Habrá fondos para farmacéuticos, fisioterapeutas, paramédicos, médicos asociados y trabajadores sociales de apoyo a la prescripción para apoyar las prácticas.
- Las prácticas estarán obligadas a concertar una cita por cada 3000 pacientes disponibles por día para reserva directa por NHS 111 . Richard Vautrey describió los cambios como los más significativos en 15 años.
- Por primera vez, la indemnización estatal se extiende a los médicos de cabecera y al personal de la práctica.
- Las prácticas están prohibidas en la publicidad o el alojamiento de servicios privados.
La fórmula de Carr-Hill
Los pagos por capitación, que representan aproximadamente el 60% de los ingresos de una práctica típica, se calculan utilizando una fórmula desarrollada por el profesor Roy Carr-Hill. "Esta fórmula toma en consideración, junto con otras características de la práctica, la edad, el sexo y las condiciones de salud de cada paciente y calcula un recuento" ponderado "de pacientes según la necesidad. Esto significa que dos prácticas con el mismo número de pacientes pueden tener resultados muy diferentes números ponderados de pacientes debido a las características de los pacientes y las condiciones de salud ampliamente variables y, como resultado, estas prácticas que pueden parecer similares en términos de tamaño de lista, podrían recibir niveles de financiación muy diferentes ".
Esto incluye la edad y el sexo del paciente, que se utiliza para reflejar la frecuencia de las visitas domiciliarias y quirúrgicas, la tasa de mortalidad estandarizada y la enfermedad de larga duración estandarizada para pacientes menores de 65 años, el número de pacientes recién registrados, el número de pacientes residenciales y de hogares de ancianos, la ruralidad y la costo de vida, particularmente en Londres.
En 2019, a los médicos de cabecera se les pagó alrededor de £ 150 en promedio por cada paciente en su lista. En 2018, se registraron 3,6 millones de pacientes más en Inglaterra que la población. La Autoridad de Lucha contra el Fraude del NHS debe investigar dónde los pacientes registrados no han visitado a su médico durante cinco años. Richard Vautrey dijo: "Algunas de estas serán personas que hayan muerto recientemente o que hayan abandonado el país, otras pueden ser personas sin hogar o simplemente desaparecer en las estadísticas del gobierno, y nos preocuparía cualquier sugerencia de que las discrepancias se deben a un engaño deliberado por parte de -Médicos que trabajan ".
Otros contratos de atención primaria
Además de los médicos de cabecera en el GMS, la atención primaria también se proporciona a través de contratos de Servicios médicos personales (PMS) y Servicios médicos alternativos (APMS).
Los servicios médicos personales (PMS) se probaron por primera vez en abril de 1998 y se convirtieron en una opción permanente en abril de 2004. El profesional de la salud / organismo de atención médica y el fideicomiso de atención primaria (PCT) firman un contrato local. El uso principal de este contrato es dar a los médicos de cabecera la opción de ser asalariados. Los servicios médicos de proveedores alternativos (APMS) son servicios de atención primaria proporcionados por contratistas externos (como empresas de salud de EE. UU.).
Un estudio, publicado por el Journal of the Royal Society of Medicine en 2015, encontró que 347 de los 8,300 consultorios generales en Inglaterra se llevaban a cabo bajo contratos de 'servicio médico de proveedor alternativo'. El estudio encontró que la introducción del contrato alternativo no había conducido a mejoras en la calidad y puede haber resultado en una peor atención. Los resultados mostraron que los proveedores de APMS se desempeñaron significativamente peor en 13 de los 17 indicadores (p = <0.01 en cada uno) en cada año desde 2008/09 y 2012/13, y fueron significativamente peores que la práctica general tradicional en tres de los cinco años para otros dos indicadores.
Rentabilidad
En 2013/4, el promedio de ingresos brutos de un médico de cabecera fue de 107.200 £. En los consultorios con seis o más médicos de cabecera, el promedio fue de 99 100 £.